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Los 4 son ni&#241;os que ten&#237;an en com&#250;n haber sido interpretados previamente como supuestas alergias al sol y ninguno de ellos hab&#237;a presentado episodios con lesiones cl&#237;nicas muy evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DE LOS CASOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los casos se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n02-13045924tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">La primera paciente era una ni&#241;a de 14 a&#241;os sin antecedentes familiares de inter&#233;s&#44; a excepci&#243;n de tener una hermana de 8 a&#241;os que refer&#237;a s&#237;ntomas similares &#40;caso 2&#41;&#44; hija de padres no consangu&#237;neos&#46; Refer&#237;an los padres que desde los primeros a&#241;os de vida presentaba edema&#44; eritema&#44; prurito y calor en cara&#44; manos y pies tras exposici&#243;n solar en d&#237;as de verano&#44; muchas veces acompa&#241;ados de llantos&#46; Los s&#237;ntomas no ocurr&#237;an siempre que se expon&#237;a al sol&#44; ni aparec&#237;an de la misma manera en cada episodio&#46; Tampoco el intervalo entre la exposici&#243;n y la cl&#237;nica era constante&#46; En el momento de la consulta no se objetiv&#243; ninguna lesi&#243;n cl&#237;nica&#46; Ante la sospecha de que pudiera tratarse de una PPE se realizaron an&#225;lisis de las protoporfirinas eritrocitarias&#44; que fueron de 22&#44;8 &#181;g&#47;g de hemoglobina &#40;valores normales&#44; hasta 4&#44;5&#41;&#46; La anal&#237;tica realizada a los padres&#44; incluyendo los valores de protoporfirinas eritrocitarias&#44; estaban dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio fotobiol&#243;gico con un simulador solar &#40;Solar Light Company&#44; Filadelfia&#44; Pensilvania&#41;&#44; obteniendo una dosis de eritema m&#237;nima dentro de los l&#237;mites normales tanto para UVA como para UVB&#46; Tampoco conseguimos reproducir las lesiones tras 30 minutos de irradiaci&#243;n en su espalda con luz visible de un proyector de diapositivas a 10 cm de distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de su seguimiento durante 6 a&#241;os en nuestro servicio la &#250;nica ocasi&#243;n en que pudieron apreciarse lesiones objetivables fue en el verano de 2001&#44; cuando la paciente acudi&#243; a la consulta por la aparici&#243;n de lesiones petequiales en dorso nasal tras haber estado de excursi&#243;n en la monta&#241;a y haber descuidado las medidas de fotoprotecci&#243;n &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Con la indicaci&#243;n de evitar la exposici&#243;n al sol&#44; as&#237; como el uso de filtros solares y de betacarotenos &#40;40-50 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; permanece pr&#225;cticamente sin episodios de fotosensibilidad y sin aparici&#243;n de lesiones residuales&#46; Las anal&#237;ticas que se le han realizado peri&#243;dicamente han mostrado una oscilaci&#243;n de las porfirinas entre 18&#44;8 y 32&#44;7 de hemoglobina &#40;normal&#44; hasta 4&#44;5 &#181;g&#47;g de Hb&#41;&#44; siendo el resto de las anal&#237;ticas normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n02-13045924tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones petequiales que present&#243; una de nuestra pacientes al descuidar las medidas de fotoprotecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso es la hermana de la paciente anterior&#44; de 8 a&#241;os de edad&#44; quien&#44; al igual que ella&#44; comentaba desde la infancia escozor&#44; quemaz&#243;n y prurito en regi&#243;n supralabial&#44; manos y pies tras exposiciones solares de intensidad variable&#46; Al igual que en el caso 1&#44; las condiciones en las que aparec&#237;an estos s&#237;ntomas tampoco eran siempre iguales&#44; sino que en ocasiones era inmediatamente tras la exposici&#243;n y en otras la paciente era capaz de permanecer un tiempo razonable al sol asintom&#225;tica&#46; El valor de las protoporfirinas eritrocitarias era de 43&#44;7 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46; Los estudios fotobiol&#243;gicos realizados en las mismas condiciones que en el caso de su hermana fueron normales o negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 6 a&#241;os en los que la hemos seguido en nuestras consultas&#44; la paciente ha permanecido bien controlada con medidas generales de evitaci&#243;n de la exposici&#243;n directa al sol&#44; uso de filtros solares y betacarotenos&#46; En las anal&#237;ticas de control los valores de porfirinas eritrocitarias han variado entre 31 y 65&#44;2 &#181;g&#47;g de hemoglobina y el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos han sido siempre normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">El tercer paciente era un ni&#241;o de 4 a&#241;os sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#46; Los padres negaban casos similares en la familia o consanguinidad entre ellos&#46; Refer&#237;an&#44; desde los primeros meses de vida&#44; edema&#44; eritema leve y prurito en cara&#44; brazos&#44; manos y pies tras una hora de exposici&#243;n solar en &#233;pocas de primavera y verano&#46; Los episodios se repet&#237;an a pesar de la utilizaci&#243;n de fotoprotectores y el prurito no mejoraba con la toma de antihistam&#237;nicos&#46; Las protoporfirinas eritrocitarias eran de 31 &#181;g&#47;g de hemoglobina y de 43&#44;7 &#181;g&#47;g de heces &#40;normal&#44; hasta 8 &#181;g&#47;g de heces&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 2 a&#241;os de seguimiento realizados ha tenido un buen control de los s&#237;ntomas&#44; evitando la exposici&#243;n directa al sol&#44; uso de filtros solares y toma de betacarotenos&#46; Los valores de porfirinas han oscilado entre 24&#44;4 y 31 &#181;g&#47;g de Hb&#44; permaneciendo el resto de datos anal&#237;ticos dentro de los l&#237;mites normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo paciente era un ni&#241;o de 11 a&#241;os que desde que ten&#237;a 5 ocasionalmente comentaba tener prurito&#44; escozor y quemaz&#243;n intensos en manos y regi&#243;n supralabial tras exposici&#243;n solar en &#233;poca de verano&#46; A veces ocurr&#237;a durante los primeros d&#237;as de verano en los que iba a la playa y otras veces ocurr&#237;a a los 3 &#243; 4 d&#237;as&#46; La madre coment&#243; haber apreciado alguna peque&#241;a lesi&#243;n costrosa inespec&#237;fica en dorso de nariz y orejas&#46; Las protoporfirinas eritrocitarias al diagn&#243;stico eran de 17&#44;6 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha realizado tratamiento evitando la exposici&#243;n al sol&#44; toma de betacarotenos &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41; y filtros solares con buena respuesta&#46; Los controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos han sido normales&#44; con variaci&#243;n en los valores de protoporfirinas eritrocitarias entre 17&#44;6 y 25&#44;6 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">Se cree que el primer caso conocido de PPE fue descrito en 1926 como un hydroa aestivale without haematoporphyrinuria<span class="elsevierStyleSup">1</span>en un paciente que en 1964 fue diagnosticado de una PPE<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Kosenow y Treibs describieron en 1953 una entidad cut&#225;nea que relacionaba una fotosensibilidad inmediata con niveles elevados de porfirinas en sangre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En 1961&#44; Magnus et al ampliaron la informaci&#243;n sobre esta enfermedad y la llamaron protoporfiria eritropoy&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Describieron el caso de un hombre de 35 a&#241;os que refer&#237;a desde los 8 a&#241;os de edad una historia de intenso escozor en zonas fotoexpuestas inmediatamente tras exponerse al sol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de PPE en todo el mundo&#44; sin diferencias entre razas<span class="elsevierStyleSup">5</span>ni sexos&#46; No se conoce la incidencia y prevalencia exacta de la PPE en nuestro medio&#44; aunque parece evidente que es una enfermedad poco frecuente&#46; En un estudio extenso realizado en los Pa&#237;ses Bajos se recoge una prevalencia de la enfermedad de 1&#58;75&#46;000<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; de 1&#58;130&#46;000 en Gran Breta&#241;a<span class="elsevierStyleSup">7</span> y de 1&#58;79&#46;000 en Irlanda del Norte<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El car&#225;cter gen&#233;tico de la PPE fue observado en 1963 cuando Haeger-Aronsen describi&#243; una familia con tres miembros afectados y dos portadores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En 1975 se demostr&#243; que la actividad de la enzima ferroquelatasa&#44; que es la enzima mitocondrial que cataliza la inserci&#243;n de los iones f&#233;rricos en la protoporfirina para formar el grupo hemo<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 10-12</span>&#44; era deficiente en la m&#233;dula &#243;sea&#44; reticulocitos y fibroblastos cut&#225;neos de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Bloomer et al advirtieron que en cada una de las familias con ni&#241;os afectados&#44; uno de los progenitores ten&#237;a una actividad disminuida de la enzima ferroquelatasa&#44; reforzando as&#237; la hip&#243;tesis de que &#233;ste era el defecto en la PPE<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un principio&#44; la PPE fue considerada como una enfermedad hereditaria con un patr&#243;n autos&#243;mico dominante&#44; pero en estudios m&#225;s extensos se ha visto que el mecanismo de herencia es m&#225;s complejo<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;10&#44;12</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con PPE tienen la actividad de la ferroquelatasa disminuida en un 10&#37;-30&#37; con respecto a los controles<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> y la transmisi&#243;n de la enfermedad de padres a hijos ocurre s&#243;lo en un 2&#37;-3&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 17</span>&#46; Los portadores asintom&#225;ticos de la enfermedad presentan un peque&#241;o d&#233;ficit de la actividad enzim&#225;tica&#46; Hoy d&#237;a se cree que para la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad es necesaria la conjunci&#243;n de un alelo mutante y de un alelo con baja expresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El gen de la ferroquelatasa se encuentra en el cromosoma 18<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 12</span>&#44; habi&#233;ndose descrito m&#225;s de 20 mutaciones distintas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta deficiencia enzim&#225;tica lleva a una acumulaci&#243;n de las protoporfirinas que son lipof&#237;licas y se encuentran elevadas en eritrocitos&#44; plasma y heces&#44; siendo caracter&#237;stica su ausencia en orina&#44; dada su insolubilidad en soluciones acuosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; la PPE se manifiesta como reacciones de fototoxicidad inmediata&#44; a menudo extrema&#44; secundarias a la exposici&#243;n a la luz solar<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 13</span>&#46; La fotosensibilidad cut&#225;nea de la PPE se debe a la interacci&#243;n de la luz solar con la protoporfirina libre en la piel&#44; que puede absorber fotones de la energ&#237;a radiante del sol&#44; siendo el espectro responsable el que comprende desde los 400 a los 415 nm<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Generalmente se manifiesta en primavera&#44; verano o principios de oto&#241;o en forma de eritema y edema en zonas expuestas a la luz&#46; En ocasiones la fotosensibilidad es leve o moderada y puede no ser obvia cl&#237;nicamente&#46; Adem&#225;s puede<br></br> que no se manifieste en todas las exposiciones e incluso que aparezca a pesar de la fotoprotecci&#243;n&#46; De los casos publicados y de nuestra experiencia parece que existe una relaci&#243;n entre los niveles de protoporfirinas y la intensidad de los s&#237;ntomas cut&#225;neos&#46; As&#237;&#44; los casos que describimos presentan unos niveles moderados de las mismas que podr&#237;an explicar la ausencia de manifestaciones cl&#237;nicas evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PPE generalmente comienza a manifestarse en la infancia&#44; antes de los 5 a&#241;os&#44; y debe sospecharse por una historia de llanto intenso o dolor en regiones fotoexpuestas tras exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 11&#44; 12</span>&#46; Los pacientes refieren una sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; pinchazos&#44; eritema e hinchaz&#243;n tras una o dos horas de estar expuestos al sol&#44; que pueden recordar cl&#237;nicamente a lesiones urticariformes&#44; que persisten a lo largo de uno a tres d&#237;as&#46; Tras exposiciones prolongadas pueden aparecer lesiones purp&#250;ricas y&#47;o ampollosas<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay pacientes que refieren que pueden tolerar perfectamente la exposici&#243;n solar de todo un d&#237;a sin mayor problema&#44; pero que los primeros minutos de exposici&#243;n del d&#237;a siguiente pueden desencadenar los s&#237;ntomas&#46; Este fen&#243;meno se ha llamado &#171;fen&#243;meno primario&#187;&#44; donde la piel se sensibiliza en la primera exposici&#243;n&#46; Despu&#233;s de exposiciones cr&#243;nicas muy prolongadas pueden aparecer costras alrededor de los labios o en el dorso de las manos&#46; Como resultado de episodios repetitivos de fotosensibilidad cut&#225;nea durante a&#241;os aparecen cambios cut&#225;neos cr&#243;nicos de intensidad variable&#44; como engrosamiento c&#233;reo y aspecto curtido de la piel &#40;pseudoliquenificaci&#243;n&#41;&#44; sobre todo en el dorso de la nariz y las manos&#44; que confieren un aspecto en piel de naranja&#46; Tambi&#233;n aparecen peque&#241;as cicatrices en regiones malares y r&#225;gades en las comisuras labiales&#46; Las lesiones ampollosas y la hipertricosis no son t&#237;picas de la PPE<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; Tambi&#233;n es caracter&#237;stica de la enfermedad una alta incidencia &#40;12&#37;&#41; de colelitiasis en edades tempranas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los datos anal&#237;ticos de los pacientes con PPE&#44; adem&#225;s del incremento de protoporfirinas en plasma&#44; eritrocitos y heces&#44; el 25&#37; de los casos presenta una anemia leve y en un 10&#37;-20&#37; existe un aumento moderado de las enzimas hep&#225;ticas y biliares&#46; Esto se debe a la liposolubilidad de la mol&#233;cula de protoporfirina y su necesidad de excretarse por v&#237;a hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios anatomopatol&#243;gicos recientes se han analizado las diferencias histol&#243;gicas entre la piel fotoexpuesta y la no fotoexpuesta en pacientes con PPE&#46; Los hallazgos m&#225;s caracter&#237;sticos son&#58; a&#41; un engrosamiento y una positividad a la tinci&#243;n con PAS de las paredes de los vasos de la dermis papilar causado por un crecimiento conc&#233;ntrico de la l&#225;mina basal y por un dep&#243;sito de material granular fino en la zona de la membrana basal de la dermis superficial&#44; y b&#41; la formaci&#243;n de un material amorfo perivascular como consecuencia de la acumulaci&#243;n de distintos componentes s&#233;ricos&#46; De estos hallazgos parece deducirse que las paredes de los vasos de la dermis superficial son las principales estructuras en resultar da&#241;adas durante los episodios de exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o tisular agudo repetido y el proceso de reparaci&#243;n en la zona de la membrana basal provocan un engrosamiento de las paredes vasculares y se pueden observar estas im&#225;genes en todos los tipos de porfirias cut&#225;neas&#46; Los dep&#243;sitos perivasculares amorfos son un fen&#243;meno secundario e irreversible que resulta de la acumulaci&#243;n de distintos componentes s&#233;ricos durante la fase aguda&#59; estos cambios son permanentes y no var&#237;an durante las fases asintom&#225;ticas&#46; Todos estos hallazgos enumerados no se encontraron en las biopsias de piel no fotoexpuesta de los pacientes con PPE&#44; de lo que se puede deducir que la interacci&#243;n de las protoporfirinas y la radiaci&#243;n solar es necesaria para que se den estos cambios histol&#243;gicos&#44; y no son suficientes los altos valores de protoporfirina para dar lugar a estas alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la PPE se establece con los datos cl&#237;nicos caracter&#237;sticos y se confirma con los hallazgos anal&#237;ticos que demuestran el incremento de las protoporfirinas en sangre y en heces&#46; El diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante debe establecerse con la urticaria solar&#44; de manera que en todos los pacientes con urticaria solar debe solicitarse an&#225;lisis de porfirinas para establecer el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complicaci&#243;n m&#225;s seria en los pacientes con PPE es la del fallo hep&#225;tico fulminante&#46; Se produce por acumulaci&#243;n de protoporfirinas en el h&#237;gado y ocurre en menos de un 5&#37; de los pacientes con PPE<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; Consiste en un fallo r&#225;pidamente progresivo con marcadas elevaciones en la concentraci&#243;n de protoporfirinas en plasma&#44; aumento de coproporfirinas urinarias y unas protoporfirinas fecales descendidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Bloomer&#44; la concentraci&#243;n de protoporfirinas podr&#237;a alcanzar unos niveles que sobrepasaran la capacidad del h&#237;gado para solubilizarla&#44; causando un exceso de protoporfirinas libres que podr&#237;an agregarse y formar dep&#243;sitos s&#243;lidos en los hepatocitos y en los peque&#241;os canal&#237;culos biliares<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 25</span>&#46; La obstrucci&#243;n de los canal&#237;culos biliares por los cristales de porfirina establecer&#237;a un c&#237;rculo vicioso en la patogenia de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la disminuci&#243;n del aclaramiento de protoporfirinas por el h&#237;gado&#44; el patr&#243;n de excreci&#243;n de porfirinas cambia en el fallo hep&#225;tico&#44; aumentando las eritrocitarias y disminuyendo el nivel de protoporfirinas fecales&#46; Las porfirinas urinarias aumentan&#44; sobre todo las coproporfirinas&#46; En la mayor&#237;a de los casos el primer signo de fallo hep&#225;tico es la aparici&#243;n de ictericia&#44; y muchos pacientes refieren un dolor abdominal que irradia a la espalda<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Dado que la colestasis suele ser el signo de este fallo org&#225;nico&#44; Doss y Frank consideran como par&#225;metros de fallo hep&#225;tico inminente el aumento de porfirinas en sangre&#44; el descenso en heces y el aumento de coproporfirinuria a expensas del is&#243;mero I<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Bloomer recomienda realizar biopsia hep&#225;tica en todo paciente cuyas tasas de protoporfirina superen los 1&#46;500 &#181;g&#47;dl en hemat&#237;es o los 50 &#181;g&#47;dl en plasma<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran problema de esta complicaci&#243;n es que se presenta s&#250;bita e insidiosamente y los factores que influyen en este proceso son desconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay un m&#233;todo para predecir el riesgo de enfermedad hep&#225;tica grave en pacientes con PPE&#44; aunque en varios art&#237;culos consultados se recomiendan an&#225;lisis de enzimas hep&#225;ticas de control cada 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante hep&#225;tico parece ser una buena alternativa para el tratamiento de esta complicaci&#243;n&#44; pero existe una experiencia limitada&#46; Los pacientes pueden sufrir complicaciones postoperatorias serias y el pron&#243;stico de la enfermedad metab&#243;lica a largo plazo no se conoce bien<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 19&#44; 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso publicado de trasplante hep&#225;tico en un paciente con PPE en Espa&#241;a se realiz&#243; en 1995<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Hasta 1999&#44; 31 pacientes con PPE hab&#237;an recibido un trasplante hep&#225;tico&#44; con una alta tasa de supervivencia&#46; Ya que la m&#233;dula &#243;sea es considerada la causante de esta enfermedad por la excesiva producci&#243;n de protoporfirinas&#44; la opci&#243;n l&#243;gica de tratamiento ser&#237;a la sustituci&#243;n completa de la poblaci&#243;n end&#243;gena celular por un sistema de c&#233;lulas madre eritropoy&#233;ticas normales&#46; El trasplante combinado de h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea ser&#237;a el tratamiento te&#243;rico de esta enfermedad&#44; pero al no haber una forma de predecir el fallo hep&#225;tico en un paciente con PPE&#44; y dados los riesgos que conlleva un trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; se ha desestimado la realizaci&#243;n de &#233;ste de manera preventiva<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; No hay experiencia sobre el trasplante de m&#233;dula &#243;sea en pacientes con PPE&#44; pero se ha realizado en ratas&#44; con una correcci&#243;n completa a largo plazo de la fotosensibilidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">La faceta m&#225;s importante del tratamiento de la PPE consiste en evitar la exposici&#243;n directa a la radiaci&#243;n solar&#46; Los filtros solares no suelen ser eficaces en la prevenci&#243;n de las lesiones por su limitada capacidad de filtro del espectro visible responsable de la fotosensibilidad de estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se utilizan frecuentemente los betacarotenos por su capacidad de neutralizar los radicales libres&#44; pero su mecanismo de acci&#243;n no se conoce bien por el momento&#46; A pesar de su amplio uso&#44; no hay datos concluyentes acerca de su eficacia&#46; La dosis media es de 30 a 180 mg&#47;d&#237;a&#44; para mantener los niveles s&#233;ricos de carotenos entre 600 y 800 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante hep&#225;tico es el tratamiento de elecci&#243;n en los casos de PPE asociada a fallo hep&#225;tico&#44; se han propuesto varias l&#237;neas de tratamiento&#44; sin mucho &#233;xito&#44; para intentar evitar la acumulaci&#243;n de protoporfirinas en el h&#237;gado en dicha situaci&#243;n&#44; como disminuir la producci&#243;n excesiva de protoporfirinas &#40;hierro oral&#44; administraci&#243;n intravenosa de hematina&#44; transfusi&#243;n de sangre o dieta rica en carbohidratos&#41;<span class="elsevierStyleSup">32&#44; 33</span>&#44; facilitar el transporte hep&#225;tico y secreci&#243;n de protoporfirinas en la bilis mediante administraci&#243;n oral de &#225;cidos biliares<span class="elsevierStyleSup">34</span>e interrumpir la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de la protoporfirina con colestiramina o carb&#243;n activado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha descrito en algunos art&#237;culos aislados la mejor&#237;a de estos pacientes con ciste&#237;na<span class="elsevierStyleSup">36&#44; 37</span>&#44; vitamina E y C &#40;como antioxidantes&#41; y el recambio de c&#233;lulas eritrocitarias con c&#233;lulas aut&#243;logas lavadas &#40;para eliminar protoporfirinas&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 28&#44; 38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#218;ltimamente se postula la posible eficacia de psoraleno &#40;PUVA&#41; y luz ultravioleta &#40;UVB&#41; de banda estrecha para inducir una pigmentaci&#243;n cut&#225;nea que favoreciera la fotoprotecci&#243;n natural del espectro responsable de la fotosensibilidad en la PPE<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 10-12&#44; 38&#44; 39</span>&#46; Otra de las opciones ser&#237;a la eliminaci&#243;n de la fuente de protoporfirinas a trav&#233;s de un trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; pero esto no se ha llegado a realizar nunca debido al riesgo de enfermedad de injerto contra hu&#233;sped que pudiera atacar al h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento no se han visto empeoramientos de los niveles de protoporfirinas secundarios a f&#225;rmacos&#44; aunque en un art&#237;culo se mencionaban la azatioprina&#44; ciclosporina A y el tacr&#243;limus como posibles causantes de empeoramiento de estos niveles en un paciente trasplantado de h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p>"
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Protoporfiria eritropoyética: estudio de cuatro casos y revisión de la literatura
Erythropoietic protoporphyria: A study of four cases and review of the literature
Patricia Eguino Gorrochateguia, Carmen Varas Mundacaa, Izaskun Trébol Urraa, Belén Navajas Pinedoa, Jesús Gardeazabal Garcíaa, José Luis Díaz-Péreza
a Servicio de Dermatología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.
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Los 4 son ni&#241;os que ten&#237;an en com&#250;n haber sido interpretados previamente como supuestas alergias al sol y ninguno de ellos hab&#237;a presentado episodios con lesiones cl&#237;nicas muy evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DE LOS CASOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los casos se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n02-13045924tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">La primera paciente era una ni&#241;a de 14 a&#241;os sin antecedentes familiares de inter&#233;s&#44; a excepci&#243;n de tener una hermana de 8 a&#241;os que refer&#237;a s&#237;ntomas similares &#40;caso 2&#41;&#44; hija de padres no consangu&#237;neos&#46; Refer&#237;an los padres que desde los primeros a&#241;os de vida presentaba edema&#44; eritema&#44; prurito y calor en cara&#44; manos y pies tras exposici&#243;n solar en d&#237;as de verano&#44; muchas veces acompa&#241;ados de llantos&#46; Los s&#237;ntomas no ocurr&#237;an siempre que se expon&#237;a al sol&#44; ni aparec&#237;an de la misma manera en cada episodio&#46; Tampoco el intervalo entre la exposici&#243;n y la cl&#237;nica era constante&#46; En el momento de la consulta no se objetiv&#243; ninguna lesi&#243;n cl&#237;nica&#46; Ante la sospecha de que pudiera tratarse de una PPE se realizaron an&#225;lisis de las protoporfirinas eritrocitarias&#44; que fueron de 22&#44;8 &#181;g&#47;g de hemoglobina &#40;valores normales&#44; hasta 4&#44;5&#41;&#46; La anal&#237;tica realizada a los padres&#44; incluyendo los valores de protoporfirinas eritrocitarias&#44; estaban dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio fotobiol&#243;gico con un simulador solar &#40;Solar Light Company&#44; Filadelfia&#44; Pensilvania&#41;&#44; obteniendo una dosis de eritema m&#237;nima dentro de los l&#237;mites normales tanto para UVA como para UVB&#46; Tampoco conseguimos reproducir las lesiones tras 30 minutos de irradiaci&#243;n en su espalda con luz visible de un proyector de diapositivas a 10 cm de distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de su seguimiento durante 6 a&#241;os en nuestro servicio la &#250;nica ocasi&#243;n en que pudieron apreciarse lesiones objetivables fue en el verano de 2001&#44; cuando la paciente acudi&#243; a la consulta por la aparici&#243;n de lesiones petequiales en dorso nasal tras haber estado de excursi&#243;n en la monta&#241;a y haber descuidado las medidas de fotoprotecci&#243;n &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Con la indicaci&#243;n de evitar la exposici&#243;n al sol&#44; as&#237; como el uso de filtros solares y de betacarotenos &#40;40-50 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; permanece pr&#225;cticamente sin episodios de fotosensibilidad y sin aparici&#243;n de lesiones residuales&#46; Las anal&#237;ticas que se le han realizado peri&#243;dicamente han mostrado una oscilaci&#243;n de las porfirinas entre 18&#44;8 y 32&#44;7 de hemoglobina &#40;normal&#44; hasta 4&#44;5 &#181;g&#47;g de Hb&#41;&#44; siendo el resto de las anal&#237;ticas normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n02-13045924tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones petequiales que present&#243; una de nuestra pacientes al descuidar las medidas de fotoprotecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso es la hermana de la paciente anterior&#44; de 8 a&#241;os de edad&#44; quien&#44; al igual que ella&#44; comentaba desde la infancia escozor&#44; quemaz&#243;n y prurito en regi&#243;n supralabial&#44; manos y pies tras exposiciones solares de intensidad variable&#46; Al igual que en el caso 1&#44; las condiciones en las que aparec&#237;an estos s&#237;ntomas tampoco eran siempre iguales&#44; sino que en ocasiones era inmediatamente tras la exposici&#243;n y en otras la paciente era capaz de permanecer un tiempo razonable al sol asintom&#225;tica&#46; El valor de las protoporfirinas eritrocitarias era de 43&#44;7 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46; Los estudios fotobiol&#243;gicos realizados en las mismas condiciones que en el caso de su hermana fueron normales o negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 6 a&#241;os en los que la hemos seguido en nuestras consultas&#44; la paciente ha permanecido bien controlada con medidas generales de evitaci&#243;n de la exposici&#243;n directa al sol&#44; uso de filtros solares y betacarotenos&#46; En las anal&#237;ticas de control los valores de porfirinas eritrocitarias han variado entre 31 y 65&#44;2 &#181;g&#47;g de hemoglobina y el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos han sido siempre normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">El tercer paciente era un ni&#241;o de 4 a&#241;os sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#46; Los padres negaban casos similares en la familia o consanguinidad entre ellos&#46; Refer&#237;an&#44; desde los primeros meses de vida&#44; edema&#44; eritema leve y prurito en cara&#44; brazos&#44; manos y pies tras una hora de exposici&#243;n solar en &#233;pocas de primavera y verano&#46; Los episodios se repet&#237;an a pesar de la utilizaci&#243;n de fotoprotectores y el prurito no mejoraba con la toma de antihistam&#237;nicos&#46; Las protoporfirinas eritrocitarias eran de 31 &#181;g&#47;g de hemoglobina y de 43&#44;7 &#181;g&#47;g de heces &#40;normal&#44; hasta 8 &#181;g&#47;g de heces&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 2 a&#241;os de seguimiento realizados ha tenido un buen control de los s&#237;ntomas&#44; evitando la exposici&#243;n directa al sol&#44; uso de filtros solares y toma de betacarotenos&#46; Los valores de porfirinas han oscilado entre 24&#44;4 y 31 &#181;g&#47;g de Hb&#44; permaneciendo el resto de datos anal&#237;ticos dentro de los l&#237;mites normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo paciente era un ni&#241;o de 11 a&#241;os que desde que ten&#237;a 5 ocasionalmente comentaba tener prurito&#44; escozor y quemaz&#243;n intensos en manos y regi&#243;n supralabial tras exposici&#243;n solar en &#233;poca de verano&#46; A veces ocurr&#237;a durante los primeros d&#237;as de verano en los que iba a la playa y otras veces ocurr&#237;a a los 3 &#243; 4 d&#237;as&#46; La madre coment&#243; haber apreciado alguna peque&#241;a lesi&#243;n costrosa inespec&#237;fica en dorso de nariz y orejas&#46; Las protoporfirinas eritrocitarias al diagn&#243;stico eran de 17&#44;6 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha realizado tratamiento evitando la exposici&#243;n al sol&#44; toma de betacarotenos &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41; y filtros solares con buena respuesta&#46; Los controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos han sido normales&#44; con variaci&#243;n en los valores de protoporfirinas eritrocitarias entre 17&#44;6 y 25&#44;6 &#181;g&#47;g de hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">Se cree que el primer caso conocido de PPE fue descrito en 1926 como un hydroa aestivale without haematoporphyrinuria<span class="elsevierStyleSup">1</span>en un paciente que en 1964 fue diagnosticado de una PPE<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Kosenow y Treibs describieron en 1953 una entidad cut&#225;nea que relacionaba una fotosensibilidad inmediata con niveles elevados de porfirinas en sangre<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En 1961&#44; Magnus et al ampliaron la informaci&#243;n sobre esta enfermedad y la llamaron protoporfiria eritropoy&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Describieron el caso de un hombre de 35 a&#241;os que refer&#237;a desde los 8 a&#241;os de edad una historia de intenso escozor en zonas fotoexpuestas inmediatamente tras exponerse al sol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de PPE en todo el mundo&#44; sin diferencias entre razas<span class="elsevierStyleSup">5</span>ni sexos&#46; No se conoce la incidencia y prevalencia exacta de la PPE en nuestro medio&#44; aunque parece evidente que es una enfermedad poco frecuente&#46; En un estudio extenso realizado en los Pa&#237;ses Bajos se recoge una prevalencia de la enfermedad de 1&#58;75&#46;000<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; de 1&#58;130&#46;000 en Gran Breta&#241;a<span class="elsevierStyleSup">7</span> y de 1&#58;79&#46;000 en Irlanda del Norte<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El car&#225;cter gen&#233;tico de la PPE fue observado en 1963 cuando Haeger-Aronsen describi&#243; una familia con tres miembros afectados y dos portadores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En 1975 se demostr&#243; que la actividad de la enzima ferroquelatasa&#44; que es la enzima mitocondrial que cataliza la inserci&#243;n de los iones f&#233;rricos en la protoporfirina para formar el grupo hemo<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 10-12</span>&#44; era deficiente en la m&#233;dula &#243;sea&#44; reticulocitos y fibroblastos cut&#225;neos de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Bloomer et al advirtieron que en cada una de las familias con ni&#241;os afectados&#44; uno de los progenitores ten&#237;a una actividad disminuida de la enzima ferroquelatasa&#44; reforzando as&#237; la hip&#243;tesis de que &#233;ste era el defecto en la PPE<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un principio&#44; la PPE fue considerada como una enfermedad hereditaria con un patr&#243;n autos&#243;mico dominante&#44; pero en estudios m&#225;s extensos se ha visto que el mecanismo de herencia es m&#225;s complejo<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;10&#44;12</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con PPE tienen la actividad de la ferroquelatasa disminuida en un 10&#37;-30&#37; con respecto a los controles<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> y la transmisi&#243;n de la enfermedad de padres a hijos ocurre s&#243;lo en un 2&#37;-3&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 17</span>&#46; Los portadores asintom&#225;ticos de la enfermedad presentan un peque&#241;o d&#233;ficit de la actividad enzim&#225;tica&#46; Hoy d&#237;a se cree que para la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad es necesaria la conjunci&#243;n de un alelo mutante y de un alelo con baja expresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El gen de la ferroquelatasa se encuentra en el cromosoma 18<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 12</span>&#44; habi&#233;ndose descrito m&#225;s de 20 mutaciones distintas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta deficiencia enzim&#225;tica lleva a una acumulaci&#243;n de las protoporfirinas que son lipof&#237;licas y se encuentran elevadas en eritrocitos&#44; plasma y heces&#44; siendo caracter&#237;stica su ausencia en orina&#44; dada su insolubilidad en soluciones acuosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; la PPE se manifiesta como reacciones de fototoxicidad inmediata&#44; a menudo extrema&#44; secundarias a la exposici&#243;n a la luz solar<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 13</span>&#46; La fotosensibilidad cut&#225;nea de la PPE se debe a la interacci&#243;n de la luz solar con la protoporfirina libre en la piel&#44; que puede absorber fotones de la energ&#237;a radiante del sol&#44; siendo el espectro responsable el que comprende desde los 400 a los 415 nm<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Generalmente se manifiesta en primavera&#44; verano o principios de oto&#241;o en forma de eritema y edema en zonas expuestas a la luz&#46; En ocasiones la fotosensibilidad es leve o moderada y puede no ser obvia cl&#237;nicamente&#46; Adem&#225;s puede<br></br> que no se manifieste en todas las exposiciones e incluso que aparezca a pesar de la fotoprotecci&#243;n&#46; De los casos publicados y de nuestra experiencia parece que existe una relaci&#243;n entre los niveles de protoporfirinas y la intensidad de los s&#237;ntomas cut&#225;neos&#46; As&#237;&#44; los casos que describimos presentan unos niveles moderados de las mismas que podr&#237;an explicar la ausencia de manifestaciones cl&#237;nicas evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PPE generalmente comienza a manifestarse en la infancia&#44; antes de los 5 a&#241;os&#44; y debe sospecharse por una historia de llanto intenso o dolor en regiones fotoexpuestas tras exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 11&#44; 12</span>&#46; Los pacientes refieren una sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; pinchazos&#44; eritema e hinchaz&#243;n tras una o dos horas de estar expuestos al sol&#44; que pueden recordar cl&#237;nicamente a lesiones urticariformes&#44; que persisten a lo largo de uno a tres d&#237;as&#46; Tras exposiciones prolongadas pueden aparecer lesiones purp&#250;ricas y&#47;o ampollosas<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay pacientes que refieren que pueden tolerar perfectamente la exposici&#243;n solar de todo un d&#237;a sin mayor problema&#44; pero que los primeros minutos de exposici&#243;n del d&#237;a siguiente pueden desencadenar los s&#237;ntomas&#46; Este fen&#243;meno se ha llamado &#171;fen&#243;meno primario&#187;&#44; donde la piel se sensibiliza en la primera exposici&#243;n&#46; Despu&#233;s de exposiciones cr&#243;nicas muy prolongadas pueden aparecer costras alrededor de los labios o en el dorso de las manos&#46; Como resultado de episodios repetitivos de fotosensibilidad cut&#225;nea durante a&#241;os aparecen cambios cut&#225;neos cr&#243;nicos de intensidad variable&#44; como engrosamiento c&#233;reo y aspecto curtido de la piel &#40;pseudoliquenificaci&#243;n&#41;&#44; sobre todo en el dorso de la nariz y las manos&#44; que confieren un aspecto en piel de naranja&#46; Tambi&#233;n aparecen peque&#241;as cicatrices en regiones malares y r&#225;gades en las comisuras labiales&#46; Las lesiones ampollosas y la hipertricosis no son t&#237;picas de la PPE<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; Tambi&#233;n es caracter&#237;stica de la enfermedad una alta incidencia &#40;12&#37;&#41; de colelitiasis en edades tempranas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los datos anal&#237;ticos de los pacientes con PPE&#44; adem&#225;s del incremento de protoporfirinas en plasma&#44; eritrocitos y heces&#44; el 25&#37; de los casos presenta una anemia leve y en un 10&#37;-20&#37; existe un aumento moderado de las enzimas hep&#225;ticas y biliares&#46; Esto se debe a la liposolubilidad de la mol&#233;cula de protoporfirina y su necesidad de excretarse por v&#237;a hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios anatomopatol&#243;gicos recientes se han analizado las diferencias histol&#243;gicas entre la piel fotoexpuesta y la no fotoexpuesta en pacientes con PPE&#46; Los hallazgos m&#225;s caracter&#237;sticos son&#58; a&#41; un engrosamiento y una positividad a la tinci&#243;n con PAS de las paredes de los vasos de la dermis papilar causado por un crecimiento conc&#233;ntrico de la l&#225;mina basal y por un dep&#243;sito de material granular fino en la zona de la membrana basal de la dermis superficial&#44; y b&#41; la formaci&#243;n de un material amorfo perivascular como consecuencia de la acumulaci&#243;n de distintos componentes s&#233;ricos&#46; De estos hallazgos parece deducirse que las paredes de los vasos de la dermis superficial son las principales estructuras en resultar da&#241;adas durante los episodios de exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o tisular agudo repetido y el proceso de reparaci&#243;n en la zona de la membrana basal provocan un engrosamiento de las paredes vasculares y se pueden observar estas im&#225;genes en todos los tipos de porfirias cut&#225;neas&#46; Los dep&#243;sitos perivasculares amorfos son un fen&#243;meno secundario e irreversible que resulta de la acumulaci&#243;n de distintos componentes s&#233;ricos durante la fase aguda&#59; estos cambios son permanentes y no var&#237;an durante las fases asintom&#225;ticas&#46; Todos estos hallazgos enumerados no se encontraron en las biopsias de piel no fotoexpuesta de los pacientes con PPE&#44; de lo que se puede deducir que la interacci&#243;n de las protoporfirinas y la radiaci&#243;n solar es necesaria para que se den estos cambios histol&#243;gicos&#44; y no son suficientes los altos valores de protoporfirina para dar lugar a estas alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la PPE se establece con los datos cl&#237;nicos caracter&#237;sticos y se confirma con los hallazgos anal&#237;ticos que demuestran el incremento de las protoporfirinas en sangre y en heces&#46; El diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante debe establecerse con la urticaria solar&#44; de manera que en todos los pacientes con urticaria solar debe solicitarse an&#225;lisis de porfirinas para establecer el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complicaci&#243;n m&#225;s seria en los pacientes con PPE es la del fallo hep&#225;tico fulminante&#46; Se produce por acumulaci&#243;n de protoporfirinas en el h&#237;gado y ocurre en menos de un 5&#37; de los pacientes con PPE<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; Consiste en un fallo r&#225;pidamente progresivo con marcadas elevaciones en la concentraci&#243;n de protoporfirinas en plasma&#44; aumento de coproporfirinas urinarias y unas protoporfirinas fecales descendidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Bloomer&#44; la concentraci&#243;n de protoporfirinas podr&#237;a alcanzar unos niveles que sobrepasaran la capacidad del h&#237;gado para solubilizarla&#44; causando un exceso de protoporfirinas libres que podr&#237;an agregarse y formar dep&#243;sitos s&#243;lidos en los hepatocitos y en los peque&#241;os canal&#237;culos biliares<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 25</span>&#46; La obstrucci&#243;n de los canal&#237;culos biliares por los cristales de porfirina establecer&#237;a un c&#237;rculo vicioso en la patogenia de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la disminuci&#243;n del aclaramiento de protoporfirinas por el h&#237;gado&#44; el patr&#243;n de excreci&#243;n de porfirinas cambia en el fallo hep&#225;tico&#44; aumentando las eritrocitarias y disminuyendo el nivel de protoporfirinas fecales&#46; Las porfirinas urinarias aumentan&#44; sobre todo las coproporfirinas&#46; En la mayor&#237;a de los casos el primer signo de fallo hep&#225;tico es la aparici&#243;n de ictericia&#44; y muchos pacientes refieren un dolor abdominal que irradia a la espalda<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Dado que la colestasis suele ser el signo de este fallo org&#225;nico&#44; Doss y Frank consideran como par&#225;metros de fallo hep&#225;tico inminente el aumento de porfirinas en sangre&#44; el descenso en heces y el aumento de coproporfirinuria a expensas del is&#243;mero I<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Bloomer recomienda realizar biopsia hep&#225;tica en todo paciente cuyas tasas de protoporfirina superen los 1&#46;500 &#181;g&#47;dl en hemat&#237;es o los 50 &#181;g&#47;dl en plasma<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran problema de esta complicaci&#243;n es que se presenta s&#250;bita e insidiosamente y los factores que influyen en este proceso son desconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay un m&#233;todo para predecir el riesgo de enfermedad hep&#225;tica grave en pacientes con PPE&#44; aunque en varios art&#237;culos consultados se recomiendan an&#225;lisis de enzimas hep&#225;ticas de control cada 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante hep&#225;tico parece ser una buena alternativa para el tratamiento de esta complicaci&#243;n&#44; pero existe una experiencia limitada&#46; Los pacientes pueden sufrir complicaciones postoperatorias serias y el pron&#243;stico de la enfermedad metab&#243;lica a largo plazo no se conoce bien<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 19&#44; 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso publicado de trasplante hep&#225;tico en un paciente con PPE en Espa&#241;a se realiz&#243; en 1995<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Hasta 1999&#44; 31 pacientes con PPE hab&#237;an recibido un trasplante hep&#225;tico&#44; con una alta tasa de supervivencia&#46; Ya que la m&#233;dula &#243;sea es considerada la causante de esta enfermedad por la excesiva producci&#243;n de protoporfirinas&#44; la opci&#243;n l&#243;gica de tratamiento ser&#237;a la sustituci&#243;n completa de la poblaci&#243;n end&#243;gena celular por un sistema de c&#233;lulas madre eritropoy&#233;ticas normales&#46; El trasplante combinado de h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea ser&#237;a el tratamiento te&#243;rico de esta enfermedad&#44; pero al no haber una forma de predecir el fallo hep&#225;tico en un paciente con PPE&#44; y dados los riesgos que conlleva un trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; se ha desestimado la realizaci&#243;n de &#233;ste de manera preventiva<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; No hay experiencia sobre el trasplante de m&#233;dula &#243;sea en pacientes con PPE&#44; pero se ha realizado en ratas&#44; con una correcci&#243;n completa a largo plazo de la fotosensibilidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">La faceta m&#225;s importante del tratamiento de la PPE consiste en evitar la exposici&#243;n directa a la radiaci&#243;n solar&#46; Los filtros solares no suelen ser eficaces en la prevenci&#243;n de las lesiones por su limitada capacidad de filtro del espectro visible responsable de la fotosensibilidad de estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se utilizan frecuentemente los betacarotenos por su capacidad de neutralizar los radicales libres&#44; pero su mecanismo de acci&#243;n no se conoce bien por el momento&#46; A pesar de su amplio uso&#44; no hay datos concluyentes acerca de su eficacia&#46; La dosis media es de 30 a 180 mg&#47;d&#237;a&#44; para mantener los niveles s&#233;ricos de carotenos entre 600 y 800 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante hep&#225;tico es el tratamiento de elecci&#243;n en los casos de PPE asociada a fallo hep&#225;tico&#44; se han propuesto varias l&#237;neas de tratamiento&#44; sin mucho &#233;xito&#44; para intentar evitar la acumulaci&#243;n de protoporfirinas en el h&#237;gado en dicha situaci&#243;n&#44; como disminuir la producci&#243;n excesiva de protoporfirinas &#40;hierro oral&#44; administraci&#243;n intravenosa de hematina&#44; transfusi&#243;n de sangre o dieta rica en carbohidratos&#41;<span class="elsevierStyleSup">32&#44; 33</span>&#44; facilitar el transporte hep&#225;tico y secreci&#243;n de protoporfirinas en la bilis mediante administraci&#243;n oral de &#225;cidos biliares<span class="elsevierStyleSup">34</span>e interrumpir la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de la protoporfirina con colestiramina o carb&#243;n activado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha descrito en algunos art&#237;culos aislados la mejor&#237;a de estos pacientes con ciste&#237;na<span class="elsevierStyleSup">36&#44; 37</span>&#44; vitamina E y C &#40;como antioxidantes&#41; y el recambio de c&#233;lulas eritrocitarias con c&#233;lulas aut&#243;logas lavadas &#40;para eliminar protoporfirinas&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11&#44; 28&#44; 38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#218;ltimamente se postula la posible eficacia de psoraleno &#40;PUVA&#41; y luz ultravioleta &#40;UVB&#41; de banda estrecha para inducir una pigmentaci&#243;n cut&#225;nea que favoreciera la fotoprotecci&#243;n natural del espectro responsable de la fotosensibilidad en la PPE<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 10-12&#44; 38&#44; 39</span>&#46; Otra de las opciones ser&#237;a la eliminaci&#243;n de la fuente de protoporfirinas a trav&#233;s de un trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; pero esto no se ha llegado a realizar nunca debido al riesgo de enfermedad de injerto contra hu&#233;sped que pudiera atacar al h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento no se han visto empeoramientos de los niveles de protoporfirinas secundarios a f&#225;rmacos&#44; aunque en un art&#237;culo se mencionaban la azatioprina&#44; ciclosporina A y el tacr&#243;limus como posibles causantes de empeoramiento de estos niveles en un paciente trasplantado de h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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