Erupción por factores estimuladores de colonias granulocíticas en un paciente con leucemia mieloide crónica

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Las aplicaciones más importantes son la aceleración y recuperación de los estados neutropénicos después de quimioterapia o la movilización de precursores hematopoyéticos para la realización de un trasplante de médula ósea (TMO). También se emplean en otros estados neutropénicos como la anemia aplásica, los producidos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los congénitos. Entre las aplicaciones más recientes están las mucositis postradioterapia o tópicamente en las úlceras venosas crónicas. Incluso se están realizando ensayos clínicos con inyecciones intralesionales en el tratamiento del melanoma en estadio avanzado (fases III y IV)2-4.Desde que se inició el tratamiento con estos factores se han descrito diversos efectos secundarios. Entre los efectos generales figuran: fiebre, dolores óseos o espleonomegalia asintomática5. En cuanto a la piel, se han descrito reacciones locales en los sitios de inyección, como prurito y eritema6, 7. También se han referido casos de síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, vasculitis leucocitoclástica o foliculitis8-14. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló, 8 días después del inicio del tratamiento con G-CSF, una erupción maculopapulosa de distribución predominantemente en áreas fotoexpuestas.DESCRIPCION DEL CASOSe trataba de un paciente de 52 años, que fue diagnosticado de leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo en octubre de 1999. En septiembre de 2000 ingresó para TMO alogénico, mediante transfusión de precursores hematopoyéticos de sangre periférica de hermano HLA (complejo mayor de histocompatibilidad) idéntico. Se realizó acondicionamiento previo al trasplante con quimioterapia tipo BuCy2 (busulfán, ciclofosfamida y fenitoína), administrándose profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped con ciclosporina y metotrexato, así como aciclovir para prevenir las infecciones por herpesvirus.El día 21 el paciente continuaba en aplasia, por lo que se inició tratamiento con G-CFS a dosis de 300 µg por vía subcutánea. Ocho días más tarde aparecieron unas lesiones maculopapulosas, eritematopurpúricas, con tendencia a confluir, no pruriginosas, en cara y escote. Llamaba la atención la distribución predominantemente en zonas fotoexpuestas (figs. 1 y 2). Seguidamente, de forma salpicada y menos intensas presentó nuevas lesiones maculosas, eritematosas en tronco y extremidades superiores, incluyendo palmas, y sin afectación de mucosas. Ante la persistencia de la aplasia, el día 33 se decidió administrar una segunda infusión de precursores hematopoyéticos de sangre periférica del hermano, pautándose acondicionamiento dos días antes con corticoides sistémicos intravenosos.<img src="103v94n01-13043601tab01.gif"></img>Fig. 1.--Lesiones maculopapulosas, eritematopurpúricas, con tendencia a confluir, en cara y escote.<img src="103v94n01-13043601tab02.gif"></img>Fig. 2.--Detalle de las lesiones.Las lesiones mejoraron a partir del día 33, pero el paciente falleció 7 días después por fallo multiorgánico.Se realizaron dos biopsias de piel, una en región preesternal y otra en dorso de brazo derecho, observándose en ambas una discreta dermatitis de interfase vacuolar con ligera hiperpigmentación melanocítica basal. En la dermis papilar se apreciaba edema, ectasia del plexo vascular superficial y ligeros infiltrados perivasculares linfocitarios. La lesión más significativa consistía en una proliferación de macrófagos de citoplasma amplio, ocasionalmente multinucleados, que se disponían de forma perivascular e intersticial en dermis papilar y reticular y que con frecuencia presentaban fagocitosis de fibras elásticas (fig. 3). Estas células teñían con HAM 56 y el CD 68. También se realizó una tinción para fibras elásticas, donde se puso de manifiesto la presencia de elastofagocitosis (fig. 4).<img src="103v94n01-13043601tab03.gif"></img>Fig. 3.--Detalle histológico del infiltrado dérmico, que muestra macrófagos aumentados de tamaño (hematoxilina-eosina, x100).<img src="103v94n01-13043601tab04.gif"></img>Fig. 4.--Fagocitosis de fibras elásticas (tinción de van Gieson, x100). DISCUSIONDesde que en 1991 Horn et al15 describiesen tres pacientes con una erupción maculopapulosa coincidiendo con la administración de GM-CFS, se han publicado diversos casos12-14, 16. La presencia de macrófagos aumentados en número y en tamaño es la característica de estas erupciones cutáneas por factores estimuladores de colonias13. Sin embargo, esta hallazgo histológico también ha sido descrito en las biopsias de algunos pacientes que sólo habían recibido quimioterapia17. Las lesiones cutáneas secundarias al uso de GM-CSF son más frecuentes que con G-CSF. La dosis administrada y el curso clínico, como en nuestro caso, suelen ser limitados aunque el fármaco no sea interrumpido, y no es necesaria la utilización de tratamiento en la mayoría de los casos16.El diagnóstico diferencial de las erupciones maculopapulosas en pacientes con TMO y aplasia medular después de la quimioterapia es amplio. Las causas más importantes son las erupciones secundarias a la enfermedad injerto contra huésped y las reacciones de hipersensibilidad a fármacos. En nuestro caso no hubo en ningún momento injerto, por lo que se podría excluir razonablemente la causa de enfermedad in-jerto contra huésped como responsable de las lesiones cutáneas. En nuestra opinión, la erupción cutánea de nuestro paciente probablemente estuvo desencadenada por los factores de crecimiento de colonias, dada la relación temporal entre ambos hechos, ya que las lesiones cutáneas aparecieron una semana después del comienzo de la administración de G-CSF. Sin embargo, no podemos descartar completamente el efecto de la quimioterapia que se había administrado previamente y que pudiera tener unas manifestaciones más tardías.Por otra parte, la gran mayoría de pacientes con erupciones cutáneas generalizadas por factores de crecimiento habían recibido previamente quimioterapia y son escasos los artículos en los que se describen erupciones en pacientes sanos a los cuales se les administran estos factores para la movilización previa a la recogida de precursores hematopoyéticos de sangre periférica18, 19.Queremos destacar la distribución de las lesiones más intensa en áreas fotoexpuestas en nuestro paciente. Este hecho podría ser explicado por el daño solar previo, aunque desconocemos su causa exacta. El fallecimiento del paciente impidió que se pudieran realizar pruebas epicutáneas de contacto con irradiación ultravioleta." 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Destacan los casos de síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, vasculitis leucocitoclástica o foliculitis, entre otros. Desde el punto de vista histopatológico es bastante característica la presencia de macrófagos aumentados en número y en tamaño. Presentamos el caso de un paciente con leucemia mieloide crónica sometido a un trasplante de precursores hematopoyéticos de sangre periférica, tratado con G-CSF. Ocho días más tarde desarrolló una erupción maculopapulosa eritematopurpúrica con la peculiaridad de una distribución más intensa y predominantemente en áreas fotoexpuestas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "During the last years, granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors (G-CSF and GM-CSF respectively) are being increasingly used and several cutaneous eruptions have been reported in relation to these treatments. 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Estadísticas

Maculopapular eruption after granulocyte colony-stimulationg factors in a patient with chronic myelogenous leukemia

Sara Álvarez Ruiza, Pablo Fernández-Peñasa, Javier Sánchez Péreza, Javier Fraga Fernándezb, Jesús Fernández-Herreraa, Amaro García Díeza

a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

b Servicios de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

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los producidos por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y los cong&#233;nitos&#46; Entre las aplicaciones m&#225;s recientes est&#225;n las mucositis postradioterapia o t&#243;picamente en las &#250;lceras venosas cr&#243;nicas&#46; Incluso se est&#225;n realizando ensayos cl&#237;nicos con inyecciones intralesionales en el tratamiento del melanoma en estadio avanzado &#40;fases III y IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que se inici&#243; el tratamiento con estos factores se han descrito diversos efectos secundarios&#46; Entre los efectos generales figuran&#58; fiebre&#44; dolores &#243;seos o espleonomegalia asintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En cuanto a la piel&#44; se han descrito reacciones locales en los sitios de inyecci&#243;n&#44; como prurito y eritema<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#46; Tambi&#233;n se han referido casos de s&#237;ndrome de Sweet&#44; pioderma gangrenoso&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica o foliculitis<span class="elsevierStyleSup">8-14</span>&#46; Presentamos el caso de un paciente que desarroll&#243;&#44; 8 d&#237;as despu&#233;s del inicio del tratamiento con G-CSF&#44; una erupci&#243;n maculopapulosa de distribuci&#243;n predominantemente en &#225;reas fotoexpuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de un paciente de 52 a&#241;os&#44; que fue diagnosticado de leucemia mieloide cr&#243;nica con cromosoma Filadelfia positivo en octubre de 1999&#46; En septiembre de 2000 ingres&#243; para TMO alog&#233;nico&#44; mediante transfusi&#243;n de precursores hematopoy&#233;ticos de sangre perif&#233;rica de hermano HLA &#40;complejo mayor de histocompatibilidad&#41; id&#233;ntico&#46; Se realiz&#243; acondicionamiento previo al trasplante con quimioterapia tipo BuCy2 &#40;busulf&#225;n&#44; ciclofosfamida y fenito&#237;na&#41;&#44; administr&#225;ndose profilaxis de la enfermedad injerto contra hu&#233;sped con ciclosporina y metotrexato&#44; as&#237; como aciclovir para prevenir las infecciones por herpesvirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 21 el paciente continuaba en aplasia&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con G-CFS a dosis de 300 &#181;g por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Ocho d&#237;as m&#225;s tarde aparecieron unas lesiones maculopapulosas&#44; eritematopurp&#250;ricas&#44; con tendencia a confluir&#44; no pruriginosas&#44; en cara y escote&#46; Llamaba la atenci&#243;n la distribuci&#243;n predominantemente en zonas fotoexpuestas &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Seguidamente&#44; de forma salpicada y menos intensas present&#243; nuevas lesiones maculosas&#44; eritematosas en tronco y extremidades superiores&#44; incluyendo palmas&#44; y sin afectaci&#243;n de mucosas&#46; Ante la persistencia de la aplasia&#44; el d&#237;a 33 se decidi&#243; administrar una segunda infusi&#243;n de precursores hematopoy&#233;ticos de sangre perif&#233;rica del hermano&#44; paut&#225;ndose acondicionamiento dos d&#237;as antes con corticoides sist&#233;micos intravenosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043601tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones maculopapulosas&#44; eritematopurp&#250;ricas&#44; con tendencia a confluir&#44; en cara y escote&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043601tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Detalle de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones mejoraron a partir del d&#237;a 33&#44; pero el paciente falleci&#243; 7 d&#237;as despu&#233;s por fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron dos biopsias de piel&#44; una en regi&#243;n preesternal y otra en dorso de brazo derecho&#44; observ&#225;ndose en ambas una discreta dermatitis de interfase vacuolar con ligera hiperpigmentaci&#243;n melanoc&#237;tica basal&#46; En la dermis papilar se apreciaba edema&#44; ectasia del plexo vascular superficial y ligeros infiltrados perivasculares linfocitarios&#46; La lesi&#243;n m&#225;s significativa consist&#237;a en una proliferaci&#243;n de macr&#243;fagos de citoplasma amplio&#44; ocasionalmente multinucleados&#44; que se dispon&#237;an de forma perivascular e intersticial en dermis papilar y reticular y que con frecuencia presentaban fagocitosis de fibras el&#225;sticas &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estas c&#233;lulas te&#241;&#237;an con HAM 56 y el CD 68&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una tinci&#243;n para fibras el&#225;sticas&#44; donde se puso de manifiesto la presencia de elastofagocitosis &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043601tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle histol&#243;gico del infiltrado d&#233;rmico&#44; que muestra macr&#243;fagos aumentados de tama&#241;o &#40;hematoxilina-eosina&#44; x100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n01-13043601tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Fagocitosis de fibras el&#225;sticas &#40;tinci&#243;n de van Gieson&#44; x100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Desde que en 1991 Horn et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> describiesen tres pacientes con una erupci&#243;n maculopapulosa coincidiendo con la administraci&#243;n de GM-CFS&#44; se han publicado diversos casos<span class="elsevierStyleSup">12-14&#44; 16</span>&#46; La presencia de macr&#243;fagos aumentados en n&#250;mero y en tama&#241;o es la caracter&#237;stica de estas erupciones cut&#225;neas por factores estimuladores de colonias<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; esta hallazgo histol&#243;gico tambi&#233;n ha sido descrito en las biopsias de algunos pacientes que s&#243;lo hab&#237;an recibido quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las lesiones cut&#225;neas secundarias al uso de GM-CSF son m&#225;s frecuentes que con G-CSF&#46; La dosis administrada y el curso cl&#237;nico&#44; como en nuestro caso&#44; suelen ser limitados aunque el f&#225;rmaco no sea interrumpido&#44; y no es necesaria la utilizaci&#243;n de tratamiento en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de las erupciones maculopapulosas en pacientes con TMO y aplasia medular despu&#233;s de la quimioterapia es amplio&#46; Las causas m&#225;s importantes son las erupciones secundarias a la enfermedad injerto contra hu&#233;sped y las reacciones de hipersensibilidad a f&#225;rmacos&#46; En nuestro caso no hubo en ning&#250;n momento injerto&#44; por lo que se podr&#237;a excluir razonablemente la causa de enfermedad in-jerto contra hu&#233;sped como responsable de las lesiones cut&#225;neas&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la erupci&#243;n cut&#225;nea de nuestro paciente probablemente estuvo desencadenada por los factores de crecimiento de colonias&#44; dada la relaci&#243;n temporal entre ambos hechos&#44; ya que las lesiones cut&#225;neas aparecieron una semana despu&#233;s del comienzo de la administraci&#243;n de G-CSF&#46; Sin embargo&#44; no podemos descartar completamente el efecto de la quimioterapia que se hab&#237;a administrado previamente y que pudiera tener unas manifestaciones m&#225;s tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la gran mayor&#237;a de pacientes con erupciones cut&#225;neas generalizadas por factores de crecimiento hab&#237;an recibido previamente quimioterapia y son escasos los art&#237;culos en los que se describen erupciones en pacientes sanos a los cuales se les administran estos factores para la movilizaci&#243;n previa a la recogida de precursores hematopoy&#233;ticos de sangre perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">18&#44; 19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos destacar la distribuci&#243;n de las lesiones m&#225;s intensa en &#225;reas fotoexpuestas en nuestro paciente&#46; Este hecho podr&#237;a ser explicado por el da&#241;o solar previo&#44; aunque desconocemos su causa exacta&#46; El fallecimiento del paciente impidi&#243; que se pudieran realizar pruebas epicut&#225;neas de contacto con irradiaci&#243;n ultravioleta&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

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