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seguimientos epidemiol&#243;gicos correctos&#44; controles y programas eficaces&#44; para terminar siendo necesario perder media o una hora en hacer una buena historia cl&#237;nica o anamnesis&#46; &#171;Es un error malintencionado suponer una ant&#237;tesis entre medicina cient&#237;fica y asistencia humanizada&#187; &#40;Mart&#237;nez L&#46; de Letona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La historia cl&#237;nica&#44; es decir&#44; escuchar cuidadosamente al enfermo&#44; realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica completada con las t&#233;cnicas auxiliares&#44; es fundamental en la pr&#225;ctica m&#233;dica y sin ella no se ahorra&#44; se malgasta&#44; por mucho que sea el salario del tiempo que necesita el m&#233;dico o la enfermera para hacerlo&#44; porque es lo que orienta el diagn&#243;stico&#44; y todos sabemos que la mayor&#237;a de los pacientes&#44; gracias a Dios&#44; no son complicados&#44; con lo que ni siquiera se necesita corroboraci&#243;n&#44; o cuando m&#225;s&#44; ex&#225;menes complementarios muy seleccionados&#46; Se ha pretendido ahorrar con la m&#225;quina viendo el mayor n&#250;mero de enfermos en el menor tiempo posible&#44; pero se ha malgastado&#44; porque ning&#250;n m&#233;dico se responsabiliza de un enfermo sin el tiempo necesario para vislumbrar el diagn&#243;stico y&#44; cuando m&#225;s&#44; trata de pasar la responsabilidad a otro&#44; sea analista&#44; radi&#243;logo u otro especialista&#44; con la ingenua esperanza de que el colega tenga mayores posibilidades&#44; haciendo una cadena que pocos economistas han comprendido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; sin hacer preguntas y sin humanidad se ahorra personal sanitario&#44; y los que se emplean no necesitan mucha vocaci&#243;n&#44; es suficiente que tengan un t&#237;tulo sobre el que&#44; en caso de necesidad&#44; responsabilizarle&#44; aunque ese t&#237;tulo haya sido obtenido por el estado de necesidad&#44; y el que pod&#237;a ser un buen cirujano&#44; durante 30 a&#241;os tiene que hacer de dermat&#243;logo&#44; por ejemplo&#46; Es otra forma de malgastar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pretende que la complejidad t&#233;cnica y cient&#237;fica que ha alcanzado la medicina justifique el t&#243;pico de la necesidad de grandes gestores&#44; porque es conocida la demostrada incapacidad gen&#233;tica de los m&#233;dicos para administrar u organizar cualquier cosa&#46; Lo lamento mucho&#44; pero para saber que se ha empleado una hora en una operaci&#243;n o en una consulta&#44; que se ha pedido tales o cuales ex&#225;menes complementarios o que se ha prescrito estos u otros medicamentos&#44; habituales o extraordinarios&#44; no hace falta ser un genio de la econom&#237;a&#46; Otra cosa es que el conjunto de gastos de un hospital&#44; un &#225;rea&#44; una comunidad o una naci&#243;n necesite de grandes gestores&#44; grandes economistas&#44; que critiquen&#44; programen y administren el conjunto&#44; pero como receptores de unas condiciones originadas por la libertad y el buen hacer del experto&#44; porque si no&#44; el personal sanitario debe de dar lo mejor&#44; pero es el gestor quien decide qu&#233; es lo mejor&#44; aunque la responsabilidad siempre la tenga el m&#233;dico&#44; lo que es injusto e inaceptable dado que &#171;no puede permitir la interferencia de motivaciones religiosas&#44; ideol&#243;gicas&#44; pol&#237;ticas&#44; econ&#243;micas&#44; de raza&#44; de nacionalidad&#44; sexo o condici&#243;n social o personal&#187; &#40;Marti Mercadal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se pone en duda la capacidad organizadora de un m&#233;dico&#44; un jefe de secci&#243;n&#44; un jefe de servicio o un jefe de departamento se ofende mucho y se priva del m&#225;s elemental respeto a la iniciativa y a la libertad de acci&#243;n&#44; malgastando en lugar de ahorrar&#44; entre otras cosas&#44; porque se multiplica la burocracia y se entra en el c&#237;rculo vicioso de pedir constantes justificaciones&#44; estad&#237;sticas&#44; volantes&#44; etc&#46;&#44; a quien&#44; en teor&#237;a&#44; no sabe organizarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede y se debe dar lo mejor a cada enfermo con el menor gasto posible&#44; pero para ello no se pueden separar las dos funciones&#58; cient&#237;fica y gestora&#44; entre otras cosas porque se termina por no valorar las m&#225;quinas&#44; los an&#225;lisis&#44; los medicamentos&#44; puesto que nos los dan y nos los imponen&#46; Si tengo una resonancia magn&#233;tica o el l&#225;ser y no tengo ni idea de los gastos que ocasiona una sola exploraci&#243;n o un tratamiento&#44; no me cuesta ning&#250;n trabajo rellenar un papel y pedirlos porque&#44; al menos&#44; el enfermo estar&#225; contento cuando se entere que le he prescrito lo &#250;ltimo en exploraciones y en tratamientos&#46; Lo mismo le ocurre al gestor&#44; que valora las m&#225;quinas&#44; los an&#225;lisis&#44; los medicamentos&#44; pero no se atreve a negarlos ante situaciones que le parecen cient&#237;ficamente graves&#44; como es el caso del sida&#44; los trasplantes&#44; etc&#46;&#44; aunque cient&#237;ficamente no est&#233; siempre clara su utilidad&#46; La separaci&#243;n de la ciencia y la gesti&#243;n s&#243;lo tendr&#237;a explicaci&#243;n cuando no se pudiese ofrecer nada al enfermo o se dispusiera de tales recursos que no importara ofrecer cuanto se tiene&#44; lo que son utop&#237;as y&#44; por tanto&#44; condiciones inexistentes&#46; Es mucho m&#225;s f&#225;cil caer en la tentaci&#243;n de privar al m&#233;dico de &#171;su derecho a la libertad de prescripci&#243;n que le dicten exclusivamente&#44; su ciencia y su conciencia&#44; sea cual fuere su situaci&#243;n jer&#225;rquica&#187; &#40;Marti Mercadal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teor&#237;a del m&#233;dico que hace carrera exclusivamente cient&#237;fica y la del gestor que s&#243;lo hace gesti&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n sea m&#233;dico&#44; siempre ha fracasado y los pa&#237;ses bien desarrollados&#44; como Suiza o EE&#46;UU&#46;&#44; lo saben muy bien y nunca separan las dos funciones ni para la sanidad ni para la ense&#241;anza&#46; Siempre recordar&#233; c&#243;mo conoc&#237; al decano de la Facultad de Medicina de Ginebra&#44; inmun&#243;logo&#58; abriendo en su laboratorio el peritoneo de ratones para estudiar el l&#237;quido asc&#237;tico&#44; como uno m&#225;s del equipo de investigadores que ten&#237;a&#44; lo que no le imped&#237;a ser un buen organizador como decano&#44; o al rector M&#46; Ruiller&#44; anatomopat&#243;logo&#44; cuando le solicit&#233; aprender microscopia electr&#243;nica en su servicio&#58; conoc&#237;a al detalle hasta el m&#225;s peque&#241;o aparato de que dispon&#237;a&#44; lo que tampoco le imped&#237;a ser un buen rector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; en cualquiera de sus formas&#44; debe ser una forma m&#225;s de asistencia m&#233;dica&#44; basada en un correcto diagn&#243;stico y tratamiento&#44; para lo que no se puede eliminar al hombre&#58; ni al enfermo ni al m&#233;dico&#44; y mucho menos a sus conciencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recuerdo que siendo ni&#241;o&#44; un buen profesor de matem&#225;ticas me dej&#243; asombrado al demostrarme que 2 multiplicado por 2 pod&#237;a ser 5&#44; introduciendo una variable mediante el juego de la ra&#237;z cuadrada y los exponenciales&#46; M&#225;s tarde me encontr&#233;&#44; en filosof&#237;a con los silogismos&#44; donde de 64 pares de premisas posibles en las 4 figuras&#44; seg&#250;n la posici&#243;n del sujeto y el predicado&#44; solamente 19 permiten llegar a una conclusi&#243;n v&#225;lida&#44; es decir&#44; m&#225;s de dos tercios de mentiras se pueden decir jugando con las premisas&#44; algunas tan aberrantes como la de la p&#233;rdida de una guerra por una herradura o como la que recuerda Mascar&#243; sobre la pulga que se vuelve sorda cuando le cortan las patas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda sin mala fe&#44; muy frecuentemente por su mala formaci&#243;n y alguna vez por vanidad y prepotencia&#44; muchos pol&#237;ticos tienen tendencia a cometer estos errores&#44; a utilizar premisas o variables inadecuadas&#46; No hace mucho escuch&#233; a un importante responsable de Atenci&#243;n Primaria&#44; como respuesta a una pregunta de una doctora sueca&#44; asistente al coloquio&#44; que el actual tiempo medio de 6 minutos de atenci&#243;n a cada paciente deber&#237;a contabilizarse por a&#241;o&#44; porque de esta forma escandalizar&#237;a menos&#46; Claro est&#225;&#44; 6 veces una verruga vulgar representa 36 minutos de atenci&#243;n al a&#241;o y una sola vez una pulmon&#237;a contabiliza 6 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que la asistencia sanitaria en Espa&#241;a es buena porque pr&#225;cticamente todos los ciudadanos tienen acceso&#44; porque tenemos buenos profesionales&#44; porque los medios de que disponemos son tan buenos como los de cualquier pa&#237;s desarrollado&#44; no hay duda&#44; pero eso no se puede extrapolar hasta decir que es la mejor de Europa&#44; como dijo&#44; en el comienzo de su Conferencia del Siglo XXI&#44; el se&#241;or Romay para despu&#233;s&#44; en menos de 5 minutos&#44; decir que en cuanto a gesti&#243;n hab&#237;a que copiar de los suecos&#46; Sin contar que las listas de espera no existen en todos los pa&#237;ses&#44; que la carta vital ya hace m&#225;s de un a&#241;o que circula&#44; que la elecci&#243;n del m&#233;dico siempre ha existido en nuestro vecino del norte&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y no hay que extrapolar porque no es lo mismo la sanidad de urgencias por un accidente de la ruta o un implante de &#243;rganos o una importante operaci&#243;n&#44; donde la metodolog&#237;a de acci&#243;n m&#233;dica es r&#225;pida o muy particular&#44; que la de todos los d&#237;as&#44; la de la urticaria&#44; la gastritis&#44; la artrosis&#44; la cefalea&#44; la psiquiatr&#237;a&#44; la geriatr&#237;a&#44; etc&#46; Es de la primera sanidad de la que todos podemos estar orgullosos&#44; y los pol&#237;ticos&#44; ministros&#44; consejeros&#44; directores generales&#44; gerentes&#44; directores m&#233;dicos y dem&#225;s nominados pueden utilizar como propaganda&#44; no de la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sanidad ambulatoria espa&#241;ola se enfrenta a un sistema abusivo de gesti&#243;n&#44; de comunicaci&#243;n&#44; de electoralismo&#44; con el pretexto de que los m&#233;dicos no sabemos de econom&#237;a sanitaria&#44; que necesitamos quien nos administre los gastos&#44; como si cuidar a un enfermo fuera hacer palacios barrocos&#46; La realidad es que la buena econom&#237;a sanitaria&#44; la que ahorra dinero&#44; comienza por tratar adecuadamente al enfermo&#44; con las indispensables reglas establecidas desde hace m&#225;s de un siglo&#44; para hacer un correcto diagn&#243;stico y por tanto un correcto tratamiento&#44; con los medios de que disponemos&#44; a lo que&#44; si es necesario y como complemento&#44; se pueden a&#241;adir cuantas t&#233;cnicas de econom&#237;a se quiera&#44; pero econom&#237;a sanitaria no la de aficionados porque&#44; dada la reciente aparici&#243;n de esa especialidad y la escasa formaci&#243;n de nuestros economistas en ese campo&#44; pocos sabemos lo suficiente de ella&#44; aunque sobre el papel muchos se consideren profesores de M&#225;ster de Gesti&#243;n Sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se puede hablar de sanidad hablando s&#243;lo de gesti&#243;n&#44; de &#171;marketing&#187;&#44; de comunicaci&#243;n&#44; hablando mucho de calidad como &#171;el conjunto de caracter&#237;sticas que satisfacen las necesidades expresadas o impl&#237;citas&#187;&#44; olvidando el objetivo fundamental&#58; curar o aliviar al enfermo&#44; paciente&#44; usuario&#44; cliente&#44; sufriente&#44; indispuesto&#44; angustiado&#44; doliente&#44; etc&#46; &#40;&#191;quieren m&#225;s palabras in&#250;tiles&#63;&#41;&#46; Y no hablemos del nuevo CRM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Customer Relationship Management&#41;</span>&#44; con el que se pretende aumentar la satisfacci&#243;n del paciente&#44; la calidad del servicio y la rentabilidad mediante estrategias empresariales de <span class="elsevierStyleItalic">software&#44;</span> sin explicar c&#243;mo se puede personalizar en el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creo que esa es la variable que hace que 2 veces 2 sea 5&#44; la de introducir como premisa conceptos de calidad de asistencia sanitaria que no se relacionen con la curaci&#243;n&#44; mejora o empeoramiento de los problemas del enfermo&#44; sino con hechos objetivos que nada tienen que ver con la realidad que siente cada enfermo&#46; Cuando un administrativo de la sanidad habla&#44; raramente diferencia la calidad percibida de la calidad real&#44; y si lo hace suele tergiversar el significado de una y de otra&#44; porque para &#233;l la calidad real es la que satisface al enfermo&#44; independientemente de que se haya curado&#44; mejorado o empeorado&#46; Satisfacer a un enfermo para que perciba calidad de asistencia es muy f&#225;cil&#44; no hay m&#225;s que aplicar pa&#241;os fr&#237;os en su frente cuando tiene fiebre&#44; darle un analg&#233;sico que le quite el dolor aunque no se sepa el diagn&#243;stico&#44; etc&#46;&#44; y si adem&#225;s se le da una cita&#44; se le recibe como en un hotel de cinco estrellas y se le env&#237;a una carta a su casa en la que se le agradece su comprensi&#243;n&#44; todav&#237;a mejor&#46; Es como satisfacer a los alumnos aprobando a todos&#46; Pocos hay que protestan&#46; Pero eso no es obligatoriamente calidad asistencial real&#46; Ya lo hemos probado en la ense&#241;anza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la calidad de un producto o de un servicio no es bueno m&#225;s que si as&#237; los juzga el utilizador&#44; si en la calidad del producto final s&#243;lo se tiene en cuenta el proceso de fabricaci&#243;n establecido por los mismos que lo juzgan con acreditaciones&#44; auditor&#237;as&#44; normas referenciales&#44; etc&#46;&#44; fabricadas por los mismos interesados&#44; si los programas de calidad se hacen con indicadores de normas internas que pretenden superponer a normas externas&#44; todas ellas concebidas por los mismos administradores&#44; la mejora de la salud p&#250;blica depende poco del desarrollo de las actividades m&#233;dicas y de la metodolog&#237;a empleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; sin embargo&#44; sin un m&#237;nimo de respeto por la metodolog&#237;a m&#233;dica&#58; historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n&#44; ex&#225;menes complementarios&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; diagn&#243;stico definitivo&#44; tratamiento y control del tratamiento&#44; no hay medicina correcta&#44; ni salud p&#250;blica adecuada&#46; El acto m&#233;dico cada vez es m&#225;s complejo y la calidad de los cuidados a los enfermos cada vez es m&#225;s exigida a causa de los progresos cient&#237;ficos&#44; e incluso se hacen necesarias aperturas a estructuras m&#225;s integradas que eviten disfunciones de los hospitales o centros sanitarios&#44; pero de eso a que haya que olvidar lo m&#225;s elemental de la medicina como es el tener delante a un ser humano&#44; con sus miserias y sus grandezas&#44; diferentes a las de cualquier otro&#44; hay un abismo&#46; Esto no es una m&#225;quina que se valora solamente con normas economicistas&#46; Insisto&#44; la econom&#237;a es un complemento necesario de la medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretender olvidar la calidad de la metodolog&#237;a es provecho de la mal llamada gesti&#243;n&#44; mediante nuevas reglas que permitan hablar de presupuestos&#44; extrapolarlos a la llamada eficacia comparativa entre centros sanitarios&#44; con el &#250;nico fin de dominar los gastos sanitarios&#44; es desviar recursos &#250;tiles al enfermo en favor de la propaganda de gesti&#243;n&#46; Es introducir la premisa de la gesti&#243;n para poder concluir que se eval&#250;a la actividad de los profesionales&#44; y por tanto se controla la calidad&#46; Este silogismo es producto de uno de los 45 pares de premisas inexactas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se acepta esta noci&#243;n de calidad sanitaria&#44; el castillo que se puede construir es fant&#225;stico&#44; de Walt Disney&#58; normas referenciales&#44; m&#233;todos de valoraci&#243;n&#44; auditor&#237;as externas o internas&#44; campos de aplicaci&#243;n&#44; medidas de correcci&#243;n&#44; contratos-programa&#44; normalizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y por descontado costes&#44; eficacia&#44; utilidad&#44; equidad&#44; seguridad&#44; etc&#46; Y no es que no sea &#250;til un castillo&#44; pero no de Walt Disney&#44; que son irreales&#44; sino con cimientos y columnas s&#243;lidas&#44; es decir&#44; despu&#233;s de aceptar las bases del correcto hacer m&#233;dico&#44; sobre ellas&#44; construir el entramado de habitaciones&#44; escaleras&#44; muebles&#44; ordenadores y lo que sea necesario para gestionar la calidad sanitaria&#46; Sin base m&#233;dica no hay gesti&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es el protocolo el que es &#250;til para el m&#233;dico y no el m&#233;dico para el protocolo&#44; como la medicina basada en la evidencia&#44; la telemedicina&#44; el CRM&#44; el gestor o lo que se quiera&#44; es &#250;til&#44; pero el m&#233;dico no tiene que someter su metodolog&#237;a b&#225;sica a ellos por obligaci&#243;n&#46; Todo es necesario&#44; pero no indispensable&#46; Y la gesti&#243;n sanitaria es necesaria&#44; pero no indispensable para curar a un enfermo&#46; Lo que s&#237; es indispensable es tratar de curar o mejorar al paciente&#44; es el objetivo de la sanidad&#46; Y cumpliendo ese objetivo se ahorra dinero y se gana en tranquilidad de conciencia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAF&#205;A RECOMENDADA</p><p class="elsevierStylePara">Colet E&#46; CRM&#46; &#191;Qu&#233; hace un chico como t&#250; en un sitio como &#233;ste&#63; 7DM n&#46;&#176; 512&#47;22-III-2002&#46; p&#46; 85-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Courtier JC&#44; Vancelle B&#46; La normalisation&#44; un outil pour construire la qualit&#233;&#46; En&#58; Trait&#233; de la qualit&#233; totale&#46; Par&#237;s&#58; Dunod&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Donabedian A&#46; The definition of quality approaches to its assessment&#46; En&#58; Explorations in quality assessment and monitoring&#46; Vol&#46; 1&#46; Ann Arbor Michigan&#58; Health Administration Press&#59; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fern&#225;ndez-Cruz A&#46; El informe Abril y sus implicaciones m&#233;dicas&#46; Rev Clin Esp 1992&#59;190&#58;437-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Foro Internacional &#171;Pacientes espa&#241;oles&#44; ciudadanos de Europa&#187;&#46; Mesa redonda&#58; Organizaciones de pacientes&#58; una visi&#243;n integral&#46; Facultad de Medicina&#46; Universidad Complutense&#44; 12 de junio de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mart&#237;nez L&#44; de Letona J&#46; Introducci&#243;n a la medicina cl&#237;nica&#46; En&#58; Manual de medicina cl&#237;nica&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Madrid&#58; Laboratorios Andr&#243;maco&#59; 1987&#46; p&#46; 1-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marti Mercadal JA&#46; Deontolog&#237;a&#46; En&#58; Manual de medicina cl&#237;nica&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Madrid&#58; Laboratorios Andr&#243;maco&#59; 1987&#46; p&#46; 2-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mascar&#243; JM&#46; El error m&#233;dico&#46; Consideraciones sobre sus causas y consecuencias al inicio del tercer milenio&#46; Monograf&#237;as de Dermatolog&#237;a&#46; Vol&#46; XV&#44; n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Extraordinario&#44; abril de 2002&#46; p&#46; 3-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Disciplinaridad de las ETS&#46; Rev Ibero-Latino-Amer ETS 1989&#59;3&#58;382-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Los servicios de Dermatolog&#237;a&#46; Piel 2002&#59;17&#58;93-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Sanidad p&#250;blica o privada&#46; Dermatolol Dermocosm 2000&#59;3&#40;5&#41;&#58;283-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segovia de Arana JM&#46; La gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Rev Clin Esp 1992&#59; 190&#58;468-9&#46;</p>"
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Gestión sanitaria
Public health system
Luis Olmos Acebesa
a Profesor titular de Dermatología. Universidad Complutense. Madrid.
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seguimientos epidemiol&#243;gicos correctos&#44; controles y programas eficaces&#44; para terminar siendo necesario perder media o una hora en hacer una buena historia cl&#237;nica o anamnesis&#46; &#171;Es un error malintencionado suponer una ant&#237;tesis entre medicina cient&#237;fica y asistencia humanizada&#187; &#40;Mart&#237;nez L&#46; de Letona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La historia cl&#237;nica&#44; es decir&#44; escuchar cuidadosamente al enfermo&#44; realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica completada con las t&#233;cnicas auxiliares&#44; es fundamental en la pr&#225;ctica m&#233;dica y sin ella no se ahorra&#44; se malgasta&#44; por mucho que sea el salario del tiempo que necesita el m&#233;dico o la enfermera para hacerlo&#44; porque es lo que orienta el diagn&#243;stico&#44; y todos sabemos que la mayor&#237;a de los pacientes&#44; gracias a Dios&#44; no son complicados&#44; con lo que ni siquiera se necesita corroboraci&#243;n&#44; o cuando m&#225;s&#44; ex&#225;menes complementarios muy seleccionados&#46; Se ha pretendido ahorrar con la m&#225;quina viendo el mayor n&#250;mero de enfermos en el menor tiempo posible&#44; pero se ha malgastado&#44; porque ning&#250;n m&#233;dico se responsabiliza de un enfermo sin el tiempo necesario para vislumbrar el diagn&#243;stico y&#44; cuando m&#225;s&#44; trata de pasar la responsabilidad a otro&#44; sea analista&#44; radi&#243;logo u otro especialista&#44; con la ingenua esperanza de que el colega tenga mayores posibilidades&#44; haciendo una cadena que pocos economistas han comprendido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; sin hacer preguntas y sin humanidad se ahorra personal sanitario&#44; y los que se emplean no necesitan mucha vocaci&#243;n&#44; es suficiente que tengan un t&#237;tulo sobre el que&#44; en caso de necesidad&#44; responsabilizarle&#44; aunque ese t&#237;tulo haya sido obtenido por el estado de necesidad&#44; y el que pod&#237;a ser un buen cirujano&#44; durante 30 a&#241;os tiene que hacer de dermat&#243;logo&#44; por ejemplo&#46; Es otra forma de malgastar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pretende que la complejidad t&#233;cnica y cient&#237;fica que ha alcanzado la medicina justifique el t&#243;pico de la necesidad de grandes gestores&#44; porque es conocida la demostrada incapacidad gen&#233;tica de los m&#233;dicos para administrar u organizar cualquier cosa&#46; Lo lamento mucho&#44; pero para saber que se ha empleado una hora en una operaci&#243;n o en una consulta&#44; que se ha pedido tales o cuales ex&#225;menes complementarios o que se ha prescrito estos u otros medicamentos&#44; habituales o extraordinarios&#44; no hace falta ser un genio de la econom&#237;a&#46; Otra cosa es que el conjunto de gastos de un hospital&#44; un &#225;rea&#44; una comunidad o una naci&#243;n necesite de grandes gestores&#44; grandes economistas&#44; que critiquen&#44; programen y administren el conjunto&#44; pero como receptores de unas condiciones originadas por la libertad y el buen hacer del experto&#44; porque si no&#44; el personal sanitario debe de dar lo mejor&#44; pero es el gestor quien decide qu&#233; es lo mejor&#44; aunque la responsabilidad siempre la tenga el m&#233;dico&#44; lo que es injusto e inaceptable dado que &#171;no puede permitir la interferencia de motivaciones religiosas&#44; ideol&#243;gicas&#44; pol&#237;ticas&#44; econ&#243;micas&#44; de raza&#44; de nacionalidad&#44; sexo o condici&#243;n social o personal&#187; &#40;Marti Mercadal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se pone en duda la capacidad organizadora de un m&#233;dico&#44; un jefe de secci&#243;n&#44; un jefe de servicio o un jefe de departamento se ofende mucho y se priva del m&#225;s elemental respeto a la iniciativa y a la libertad de acci&#243;n&#44; malgastando en lugar de ahorrar&#44; entre otras cosas&#44; porque se multiplica la burocracia y se entra en el c&#237;rculo vicioso de pedir constantes justificaciones&#44; estad&#237;sticas&#44; volantes&#44; etc&#46;&#44; a quien&#44; en teor&#237;a&#44; no sabe organizarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede y se debe dar lo mejor a cada enfermo con el menor gasto posible&#44; pero para ello no se pueden separar las dos funciones&#58; cient&#237;fica y gestora&#44; entre otras cosas porque se termina por no valorar las m&#225;quinas&#44; los an&#225;lisis&#44; los medicamentos&#44; puesto que nos los dan y nos los imponen&#46; Si tengo una resonancia magn&#233;tica o el l&#225;ser y no tengo ni idea de los gastos que ocasiona una sola exploraci&#243;n o un tratamiento&#44; no me cuesta ning&#250;n trabajo rellenar un papel y pedirlos porque&#44; al menos&#44; el enfermo estar&#225; contento cuando se entere que le he prescrito lo &#250;ltimo en exploraciones y en tratamientos&#46; Lo mismo le ocurre al gestor&#44; que valora las m&#225;quinas&#44; los an&#225;lisis&#44; los medicamentos&#44; pero no se atreve a negarlos ante situaciones que le parecen cient&#237;ficamente graves&#44; como es el caso del sida&#44; los trasplantes&#44; etc&#46;&#44; aunque cient&#237;ficamente no est&#233; siempre clara su utilidad&#46; La separaci&#243;n de la ciencia y la gesti&#243;n s&#243;lo tendr&#237;a explicaci&#243;n cuando no se pudiese ofrecer nada al enfermo o se dispusiera de tales recursos que no importara ofrecer cuanto se tiene&#44; lo que son utop&#237;as y&#44; por tanto&#44; condiciones inexistentes&#46; Es mucho m&#225;s f&#225;cil caer en la tentaci&#243;n de privar al m&#233;dico de &#171;su derecho a la libertad de prescripci&#243;n que le dicten exclusivamente&#44; su ciencia y su conciencia&#44; sea cual fuere su situaci&#243;n jer&#225;rquica&#187; &#40;Marti Mercadal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teor&#237;a del m&#233;dico que hace carrera exclusivamente cient&#237;fica y la del gestor que s&#243;lo hace gesti&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n sea m&#233;dico&#44; siempre ha fracasado y los pa&#237;ses bien desarrollados&#44; como Suiza o EE&#46;UU&#46;&#44; lo saben muy bien y nunca separan las dos funciones ni para la sanidad ni para la ense&#241;anza&#46; Siempre recordar&#233; c&#243;mo conoc&#237; al decano de la Facultad de Medicina de Ginebra&#44; inmun&#243;logo&#58; abriendo en su laboratorio el peritoneo de ratones para estudiar el l&#237;quido asc&#237;tico&#44; como uno m&#225;s del equipo de investigadores que ten&#237;a&#44; lo que no le imped&#237;a ser un buen organizador como decano&#44; o al rector M&#46; Ruiller&#44; anatomopat&#243;logo&#44; cuando le solicit&#233; aprender microscopia electr&#243;nica en su servicio&#58; conoc&#237;a al detalle hasta el m&#225;s peque&#241;o aparato de que dispon&#237;a&#44; lo que tampoco le imped&#237;a ser un buen rector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; en cualquiera de sus formas&#44; debe ser una forma m&#225;s de asistencia m&#233;dica&#44; basada en un correcto diagn&#243;stico y tratamiento&#44; para lo que no se puede eliminar al hombre&#58; ni al enfermo ni al m&#233;dico&#44; y mucho menos a sus conciencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recuerdo que siendo ni&#241;o&#44; un buen profesor de matem&#225;ticas me dej&#243; asombrado al demostrarme que 2 multiplicado por 2 pod&#237;a ser 5&#44; introduciendo una variable mediante el juego de la ra&#237;z cuadrada y los exponenciales&#46; M&#225;s tarde me encontr&#233;&#44; en filosof&#237;a con los silogismos&#44; donde de 64 pares de premisas posibles en las 4 figuras&#44; seg&#250;n la posici&#243;n del sujeto y el predicado&#44; solamente 19 permiten llegar a una conclusi&#243;n v&#225;lida&#44; es decir&#44; m&#225;s de dos tercios de mentiras se pueden decir jugando con las premisas&#44; algunas tan aberrantes como la de la p&#233;rdida de una guerra por una herradura o como la que recuerda Mascar&#243; sobre la pulga que se vuelve sorda cuando le cortan las patas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda sin mala fe&#44; muy frecuentemente por su mala formaci&#243;n y alguna vez por vanidad y prepotencia&#44; muchos pol&#237;ticos tienen tendencia a cometer estos errores&#44; a utilizar premisas o variables inadecuadas&#46; No hace mucho escuch&#233; a un importante responsable de Atenci&#243;n Primaria&#44; como respuesta a una pregunta de una doctora sueca&#44; asistente al coloquio&#44; que el actual tiempo medio de 6 minutos de atenci&#243;n a cada paciente deber&#237;a contabilizarse por a&#241;o&#44; porque de esta forma escandalizar&#237;a menos&#46; Claro est&#225;&#44; 6 veces una verruga vulgar representa 36 minutos de atenci&#243;n al a&#241;o y una sola vez una pulmon&#237;a contabiliza 6 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que la asistencia sanitaria en Espa&#241;a es buena porque pr&#225;cticamente todos los ciudadanos tienen acceso&#44; porque tenemos buenos profesionales&#44; porque los medios de que disponemos son tan buenos como los de cualquier pa&#237;s desarrollado&#44; no hay duda&#44; pero eso no se puede extrapolar hasta decir que es la mejor de Europa&#44; como dijo&#44; en el comienzo de su Conferencia del Siglo XXI&#44; el se&#241;or Romay para despu&#233;s&#44; en menos de 5 minutos&#44; decir que en cuanto a gesti&#243;n hab&#237;a que copiar de los suecos&#46; Sin contar que las listas de espera no existen en todos los pa&#237;ses&#44; que la carta vital ya hace m&#225;s de un a&#241;o que circula&#44; que la elecci&#243;n del m&#233;dico siempre ha existido en nuestro vecino del norte&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y no hay que extrapolar porque no es lo mismo la sanidad de urgencias por un accidente de la ruta o un implante de &#243;rganos o una importante operaci&#243;n&#44; donde la metodolog&#237;a de acci&#243;n m&#233;dica es r&#225;pida o muy particular&#44; que la de todos los d&#237;as&#44; la de la urticaria&#44; la gastritis&#44; la artrosis&#44; la cefalea&#44; la psiquiatr&#237;a&#44; la geriatr&#237;a&#44; etc&#46; Es de la primera sanidad de la que todos podemos estar orgullosos&#44; y los pol&#237;ticos&#44; ministros&#44; consejeros&#44; directores generales&#44; gerentes&#44; directores m&#233;dicos y dem&#225;s nominados pueden utilizar como propaganda&#44; no de la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sanidad ambulatoria espa&#241;ola se enfrenta a un sistema abusivo de gesti&#243;n&#44; de comunicaci&#243;n&#44; de electoralismo&#44; con el pretexto de que los m&#233;dicos no sabemos de econom&#237;a sanitaria&#44; que necesitamos quien nos administre los gastos&#44; como si cuidar a un enfermo fuera hacer palacios barrocos&#46; La realidad es que la buena econom&#237;a sanitaria&#44; la que ahorra dinero&#44; comienza por tratar adecuadamente al enfermo&#44; con las indispensables reglas establecidas desde hace m&#225;s de un siglo&#44; para hacer un correcto diagn&#243;stico y por tanto un correcto tratamiento&#44; con los medios de que disponemos&#44; a lo que&#44; si es necesario y como complemento&#44; se pueden a&#241;adir cuantas t&#233;cnicas de econom&#237;a se quiera&#44; pero econom&#237;a sanitaria no la de aficionados porque&#44; dada la reciente aparici&#243;n de esa especialidad y la escasa formaci&#243;n de nuestros economistas en ese campo&#44; pocos sabemos lo suficiente de ella&#44; aunque sobre el papel muchos se consideren profesores de M&#225;ster de Gesti&#243;n Sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se puede hablar de sanidad hablando s&#243;lo de gesti&#243;n&#44; de &#171;marketing&#187;&#44; de comunicaci&#243;n&#44; hablando mucho de calidad como &#171;el conjunto de caracter&#237;sticas que satisfacen las necesidades expresadas o impl&#237;citas&#187;&#44; olvidando el objetivo fundamental&#58; curar o aliviar al enfermo&#44; paciente&#44; usuario&#44; cliente&#44; sufriente&#44; indispuesto&#44; angustiado&#44; doliente&#44; etc&#46; &#40;&#191;quieren m&#225;s palabras in&#250;tiles&#63;&#41;&#46; Y no hablemos del nuevo CRM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Customer Relationship Management&#41;</span>&#44; con el que se pretende aumentar la satisfacci&#243;n del paciente&#44; la calidad del servicio y la rentabilidad mediante estrategias empresariales de <span class="elsevierStyleItalic">software&#44;</span> sin explicar c&#243;mo se puede personalizar en el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creo que esa es la variable que hace que 2 veces 2 sea 5&#44; la de introducir como premisa conceptos de calidad de asistencia sanitaria que no se relacionen con la curaci&#243;n&#44; mejora o empeoramiento de los problemas del enfermo&#44; sino con hechos objetivos que nada tienen que ver con la realidad que siente cada enfermo&#46; Cuando un administrativo de la sanidad habla&#44; raramente diferencia la calidad percibida de la calidad real&#44; y si lo hace suele tergiversar el significado de una y de otra&#44; porque para &#233;l la calidad real es la que satisface al enfermo&#44; independientemente de que se haya curado&#44; mejorado o empeorado&#46; Satisfacer a un enfermo para que perciba calidad de asistencia es muy f&#225;cil&#44; no hay m&#225;s que aplicar pa&#241;os fr&#237;os en su frente cuando tiene fiebre&#44; darle un analg&#233;sico que le quite el dolor aunque no se sepa el diagn&#243;stico&#44; etc&#46;&#44; y si adem&#225;s se le da una cita&#44; se le recibe como en un hotel de cinco estrellas y se le env&#237;a una carta a su casa en la que se le agradece su comprensi&#243;n&#44; todav&#237;a mejor&#46; Es como satisfacer a los alumnos aprobando a todos&#46; Pocos hay que protestan&#46; Pero eso no es obligatoriamente calidad asistencial real&#46; Ya lo hemos probado en la ense&#241;anza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la calidad de un producto o de un servicio no es bueno m&#225;s que si as&#237; los juzga el utilizador&#44; si en la calidad del producto final s&#243;lo se tiene en cuenta el proceso de fabricaci&#243;n establecido por los mismos que lo juzgan con acreditaciones&#44; auditor&#237;as&#44; normas referenciales&#44; etc&#46;&#44; fabricadas por los mismos interesados&#44; si los programas de calidad se hacen con indicadores de normas internas que pretenden superponer a normas externas&#44; todas ellas concebidas por los mismos administradores&#44; la mejora de la salud p&#250;blica depende poco del desarrollo de las actividades m&#233;dicas y de la metodolog&#237;a empleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; sin embargo&#44; sin un m&#237;nimo de respeto por la metodolog&#237;a m&#233;dica&#58; historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n&#44; ex&#225;menes complementarios&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; diagn&#243;stico definitivo&#44; tratamiento y control del tratamiento&#44; no hay medicina correcta&#44; ni salud p&#250;blica adecuada&#46; El acto m&#233;dico cada vez es m&#225;s complejo y la calidad de los cuidados a los enfermos cada vez es m&#225;s exigida a causa de los progresos cient&#237;ficos&#44; e incluso se hacen necesarias aperturas a estructuras m&#225;s integradas que eviten disfunciones de los hospitales o centros sanitarios&#44; pero de eso a que haya que olvidar lo m&#225;s elemental de la medicina como es el tener delante a un ser humano&#44; con sus miserias y sus grandezas&#44; diferentes a las de cualquier otro&#44; hay un abismo&#46; Esto no es una m&#225;quina que se valora solamente con normas economicistas&#46; Insisto&#44; la econom&#237;a es un complemento necesario de la medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretender olvidar la calidad de la metodolog&#237;a es provecho de la mal llamada gesti&#243;n&#44; mediante nuevas reglas que permitan hablar de presupuestos&#44; extrapolarlos a la llamada eficacia comparativa entre centros sanitarios&#44; con el &#250;nico fin de dominar los gastos sanitarios&#44; es desviar recursos &#250;tiles al enfermo en favor de la propaganda de gesti&#243;n&#46; Es introducir la premisa de la gesti&#243;n para poder concluir que se eval&#250;a la actividad de los profesionales&#44; y por tanto se controla la calidad&#46; Este silogismo es producto de uno de los 45 pares de premisas inexactas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se acepta esta noci&#243;n de calidad sanitaria&#44; el castillo que se puede construir es fant&#225;stico&#44; de Walt Disney&#58; normas referenciales&#44; m&#233;todos de valoraci&#243;n&#44; auditor&#237;as externas o internas&#44; campos de aplicaci&#243;n&#44; medidas de correcci&#243;n&#44; contratos-programa&#44; normalizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y por descontado costes&#44; eficacia&#44; utilidad&#44; equidad&#44; seguridad&#44; etc&#46; Y no es que no sea &#250;til un castillo&#44; pero no de Walt Disney&#44; que son irreales&#44; sino con cimientos y columnas s&#243;lidas&#44; es decir&#44; despu&#233;s de aceptar las bases del correcto hacer m&#233;dico&#44; sobre ellas&#44; construir el entramado de habitaciones&#44; escaleras&#44; muebles&#44; ordenadores y lo que sea necesario para gestionar la calidad sanitaria&#46; Sin base m&#233;dica no hay gesti&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es el protocolo el que es &#250;til para el m&#233;dico y no el m&#233;dico para el protocolo&#44; como la medicina basada en la evidencia&#44; la telemedicina&#44; el CRM&#44; el gestor o lo que se quiera&#44; es &#250;til&#44; pero el m&#233;dico no tiene que someter su metodolog&#237;a b&#225;sica a ellos por obligaci&#243;n&#46; Todo es necesario&#44; pero no indispensable&#46; Y la gesti&#243;n sanitaria es necesaria&#44; pero no indispensable para curar a un enfermo&#46; Lo que s&#237; es indispensable es tratar de curar o mejorar al paciente&#44; es el objetivo de la sanidad&#46; Y cumpliendo ese objetivo se ahorra dinero y se gana en tranquilidad de conciencia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAF&#205;A RECOMENDADA</p><p class="elsevierStylePara">Colet E&#46; CRM&#46; &#191;Qu&#233; hace un chico como t&#250; en un sitio como &#233;ste&#63; 7DM n&#46;&#176; 512&#47;22-III-2002&#46; p&#46; 85-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Courtier JC&#44; Vancelle B&#46; La normalisation&#44; un outil pour construire la qualit&#233;&#46; En&#58; Trait&#233; de la qualit&#233; totale&#46; Par&#237;s&#58; Dunod&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Donabedian A&#46; The definition of quality approaches to its assessment&#46; En&#58; Explorations in quality assessment and monitoring&#46; Vol&#46; 1&#46; Ann Arbor Michigan&#58; Health Administration Press&#59; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fern&#225;ndez-Cruz A&#46; El informe Abril y sus implicaciones m&#233;dicas&#46; Rev Clin Esp 1992&#59;190&#58;437-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Foro Internacional &#171;Pacientes espa&#241;oles&#44; ciudadanos de Europa&#187;&#46; Mesa redonda&#58; Organizaciones de pacientes&#58; una visi&#243;n integral&#46; Facultad de Medicina&#46; Universidad Complutense&#44; 12 de junio de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mart&#237;nez L&#44; de Letona J&#46; Introducci&#243;n a la medicina cl&#237;nica&#46; En&#58; Manual de medicina cl&#237;nica&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Madrid&#58; Laboratorios Andr&#243;maco&#59; 1987&#46; p&#46; 1-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marti Mercadal JA&#46; Deontolog&#237;a&#46; En&#58; Manual de medicina cl&#237;nica&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; Madrid&#58; Laboratorios Andr&#243;maco&#59; 1987&#46; p&#46; 2-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mascar&#243; JM&#46; El error m&#233;dico&#46; Consideraciones sobre sus causas y consecuencias al inicio del tercer milenio&#46; Monograf&#237;as de Dermatolog&#237;a&#46; Vol&#46; XV&#44; n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Extraordinario&#44; abril de 2002&#46; p&#46; 3-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Disciplinaridad de las ETS&#46; Rev Ibero-Latino-Amer ETS 1989&#59;3&#58;382-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Los servicios de Dermatolog&#237;a&#46; Piel 2002&#59;17&#58;93-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Olmos L&#46; Sanidad p&#250;blica o privada&#46; Dermatolol Dermocosm 2000&#59;3&#40;5&#41;&#58;283-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Segovia de Arana JM&#46; La gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Rev Clin Esp 1992&#59; 190&#58;468-9&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 2 3 5
2024 Octubre 33 54 87
2024 Septiembre 33 30 63
2024 Agosto 47 58 105
2024 Julio 45 30 75
2024 Junio 62 25 87
2024 Mayo 42 31 73
2024 Abril 47 27 74
2024 Marzo 67 25 92
2024 Febrero 50 29 79
2024 Enero 42 31 73
2023 Diciembre 48 18 66
2023 Noviembre 59 26 85
2023 Octubre 56 14 70
2023 Septiembre 59 26 85
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2023 Julio 70 33 103
2023 Junio 73 24 97
2023 Mayo 71 20 91
2023 Abril 68 21 89
2023 Marzo 56 18 74
2023 Febrero 81 11 92
2023 Enero 74 18 92
2022 Diciembre 67 22 89
2022 Noviembre 66 33 99
2022 Octubre 58 33 91
2022 Septiembre 43 32 75
2022 Agosto 40 37 77
2022 Julio 39 35 74
2022 Junio 28 35 63
2022 Mayo 17 24 41
2022 Abril 27 32 59
2022 Marzo 27 39 66
2022 Febrero 18 24 42
2022 Enero 27 34 61
2021 Diciembre 24 30 54
2021 Noviembre 26 35 61
2021 Octubre 28 46 74
2021 Septiembre 24 39 63
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