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Con frecuencia pueden detectarse peque&#241;as cantidades de material crioprecipitable en el suero en condiciones normales&#44; sin que tengan ning&#250;n significado patol&#243;gico&#46; Probablemente se deba a interacciones fisiol&#243;gicas espec&#237;ficas entre las distintas mol&#233;culas de las inmunoglobulinas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera descripci&#243;n de crioglobulinemia &#40;CGM&#41; se hizo en el a&#241;o 1933 por Wintrobe y Buell en una mujer de 56 a&#241;os que sufr&#237;a mieloma m&#250;ltiple y presentaba fen&#243;meno de Raynaud&#44; p&#250;rpura&#44; hepatoesplenomegalia y trombosis en venas de la retina <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Lerner y Watson en 1947 acu&#241;an el t&#233;rmino crioglobulinemia <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y Meltzer y Franklin en 1966 describen la tr&#237;ada que caracteriza la entidad&#58; p&#250;rpura&#44; artralgias y astenia <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a en algunos casos de CGM resultaba clara e inclu&#237;a enfermedades hematol&#243;gicas&#44; alteraciones autoinmunes y ciertas infecciones &#40;bacterianas&#44; v&#237;ricas&#44; f&#250;ngicas y parasitarias&#41; entre otras <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Pero exist&#237;a un gran porcentaje de casos en los que&#44; aunque se sospechaba un posible origen v&#237;rico&#44; &#233;ste no se consegu&#237;a demostrar&#46; No fue hasta la d&#233;cada de los noventa cuando los datos fueron apuntando al virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; como causante de la mayor&#237;a de las llamadas crioglobulinemias esenciales&#46; La confirmaci&#243;n de esta relaci&#243;n ha dado un vuelco a la interpretaci&#243;n y el tratamiento de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo revisaremos el diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y sintomatolog&#237;a de las CGM&#44; y analizaremos el papel del VHC en esta entidad y otras enfermedades relacionadas&#46; Tenemos la gran oportunidad de intentar esclarecer los v&#237;nculos que pueden existir entre una infecci&#243;n v&#237;rica&#44; diversas alteraciones autoinmunes y alteraciones linfoproliferativas benignas y malignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CLASIFICACION</p><p class="elsevierStylePara">Las CGM pueden ser primarias &#40;esenciales&#41; o secundarias seg&#250;n se asocien o no a alg&#250;n otro trastorno identificable&#46; Desde el punto de vista de la naturaleza bioqu&#237;mica de la crioprote&#237;na&#44; la clasificaci&#243;n m&#225;s empleada en la actualidad sigue siendo la propuesta por Brouet et al en 1974<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que debido a su simplicidad y a la buena correlaci&#243;n con las distintas manifestaciones cl&#237;nicas es de gran utilidad pr&#225;ctica&#46; Contempla tres tipos de CGM&#46; La CGM tipo I representa alrededor del 10&#37;-15&#37; del total&#44; la constituyen CG &#250;nicas&#44; compuestas &#237;ntegramente por inmunoglobulinas &#40;Ig&#41; monoclonales&#46; Se trata normalmente de IgM y con menor frecuencia de fracciones de IgG&#46; Son habitualmente secundarias a gammapat&#237;as monoclonales &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m&#44; enfermedades de cadenas pesadas o linfomas&#41;&#46; A veces el crioprecipitado est&#225; formado s&#243;lo por cadenas ligeras y se excretan en la orina como crioproteinuria de Bence Jones&#46; En la CGM tipo II&#44; que constituye alrededor del 60&#37; de los casos&#44; aparecen CG mixtas&#44; con actividad de factor reumatoide &#40;FR&#41; monoclonal&#46; En la mayor&#237;a de los casos las Ig involucradas son IgG e IgM&#44; siendo esta &#250;ltima la que con mayor frecuencia posee actividad de FR monoclonal&#46; Estas paraproteinemias son secundarias habitualmente a enfermedades linfo o mieloproliferativas&#44; enfermedades autoinmunes y procesos infecciosos&#44; pero tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; La CGM tipo III representa el 25&#37; restante&#44; y en ella las CG son policlonales&#44; compuestas por varios tipos de Ig&#44; en los que se puede detectar actividad FR&#46; Pueden ser secundarias a enfermedades autoinmunes&#44; procesos infecciosos o inflamatorios de diversos tipos y tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; En ocasiones se encuentran CG que no encajan correctamente en ninguno de los grupos previamente descritos&#59; de hecho se ha propuesto a&#241;adir a la clasificaci&#243;n de Brouet un subtipo II-III que presentar&#237;a un componente IgG policlonal y una fracci&#243;n IgM oligoclonal&#46; Esta microheterogeneidad en el componente IgM podr&#237;a representar la transici&#243;n de un tipo III con una fracci&#243;n IgM-FR policlonal a un tipo II-III con una fracci&#243;n IgM-FR oligoclonal&#44; y por &#250;ltimo a un tipo II con una fracci&#243;n IgM-FR monoclonal&#44; demostr&#225;ndonos que se trata de un fen&#243;meno din&#225;mico y no de compartimentos estanco<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado una mayor frecuencia del subtipo IgG3&#44; que parece tener un mayor poder criog&#233;nico&#44; tal vez debido a la facilidad para interaccionar entre fracciones Fc-Fc<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de CGM se hace en el laboratorio y se basa en la presencia de las CG en el suero&#46; La prueba descrita hace m&#225;s de 50 a&#241;os por Wintrobe y Buell<span class="elsevierStyleSup">7</span> es la piedra angular para establecer el diagn&#243;stico de la entidad&#46; Ciertos anticoagulantes como la heparina y el fibrin&#243;geno pueden causar crioprecipitados que condicionan falsos positivos&#44; por lo que la extracci&#243;n de sangre se realizar&#225; en un tubo sin anticoagulante&#44; previamente calentado a 37&#176; C&#46; De ah&#237; se transfiere a un recipiente a la misma temperatura para que el proceso de coagulaci&#243;n ocurra a la temperatura corporal&#46; Deben transcurrir por lo menos dos horas antes de hacer la separaci&#243;n del suero&#46; Existe una variante de esta prueba&#44; el m&#233;todo de McLeod y Sassetlo dise&#241;ado en 1984<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que permite investigar simult&#225;neamente CG e hipocrioglobulinas &#40;hipo-CG&#41;&#46; Se trata de CG que s&#243;lo pueden identificarse cuando el suero se hace hipot&#243;nico al mezclarlo en proporci&#243;n 1&#58;1 con agua destilada&#46; Despu&#233;s de preparar dos tubos para el estudio de las CG&#44; uno con suero y otro con suero hipot&#243;nico&#44; incubamos a 4&#176; C durante al menos 72 horas y se investiga el precipitado tras centrifugaci&#243;n &#40;1&#46;000 g durante 10 minutos a 4&#176;&#41;&#46; Posteriormente el crioprecipitado se separa&#44; se lava y analiza para determinar el tipo y la cantidad de CG e hipo-CG&#46; Para determinar el tipo se emplean m&#233;todos de inmunodifusi&#243;n o inmunoelectroforesis con sueros anti-IgG&#44; IgM o IgA&#46; Para la cuantificaci&#243;n pueden emplearse m&#233;todos colorim&#233;tricos o cuantificaci&#243;n del volumen del crioprecipitado &#40;criocrito&#41;&#46; Una vez que se ha registrado la presencia de un crioprecipitado es importante recalentarlo a 37&#176; C&#44; ya que muchos sueros normales forman precipitados irreversibles&#44; mientras que las verdaderas CG son nuevamente solubles&#46; El m&#233;todo descrito por McLeod y Sassetlo es dos veces m&#225;s sensible que los m&#233;todos convencionales&#46; El estudio de las hipo-CG es particularmente importante en casos en los que&#44; a pesar de cuadros cl&#237;nicos sugestivos de CGM&#44; no es posible identificar la crioprote&#237;na por el m&#233;todo habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CGM tipo I presentan alteraciones de laboratorio secundarias a la enfermedad hematol&#243;gica de base como anemia y otras citopenias&#44; hipercalcemia&#44; hiperproteinemia&#44; paraproteinemia monoclonal&#44; retenci&#243;n nitrogenada&#44; hiperviscosidad contra otros&#46; Los pacientes con CGM mixta pueden presentar anemia en dos de cada tres casos&#59; la leucopenia y trombocitopenia son habitualmente secundarias al tratamiento&#46; Puede haber anticuerpos antieritrocitarios y antiplaquetarios&#44; y es frecuente la hipergammaglobulinemia&#46; El FR est&#225; muy elevado&#46; Las cifras de actividad total del complemento hemol&#237;tico se encuentran disminuidas en el 80&#37; de los casos&#44; as&#237; como los componentes C3 y C4&#44; siendo a veces el C4 indetectable&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular se encuentra anormalmente elevada en el 70&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen histol&#243;gico de m&#233;dula &#243;sea presenta una imagen histopatol&#243;gica caracter&#237;stica con acumulaciones focales de linfocitos y un n&#250;mero aumentado de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico de las CGM es enormemente heterog&#233;neo seg&#250;n el tipo de CGM y la enfermedad de base relacionada con su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CGM tipo I&#44; como ya hemos comentado previamente&#44; se asocia de manera casi invariable a enfermedades hematol&#243;gicas linfoproliferativas como mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m&#44; enfermedades de cadenas pesadas o linfomas&#46; Dominan los s&#237;ntomas de la enfermedad de base&#46; Los s&#237;ntomas de la CGM depender&#225;n del s&#237;ndrome de hiperviscosidad&#44; propio de cualquier paraproteinemia&#44; que incluye fen&#243;menos vasooclusivos arteriales&#44; he-morragias&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; necrosis isqu&#233;mica distal&#44; &#250;lceras perif&#233;ricas&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; cefalea y otros&#46; En general&#44; cuando la CGM tiene un componente monoclonal IgM&#44; las manifestaciones de hiperviscosidad son m&#225;s severas que cuando se trata de IgG o IgA&#44; con la excepci&#243;n del subtipo IgG3 y algunas formas de IgA que&#44; dada su tendencia a polimerizar&#44; pueden tener una sintomatolog&#237;a de hiperviscosidad muy florida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CGM mixta &#40;tipo II y III&#41; se comporta como una enfermedad mediada por complejos inmunes &#40;CI&#41;&#44; capaces de activar el sistema del complemento&#44; tanto por la v&#237;a cl&#225;sica como por la v&#237;a alternativa&#44; lo que explica la alta frecuencia de hipocomplementemia en estos pacientes&#44; como ya hemos comentado&#46; Los pacientes podr&#225;n presentar la sintomatolog&#237;a t&#237;pica de una vasculitis sist&#233;mica mediada por CI &#40;tabla 1&#41;&#44; adem&#225;s de los propios de la enfermedad de base&#46; Como comentamos con anterioridad&#44; son secundarias habitualmente a enfermedades linfo o mieloproliferativas&#44; enfermedades autoinmunes y procesos infecciosos&#44; pero tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; Con mucha frecuencia las lesiones cut&#225;neas o los fen&#243;menos vasomotores son las manifestaciones iniciales de la CGM&#46; La p&#250;rpura es&#44; sin lugar a dudas&#44; la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente y caracter&#237;stica&#46; Se trata de brotes recurrentes de lesiones purp&#250;ricas palpables&#44; que comienzan en miembros inferiores&#44; pero que pueden afectar tronco&#44; extremidades superiores y m&#225;s raramente la cara &#40;figs&#46; 1&#44; 2 y 3&#41;&#46; Los brotes pueden precederse de sensaci&#243;n de picor&#44; pero no de aut&#233;ntico dolor&#46; Duran de 3 a 10 d&#237;as y dejan huellas de hiperpigmentaci&#243;n&#46; En uno de cada tres pacientes aparecen &#250;lceras en piernas&#44; casi siempre asociadas a p&#250;rpura&#44; que frecuentemente se localizan en los mal&#233;olos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones purp&#250;ricas en miembros inferiores de un paciente con crioglobulinemia tipo II e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C de reciente aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones purp&#250;ricas en dorso del pie en paciente con crioglobulinemia tipo III e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Paciente var&#243;n con crioglobulinemia tipo II&#44; infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C y linfoma de c&#233;lulas B no filiado con lesiones purp&#250;ricas en tronco y zona axilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de Raynaud es tambi&#233;n muy frecuente&#46; Afecta generalmente a manos y pies&#44; pero tambi&#233;n puede afectar a las orejas&#44; los labios y la nariz&#46; En ocasiones es la manifestaci&#243;n inicial de la CGM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas articulares se presentan en m&#225;s del 50&#37;&#46; Ocurren preferentemente en manos &#40;interfal&#225;ngicas y metacarpofal&#225;ngicas&#41;&#44; rodillas y con menos frecuencia en tobillos y codos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La distribuci&#243;n de las artralgias es sim&#233;trica y no migratoria&#44; y no suele asociarse a una verdadera artritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del sistema nervioso var&#237;a en la literatura&#44; pero para algunos supera el 50&#37;&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas son primordialmente de distribuci&#243;n perif&#233;rica&#44; y podemos encontrar neuropat&#237;as distales de car&#225;cter leve probablemente secundarias a infartos de la microcirculaci&#243;n &#40;vasa nervorum&#41;&#44; con d&#233;ficit neurol&#243;gico muy discreto y mononeuritis m&#250;ltiples&#44; neuropat&#237;as sensitivas y motoras graves asociadas con frecuencia a vasculitis cut&#225;neas necrotizantes que afectan principalmente a los miembros inferiores&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central es excepcional<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n hep&#225;tica la encontramos en casi un 70&#37; de los pacientes diagnosticados de CGM<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico mediante biopsia hep&#225;tica transcut&#225;nea revela una gran variedad de alteraciones&#44; que van desde cambios m&#237;nimos de microesteatosis&#44; agregados linfoides portales&#44; hiperplasia de las c&#233;lulas sinusoidales&#44; focos de agregados linfomonocitarios intralobulares y necrosis celular intralobular&#44; hasta im&#225;genes de hepatitis cr&#243;nica activa franca con o sin cirrosis&#46; Dos tercios de los pacientes tienen alg&#250;n dato anal&#237;tico que hace sospechar la afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; como aumento de la fosfatasa alcalina&#44; aumento de las transaminasas&#44; u otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a var&#237;a seg&#250;n las estad&#237;sticas entre un 20&#37;-40&#37; de los casos&#46; La manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente es la proteinuria de grado variable&#44; seguida de hematuria&#44; leucocituria&#44; edema e hipertensi&#243;n&#46; El cuadro histol&#243;gico m&#225;s frecuente corresponde a una glomerulonefritis membranoproliferativa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico podemos encontrar hallazgos histol&#243;gicos t&#237;picos de vasculitis leucocitocl&#225;stica o signos de poliarteritis nudosa &#40;PAN&#41;&#46; El momento m&#225;s adecuado para realizar la biopsia es a las 24 a 48 horas de la aparici&#243;n de las lesiones&#46; En la vasculitis leucocitocl&#225;stica hay afectaci&#243;n de vaso peque&#241;o &#40;arteriolas&#44; v&#233;nulas y capilares&#41; y la arquitectura vascular est&#225; alterada por un infiltrado inflamatorio mixto que rodea los vasos e incluso penetra en ellos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Las c&#233;lulas endoteliales se muestran prominentes y la presencia de leucocitoclasia y extravasaci&#243;n hem&#225;tica puede completar el cuadro&#46; Debemos recordar que la leucocitoclasia es un dato no espec&#237;fico&#44; que simplemente revela un infiltrado neutrof&#237;lico importante y puede verse en otras entidades como el s&#237;ndrome de Sweet o diversas infecciones cut&#225;neas&#46; La PAN afecta vasos medianos y peque&#241;os&#44; con presencia de necrosis fibrinoide y un infiltrado inflamatorio mixto de monocitos&#44; linfocitos y polimorfonucleares neutr&#243;filos que interrumpen y borran la arquitectura vascular &#40;fig&#46; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La presencia de trombos de aspecto hialino&#44; eosin&#243;filos&#44; PAS positivos&#44; ocluyendo la luz de los vasos&#44; aunque muy t&#237;pica&#44; no es muy frecuente salvo en la CGM tipo I &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; en la que coinciden con criocritos muy elevados&#44; mientras que las alteraciones de vasculitis&#44; especialmente en las CGM tipo II&#44; son m&#225;s frecuentes con criocritos bajos&#46; Este fen&#243;meno contin&#250;a a&#250;n sin explicaci&#243;n&#44; aunque parece deberse a la capacidad intr&#237;nseca de los inmunocomplejos de activar el complemento in situ&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--T&#237;picos hallazgos histol&#243;gicos de vasculitis leucocitocl&#225;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Cambios histol&#243;gicos diagn&#243;sticos de panarteritis nodosa en paciente con crioglobulinemia tipo II e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Vasos ocluidos por trombos eosin&#243;filos de aspecto hialino&#44; caracter&#237;sticos de las crioglobulinemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CRIOGLOBULINEMIA Y VIRUS DE LA HEPATITIS C</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en el curso de la CGM es muy frecuente que se desarrolle una hepatitis cr&#243;nica&#44; desde hace tiempo se ven&#237;a sugiriendo un posible papel de virus hepatotropos en la patogenia de la enfermedad&#46; En un principio se sospech&#243; del virus de la hepatitis B<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; alentados por la asociaci&#243;n de este virus con otro tipo de vasculitis&#44; la PAN que hab&#237;a quedado constatada en la d&#233;cada de los setenta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; esta sospecha no lleg&#243; a confirmarse m&#225;s que en un peque&#241;o porcentaje de los casos &#40;menos de un 5&#37;&#41;&#46; Tras el descubrimiento del VHC como el mayor responsable de las hepatitis no A-no B&#44; las investigaciones se dirigieron hacia este nuevo virus&#46; Numerosos estudios epidemiol&#243;gicos suger&#237;an un papel importante del virus en la patogenia de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHC es un virus ARN de cadena simple y una nucleoc&#225;pside que est&#225; dentro de una envoltura formada por las membranas del hu&#233;sped en la que se insertan diversas glucoprote&#237;nas del virus&#46; Su estructura es t&#237;pica de los flavivirus<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es el causante de la mayor parte de las hepatitis agudas y cr&#243;nicas&#46; Se contrae principalmente por v&#237;a parenteral &#40;transfusiones&#44; adictos a drogas intravenosas&#44; profesionales m&#233;dicos&#44; transmisi&#243;n sexual y&#44; en mucho menor grado&#44; transmisi&#243;n vertical&#41;&#46; Se calcula que el 3&#37; de la poblaci&#243;n mundial est&#225; infectada por el VHC&#46; Adem&#225;s&#44; la incidencia anual estimada de nuevos casos de infecci&#243;n por VHC es de 28&#46;000 nuevos casos por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de una posible relaci&#243;n entre la CGM y el VHC se apoyaba en que la prevalencia de anticuerpos anti-VHC en pacientes con CGM era muy elevada&#44; si bien sorprend&#237;a que aunque la infecci&#243;n por VHC se distribu&#237;a de manera bastante homog&#233;nea en el mundo&#44; el desarrollo de CGM asociada al VHC presentaba gran heterogeneidad geogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Esto parece indicar que determinados genotipos puedan ser los responsables&#44; y que factores gen&#233;ticos y medioambientales deban actuar como cofactores para el desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Actualmente siguen siendo desconocidos esos posibles factores coadyuvantes&#46; Se ha relacionado el HLA-DR11 como posible factor predictivo y coadyuvante del posible desarrollo de vasculitis crioglobulin&#233;mica en pacientes infectados por el virus&#46; Asimismo parece que el HLA-DR7 protege frente al desarrollo de la misma<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos epidemiol&#243;gicos que acabamos de comentar&#44; la relaci&#243;n entre el VHC y la CGM viene avalada por una serie de hechos&#46; La alta prevalencia de ARN-VHC en pacientes con CGM&#44; con una concentraci&#243;n del genoma del virus mucho mayor en el crioprecipitado que en el sobrenadante<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; esta correlaci&#243;n no se demuestra con los t&#237;tulos de anticuerpos que son iguales en las dos fases&#46; Esto parece indicar que hay un exceso de anticuerpos en relaci&#243;n con las part&#237;culas v&#237;ricas y las prote&#237;nas v&#237;ricas&#46; El crioprecipitado tambi&#233;n contiene la mayor&#237;a de los ant&#237;genos conocidos &#40;core&#44; E1&#44; E2&#44; NS3&#44; NS4&#44; NS5&#41; y sus anticuerpos correspondientes&#46; Por otra parte&#44; la IgG diana del factor reumatoide va dirigida contra prote&#237;nas de VHC&#46; Es interesante conocer que la actividad anti-VHC en los complejos inmunes va dirigida tanto contra las prote&#237;nas de la superficie del virus como contra las enmascaradas por la c&#225;pside<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Finalmente&#44; se ha detectado ARN del VHC en tejidos da&#241;ados por la enfermedad como piel y ri&#241;&#243;n mediante t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica e hibridaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> lo que avala un papel directo del virus en la formaci&#243;n de los complejos inmunes responsables del da&#241;o de los distintos &#243;rganos en la CGM<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">VHC Y AUTOINMUNIDAD</p><p class="elsevierStylePara">En los individuos infectados por el VHC se ha observado un gran n&#250;mero de alteraciones inmunitarias que apuntan a que el virus sea el responsable de distintas enfermedades inmunes hep&#225;ticas y extrahep&#225;ticas&#46; En la tabla 2 se recogen las principales enfermedades que han sido asociadas con este virus&#46; Las enfermedades autoinmunes tiroideas son la enfermedad m&#225;s frecuente en estos pacientes&#44; especialmente la enfermedad de Hashimoto&#46; La sialoadenitis no se asocia al s&#237;ndrome de Sj&#246;gren t&#237;pico&#44; pues no presenta xeroftalmia ni anticuerpos anti-Ro &#40;SSA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en pacientes afectos de p&#250;rpura trombocitop&#233;nica autoinmune se ha encontrado una prevalencia alta de VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autoanticuerpos son muy frecuentes en estos pacientes&#46; Se detectan anticuerpos antinucleares&#44; contra la porci&#243;n Fc de la IgG &#40;FR&#41;&#44; anticardiolipinas&#44; antim&#250;sculo liso o antitiroideos en el 40&#37; a 65&#37; de los afectados<span class="elsevierStyleSup">31&#44; 32</span>&#46; Estos anticuerpos se detectan a t&#237;tulos bajos&#44; salvo el FR y no parecen influir en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#44; en el curso de la infecci&#243;n&#44; ni en la respuesta al tratamiento&#44; aunque en ocasiones pueden conducir a errores diagn&#243;sticos&#46; Si bien la presencia de anticuerpos autoinmunes no se considera contraindicaci&#243;n para la terapia antiv&#237;rica&#44; s&#237; se sabe que los t&#237;tulos de anticuerpos pueden empeorar durante el tratamiento con interfer&#243;n&#46; Ciertas enfermedades autoinmunes pueden exacerbarse durante el citado tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES LINFOPROLIFERATIVAS Y VHC</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado numerosos art&#237;culos que asocian la infecci&#243;n por VHC con el desarrollo de linfomas no Hodgkin &#40;LNH&#41; de c&#233;lulas B<span class="elsevierStyleSup">33&#44; 34</span>&#46; La prevalencia de este tipo de linfomas es mucho mayor en individuos infectados por el virus que en la poblaci&#243;n sana&#59; asimismo&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VHC es mucho mayor en pacientes con LNH que en poblaciones con otras enfermedades linfoproliferativas o que la poblaci&#243;n control&#46; Se han identificado dos tipos de LNH asociado a la infecci&#243;n por el VHC&#44; los LNH en pacientes con CGM&#44; que afectan a la m&#233;dula &#243;sea y tienen un curso relativamente benigno&#44; aunque ocasionalmente evolucionan a un fenotipo agresivo&#44; y los LNH no asociados a CGM&#44; que no afectan la m&#233;dula &#243;sea y suelen ser muy agresivos desde el inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula que los linfomas francos aparecen en un 5&#37;-10&#37; de los pacientes con CGM y VHC<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHC es un virus hepatotropo y linfotropo&#46; Se encuentra de forma activa o latente en los linfocitos perif&#233;ricos de pacientes con hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Probablemente la infecci&#243;n de tejidos linfoides represente un reservorio para el VHC que contribuye a la persistencia del mismo&#44; pero adem&#225;s las m&#250;ltiples cuasiespecies del virus le permiten escapar de la vigilancia inmunitaria&#46; Por otro lado se han detectado prote&#237;nas y part&#237;culas replicativas del virus en linfocitos perif&#233;ricos y en biopsias de tejidos de pacientes que sufren linfomas mediante inmunohistoqu&#237;mica&#44; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; e hibridaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos datos&#44; la relaci&#243;n sigue siendo tema de debate&#46; Existe una gran variabilidad geogr&#225;fica en el desarrollo de LNH en pacientes con VHC&#44; lo que contrasta con la distribuci&#243;n homog&#233;nea de la infecci&#243;n por el virus en las distintas &#225;reas&#46; Ello indica que deben existir otros factores&#44; gen&#233;ticos o ambientales&#44; que influyan en el desarrollo del linfoma&#46; Adem&#225;s&#44; el VHC no necesita para su replicaci&#243;n una cadena intermedia de ADN&#44; por lo que las secuencias v&#237;ricas del genoma no se pueden integrar en el genoma del hu&#233;sped&#46; El mecanismo&#44; por tanto&#44; ser&#237;a a trav&#233;s de un est&#237;mulo cr&#243;nico sobre el sistema inmune&#44; que facilitar&#237;a el desarrollo y selecci&#243;n de clones anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CGM presentan con relativa frecuencia infiltrados linfoides en h&#237;gado y en m&#233;dula &#243;sea&#44; que algunos autores han denominado &#171;linfomas tempranos&#187;&#46; &#201;stos&#44; a diferencia de los linfomas verdaderos&#44; tienden a permanecer estables durante d&#233;cadas y s&#243;lo en un 10&#37; de los casos evolucionan a aut&#233;nticos tumores&#46; Pensamos que el nombre de trastorno linfoproliferativo de significado incierto es m&#225;s adecuado para estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">POSIBLE ETIOPATOGENIA DE LA CGM Y OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VHC</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del VHC tiene una distribuci&#243;n geogr&#225;fica muy homog&#233;nea&#59; sin embargo&#44; no ocurre as&#237; con el desarrollo de la CGM y otras enfermedades relacionadas&#46; Por ello deben existir otros factores implicados en la etiopatogenia que act&#250;en como coadyuvantes y que desencadenen la serie de eventos que a continuaci&#243;n vamos a comentar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se acepta de forma general que el virus permanece indefinidamente en el hu&#233;sped de manera latente o en fase muy lenta de replicaci&#243;n&#46; Se han detectado en el laboratorio secuencias de genoma en ausencia de prote&#237;nas v&#237;ricas en las c&#233;lulas B de pacientes con CGM&#44; mientras que no ocurre as&#237; en pacientes no crioglobulin&#233;micos&#46; Esto demuestra que estas c&#233;lulas no permiten la infecci&#243;n por VHC y su replicaci&#243;n&#44; con lo cual la progresi&#243;n maligna no est&#225; directamente relacionada con el virus<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que la prote&#237;na E2&#44; situada en la envoltura del virus&#44; interacciona con la prote&#237;na CD81&#44; presente tanto en linfocitos como hepatocitos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La CD81 es una prote&#237;na de superficie que est&#225; compuesta por CD21&#44; CD19 y Leu 13&#46; Por otro lado&#44; es frecuente encontrar la traslocaci&#243;n T &#40;14&#59;18&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span> en los individuos infectados y con CGM&#46; La activaci&#243;n del protooncog&#233;n bcl2 llevar&#237;a a la inhibici&#243;n de la apoptosis&#44; con lo que prolongar&#237;a la vida de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El trastorno en el bcl2 explicar&#237;a en parte la expansi&#243;n de c&#233;lulas B y la gran producci&#243;n de anticuerpos de estos pacientes&#44; incluyendo el FR y la formaci&#243;n de numerosos inmunocomplejos&#44; algunos de ellos crioprecipitables&#46; Como consecuencia&#44; se desarrollar&#237;an distintas enfermedades autoinmunes &#40;hepatitis autoinmune&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica &#91;PTI&#93;&#44; porfiria cut&#225;nea tarda&#44; glomerulonefritis&#44; tiroiditis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La prolongaci&#243;n de la vida de las c&#233;lulas B las llevar&#237;a a poder sufrir mutaciones gen&#233;ticas que conducir&#237;an al desarrollo de linfomas y otras enfermedades neopl&#225;sicas como el carcinoma hepatocelular o el c&#225;ncer de tiroides  &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Posible etiopatog&#233;nesis de la crioglobulinemia mixta y otras enfermedades relacionadas con el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#46; FR&#58; factor reumatoide&#59; CG&#58; crioglobulina&#46; Modificada de la cita 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se ha demostrado que las c&#233;lulas pluripotenciales CD34&#43; presentan tanto secuencias del genoma v&#237;rico como prote&#237;nas&#46; Dado que estas c&#233;lulas son capaces de originar todas las l&#237;neas celulares sangu&#237;neas&#44; incluyendo los linfocitos B&#44; monocitos y macr&#243;fagos&#44; pueden ser el primer sitio de infecci&#243;n y transmitirla posteriormente a su progenia&#46; Adem&#225;s&#44; estas c&#233;lulas pluripotenciales se han encontrado en el h&#237;gado&#46; Las c&#233;lulas pluripotenciales podr&#237;an infectarse primeramente en el h&#237;gado y desde all&#237; migrar para formar reservorios extrahep&#225;ticos en m&#233;dula &#243;sea o timo&#44; y actuar como c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El curso cl&#237;nico&#44; tratamiento y pron&#243;stico en las CGM tipo I dependen de la enfermedad subyacente&#46; Como mencionamos previamente&#44; en casi todos los casos se asocian a enfermedades linfoproliferativas &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m o leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica&#41;&#44; por lo que el tratamiento ir&#225; dirigido a la enfermedad causante&#44; que suele tratarse con combinaciones de agentes alquilantes &#40;clorambucil o melfal&#225;n&#41; y prednisona&#46; Dado que en estos pacientes el s&#237;ndrome de hiperviscosidad es el hecho principal&#44; la plasmaf&#233;resis junto con el tratamiento antes mencionado es la l&#237;nea de actuaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de las CGM mixtas tipo II y III podremos tratar la enfermedad desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; patog&#233;nico o sintom&#225;tico&#46; Es muy importante un correcto estudio del paciente&#44; buscando si existe asociaci&#243;n al VHC&#44; si encontramos alteraciones autoinmunes&#44; y la posibilidad de enfermedades neopl&#225;sicas&#44; principalmente linfomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes del descubrimiento de la asociaci&#243;n entre la CGM y el VHC se utilizaban la prednisona y los f&#225;rmacos citot&#243;xicos como ciclofosfamida y clorambucil como terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedad de lenta evoluci&#243;n&#44; aunque se dudaba si realmente era beneficiosa&#44; salvo en los casos de enfermedad subyacente tratable&#46; Actualmente&#44; la terapia agresiva en el peque&#241;o grupo de pacientes con CGM todav&#237;a idiop&#225;tica se reserva para pacientes con enfermedad severa y de evoluci&#243;n aguda&#44; que se manifiestan con fallo renal&#44; necrosis distal o neuropat&#237;a avanzada&#46; En ellos&#44; la plasmaf&#233;resis junto con esteroides intravenosos&#44; seguido de prednisona oral y ciclofosfamida es la pauta habitual&#46; Tambi&#233;n se utiliza la af&#233;resis con criofiltraci&#243;n&#44; que consigue eliminar de manera selectiva las crioprote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; No se administrar&#225; interfer&#243;n &#40;IFN&#41; en primera instancia&#44; pues las alteraciones autoinmunes asociadas y los fen&#243;menos de vasculitis pueden exacerbarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con CGM mixta asociada al VHC siempre deberemos intentar erradicar el virus&#44; dado que es el factor desencadenante y el responsable de todas las posibles complicaciones autoinmunes y neopl&#225;sicas seg&#250;n referimos anteriormente&#46; La eficacia del IFN en el tratamiento de la CGM se conoc&#237;a antes de que se descubriera su estrecha relaci&#243;n con el VHC&#46; El IFN alfa 2a o alfa 2b han sido la base del tratamiento desde un principio&#46; La pauta m&#225;s habitual era la de tres millones de unidades tres veces por semana durante un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; con lo que se consegu&#237;an buenos resultados en aproximadamente el 50&#37; de los casos&#46; En ocasiones se asociaba con 16 mg de prednisolona en los 4 d&#237;as restantes&#44; pero esto no aumentaba el porcentaje de respondedores&#44; aunque s&#237; se consegu&#237;a una respuesta m&#225;s temprana y duradera que con el IFN solo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Estos efectos se pueden deber a la modulaci&#243;n de los esteroides sobre las quemocinas postinflamatorias inducidas por el IFN-alfa&#46; Actualmente se sabe que la frecuencia de remisiones que consigue la prednisona sola no asociada al IFN es igual a la conseguida con tratamiento placebo&#44; y que los niveles de ARN-VHC aumentan con este tratamiento&#44; lo que parece sugerir que los corticoides favorecen la replicaci&#243;n v&#237;rica&#44; al igual que ocurre con otras enfermedades de tipo v&#237;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto terap&#233;utico del IFN va ligado directamante a la inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n v&#237;rica<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Los niveles de ARN-VHC se tornan indetectables y van seguidos de normalizaci&#243;n de las transaminasas y reducci&#243;n del criocrito&#46; Probablemente se deba a la disminuci&#243;n de ant&#237;genos disponibles para la formaci&#243;n de complejos inmunes&#44; con lo que el sistema reticuloendotelial es capaz de un mejor aclaramiento de los mismos&#46; La eficacia del IFN es limitada&#44; sobre todo en determinados genotipos &#40;1a y 1b&#41;&#46; Niveles bajos de ARN-VHC predicen una respuesta favorable&#44; mientras que el criocrito y los niveles de FR no son significativos&#46; La regla es la reca&#237;da tras unos meses de suspender la terapia&#46; El 80&#37; de los respondedores recaen en los siguientes 6 meses tras cesar el tratamiento&#46; Actualmente se utiliza la asociaci&#243;n de IFN-alfa con ribavirina&#44; un nucle&#243;sido con actividad antiv&#237;rica contra virus ADN y ARN&#46; Existen pocos estudios sobre la eficacia de esta asociaci&#243;n en pacientes con VHC y CGM&#44; pero s&#237; se han constatado sus beneficios en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; El porcentaje de respondedores es mayor&#44; el tiempo en conseguir la remisi&#243;n menor y el per&#237;odo libre de s&#237;ntomas tras suspender la terapia mayor&#46; El f&#225;rmaco est&#225; contraindicado en pacientes con enfermedad isqu&#233;mica y&#47;o fallo renal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no todos los s&#237;ntomas que componen esta heterog&#233;nea enfermedad mejoran con el IFN y ribavirina&#59; las &#250;lceras cut&#225;neas&#44; la neuropat&#237;a y ciertos casos de fallo renal pueden incluso empeorar con el tratamiento&#46; El potencial antiangiog&#233;nico del IFN podr&#237;a dificultar y retrasar la curaci&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva formulaci&#243;n del IFN&#44; el IFN pegilado&#44; parece ofrecer mejores resultados que la f&#243;rmula cl&#225;sica&#46; Una modificaci&#243;n en su mol&#233;cula consigue grandes cambios en el metabolismo del f&#225;rmaco&#44; prolonga su vida media y mantiene niveles eficaces en sangre durante m&#225;s tiempo&#44; lo que permite su administraci&#243;n una sola vez a la semana&#46; Esto reduce la replicaci&#243;n v&#237;rica que ten&#237;a lugar con el IFN cl&#225;sico en los d&#237;as libres de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Adem&#225;s no se pierde en los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con CGM mixta asociada a VHC que no respondan al tratamiento anterior y que est&#233;n sintom&#225;ticos deberemos considerar plasmaf&#233;resis&#44; esteroides&#44; dieta pobre en ant&#237;genos e inmunosupresores&#44; principalmente ciclofosfamida&#44; para aliviar los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el futuro esperamos el desarrollo de una vacuna contra el virus&#44; o el desarrollo de un bloqueante del receptor para la prote&#237;na E2&#44; que impida su uni&#243;n a la prote&#237;na CD81 y evite las numerosas complicaciones autoinmunes y neopl&#225;sicas que conlleva&#46; Por &#250;ltimo&#44; se espera la aparici&#243;n del rituximab&#44; un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ant&#237;geno CD20<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p>"
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Vasculitis crioglobulinémicas
Cryoglobulinemia vasculitis
Guadalupe F Buezoa, Jesús Fernández-Herreraa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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Con frecuencia pueden detectarse peque&#241;as cantidades de material crioprecipitable en el suero en condiciones normales&#44; sin que tengan ning&#250;n significado patol&#243;gico&#46; Probablemente se deba a interacciones fisiol&#243;gicas espec&#237;ficas entre las distintas mol&#233;culas de las inmunoglobulinas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera descripci&#243;n de crioglobulinemia &#40;CGM&#41; se hizo en el a&#241;o 1933 por Wintrobe y Buell en una mujer de 56 a&#241;os que sufr&#237;a mieloma m&#250;ltiple y presentaba fen&#243;meno de Raynaud&#44; p&#250;rpura&#44; hepatoesplenomegalia y trombosis en venas de la retina <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Lerner y Watson en 1947 acu&#241;an el t&#233;rmino crioglobulinemia <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y Meltzer y Franklin en 1966 describen la tr&#237;ada que caracteriza la entidad&#58; p&#250;rpura&#44; artralgias y astenia <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a en algunos casos de CGM resultaba clara e inclu&#237;a enfermedades hematol&#243;gicas&#44; alteraciones autoinmunes y ciertas infecciones &#40;bacterianas&#44; v&#237;ricas&#44; f&#250;ngicas y parasitarias&#41; entre otras <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Pero exist&#237;a un gran porcentaje de casos en los que&#44; aunque se sospechaba un posible origen v&#237;rico&#44; &#233;ste no se consegu&#237;a demostrar&#46; No fue hasta la d&#233;cada de los noventa cuando los datos fueron apuntando al virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; como causante de la mayor&#237;a de las llamadas crioglobulinemias esenciales&#46; La confirmaci&#243;n de esta relaci&#243;n ha dado un vuelco a la interpretaci&#243;n y el tratamiento de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo revisaremos el diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y sintomatolog&#237;a de las CGM&#44; y analizaremos el papel del VHC en esta entidad y otras enfermedades relacionadas&#46; Tenemos la gran oportunidad de intentar esclarecer los v&#237;nculos que pueden existir entre una infecci&#243;n v&#237;rica&#44; diversas alteraciones autoinmunes y alteraciones linfoproliferativas benignas y malignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CLASIFICACION</p><p class="elsevierStylePara">Las CGM pueden ser primarias &#40;esenciales&#41; o secundarias seg&#250;n se asocien o no a alg&#250;n otro trastorno identificable&#46; Desde el punto de vista de la naturaleza bioqu&#237;mica de la crioprote&#237;na&#44; la clasificaci&#243;n m&#225;s empleada en la actualidad sigue siendo la propuesta por Brouet et al en 1974<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que debido a su simplicidad y a la buena correlaci&#243;n con las distintas manifestaciones cl&#237;nicas es de gran utilidad pr&#225;ctica&#46; Contempla tres tipos de CGM&#46; La CGM tipo I representa alrededor del 10&#37;-15&#37; del total&#44; la constituyen CG &#250;nicas&#44; compuestas &#237;ntegramente por inmunoglobulinas &#40;Ig&#41; monoclonales&#46; Se trata normalmente de IgM y con menor frecuencia de fracciones de IgG&#46; Son habitualmente secundarias a gammapat&#237;as monoclonales &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m&#44; enfermedades de cadenas pesadas o linfomas&#41;&#46; A veces el crioprecipitado est&#225; formado s&#243;lo por cadenas ligeras y se excretan en la orina como crioproteinuria de Bence Jones&#46; En la CGM tipo II&#44; que constituye alrededor del 60&#37; de los casos&#44; aparecen CG mixtas&#44; con actividad de factor reumatoide &#40;FR&#41; monoclonal&#46; En la mayor&#237;a de los casos las Ig involucradas son IgG e IgM&#44; siendo esta &#250;ltima la que con mayor frecuencia posee actividad de FR monoclonal&#46; Estas paraproteinemias son secundarias habitualmente a enfermedades linfo o mieloproliferativas&#44; enfermedades autoinmunes y procesos infecciosos&#44; pero tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; La CGM tipo III representa el 25&#37; restante&#44; y en ella las CG son policlonales&#44; compuestas por varios tipos de Ig&#44; en los que se puede detectar actividad FR&#46; Pueden ser secundarias a enfermedades autoinmunes&#44; procesos infecciosos o inflamatorios de diversos tipos y tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; En ocasiones se encuentran CG que no encajan correctamente en ninguno de los grupos previamente descritos&#59; de hecho se ha propuesto a&#241;adir a la clasificaci&#243;n de Brouet un subtipo II-III que presentar&#237;a un componente IgG policlonal y una fracci&#243;n IgM oligoclonal&#46; Esta microheterogeneidad en el componente IgM podr&#237;a representar la transici&#243;n de un tipo III con una fracci&#243;n IgM-FR policlonal a un tipo II-III con una fracci&#243;n IgM-FR oligoclonal&#44; y por &#250;ltimo a un tipo II con una fracci&#243;n IgM-FR monoclonal&#44; demostr&#225;ndonos que se trata de un fen&#243;meno din&#225;mico y no de compartimentos estanco<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado una mayor frecuencia del subtipo IgG3&#44; que parece tener un mayor poder criog&#233;nico&#44; tal vez debido a la facilidad para interaccionar entre fracciones Fc-Fc<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de CGM se hace en el laboratorio y se basa en la presencia de las CG en el suero&#46; La prueba descrita hace m&#225;s de 50 a&#241;os por Wintrobe y Buell<span class="elsevierStyleSup">7</span> es la piedra angular para establecer el diagn&#243;stico de la entidad&#46; Ciertos anticoagulantes como la heparina y el fibrin&#243;geno pueden causar crioprecipitados que condicionan falsos positivos&#44; por lo que la extracci&#243;n de sangre se realizar&#225; en un tubo sin anticoagulante&#44; previamente calentado a 37&#176; C&#46; De ah&#237; se transfiere a un recipiente a la misma temperatura para que el proceso de coagulaci&#243;n ocurra a la temperatura corporal&#46; Deben transcurrir por lo menos dos horas antes de hacer la separaci&#243;n del suero&#46; Existe una variante de esta prueba&#44; el m&#233;todo de McLeod y Sassetlo dise&#241;ado en 1984<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que permite investigar simult&#225;neamente CG e hipocrioglobulinas &#40;hipo-CG&#41;&#46; Se trata de CG que s&#243;lo pueden identificarse cuando el suero se hace hipot&#243;nico al mezclarlo en proporci&#243;n 1&#58;1 con agua destilada&#46; Despu&#233;s de preparar dos tubos para el estudio de las CG&#44; uno con suero y otro con suero hipot&#243;nico&#44; incubamos a 4&#176; C durante al menos 72 horas y se investiga el precipitado tras centrifugaci&#243;n &#40;1&#46;000 g durante 10 minutos a 4&#176;&#41;&#46; Posteriormente el crioprecipitado se separa&#44; se lava y analiza para determinar el tipo y la cantidad de CG e hipo-CG&#46; Para determinar el tipo se emplean m&#233;todos de inmunodifusi&#243;n o inmunoelectroforesis con sueros anti-IgG&#44; IgM o IgA&#46; Para la cuantificaci&#243;n pueden emplearse m&#233;todos colorim&#233;tricos o cuantificaci&#243;n del volumen del crioprecipitado &#40;criocrito&#41;&#46; Una vez que se ha registrado la presencia de un crioprecipitado es importante recalentarlo a 37&#176; C&#44; ya que muchos sueros normales forman precipitados irreversibles&#44; mientras que las verdaderas CG son nuevamente solubles&#46; El m&#233;todo descrito por McLeod y Sassetlo es dos veces m&#225;s sensible que los m&#233;todos convencionales&#46; El estudio de las hipo-CG es particularmente importante en casos en los que&#44; a pesar de cuadros cl&#237;nicos sugestivos de CGM&#44; no es posible identificar la crioprote&#237;na por el m&#233;todo habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CGM tipo I presentan alteraciones de laboratorio secundarias a la enfermedad hematol&#243;gica de base como anemia y otras citopenias&#44; hipercalcemia&#44; hiperproteinemia&#44; paraproteinemia monoclonal&#44; retenci&#243;n nitrogenada&#44; hiperviscosidad contra otros&#46; Los pacientes con CGM mixta pueden presentar anemia en dos de cada tres casos&#59; la leucopenia y trombocitopenia son habitualmente secundarias al tratamiento&#46; Puede haber anticuerpos antieritrocitarios y antiplaquetarios&#44; y es frecuente la hipergammaglobulinemia&#46; El FR est&#225; muy elevado&#46; Las cifras de actividad total del complemento hemol&#237;tico se encuentran disminuidas en el 80&#37; de los casos&#44; as&#237; como los componentes C3 y C4&#44; siendo a veces el C4 indetectable&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular se encuentra anormalmente elevada en el 70&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen histol&#243;gico de m&#233;dula &#243;sea presenta una imagen histopatol&#243;gica caracter&#237;stica con acumulaciones focales de linfocitos y un n&#250;mero aumentado de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico de las CGM es enormemente heterog&#233;neo seg&#250;n el tipo de CGM y la enfermedad de base relacionada con su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CGM tipo I&#44; como ya hemos comentado previamente&#44; se asocia de manera casi invariable a enfermedades hematol&#243;gicas linfoproliferativas como mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m&#44; enfermedades de cadenas pesadas o linfomas&#46; Dominan los s&#237;ntomas de la enfermedad de base&#46; Los s&#237;ntomas de la CGM depender&#225;n del s&#237;ndrome de hiperviscosidad&#44; propio de cualquier paraproteinemia&#44; que incluye fen&#243;menos vasooclusivos arteriales&#44; he-morragias&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; necrosis isqu&#233;mica distal&#44; &#250;lceras perif&#233;ricas&#44; fen&#243;meno de Raynaud&#44; cefalea y otros&#46; En general&#44; cuando la CGM tiene un componente monoclonal IgM&#44; las manifestaciones de hiperviscosidad son m&#225;s severas que cuando se trata de IgG o IgA&#44; con la excepci&#243;n del subtipo IgG3 y algunas formas de IgA que&#44; dada su tendencia a polimerizar&#44; pueden tener una sintomatolog&#237;a de hiperviscosidad muy florida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CGM mixta &#40;tipo II y III&#41; se comporta como una enfermedad mediada por complejos inmunes &#40;CI&#41;&#44; capaces de activar el sistema del complemento&#44; tanto por la v&#237;a cl&#225;sica como por la v&#237;a alternativa&#44; lo que explica la alta frecuencia de hipocomplementemia en estos pacientes&#44; como ya hemos comentado&#46; Los pacientes podr&#225;n presentar la sintomatolog&#237;a t&#237;pica de una vasculitis sist&#233;mica mediada por CI &#40;tabla 1&#41;&#44; adem&#225;s de los propios de la enfermedad de base&#46; Como comentamos con anterioridad&#44; son secundarias habitualmente a enfermedades linfo o mieloproliferativas&#44; enfermedades autoinmunes y procesos infecciosos&#44; pero tambi&#233;n pueden ser primarias&#46; Con mucha frecuencia las lesiones cut&#225;neas o los fen&#243;menos vasomotores son las manifestaciones iniciales de la CGM&#46; La p&#250;rpura es&#44; sin lugar a dudas&#44; la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente y caracter&#237;stica&#46; Se trata de brotes recurrentes de lesiones purp&#250;ricas palpables&#44; que comienzan en miembros inferiores&#44; pero que pueden afectar tronco&#44; extremidades superiores y m&#225;s raramente la cara &#40;figs&#46; 1&#44; 2 y 3&#41;&#46; Los brotes pueden precederse de sensaci&#243;n de picor&#44; pero no de aut&#233;ntico dolor&#46; Duran de 3 a 10 d&#237;as y dejan huellas de hiperpigmentaci&#243;n&#46; En uno de cada tres pacientes aparecen &#250;lceras en piernas&#44; casi siempre asociadas a p&#250;rpura&#44; que frecuentemente se localizan en los mal&#233;olos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones purp&#250;ricas en miembros inferiores de un paciente con crioglobulinemia tipo II e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C de reciente aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones purp&#250;ricas en dorso del pie en paciente con crioglobulinemia tipo III e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Paciente var&#243;n con crioglobulinemia tipo II&#44; infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C y linfoma de c&#233;lulas B no filiado con lesiones purp&#250;ricas en tronco y zona axilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de Raynaud es tambi&#233;n muy frecuente&#46; Afecta generalmente a manos y pies&#44; pero tambi&#233;n puede afectar a las orejas&#44; los labios y la nariz&#46; En ocasiones es la manifestaci&#243;n inicial de la CGM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas articulares se presentan en m&#225;s del 50&#37;&#46; Ocurren preferentemente en manos &#40;interfal&#225;ngicas y metacarpofal&#225;ngicas&#41;&#44; rodillas y con menos frecuencia en tobillos y codos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La distribuci&#243;n de las artralgias es sim&#233;trica y no migratoria&#44; y no suele asociarse a una verdadera artritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del sistema nervioso var&#237;a en la literatura&#44; pero para algunos supera el 50&#37;&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas son primordialmente de distribuci&#243;n perif&#233;rica&#44; y podemos encontrar neuropat&#237;as distales de car&#225;cter leve probablemente secundarias a infartos de la microcirculaci&#243;n &#40;vasa nervorum&#41;&#44; con d&#233;ficit neurol&#243;gico muy discreto y mononeuritis m&#250;ltiples&#44; neuropat&#237;as sensitivas y motoras graves asociadas con frecuencia a vasculitis cut&#225;neas necrotizantes que afectan principalmente a los miembros inferiores&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central es excepcional<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n hep&#225;tica la encontramos en casi un 70&#37; de los pacientes diagnosticados de CGM<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico mediante biopsia hep&#225;tica transcut&#225;nea revela una gran variedad de alteraciones&#44; que van desde cambios m&#237;nimos de microesteatosis&#44; agregados linfoides portales&#44; hiperplasia de las c&#233;lulas sinusoidales&#44; focos de agregados linfomonocitarios intralobulares y necrosis celular intralobular&#44; hasta im&#225;genes de hepatitis cr&#243;nica activa franca con o sin cirrosis&#46; Dos tercios de los pacientes tienen alg&#250;n dato anal&#237;tico que hace sospechar la afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; como aumento de la fosfatasa alcalina&#44; aumento de las transaminasas&#44; u otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a var&#237;a seg&#250;n las estad&#237;sticas entre un 20&#37;-40&#37; de los casos&#46; La manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente es la proteinuria de grado variable&#44; seguida de hematuria&#44; leucocituria&#44; edema e hipertensi&#243;n&#46; El cuadro histol&#243;gico m&#225;s frecuente corresponde a una glomerulonefritis membranoproliferativa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico podemos encontrar hallazgos histol&#243;gicos t&#237;picos de vasculitis leucocitocl&#225;stica o signos de poliarteritis nudosa &#40;PAN&#41;&#46; El momento m&#225;s adecuado para realizar la biopsia es a las 24 a 48 horas de la aparici&#243;n de las lesiones&#46; En la vasculitis leucocitocl&#225;stica hay afectaci&#243;n de vaso peque&#241;o &#40;arteriolas&#44; v&#233;nulas y capilares&#41; y la arquitectura vascular est&#225; alterada por un infiltrado inflamatorio mixto que rodea los vasos e incluso penetra en ellos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Las c&#233;lulas endoteliales se muestran prominentes y la presencia de leucocitoclasia y extravasaci&#243;n hem&#225;tica puede completar el cuadro&#46; Debemos recordar que la leucocitoclasia es un dato no espec&#237;fico&#44; que simplemente revela un infiltrado neutrof&#237;lico importante y puede verse en otras entidades como el s&#237;ndrome de Sweet o diversas infecciones cut&#225;neas&#46; La PAN afecta vasos medianos y peque&#241;os&#44; con presencia de necrosis fibrinoide y un infiltrado inflamatorio mixto de monocitos&#44; linfocitos y polimorfonucleares neutr&#243;filos que interrumpen y borran la arquitectura vascular &#40;fig&#46; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La presencia de trombos de aspecto hialino&#44; eosin&#243;filos&#44; PAS positivos&#44; ocluyendo la luz de los vasos&#44; aunque muy t&#237;pica&#44; no es muy frecuente salvo en la CGM tipo I &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; en la que coinciden con criocritos muy elevados&#44; mientras que las alteraciones de vasculitis&#44; especialmente en las CGM tipo II&#44; son m&#225;s frecuentes con criocritos bajos&#46; Este fen&#243;meno contin&#250;a a&#250;n sin explicaci&#243;n&#44; aunque parece deberse a la capacidad intr&#237;nseca de los inmunocomplejos de activar el complemento in situ&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--T&#237;picos hallazgos histol&#243;gicos de vasculitis leucocitocl&#225;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Cambios histol&#243;gicos diagn&#243;sticos de panarteritis nodosa en paciente con crioglobulinemia tipo II e infecci&#243;n por virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Vasos ocluidos por trombos eosin&#243;filos de aspecto hialino&#44; caracter&#237;sticos de las crioglobulinemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CRIOGLOBULINEMIA Y VIRUS DE LA HEPATITIS C</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en el curso de la CGM es muy frecuente que se desarrolle una hepatitis cr&#243;nica&#44; desde hace tiempo se ven&#237;a sugiriendo un posible papel de virus hepatotropos en la patogenia de la enfermedad&#46; En un principio se sospech&#243; del virus de la hepatitis B<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; alentados por la asociaci&#243;n de este virus con otro tipo de vasculitis&#44; la PAN que hab&#237;a quedado constatada en la d&#233;cada de los setenta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; esta sospecha no lleg&#243; a confirmarse m&#225;s que en un peque&#241;o porcentaje de los casos &#40;menos de un 5&#37;&#41;&#46; Tras el descubrimiento del VHC como el mayor responsable de las hepatitis no A-no B&#44; las investigaciones se dirigieron hacia este nuevo virus&#46; Numerosos estudios epidemiol&#243;gicos suger&#237;an un papel importante del virus en la patogenia de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHC es un virus ARN de cadena simple y una nucleoc&#225;pside que est&#225; dentro de una envoltura formada por las membranas del hu&#233;sped en la que se insertan diversas glucoprote&#237;nas del virus&#46; Su estructura es t&#237;pica de los flavivirus<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es el causante de la mayor parte de las hepatitis agudas y cr&#243;nicas&#46; Se contrae principalmente por v&#237;a parenteral &#40;transfusiones&#44; adictos a drogas intravenosas&#44; profesionales m&#233;dicos&#44; transmisi&#243;n sexual y&#44; en mucho menor grado&#44; transmisi&#243;n vertical&#41;&#46; Se calcula que el 3&#37; de la poblaci&#243;n mundial est&#225; infectada por el VHC&#46; Adem&#225;s&#44; la incidencia anual estimada de nuevos casos de infecci&#243;n por VHC es de 28&#46;000 nuevos casos por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de una posible relaci&#243;n entre la CGM y el VHC se apoyaba en que la prevalencia de anticuerpos anti-VHC en pacientes con CGM era muy elevada&#44; si bien sorprend&#237;a que aunque la infecci&#243;n por VHC se distribu&#237;a de manera bastante homog&#233;nea en el mundo&#44; el desarrollo de CGM asociada al VHC presentaba gran heterogeneidad geogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Esto parece indicar que determinados genotipos puedan ser los responsables&#44; y que factores gen&#233;ticos y medioambientales deban actuar como cofactores para el desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Actualmente siguen siendo desconocidos esos posibles factores coadyuvantes&#46; Se ha relacionado el HLA-DR11 como posible factor predictivo y coadyuvante del posible desarrollo de vasculitis crioglobulin&#233;mica en pacientes infectados por el virus&#46; Asimismo parece que el HLA-DR7 protege frente al desarrollo de la misma<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos epidemiol&#243;gicos que acabamos de comentar&#44; la relaci&#243;n entre el VHC y la CGM viene avalada por una serie de hechos&#46; La alta prevalencia de ARN-VHC en pacientes con CGM&#44; con una concentraci&#243;n del genoma del virus mucho mayor en el crioprecipitado que en el sobrenadante<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; esta correlaci&#243;n no se demuestra con los t&#237;tulos de anticuerpos que son iguales en las dos fases&#46; Esto parece indicar que hay un exceso de anticuerpos en relaci&#243;n con las part&#237;culas v&#237;ricas y las prote&#237;nas v&#237;ricas&#46; El crioprecipitado tambi&#233;n contiene la mayor&#237;a de los ant&#237;genos conocidos &#40;core&#44; E1&#44; E2&#44; NS3&#44; NS4&#44; NS5&#41; y sus anticuerpos correspondientes&#46; Por otra parte&#44; la IgG diana del factor reumatoide va dirigida contra prote&#237;nas de VHC&#46; Es interesante conocer que la actividad anti-VHC en los complejos inmunes va dirigida tanto contra las prote&#237;nas de la superficie del virus como contra las enmascaradas por la c&#225;pside<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Finalmente&#44; se ha detectado ARN del VHC en tejidos da&#241;ados por la enfermedad como piel y ri&#241;&#243;n mediante t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica e hibridaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> lo que avala un papel directo del virus en la formaci&#243;n de los complejos inmunes responsables del da&#241;o de los distintos &#243;rganos en la CGM<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">VHC Y AUTOINMUNIDAD</p><p class="elsevierStylePara">En los individuos infectados por el VHC se ha observado un gran n&#250;mero de alteraciones inmunitarias que apuntan a que el virus sea el responsable de distintas enfermedades inmunes hep&#225;ticas y extrahep&#225;ticas&#46; En la tabla 2 se recogen las principales enfermedades que han sido asociadas con este virus&#46; Las enfermedades autoinmunes tiroideas son la enfermedad m&#225;s frecuente en estos pacientes&#44; especialmente la enfermedad de Hashimoto&#46; La sialoadenitis no se asocia al s&#237;ndrome de Sj&#246;gren t&#237;pico&#44; pues no presenta xeroftalmia ni anticuerpos anti-Ro &#40;SSA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en pacientes afectos de p&#250;rpura trombocitop&#233;nica autoinmune se ha encontrado una prevalencia alta de VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autoanticuerpos son muy frecuentes en estos pacientes&#46; Se detectan anticuerpos antinucleares&#44; contra la porci&#243;n Fc de la IgG &#40;FR&#41;&#44; anticardiolipinas&#44; antim&#250;sculo liso o antitiroideos en el 40&#37; a 65&#37; de los afectados<span class="elsevierStyleSup">31&#44; 32</span>&#46; Estos anticuerpos se detectan a t&#237;tulos bajos&#44; salvo el FR y no parecen influir en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#44; en el curso de la infecci&#243;n&#44; ni en la respuesta al tratamiento&#44; aunque en ocasiones pueden conducir a errores diagn&#243;sticos&#46; Si bien la presencia de anticuerpos autoinmunes no se considera contraindicaci&#243;n para la terapia antiv&#237;rica&#44; s&#237; se sabe que los t&#237;tulos de anticuerpos pueden empeorar durante el tratamiento con interfer&#243;n&#46; Ciertas enfermedades autoinmunes pueden exacerbarse durante el citado tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ALTERACIONES LINFOPROLIFERATIVAS Y VHC</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado numerosos art&#237;culos que asocian la infecci&#243;n por VHC con el desarrollo de linfomas no Hodgkin &#40;LNH&#41; de c&#233;lulas B<span class="elsevierStyleSup">33&#44; 34</span>&#46; La prevalencia de este tipo de linfomas es mucho mayor en individuos infectados por el virus que en la poblaci&#243;n sana&#59; asimismo&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VHC es mucho mayor en pacientes con LNH que en poblaciones con otras enfermedades linfoproliferativas o que la poblaci&#243;n control&#46; Se han identificado dos tipos de LNH asociado a la infecci&#243;n por el VHC&#44; los LNH en pacientes con CGM&#44; que afectan a la m&#233;dula &#243;sea y tienen un curso relativamente benigno&#44; aunque ocasionalmente evolucionan a un fenotipo agresivo&#44; y los LNH no asociados a CGM&#44; que no afectan la m&#233;dula &#243;sea y suelen ser muy agresivos desde el inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula que los linfomas francos aparecen en un 5&#37;-10&#37; de los pacientes con CGM y VHC<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHC es un virus hepatotropo y linfotropo&#46; Se encuentra de forma activa o latente en los linfocitos perif&#233;ricos de pacientes con hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Probablemente la infecci&#243;n de tejidos linfoides represente un reservorio para el VHC que contribuye a la persistencia del mismo&#44; pero adem&#225;s las m&#250;ltiples cuasiespecies del virus le permiten escapar de la vigilancia inmunitaria&#46; Por otro lado se han detectado prote&#237;nas y part&#237;culas replicativas del virus en linfocitos perif&#233;ricos y en biopsias de tejidos de pacientes que sufren linfomas mediante inmunohistoqu&#237;mica&#44; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; e hibridaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos datos&#44; la relaci&#243;n sigue siendo tema de debate&#46; Existe una gran variabilidad geogr&#225;fica en el desarrollo de LNH en pacientes con VHC&#44; lo que contrasta con la distribuci&#243;n homog&#233;nea de la infecci&#243;n por el virus en las distintas &#225;reas&#46; Ello indica que deben existir otros factores&#44; gen&#233;ticos o ambientales&#44; que influyan en el desarrollo del linfoma&#46; Adem&#225;s&#44; el VHC no necesita para su replicaci&#243;n una cadena intermedia de ADN&#44; por lo que las secuencias v&#237;ricas del genoma no se pueden integrar en el genoma del hu&#233;sped&#46; El mecanismo&#44; por tanto&#44; ser&#237;a a trav&#233;s de un est&#237;mulo cr&#243;nico sobre el sistema inmune&#44; que facilitar&#237;a el desarrollo y selecci&#243;n de clones anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CGM presentan con relativa frecuencia infiltrados linfoides en h&#237;gado y en m&#233;dula &#243;sea&#44; que algunos autores han denominado &#171;linfomas tempranos&#187;&#46; &#201;stos&#44; a diferencia de los linfomas verdaderos&#44; tienden a permanecer estables durante d&#233;cadas y s&#243;lo en un 10&#37; de los casos evolucionan a aut&#233;nticos tumores&#46; Pensamos que el nombre de trastorno linfoproliferativo de significado incierto es m&#225;s adecuado para estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">POSIBLE ETIOPATOGENIA DE LA CGM Y OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VHC</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del VHC tiene una distribuci&#243;n geogr&#225;fica muy homog&#233;nea&#59; sin embargo&#44; no ocurre as&#237; con el desarrollo de la CGM y otras enfermedades relacionadas&#46; Por ello deben existir otros factores implicados en la etiopatogenia que act&#250;en como coadyuvantes y que desencadenen la serie de eventos que a continuaci&#243;n vamos a comentar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se acepta de forma general que el virus permanece indefinidamente en el hu&#233;sped de manera latente o en fase muy lenta de replicaci&#243;n&#46; Se han detectado en el laboratorio secuencias de genoma en ausencia de prote&#237;nas v&#237;ricas en las c&#233;lulas B de pacientes con CGM&#44; mientras que no ocurre as&#237; en pacientes no crioglobulin&#233;micos&#46; Esto demuestra que estas c&#233;lulas no permiten la infecci&#243;n por VHC y su replicaci&#243;n&#44; con lo cual la progresi&#243;n maligna no est&#225; directamente relacionada con el virus<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que la prote&#237;na E2&#44; situada en la envoltura del virus&#44; interacciona con la prote&#237;na CD81&#44; presente tanto en linfocitos como hepatocitos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La CD81 es una prote&#237;na de superficie que est&#225; compuesta por CD21&#44; CD19 y Leu 13&#46; Por otro lado&#44; es frecuente encontrar la traslocaci&#243;n T &#40;14&#59;18&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span> en los individuos infectados y con CGM&#46; La activaci&#243;n del protooncog&#233;n bcl2 llevar&#237;a a la inhibici&#243;n de la apoptosis&#44; con lo que prolongar&#237;a la vida de las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El trastorno en el bcl2 explicar&#237;a en parte la expansi&#243;n de c&#233;lulas B y la gran producci&#243;n de anticuerpos de estos pacientes&#44; incluyendo el FR y la formaci&#243;n de numerosos inmunocomplejos&#44; algunos de ellos crioprecipitables&#46; Como consecuencia&#44; se desarrollar&#237;an distintas enfermedades autoinmunes &#40;hepatitis autoinmune&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica &#91;PTI&#93;&#44; porfiria cut&#225;nea tarda&#44; glomerulonefritis&#44; tiroiditis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La prolongaci&#243;n de la vida de las c&#233;lulas B las llevar&#237;a a poder sufrir mutaciones gen&#233;ticas que conducir&#237;an al desarrollo de linfomas y otras enfermedades neopl&#225;sicas como el carcinoma hepatocelular o el c&#225;ncer de tiroides  &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043608tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Posible etiopatog&#233;nesis de la crioglobulinemia mixta y otras enfermedades relacionadas con el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#46; FR&#58; factor reumatoide&#59; CG&#58; crioglobulina&#46; Modificada de la cita 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se ha demostrado que las c&#233;lulas pluripotenciales CD34&#43; presentan tanto secuencias del genoma v&#237;rico como prote&#237;nas&#46; Dado que estas c&#233;lulas son capaces de originar todas las l&#237;neas celulares sangu&#237;neas&#44; incluyendo los linfocitos B&#44; monocitos y macr&#243;fagos&#44; pueden ser el primer sitio de infecci&#243;n y transmitirla posteriormente a su progenia&#46; Adem&#225;s&#44; estas c&#233;lulas pluripotenciales se han encontrado en el h&#237;gado&#46; Las c&#233;lulas pluripotenciales podr&#237;an infectarse primeramente en el h&#237;gado y desde all&#237; migrar para formar reservorios extrahep&#225;ticos en m&#233;dula &#243;sea o timo&#44; y actuar como c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El curso cl&#237;nico&#44; tratamiento y pron&#243;stico en las CGM tipo I dependen de la enfermedad subyacente&#46; Como mencionamos previamente&#44; en casi todos los casos se asocian a enfermedades linfoproliferativas &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m o leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica&#41;&#44; por lo que el tratamiento ir&#225; dirigido a la enfermedad causante&#44; que suele tratarse con combinaciones de agentes alquilantes &#40;clorambucil o melfal&#225;n&#41; y prednisona&#46; Dado que en estos pacientes el s&#237;ndrome de hiperviscosidad es el hecho principal&#44; la plasmaf&#233;resis junto con el tratamiento antes mencionado es la l&#237;nea de actuaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de las CGM mixtas tipo II y III podremos tratar la enfermedad desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; patog&#233;nico o sintom&#225;tico&#46; Es muy importante un correcto estudio del paciente&#44; buscando si existe asociaci&#243;n al VHC&#44; si encontramos alteraciones autoinmunes&#44; y la posibilidad de enfermedades neopl&#225;sicas&#44; principalmente linfomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes del descubrimiento de la asociaci&#243;n entre la CGM y el VHC se utilizaban la prednisona y los f&#225;rmacos citot&#243;xicos como ciclofosfamida y clorambucil como terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedad de lenta evoluci&#243;n&#44; aunque se dudaba si realmente era beneficiosa&#44; salvo en los casos de enfermedad subyacente tratable&#46; Actualmente&#44; la terapia agresiva en el peque&#241;o grupo de pacientes con CGM todav&#237;a idiop&#225;tica se reserva para pacientes con enfermedad severa y de evoluci&#243;n aguda&#44; que se manifiestan con fallo renal&#44; necrosis distal o neuropat&#237;a avanzada&#46; En ellos&#44; la plasmaf&#233;resis junto con esteroides intravenosos&#44; seguido de prednisona oral y ciclofosfamida es la pauta habitual&#46; Tambi&#233;n se utiliza la af&#233;resis con criofiltraci&#243;n&#44; que consigue eliminar de manera selectiva las crioprote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; No se administrar&#225; interfer&#243;n &#40;IFN&#41; en primera instancia&#44; pues las alteraciones autoinmunes asociadas y los fen&#243;menos de vasculitis pueden exacerbarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con CGM mixta asociada al VHC siempre deberemos intentar erradicar el virus&#44; dado que es el factor desencadenante y el responsable de todas las posibles complicaciones autoinmunes y neopl&#225;sicas seg&#250;n referimos anteriormente&#46; La eficacia del IFN en el tratamiento de la CGM se conoc&#237;a antes de que se descubriera su estrecha relaci&#243;n con el VHC&#46; El IFN alfa 2a o alfa 2b han sido la base del tratamiento desde un principio&#46; La pauta m&#225;s habitual era la de tres millones de unidades tres veces por semana durante un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; con lo que se consegu&#237;an buenos resultados en aproximadamente el 50&#37; de los casos&#46; En ocasiones se asociaba con 16 mg de prednisolona en los 4 d&#237;as restantes&#44; pero esto no aumentaba el porcentaje de respondedores&#44; aunque s&#237; se consegu&#237;a una respuesta m&#225;s temprana y duradera que con el IFN solo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Estos efectos se pueden deber a la modulaci&#243;n de los esteroides sobre las quemocinas postinflamatorias inducidas por el IFN-alfa&#46; Actualmente se sabe que la frecuencia de remisiones que consigue la prednisona sola no asociada al IFN es igual a la conseguida con tratamiento placebo&#44; y que los niveles de ARN-VHC aumentan con este tratamiento&#44; lo que parece sugerir que los corticoides favorecen la replicaci&#243;n v&#237;rica&#44; al igual que ocurre con otras enfermedades de tipo v&#237;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto terap&#233;utico del IFN va ligado directamante a la inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n v&#237;rica<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Los niveles de ARN-VHC se tornan indetectables y van seguidos de normalizaci&#243;n de las transaminasas y reducci&#243;n del criocrito&#46; Probablemente se deba a la disminuci&#243;n de ant&#237;genos disponibles para la formaci&#243;n de complejos inmunes&#44; con lo que el sistema reticuloendotelial es capaz de un mejor aclaramiento de los mismos&#46; La eficacia del IFN es limitada&#44; sobre todo en determinados genotipos &#40;1a y 1b&#41;&#46; Niveles bajos de ARN-VHC predicen una respuesta favorable&#44; mientras que el criocrito y los niveles de FR no son significativos&#46; La regla es la reca&#237;da tras unos meses de suspender la terapia&#46; El 80&#37; de los respondedores recaen en los siguientes 6 meses tras cesar el tratamiento&#46; Actualmente se utiliza la asociaci&#243;n de IFN-alfa con ribavirina&#44; un nucle&#243;sido con actividad antiv&#237;rica contra virus ADN y ARN&#46; Existen pocos estudios sobre la eficacia de esta asociaci&#243;n en pacientes con VHC y CGM&#44; pero s&#237; se han constatado sus beneficios en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; El porcentaje de respondedores es mayor&#44; el tiempo en conseguir la remisi&#243;n menor y el per&#237;odo libre de s&#237;ntomas tras suspender la terapia mayor&#46; El f&#225;rmaco est&#225; contraindicado en pacientes con enfermedad isqu&#233;mica y&#47;o fallo renal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no todos los s&#237;ntomas que componen esta heterog&#233;nea enfermedad mejoran con el IFN y ribavirina&#59; las &#250;lceras cut&#225;neas&#44; la neuropat&#237;a y ciertos casos de fallo renal pueden incluso empeorar con el tratamiento&#46; El potencial antiangiog&#233;nico del IFN podr&#237;a dificultar y retrasar la curaci&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva formulaci&#243;n del IFN&#44; el IFN pegilado&#44; parece ofrecer mejores resultados que la f&#243;rmula cl&#225;sica&#46; Una modificaci&#243;n en su mol&#233;cula consigue grandes cambios en el metabolismo del f&#225;rmaco&#44; prolonga su vida media y mantiene niveles eficaces en sangre durante m&#225;s tiempo&#44; lo que permite su administraci&#243;n una sola vez a la semana&#46; Esto reduce la replicaci&#243;n v&#237;rica que ten&#237;a lugar con el IFN cl&#225;sico en los d&#237;as libres de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Adem&#225;s no se pierde en los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con CGM mixta asociada a VHC que no respondan al tratamiento anterior y que est&#233;n sintom&#225;ticos deberemos considerar plasmaf&#233;resis&#44; esteroides&#44; dieta pobre en ant&#237;genos e inmunosupresores&#44; principalmente ciclofosfamida&#44; para aliviar los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el futuro esperamos el desarrollo de una vacuna contra el virus&#44; o el desarrollo de un bloqueante del receptor para la prote&#237;na E2&#44; que impida su uni&#243;n a la prote&#237;na CD81 y evite las numerosas complicaciones autoinmunes y neopl&#225;sicas que conlleva&#46; Por &#250;ltimo&#44; se espera la aparici&#243;n del rituximab&#44; un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ant&#237;geno CD20<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2017 Febrero 313 171 484
2017 Enero 111 79 190
2016 Diciembre 113 100 213
2016 Noviembre 178 140 318
2016 Octubre 160 128 288
2016 Septiembre 99 170 269
2016 Agosto 189 140 329
2016 Julio 104 51 155
2016 Junio 14 21 35
2016 Mayo 9 24 33
2016 Abril 8 1 9
2016 Marzo 6 5 11
2016 Febrero 9 5 14
2016 Enero 15 27 42
2015 Diciembre 16 17 33
2015 Noviembre 15 21 36
2015 Octubre 12 8 20
2015 Septiembre 13 9 22
2015 Agosto 18 10 28
2015 Julio 185 1 186
2015 Junio 111 15 126
2015 Mayo 165 20 185
2015 Abril 139 15 154
2015 Marzo 182 6 188
2015 Febrero 156 7 163
2015 Enero 137 8 145
2014 Diciembre 96 6 102
2014 Noviembre 129 10 139
2014 Octubre 164 12 176
2014 Septiembre 102 12 114
2014 Agosto 116 20 136
2014 Julio 110 24 134
2014 Junio 119 10 129
2014 Mayo 133 16 149
2014 Abril 120 21 141
2014 Marzo 93 90 183
2014 Febrero 83 81 164
2014 Enero 93 97 190
2013 Diciembre 79 73 152
2013 Noviembre 76 124 200
2013 Octubre 95 121 216
2013 Septiembre 67 114 181
2013 Agosto 53 117 170
2013 Julio 63 147 210
2013 Junio 71 152 223
2013 Mayo 80 115 195
2013 Abril 84 73 157
2013 Marzo 88 28 116
2013 Febrero 79 17 96
2013 Enero 103 16 119
2012 Diciembre 54 13 67
2012 Noviembre 84 7 91
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2012 Septiembre 9 2 11
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