Síndrome de Schnitzler
Schnitzler's syndrome
Leído
27778
Vecesse ha leído el artículo
5141
Total PDF
22637
Total HTML
Compartir estadísticas
array:18 [ "pii" => "13039809" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:541-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9823 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 7182 "PDF" => 2635 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13039810" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:548-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6804 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 5087 "PDF" => 1710 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Eritrocianosis. A propósito de dos casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "548" "paginaFinal" => "550" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Erythrocyanosis. A report of two cases" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Amaia de Mariscal Polo, María Teresa Bordel Gómez, Jesús Vega Gutiérrez, Cristina Muñoz Fernández-Lomana, José Manuel Marino Harrison, Alberto Miranda Romero" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Amaia" "apellidos" => "de Mariscal Polo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María Teresa" "apellidos" => "Bordel Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Vega Gutiérrez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Muñoz Fernández-Lomana" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Marino Harrison" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Miranda Romero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13039810?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009300000009/v0_201507151432/13039810/v0_201507151434/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "13039808" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:537-40" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9402 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 6427 "PDF" => 2970 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Granulomas de cuerpo extraño o sarcoidosis cutánea" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "537" "paginaFinal" => "540" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Foreign body granulomas or cutaneous sarcoidosis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Inés Fernández Canedo, Nuria Blázquez Sánchez, Javier Bravo Piris, Agustín Martín Pascual" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Inés" "apellidos" => "Fernández Canedo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Nuria" "apellidos" => "Blázquez Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Bravo Piris" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Agustín" "apellidos" => "Martín Pascual" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13039808?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009300000009/v0_201507151432/13039808/v0_201507151433/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Síndrome de Schnitzler" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "541" "paginaFinal" => "547" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "María Antonia Pastor, Inmaculada Vargas-Machuca, Loreto Carrasco, María del Carmen Fariña, Lucía Martín, Luis Requena" "autores" => array:6 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "María Antonia" "apellidos" => "Pastor" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Vargas-Machuca" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Loreto" "apellidos" => "Carrasco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "María del Carmen" "apellidos" => "Fariña" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Martín" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Requena" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Schnitzler's syndrome" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">En 1974, Schnitzler<span class="elsevierStyleSup">1</span> realizó la descripción original del síndrome que lleva su nombre a propósito de un caso de urticaria crónica, lesiones óseas y macroglobulinemia IgM. A partir de entonces se han publicado más de 50 casos de síndrome de Schnitzler, la mayoría de ellos en la literatura francesa<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se trata de un proceso infradiagnosticado. La presencia de manifestaciones diversas, como la urticaria crónica, la fiebre, los dolores osteo-articulares y las alteraciones hematológicas determinan con frecuencia que el paciente consulte a diversos especialistas, como el dermatólogo, el internista, el reumatólogo o el hematólogo, antes de que se establezca el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente en el que se observan la mayoría de las manifestaciones clínicas y serológicas de este raro síndrome.</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLÍNICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 76 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, probable alergia a la vitamina B y estenosis aórtica, en tratamiento con amiloride, enalapril, hidroxicina, prednisona, alprazolam, lorazepam, metamizol y para- cetamol, que consultó en el servicio de Dermatología por lesiones cutáneas generalizadas, poco pruriginosas, de aproximadamente dos años de evolución. Cada una de las lesiones, consideradas individualmente, presentaban un curso evanescente, surgiendo a diario y resolviéndose a las pocas horas de forma espontánea sin dejar secuelas. La paciente refería una exacerbación nocturna de la erupción cutánea; además presentaba fiebre nocturna termometrada de hasta 38° C, sin pérdida de peso ni astenia u otros datos de síndrome constitucional asociados, y dolores óseos de intensidad moderada, más importantes a nivel de la columna vertebral y las rodillas. La paciente estaba siendo valorada de forma paralela en el servicio de Hematología por leucotrombocitosis, anemia normocrómica y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física se observaban numerosas lesiones habonosas de tamaño variable entre pocos milímetros y 1 cm de diámetro que afectaban difusamente al tronco y a las extremidades superiores e inferiores (figs. 1 y 2). En los miembros superiores las lesiones se hallaban diseminadas y afectaban incluso las palmas; sin embargo, en los inferiores se hallaban limitadas a la región de los muslos, siendo muy escaso el número de lesiones cutáneas presentes en las piernas. No se palpaban linfadenopatías axilares, inguinales o laterocervicales y tampoco masas ni visceromegalias en la exploración del abdomen.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Múltiples habones en la parte anterior del tórax.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--A: múltiples habones salpicados por la espalda. B: detalle de los habones.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una biopsia de una de las lesiones cutáneas situadas en un antebrazo. El estudio histopatológico reveló la presencia de un infiltrado perivascular de intensidad leve en dermis superficial, compuesto fundamentalmente por neutrófilos, aunque se distinguía algún eosinófilo aislado, sin leucocitoclastia ni daño vascular (fig. 3). Los estudios mediante inmunofluorescencia directa no lograron demostrar depósitos de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM o complemento en las lesiones cutáneas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--A: los hallazgos histopatológicos consistían en un infiltrado perivascular e intersticial en la dermis superficial y media, predominantemente constituido por leucocitos, con algún eosinófilo aislado. B: no se observaron hallazgos de vasculitis.</p><p class="elsevierStylePara">Se llevaron a cabo los siguientes estudios complementarios: el hemograma reveló leucocitosis con neutrofilia (17,7 x 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con un 88,5% de neutrófilos), anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina de 9,8, con volumen corpuscular medio [VCM] de 71 μm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y hemoglobina corpuscular media [HCM] de 22,9 pg) sin alteraciones del hierro, la ferritina, la transferrina o la saturación de transferrina, trombocitosis moderada (710 x 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y aumento de la VSG (VSG de 90 mm en la primera hora). La bioquímica de sangre y orina fue normal, salvo por un valor discretamente elevado de fosfatasa alcalina sérica. El espectro electroforético del suero reveló un componente monoclonal IgM con cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> en la inmunofijación. La cuantificación de inmunoglobulinas detectó una IgM de 1.490 mg/dl, siendo normales las concentraciones de IgG e IgA. No se observaron alteraciones del complemento. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos no organoespecíficos (ANOE) fueron negativos durante todo el seguimiento de la paciente, a excepción de una determinación puntual de ANA que resultó positiva a un título de 1/40. La tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominopélvica reveló la presencia de adenopatías bilaterales de pequeño tamaño localizadas en regiones laterocervical y axilar, sin otras anomalías significativas. El estudio de la médula ósea, que se realizó mediante punción esternal, reveló la presencia de una hiperplasia de la serie granulocítica sin alteraciones madurativas y una serie roja normal sin rasgos dishemopoyéticos. No se observó linfocitosis ni plasmocitosis, por lo que se descartó un proceso linfoproliferativo de base. El inmunofenotipo y el análisis citogenético de la médula ósea fueron normales. En la serie ósea se apreciaron acusados signos degenerativos en columna dorsolumbar, así como aumento de la densidad de alguna de las vértebras (fig. 4). En la gammagrafía con tecnecio 99 se observaron dos incrementos focales del trazador en D12 de morfología redondeada (fig. 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--La radiografía de columna dorsolumbar demostró un aumento de densidad en algunos cuerpos vertebrales.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--La gammagrafía ósea demostró un aumento de captación del trazador en la vértebra D12.</p><p class="elsevierStylePara">Se instauró tratamiento oral con hidroxicina a dosis de 75 mg diarios y prednisona a dosis inicial de 75 mg en pauta descendente, observándose una escasa respuesta en las lesiones cutáneas y una mejoría muy discreta de los dolores óseos y de la fiebre.</p><p class="elsevierStylePara">Hace unos 30 años la paciente había presentado lesiones cutáneas similares a las actuales, poco pruriginosas, también generalizadas, más intensas en miembros, respetando la cara, acompañadas de febrícula matutina. En aquel momento la paciente fue sometida a múltiples pruebas diagnósticas, incluidos un espectro electroforético, un estudio de la médula ósea y una biopsia de ganglio linfático, cuyos resultados fueron normales, y fue diagnosticada de urticaria crónica de acuerdo con una biopsia cutánea que reveló la presencia de un infiltrado perivascular superficial de linfocitos y neutrófilos. Las lesiones no respondieron al tratamiento antihistamínico y esteroideo por vía oral que se le administró en aquel momento, pero progresivamente fueron remitiendo de forma espontánea hasta hace unos dos años en que comenzó a presentar de nuevo la clínica antes mencionada.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de la erupción cutánea y del componente monoclonal IgM en el síndrome de Schnitzler son constantes, aunque se ha sugerido la posibilidad de ausencia de la primera a raíz de la publicación del caso de un paciente con dolores óseos, osteosclerosis y pico monoclonal IgM <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> sin manifestaciones cutáneas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La presencia de una gammapatía monoclonal IgM se detecta en casi el 100% de los casos, siendo, por tanto, uno de los criterios que definen al síndrome. Sin embargo, en fases muy incipientes de la enfermedad es posible que el componente monoclonal sea indetectable por hallarse a concentraciones muy bajas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Además se han publicado varios casos con gammapatías monoclonales combinadas IgM e IgA<span class="elsevierStyleSup">4</span> o IgM e IgG<span class="elsevierStyleSup">5</span> y se ha descrito el caso de un paciente con urticaria, fiebre, artralgia y elevación de la VSG en el contexto de una paraproteinemia monoclonal IgG aislada<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Lipsker et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> han publicado una revisión sobre el síndrome de Schnitzler. Estos autores han calculado la frecuencia relativa con la que aparece cada uno de los signos clínicos, analíticos y radiológicos en los casos de síndrome de Schnitzler publicados hasta la fecha en la literatura (tabla 1). De acuerdo con estas proporciones, han propuesto una serie de criterios para el diagnóstico de la enfermedad (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La erupción cutánea es habitualmente monomorfa y está constituida por numerosas maculopápulas o placas eritematorrosadas, ligeramente sobreelevadas, con tendencia a la confluencia y de un tamaño variable entre 0,5 y 2 ó 3 cm de diámetro. Es característico que las lesiones aparezcan diariamente para desaparecer sin dejar secuelas en un período que oscila entre 12 y 24 horas. El tronco y los miembros son las regiones afectadas con mayor frecuencia y la región cervicofacial generalmente está respetada. Habitualmente las lesiones son asintomáticas aunque se ha descrito la aparición de prurito en el 29% de los casos transcurridos 3 ó 4 años del inicio de las lesiones. El angioedema es un hallazgo excepcional. Otra característi-ca de la erupción cutánea asociada al síndrome de Schnitzler es su resistencia a los tratamientos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De Castro et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> publicaron una revisión de los hallazgos histopatológicos presentes en el síndrome de Schnitzler estudiando 23 biopsias procedentes de 15 pacientes. En 13 biopsias de 9 pacientes se observó un infiltrado perivascular superficial constituido fundamentalmente por polimorfonucleares neutrófilos con leucocitoclastia leve o nula. Algunos casos presentaban también un infiltrado intersticial en dermis superficial y media de polimorfonucleares, siendo excepcional la presencia de eosinófilos. Los vasos de la dermis se hallaban intactos con leucocitos polimorfonucleares en su pared en algunas de las biopsias. La presencia de una vasculitis bien desarrollada sólo se detectó en dos biopsias procedentes de un mismo paciente que, además, tenía un déficit congénito de C4. En el 30% de los casos se han detectado depósitos de IgM alrededor de los vasos de la dermis superficial mediante técnicas de inmunofluorescencia y en algunos casos aislados depósitos de IgM a lo largo de la unión dermoepidérmica. Recientemente se ha demostrado que la interacción entre la IgM y la piel desempeña un importante papel en la fisiopatología de las lesiones cutáneas, mediante el desencadenamiento de una respuesta inflamatoria local<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre, de tipo intermitente, con picos que pueden superar los 40° C, constituye otro de los signos cardinales del síndrome de Schnitzler y está presente en el 90% de los casos. Todavía no se han clarificado los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre y del síndrome. Se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-interleucina 1 (IL-1)<span class="elsevierStyleSup">8</span> en estos pacientes, pero esto no ha podido confirmarse en estudios posteriores. Todavía está por dilucidar si la expansión clonal de IgM es de naturaleza primaria o es secundaria a una estimulación antigénica continuada<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los signos musculoesqueléticos aparecen en el 89% de los casos en forma de dolores óseos en el 59% y/o de artralgia o artritis también en el 59% de los casos. Los dolores óseos suelen afectar al hueso ilíaco y a la tibia; le sigue en frecuencia la afectación del fémur, la columna vertebral, el antebrazo y la clavícula. Según la revisión más completa de los signos radiológicos del síndrome de Schnitzler<span class="elsevierStyleSup">9</span>, el hallazgo más común es la osteocondensación en la radiografía simple, aunque se han publicado los casos de dos pacientes con lesiones osteolíticas<span class="elsevierStyleSup">10, 11</span>. En el 40% de los casos se observan anomalías en la gammagrafía ósea que consisten en aumento de la captación del trazador. Cuando existe hiperostosis en la radiografía, la gammagrafía es anormal en la misma localización<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La causa de estas alteraciones es desconocida. Sólo se ha realizado biopsia ósea en 9 pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>, que fue normal en 3 de ellos y mostró una inflamación inespecífica en 5, en ocasiones asociada a osteoblastos hiperactivos, y un paciente tenía evidencia histológica de osteosclerosis.</p><p class="elsevierStylePara">En el 50% de los pacientes se palpan linfadenopatías, que suelen distribuirse en las regiones axilar e inguinal y ocasionalmente en la región laterocervical. Los ganglios pueden ser múltiples, persistentes y de tamaño variable entre 2 y 3 cm de diámetro. La biopsia de ganglio linfático demuestra la presencia de inflamación inespecífica. El 33% de los casos puede presentar hepatomegalia o esplenomegalia.</p><p class="elsevierStylePara">En el 80% de los pacientes el estudio de la médula ósea es normal en el momento del diagnóstico y en el 20% restante se han descrito infiltrados linfoplasmocitarios o plasmocitarios policlonales inespecíficos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de una VSG incrementada es un dato analítico constante en el síndrome de Schnitzler. Los niveles de complemento suelen estar normales o aumentados en estos pacientes. El 10% de los casos presenta trombocitosis y anemia reactiva. Se han publicado dos casos en los que la anemia era marcada y sintomática<span class="elsevierStyleSup">1, 12</span>. En el 90% de los pacientes con síndrome de Schnitzler se ha descrito leucocitosis superior a los 10 x 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial debe plantearse con las entidades que figuran en la tabla 3. Tanto la enfermedad de Still del adulto como el síndrome de Schnitzler presentan erupción cutánea, fiebre, artralgias, linfadenopatías palpables, hepatoesplenomegalia y leucocitosis. Sin embargo, en la enfermedad de Still los niveles de ferritina están generalmente más elevados que en el síndrome de Schnitzler y el componente monoclonal IgM está ausente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039809tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la vasculitis urticariana hipocomplementémica la biopsia cutánea muestra la presencia de vasculitis, los niveles de complemento están disminuidos y con frecuencia se asocia a lupus eritematoso. Se ha descrito una deficiencia adquirida de inhibidor de esterasa C1, especialmente en el contexto de un linfoma y/o paraproteinemia. Esta entidad se distingue del síndrome de Schnitzler por la presencia de angioedema y de bajas concentraciones de C4 y niveles funcionales bajos de C1 inhibidor. En la crioglobulinemia los síntomas se desencadenan ante bajas temperaturas. Este dato y la presencia de crioglobulinas en sangre permite el diagnóstico diferencial entre esta entidad y el síndrome de Schnitzler. El síndrome hiper-IgD se caracteriza por la presencia de erupción cutánea que puede ser urticariana, fiebre periódica, artralgias, linfadenopatías cervicales, leucocitosis e incremento de la VSG; la presencia de altas concentraciones de IgD y la ausencia del componente monoclonal IgM lo distinguen del síndrome de Schnitzler. El eritema marginado reumático, que aparece en el 10% de los pacientes con fiebre reumática activa, es más frecuente en niños y en pacientes con afectación cardíaca, y se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas eritematosas y anulares que afectan fundamentalmente al tronco y que desaparecen espontáneamente en pocas horas y muestran tendencia a la recurrencia. El antecedente de una infección estreptocócica y el hallazgo de anticuerpos antiestreptocócicos lo distinguen del síndrome de Schnitzler. En el lupus eritematoso sistémico (LES) se ha descrito urticaria, fiebre y artralgias. Sin embargo, en el síndrome de Schnitzler no se observan los hallazgos clínicos y analíticos característicos del LES. El síndrome CINCA (síndrome crónico infantil neurológico, cutáneo y articular), también llamado NOMID (enfermedad neonatal multisistémica inflamatoria), comienza en la infancia y se caracteriza por afectación neurológica y deformidades articulares, ausentes en el síndrome de Schnitzler. El síndrome Muckle-Wells, caracterizado por brotes recidivantes de urticaria y fiebre desde la adolescencia, se diferencia del síndrome de Schnitzler por la historia familiar y la presencia de sordera y amiloidosis.</p><p class="elsevierStylePara">El curso del síndrome de Schnitzler es crónico, sin que se hayan podido demostrar remisiones espontáneas o inducidas por el tratamiento. El pronóstico está condicionado por la posibilidad de evolución a un proceso linfoproliferativo, bien linfoma, bien mieloma IgM o enfermedad de Waldenström, descrita en el 15% de los casos publicados<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El caso original descrito por Schnitzler et al en 1974 falleció de una infiltración linfoplasmocitaria difusa del hígado y la médula ósea 23 años después del comienzo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En la mayoría de los casos la progresión a un linfoma o enfermedad de Waldenström se produce a los 10-20 años después del inicio de los primeros signos de la enfermedad. Así, es posible que la proporción de casos que evolucionan a un trastorno linfoproliferativo esté infravalorada, ya que el tiempo de seguimiento de los casos publicados es, probablemente, insuficiente para predecir el pronóstico a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">1</span>. No existe ningún factor predic-tivo de la progresión a un trastorno linfoproliferati-vo. Por tanto, a todo paciente con el síndrome se le debe hacer un estudio basal que incluya inmunoelectroforesis de sangre y orina, cuantificación de inmunoglobulinas y estudio de médula ósea. Dos veces al año se repetirán las dos primeras determinaciones. Asimismo se realizará biopsia de ganglio linfático en todos aquellos casos en que se detecten linfadenopatías palpables.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la erupción cutánea es desalentador. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en particular el ibuprofeno a dosis de 400 mg tres veces al día, son de primera elección, pero en la mayoría de los pacientes estos fármacos apenas mejoran el cuadro cutáneo. Se han utilizado antihistamínicos orales, colchicina, dapsona, hidroxicloroquina, cloroquina, esteroides, inmunosupresores, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas, quimioterapia y fototerapia con resultados variables. La respuesta al tratamiento de los síntomas sistémicos como la fiebre y los síntomas musculoesqueléticos es más favorable que la de las manifestaciones cutáneas. Se utilizan AINE asociados a veces a colchicina o dapsona en el caso de los dolores óseos. Los esteroides e inmunosupresores se reservan para aquellos casos en los que los síntomas sistémicos, esto es, la fiebre y los dolores osteoarticulares, sean incapacitantes y no respondan al tratamiento de primera línea con AINE. Otra indicación de los esteroides orales en los pacientes con síndrome de Schnitzler es el tratamiento de los raros casos de anemia intensa<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, presentamos el caso de una paciente con urticaria crónica, oligosintomática y refractaria al tratamiento antihistamínico y esteroideo, con fiebre intermitente y dolores óseos, en el seno de una paraproteinemia monoclonal IgM <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span>. Además, la paciente presentaba leucotrombocitosis, anemia inflamatoria, aumento de la VSG y osteosclerosis vertebral en la serie radiológica ósea. Se trata de una paciente que cumple los criterios clínicos, analíticos y radiológicos del síndrome de Schnitzler. Sorprende que en su historia previa la paciente revelara antecedentes de erupción cutánea similar aproximadamente 30 años atrás, que remitió espontáneamente, sin que pudiera demostrarse entonces gammapatía monoclonal en el proteinograma ni tampoco anomalías en el estudio de la médula ósea o en la biopsia de ganglio. Posteriormente y hasta hace dos años la paciente se ha encontrado libre de síntomas.</p>" "pdfFichero" => "103v93n09a13039809pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553612" "palabras" => array:1 [ 0 => "síndrome de Schnitzler, paraproteinemia monoclonal IgM, urticaria crónica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553613" "palabras" => array:1 [ 0 => "Schnitzler syndrome, monoclonal IgM gammopathy, chronic urticaria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El síndrome de Schnitzler se define como una constelación única de signos clínicos y biológicos que incluye la presencia de urticaria crónica, fiebre intermitente, dolores óseos, artralgia o artritis y una gammapatía monoclonal de tipo IgM. Presentamos el caso de una paciente con brotes diarios de lesiones urticarianas evanescentes muy refractarias al tratamiento con antihistamínicos y esteroides orales, asociadas a picos febriles y dolores óseos. La paciente presentaba leucotrombocitosis, anemia asociada a trastorno inflamatorio crónico y aumento de la velocidad de sedimentación globular. El proteinograma reveló la presencia de una paraproteinemia monoclonal de tipo IgM con cadenas ligeras kappa en la inmunofijación. Mediante técnicas de radiodiagnóstico se identificaron focos de osteocondensación en la columna vertebral. El estudio histopatológico de las lesiones cutáneas demostró hallazgos de urticaria sin vasculitis. De acuerdo con estos hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos se estableció el diagnóstico de síndrome de Schnitzler." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The Schnitzler´s syndrome is defined by a unique constellation of clinical and biological signs including chronic urticaria, intermittent fever, bone pain, arthralgia or arthritis, and a monoclonal IgM gammopathy. We report a patient with daily bouts of urticariform lesions very resistant to therapy with antihistamines and oral corticosteroids, associated with episodes of fever and bone pain. The patient had leukothrombocytosis, anemia associated to chronic inflammatory processes and an increased ery-throcyte sedimentation rate. Serum protein electrophoresis demonstrated a monoclonal IgM component with kappa light chains on immunofixation. Techniques of radiodiagnosis re-vealed focal bone densification in some vertebrae. The histo-patologic study of cutaneous lesions showed features of urticaria without vasculitis. According to these clinical, laboratory and radiological features, the diagnosis of Schnitzler syndrome was established." ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab01.gif" "imagenAlto" => 380 "imagenAncho" => 254 "imagenTamanyo" => 67370 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Múltiples habones en la parte anterior del tórax." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab02.gif" "imagenAlto" => 379 "imagenAncho" => 636 "imagenTamanyo" => 135944 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A: múltiples habones salpicados por la espalda. B: detalle de los habones." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab03.gif" "imagenAlto" => 520 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 165606 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A: los hallazgos histopatológicos consistían en un infiltrado perivascular e intersticial en la dermis superficial y media, predominantemente constituido por leucocitos, con algún eosinófilo aislado. B: no se observaron hallazgos de vasculitis." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab04.gif" "imagenAlto" => 377 "imagenAncho" => 260 "imagenTamanyo" => 22348 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--La radiografía de columna dorsolumbar demostró un aumento de densidad en algunos cuerpos vertebrales." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab05.gif" "imagenAlto" => 381 "imagenAncho" => 257 "imagenTamanyo" => 18930 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--La gammagrafía ósea demostró un aumento de captación del trazador en la vértebra D12." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab06.gif" "imagenAlto" => 419 "imagenAncho" => 726 "imagenTamanyo" => 19068 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "FRECUENCIA DE LOS HALLAZGOS CLINICOS, ANALITICOS Y RADIOLOGICOS EN 52 CASOS DE SINDROME DE SCHNITZLER2" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab07.gif" "imagenAlto" => 273 "imagenAncho" => 393 "imagenTamanyo" => 9058 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME DE SCHNITZLER2" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v93n09-13039809tab08.gif" "imagenAlto" => 229 "imagenAncho" => 385 "imagenTamanyo" => 8537 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE SCHNITZLER2" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Urticaire chronique, lesions osseuses, macroglobulinemie IgM: Maladie de Waldenström? 2nd presentation. Bull Soc Fr Dermatol Syphil 1974;81:363." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Urticaire chronique, lesions osseuses, macroglobulinemie IgM: Maladie de Waldenström? 2nd presentation." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Schnitzler L" 1 => "Schubert B" 2 => "Boasson M" 3 => "Gardais J" 4 => "Tourmen A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Bull Soc Fr Dermatol Syphil" "fecha" => "1974" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "363" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Schnitzler syndrome. Four new cases and review of the literature. Medicine 2001;80:37-44." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The Schnitzler syndrome. Four new cases and review of the literature." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Lipsker D" 1 => "Veran Y" 2 => "Grunenberger F" 3 => "Cribier B" 4 => "Heid E" 5 => "Grosshans E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Medicine" "fecha" => "2001" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "44" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11204501" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Multiples complications d´une IgM monoclonal. Rev Med Interne 1994;15:484-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Multiples complications d´une IgM monoclonal." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Soubrier M" 1 => "Dubost JJ" 2 => "Jouanel P" 3 => "Tridon A" 4 => "Flori B" 5 => "Leguille C" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Med Interne" "fecha" => "1994" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "484" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7938961" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schnitzler syndrome (urticaria and macroglobulinemia) associated with pseudoxanthoma elasticum. Acta Derm Venereol (Stockh) 1992;72:22-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Schnitzler syndrome (urticaria and macroglobulinemia) associated with pseudoxanthoma elasticum." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Machet L" 1 => "Vaillant L" 2 => "Machet MC" 3 => "Esteve E" 4 => "De Muret A" 5 => "Khallouf R" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol (Stockh)" "fecha" => "1992" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Syndrome de Schnitzler et maladie de Waldenström. Evolution terminale du cas princeps. Ann Derm Venereol 1993;120:459-60." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Syndrome de Schnitzler et maladie de Waldenström. Evolution terminale du cas princeps." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Verret L" 1 => "Leclech C" 2 => "Rousselet MC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Derm Venereol" "fecha" => "1993" "volumen" => "120" "paginaInicial" => "459" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8279792" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Chronic urticaria, arthralgia, raised erythrocyte sedimentation rate and IgG paraproteinaemia: A variant of Schnitzler syndrome? Br J Dermatol 1995;133:132-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chronic urticaria, arthralgia, raised erythrocyte sedimentation rate and IgG paraproteinaemia: A variant of Schnitzler syndrome?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Nashan D" 1 => "Sunderkotter C" 2 => "Bonsmann G" 3 => "Luger T" 4 => "Goerdt S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "132" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7669625" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Urticarial pathology in Schnitzler´s (hyper IgM) syndrome. Dermatology 1996;193:94-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Urticarial pathology in Schnitzler´s (hyper IgM) syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "De Castro FR" 1 => "Masouye I" 2 => "Winkelmann RK" 3 => "Saurat JH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatology" "fecha" => "1996" "volumen" => "193" "paginaInicial" => "94" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8884142" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Antiinterleukin 1 alpha autoantibodies in humans: characterization, isotype distribution, and receptor binding inhibition-higher frequency in Schnitzler syndrome (urticaria and macroglobulinemia). J Allergy Clin Immunol 1991;88:244-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Antiinterleukin 1 alpha autoantibodies in humans: characterization, isotype distribution, and receptor binding inhibition-higher frequency in Schnitzler syndrome (urticaria and macroglobulinemia)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Saurat JH" 1 => "Schifferli J" 2 => "Steiger G" 3 => "Dayer JM" 4 => "Didierjean L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol" "fecha" => "1991" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "244" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1831824" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schnitzler´s syndrome. Skeletal Radiol 1998;27:294-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Schnitzler´s syndrome." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lecompte M" 1 => "Blais G" 2 => "Bisson G" 3 => "Maynard B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Skeletal Radiol" "fecha" => "1998" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9638843" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schnitzler´s syndrome: Report of a case with bone osteolysis. J Invest Allergol Clin Immunol 1994;4:203-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Schnitzler´s syndrome: Report of a case with bone osteolysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Ferrando FJ" 1 => "Pujol J" 2 => "Hortells JL" 3 => "Navarro M" 4 => "Pinol J" 5 => "Carapeto FJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Invest Allergol Clin Immunol" "fecha" => "1994" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Urticaire chronique et macroglobulinemie. Nouv Presse Med 1982;11:1948." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Urticaire chronique et macroglobulinemie." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Lambert D" 1 => "Legoux A" 2 => "Chapuis JL" 3 => "Benoit JP" 4 => "Putelat R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nouv Presse Med" "fecha" => "1982" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1948" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7110948" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schnitzler´s syndrome: a broader clinical spectrum. J Allergy Clin Immunol 1991;87:849-54." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Schnitzler´s syndrome: a broader clinical spectrum." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Berdy SS" 1 => "Bloch KJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol" "fecha" => "1991" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "849" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1826507" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000009300000009/v0_201507151432/13039809/v0_201507151434/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6628" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009300000009/v0_201507151432/13039809/v0_201507151434/es/103v93n09a13039809pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13039809?idApp=UINPBA000044" ]
Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 7 | 36 |
| 2024 Octubre | 627 | 70 | 697 |
| 2024 Septiembre | 405 | 40 | 445 |
| 2024 Agosto | 433 | 79 | 512 |
| 2024 Julio | 413 | 56 | 469 |
| 2024 Junio | 483 | 62 | 545 |
| 2024 Mayo | 514 | 51 | 565 |
| 2024 Abril | 328 | 44 | 372 |
| 2024 Marzo | 297 | 44 | 341 |
| 2024 Febrero | 441 | 56 | 497 |
| 2024 Enero | 460 | 57 | 517 |
| 2023 Diciembre | 453 | 88 | 541 |
| 2023 Noviembre | 511 | 49 | 560 |
| 2023 Octubre | 447 | 36 | 483 |
| 2023 Septiembre | 424 | 44 | 468 |
| 2023 Agosto | 297 | 35 | 332 |
| 2023 Julio | 438 | 47 | 485 |
| 2023 Junio | 455 | 37 | 492 |
| 2023 Mayo | 306 | 36 | 342 |
| 2023 Abril | 318 | 55 | 373 |
| 2023 Marzo | 313 | 33 | 346 |
| 2023 Febrero | 275 | 31 | 306 |
| 2023 Enero | 207 | 37 | 244 |
| 2022 Diciembre | 439 | 42 | 481 |
| 2022 Noviembre | 455 | 48 | 503 |
| 2022 Octubre | 231 | 52 | 283 |
| 2022 Septiembre | 313 | 47 | 360 |
| 2022 Agosto | 272 | 44 | 316 |
| 2022 Julio | 174 | 41 | 215 |
| 2022 Junio | 200 | 47 | 247 |
| 2022 Mayo | 220 | 48 | 268 |
| 2022 Abril | 199 | 41 | 240 |
| 2022 Marzo | 230 | 81 | 311 |
| 2022 Febrero | 151 | 37 | 188 |
| 2022 Enero | 176 | 53 | 229 |
| 2021 Diciembre | 133 | 45 | 178 |
| 2021 Noviembre | 147 | 49 | 196 |
| 2021 Octubre | 154 | 72 | 226 |
| 2021 Septiembre | 201 | 52 | 253 |
| 2021 Agosto | 144 | 40 | 184 |
| 2021 Julio | 150 | 38 | 188 |
| 2021 Junio | 281 | 47 | 328 |
| 2021 Mayo | 196 | 47 | 243 |
| 2021 Abril | 398 | 84 | 482 |
| 2021 Marzo | 186 | 41 | 227 |
| 2021 Febrero | 257 | 34 | 291 |
| 2021 Enero | 119 | 34 | 153 |
| 2020 Diciembre | 129 | 29 | 158 |
| 2020 Noviembre | 106 | 21 | 127 |
| 2020 Octubre | 116 | 18 | 134 |
| 2020 Septiembre | 117 | 37 | 154 |
| 2020 Agosto | 84 | 13 | 97 |
| 2020 Julio | 108 | 19 | 127 |
| 2020 Junio | 101 | 24 | 125 |
| 2020 Mayo | 134 | 25 | 159 |
| 2020 Abril | 133 | 28 | 161 |
| 2020 Marzo | 123 | 30 | 153 |
| 2020 Febrero | 5 | 12 | 17 |
| 2020 Enero | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Noviembre | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Octubre | 7 | 13 | 20 |
| 2019 Septiembre | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Agosto | 69 | 4 | 73 |
| 2019 Julio | 4 | 28 | 32 |
| 2019 Junio | 22 | 58 | 80 |
| 2019 Mayo | 4 | 140 | 144 |
| 2019 Abril | 33 | 128 | 161 |
| 2019 Marzo | 13 | 56 | 69 |
| 2019 Febrero | 18 | 52 | 70 |
| 2019 Enero | 30 | 26 | 56 |
| 2018 Diciembre | 7 | 12 | 19 |
| 2018 Noviembre | 21 | 34 | 55 |
| 2018 Octubre | 16 | 8 | 24 |
| 2018 Septiembre | 7 | 24 | 31 |
| 2018 Agosto | 0 | 46 | 46 |
| 2018 Julio | 1 | 52 | 53 |
| 2018 Junio | 0 | 58 | 58 |
| 2018 Mayo | 7 | 51 | 58 |
| 2018 Abril | 7 | 30 | 37 |
| 2018 Marzo | 235 | 32 | 267 |
| 2018 Febrero | 163 | 36 | 199 |
| 2018 Enero | 96 | 23 | 119 |
| 2017 Diciembre | 126 | 30 | 156 |
| 2017 Noviembre | 109 | 26 | 135 |
| 2017 Octubre | 130 | 41 | 171 |
| 2017 Septiembre | 131 | 31 | 162 |
| 2017 Agosto | 81 | 19 | 100 |
| 2017 Julio | 105 | 35 | 140 |
| 2017 Junio | 133 | 37 | 170 |
| 2017 Mayo | 155 | 57 | 212 |
| 2017 Abril | 136 | 36 | 172 |
| 2017 Marzo | 207 | 22 | 229 |
| 2017 Febrero | 372 | 56 | 428 |
| 2017 Enero | 121 | 47 | 168 |
| 2016 Diciembre | 153 | 31 | 184 |
| 2016 Noviembre | 217 | 42 | 259 |
| 2016 Octubre | 183 | 39 | 222 |
| 2016 Septiembre | 269 | 58 | 327 |
| 2016 Agosto | 130 | 27 | 157 |
| 2016 Julio | 100 | 36 | 136 |
| 2016 Junio | 23 | 7 | 30 |
| 2016 Mayo | 13 | 15 | 28 |
| 2016 Abril | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Marzo | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Febrero | 21 | 5 | 26 |
| 2016 Enero | 9 | 20 | 29 |
| 2015 Diciembre | 19 | 11 | 30 |
| 2015 Noviembre | 14 | 17 | 31 |
| 2015 Octubre | 33 | 21 | 54 |
| 2015 Septiembre | 22 | 18 | 40 |
| 2015 Agosto | 25 | 13 | 38 |
| 2015 Julio | 186 | 4 | 190 |
| 2015 Junio | 137 | 21 | 158 |
| 2015 Mayo | 204 | 40 | 244 |
| 2015 Abril | 133 | 30 | 163 |
| 2015 Marzo | 148 | 13 | 161 |
| 2015 Febrero | 83 | 5 | 88 |
| 2015 Enero | 78 | 8 | 86 |
| 2014 Diciembre | 105 | 5 | 110 |
| 2014 Noviembre | 105 | 13 | 118 |
| 2014 Octubre | 94 | 10 | 104 |
| 2014 Septiembre | 78 | 17 | 95 |
| 2014 Agosto | 87 | 19 | 106 |
| 2014 Julio | 86 | 27 | 113 |
| 2014 Junio | 83 | 14 | 97 |
| 2014 Mayo | 100 | 21 | 121 |
| 2014 Abril | 64 | 10 | 74 |
| 2014 Marzo | 61 | 34 | 95 |
| 2014 Febrero | 67 | 33 | 100 |
| 2014 Enero | 77 | 31 | 108 |
| 2013 Diciembre | 82 | 29 | 111 |
| 2013 Noviembre | 66 | 38 | 104 |
| 2013 Octubre | 94 | 47 | 141 |
| 2013 Septiembre | 57 | 30 | 87 |
| 2013 Agosto | 61 | 42 | 103 |
| 2013 Julio | 62 | 65 | 127 |
| 2013 Junio | 53 | 46 | 99 |
| 2013 Mayo | 68 | 62 | 130 |
| 2013 Abril | 57 | 49 | 106 |
| 2013 Marzo | 74 | 28 | 102 |
| 2013 Febrero | 81 | 22 | 103 |
| 2013 Enero | 78 | 22 | 100 |
| 2012 Diciembre | 48 | 17 | 65 |
| 2012 Noviembre | 54 | 6 | 60 |
| 2012 Octubre | 50 | 2 | 52 |
| 2012 Septiembre | 25 | 1 | 26 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2011 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2011 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Agosto | 34 | 0 | 34 |
| 2010 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Abril | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Marzo | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2008 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Enero | 2 | 0 | 2 |
Mostrar todo
