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consider&#225;ndose en la actualidad que dichas tumoraciones extramedulares pueden aparecer asociadas a cualquier forma de leucemia mieloide aguda o s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En raras ocasiones el sarcoma granuloc&#237;tico constituye la primera manifestaci&#243;n de una neoplasia hematol&#243;gica&#44; sin que exista otra expresi&#243;n del proceso tumoral en m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica&#46; En estos casos se ha observado una mayor tendencia a la afectaci&#243;n de determinados &#243;rganos tales como la piel&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; columna vertebral o intestino delgado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La aparici&#243;n de un sarcoma granuloc&#237;tico primario en piel se denomina leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica&#46; La incidencia de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es muy baja&#44; habi&#233;ndose descrito en la literatura cerca de unos 40 casos hasta la fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 77 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de accidente cerebrovascular agudo a los 72 a&#241;os de edad&#44; sin secuelas posteriores e intervenci&#243;n quir&#250;rgica por adenocarcinoma de recto &#40;resecci&#243;n tumoral m&#225;s colostom&#237;a de descarga&#41; a los 75 a&#241;os&#46; El paciente consult&#243; por la aparici&#243;n brusca de un exantema en tronco&#44; asintom&#225;tico&#44; de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Las lesiones aumentaron en n&#250;mero de forma s&#250;bita la primera semana tras la consulta&#44; afectando tambi&#233;n a cara &#40;zona perioral y frente&#41; y cuero cabelludo&#46; En la exploraci&#243;n se apreciaban m&#250;ltiples lesiones papulonodulares&#44; de alrededor de 1 cent&#237;metro de tama&#241;o y coloraci&#243;n marr&#243;n-viol&#225;cea&#44; algunas de ellas claramente infiltradas&#44; distribuidas por cabeza&#44; tronco y ra&#237;ces de extremidades &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; El paciente no presentaba adenopat&#237;as y el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones papulonodulares de color marr&#243;n-viol&#225;ceo en tronco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Detalle de una de las lesiones nodulares localizada en frente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico de las lesiones&#44; tanto de los n&#243;dulos como de las maculop&#225;pulas&#44; pon&#237;a de manifiesto la existencia&#44; bajo una epidermis normal&#44; de un denso infiltrado que ocupaba desde dermis media hasta hipodermis respetando una fina banda superficial &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El infiltrado era monomorfo y estaba formado por c&#233;lulas de citoplasma escaso y n&#250;cleos irregulares con abundantes mitosis &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el estudio inmunohistoqu&#237;mico se evidenciaba que dichas c&#233;lulas pertenec&#237;an a la serie monocito-histiocitaria &#40;CD43&#43;&#44; CD68&#43;&#44; CD15&#43;&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; con &#237;ndice proliferativo muy alto &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46; Epidermis sin alteraciones&#46; Denso infiltrado desde dermis media&#44; respetando una banda superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Detalle de las c&#233;lulas del infiltrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Positividad del infiltrado para la tinci&#243;n con CD43&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Positividad del infiltrado en la tinci&#243;n con MIB-1&#44; lo que demuestra un alto &#237;ndice proliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el hemograma &#250;nicamente destacaba una ligera plaquetopenia &#40;128&#46;000 plaquetas&#47;ml&#41; y una eleva-ci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;57 mm&#41;&#44; con el resto de los par&#225;metros dentro de la normalidad&#58; 13&#44;6 g Hg&#47;dl&#44; 6&#46;770 leucocitos&#47;ml &#40;38&#44;5&#37; neutr&#243;filos&#44; 50&#44;4&#37; linfocitos&#44; 10&#44;4&#37; monocitos&#44; 0&#44;59&#37; eosin&#243;filos y 0&#44;17&#37; bas&#243;filos&#41;&#46; El frotis&#44; as&#237; como el resto de pruebas complementarias &#40;bioqu&#237;mica&#44; proteinograma&#44; serolog&#237;a de VHB&#44; VHC y VIH&#41;&#44; fue normal&#46; En la tomograf&#237;a axial computarizada toraco-abdominal no se detectaron hallazgos patol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; un aspirado de m&#233;dula &#243;sea en el que se observaba una infiltraci&#243;n de un 22&#37;&#44; constituida por monocitos de aspecto normal &#40;10&#37;&#41; y c&#233;lulas de aspecto monocitoide &#40;12&#37;&#41; &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#44; de igual forma que en la biopsia cut&#225;nea&#44; el infiltrado medular present&#243; positividad para marcadores de la serie monocito-macrof&#225;gica &#40;CD56&#43;&#44; CD14&#43;&#41;&#46; Los hallazgos observados en la biopsia de m&#233;dula &#243;sea eran compatibles con una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica &#40;LMMC&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de blastos en sangre perif&#233;rica no permit&#237;a establecer dicho diagn&#243;stico&#46; El caso fue encuadrado en lo que se ha denominado s&#237;ndromes mieloproliferativos no clasificables&#46; El diagn&#243;stico final fue&#44; por tanto&#44; el de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica asociado a s&#237;ndrome mieloproliferativo no clasificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Infiltraci&#243;n en la punci&#243;n aspiraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea por c&#233;lulas de aspecto monocitoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; entonces la posibilidad de iniciar tratamiento quimioter&#225;pico con hidroxiurea &#40;tratamiento de inducci&#243;n de las leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas&#41;&#46; Para ello&#44; el paciente fue derivado al servicio de Hematolog&#237;a&#44; donde&#44; considerando los riesgos y beneficios derivados del tratamiento&#44; se opt&#243; finalmente por una actitud conservadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las revisiones peri&#243;dicas&#44; durante los 7 meses siguientes&#44; la situaci&#243;n hematol&#243;gica se ha mantenido estable&#44; sin presentar expresi&#243;n en sangre perif&#233;rica&#44; a pesar de no haber realizado tratamiento&#46; En cuanto al cuadro dermatol&#243;gico&#44; sorprendentemente el paciente sufri&#243; una regresi&#243;n espont&#225;nea de todas las lesiones cut&#225;neas en el mes siguiente a su aparici&#243;n&#44; sin haber presentado nuevos brotes posteriores de lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cut&#225;nea en el curso de una leucemia es un hecho relativamente frecuente&#44; que se observa en un 30&#37;-50&#37; de las leucemias agudas&#44; especialmente en aquellas de la estirpe mieloide<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46; En la mayor parte de los casos se trata de lesiones inflamatorias no espec&#237;ficas&#59; s&#243;lo un 2&#37;-3&#37; de las leucemias cursan con infiltraci&#243;n cut&#225;nea espec&#237;fica por c&#233;lulas leuc&#233;micas o leucemia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente la aparici&#243;n de una leucemia cut&#225;nea suele ser posterior &#40;57&#37;&#41; o simult&#225;nea &#40;38&#37;&#41; al diagn&#243;stico hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 9&#44; 10</span>&#59; sin embargo&#44; en algunas ocasiones se ha observado la existencia de afectaci&#243;n cut&#225;nea por c&#233;lulas leuc&#233;micas en ausencia de otros datos de leucemia en sangre o en m&#233;dula &#243;sea&#46; En estos cuadros&#44; denominados leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas&#44; el desarrollo de una leucemia durante los 10-14 meses posteriores a la aparici&#243;n de la cl&#237;nica cut&#225;nea suele ser la norma<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es muy baja&#59; hasta el momento el n&#250;mero de casos recogidos en la literatura se encuentra alrededor de 40<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 14</span>&#46; Esta entidad se asocia con mayor frecuencia a leucemias agudas monoc&#237;ticas o granuloc&#237;ticas&#44; y s&#243;lo excepcionalmente a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los pacientes que asocian s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#44; como es nuestro caso&#44; se ha observado un peor pron&#243;stico y una mayor frecuencia de progresi&#243;n a leucemias mieloides agudas<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 7&#44; 10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica afecta casi exclusivamente a adultos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; sin observarse diferencias entre ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas&#44; siendo la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente en forma de m&#250;ltiples p&#225;pulas y n&#243;dulos eritematoviol&#225;ceos&#44; indoloros&#44; con diferente grado de infiltraci&#243;n y en distintas localizaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 7</span>&#46; Con frecuencia se produce un aumento del n&#250;mero y extensi&#243;n de las lesiones en un corto intervalo de tiempo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico por el cual se desarrolla una leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es desconocido&#46; Algunas hip&#243;tesis apuntan a la formaci&#243;n de clones de c&#233;lulas tumorales en m&#233;dula &#243;sea&#44; que presenten especial afinidad por la piel y por ello migran hacia dermis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En algunos trabajos se destaca el papel de algunas mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular&#44; especialmente CD56 y CD4&#44; y de ciertas traslocaciones cromos&#243;micas &#40;t &#91;8&#59;21&#93;&#41; como posibles factores implicados en la mayor tendencia a desarrollar una leucemia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico viene dado por la demostraci&#243;n histol&#243;gica de la invasi&#243;n cut&#225;nea por c&#233;lulas leuc&#233;micas en ausencia de afectaci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica&#46; El hallazgo t&#237;pico en la biopsia es la existencia de un infiltrado monomorfo en dermis reticular&#44; compuesto por c&#233;lulas de tama&#241;o medio&#44; con n&#250;cleos irregulares y citoplasma p&#225;lido<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El estudio inmunofenot&#237;pico de dichas c&#233;lulas demuestra su car&#225;cter monoclonal y&#44; habitualmente&#44; su pertenencia a la serie monocitohistiocitaria &#40;CD4&#44; CD43&#44; CD45Ra&#44; CD68&#44; CD15 positivos&#41;&#46; Otras tinciones histol&#243;gicas que igualmente confirman la estirpe granuloc&#237;tica del infiltrado son las tinciones para cloracetato esterasa&#44; lisozima y antimieloperoxidasa<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12&#44; 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente la biopsia de las lesiones cut&#225;neas fue compatible con el diagn&#243;stico de sarcoma granuloc&#237;tico de estirpe mieloide&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que la biopsia de m&#233;dula &#243;sea revelaba una hipercelularidad mielomonoc&#237;tica compatible con una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; la ausencia de expresi&#243;n del proceso en sangre perif&#233;rica no permiti&#243; establecer dicho diagn&#243;stico&#46; Considerando el curso habitual de las leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas&#44; es altamente probable el desarrollo completo de una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica en el futuro&#44; con expresi&#243;n en sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de las leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mieloproliferativos es pobre&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; en los 10-14 meses siguientes al cuadro cut&#225;neo&#44; la neoplasia se manifiesta por completo en sangre y&#47;o en m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 26</span>&#44; y en m&#225;s de la mitad de los casos la supervivencia es menor de tres meses tras el diagn&#243;stico hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 26</span>&#46; Algunos trabajos apuntan como factores de peor pron&#243;stico la existencia de determinadas alteraciones cromos&#243;micas en m&#233;dula &#243;sea&#44; como son el alto n&#250;mero de deleciones&#44; la trisom&#237;a 8 o la monosom&#237;a 7&#44; en pacientes con leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de los autores consideran que la aparici&#243;n de una leucemia cut&#225;nea en el seno de un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico es un signo pron&#243;stico de leucemizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica ha sido muy discutido&#46; En la actualidad la mayor&#237;a de los autores coinciden en que el empleo de quimioterapia &#40;en especial&#44; la quimioterapia de inducci&#243;n de las leucemias mieloides agudas&#41; alarga la supervivencia de estos pacientes y previene el desarrollo posterior de leucemias<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 11&#44; 12&#44; 27</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos trabajos<span class="elsevierStyleSup">19</span> rechazan la quimioterapia en leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#44; alegando que en estos casos no parece prolongar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En ocasiones se asocia radioterapia con haz de electrones al tratamiento quimioter&#225;pico&#44; cuyo efecto se limita a las lesiones cut&#225;neas&#44; sin afectar a m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; las lesiones cut&#225;neas remitieron espont&#225;neamente&#46; No hemos encontrado ning&#250;n otro caso en la literatura en el que se describa la regresi&#243;n espont&#225;nea de una leucemia cut&#225;nea&#44; ni los posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos que puedan explicar este fen&#243;meno&#46; La decisi&#243;n de no iniciar tratamiento quimioter&#225;pico se bas&#243; en varios argumentos&#46; En primer lugar&#44; el tratamiento m&#225;s adecuado en nuestro caso &#40;hidroxiurea&#44; tratamiento de inducci&#243;n en leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas&#41; se dirige especialmente a disminuir las cifras de blastos en sangre perif&#233;rica&#46; Dado que en nuestro caso el proceso hematol&#243;gico no presentaba afectaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; este tratamiento no parec&#237;a estar indicado&#46; Por otro lado&#44; se consider&#243; el papel de la quimioterapia para prevenir leucemizaciones posteriores&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta el curso habitualmente indolente de las leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas y el bajo riesgo de desarrollo de leucemia mieloide aguda sobre leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas &#40;entre 10&#37;-15&#37;&#41; frente a la toxicidad y el deterioro en la calidad de vida que implica la quimioterapia&#44; se opt&#243; por no realizar tratamiento&#46; Hasta el momento el paciente se ha mantenido hematol&#243;gicamente estable despu&#233;s de 7 meses de comienzo del cuadro cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hemos presentado un caso de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica en el que las alteraciones incipientes en m&#233;dula &#243;sea nos sugieren la asociaci&#243;n con un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46; El inter&#233;s del cuadro radica no s&#243;lo en la baja frecuencia de asociaci&#243;n de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico a leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica&#44; sino en la sorprendente resoluci&#243;n de la cl&#237;nica dermatol&#243;gica de forma espont&#225;nea&#46;</p>"
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Leucemia cutánea aleucémica: presentación de un caso
Aleukemic leukemia cutis: a report of one case
Nuria Blázquez Sáncheza, Inés Fernández Canedoa, Esther Cardeñoso Álvareza, Manuel Morán Estefaníaa, Pablo de Unamuno Péreza, Patricia Antúnez Plazab, Agustín Martín Pascuala
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
b Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
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consider&#225;ndose en la actualidad que dichas tumoraciones extramedulares pueden aparecer asociadas a cualquier forma de leucemia mieloide aguda o s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En raras ocasiones el sarcoma granuloc&#237;tico constituye la primera manifestaci&#243;n de una neoplasia hematol&#243;gica&#44; sin que exista otra expresi&#243;n del proceso tumoral en m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica&#46; En estos casos se ha observado una mayor tendencia a la afectaci&#243;n de determinados &#243;rganos tales como la piel&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; columna vertebral o intestino delgado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La aparici&#243;n de un sarcoma granuloc&#237;tico primario en piel se denomina leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica&#46; La incidencia de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es muy baja&#44; habi&#233;ndose descrito en la literatura cerca de unos 40 casos hasta la fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 77 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de accidente cerebrovascular agudo a los 72 a&#241;os de edad&#44; sin secuelas posteriores e intervenci&#243;n quir&#250;rgica por adenocarcinoma de recto &#40;resecci&#243;n tumoral m&#225;s colostom&#237;a de descarga&#41; a los 75 a&#241;os&#46; El paciente consult&#243; por la aparici&#243;n brusca de un exantema en tronco&#44; asintom&#225;tico&#44; de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Las lesiones aumentaron en n&#250;mero de forma s&#250;bita la primera semana tras la consulta&#44; afectando tambi&#233;n a cara &#40;zona perioral y frente&#41; y cuero cabelludo&#46; En la exploraci&#243;n se apreciaban m&#250;ltiples lesiones papulonodulares&#44; de alrededor de 1 cent&#237;metro de tama&#241;o y coloraci&#243;n marr&#243;n-viol&#225;cea&#44; algunas de ellas claramente infiltradas&#44; distribuidas por cabeza&#44; tronco y ra&#237;ces de extremidades &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; El paciente no presentaba adenopat&#237;as y el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones papulonodulares de color marr&#243;n-viol&#225;ceo en tronco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Detalle de una de las lesiones nodulares localizada en frente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico de las lesiones&#44; tanto de los n&#243;dulos como de las maculop&#225;pulas&#44; pon&#237;a de manifiesto la existencia&#44; bajo una epidermis normal&#44; de un denso infiltrado que ocupaba desde dermis media hasta hipodermis respetando una fina banda superficial &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El infiltrado era monomorfo y estaba formado por c&#233;lulas de citoplasma escaso y n&#250;cleos irregulares con abundantes mitosis &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el estudio inmunohistoqu&#237;mico se evidenciaba que dichas c&#233;lulas pertenec&#237;an a la serie monocito-histiocitaria &#40;CD43&#43;&#44; CD68&#43;&#44; CD15&#43;&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; con &#237;ndice proliferativo muy alto &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46; Epidermis sin alteraciones&#46; Denso infiltrado desde dermis media&#44; respetando una banda superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Detalle de las c&#233;lulas del infiltrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Positividad del infiltrado para la tinci&#243;n con CD43&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Positividad del infiltrado en la tinci&#243;n con MIB-1&#44; lo que demuestra un alto &#237;ndice proliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el hemograma &#250;nicamente destacaba una ligera plaquetopenia &#40;128&#46;000 plaquetas&#47;ml&#41; y una eleva-ci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;57 mm&#41;&#44; con el resto de los par&#225;metros dentro de la normalidad&#58; 13&#44;6 g Hg&#47;dl&#44; 6&#46;770 leucocitos&#47;ml &#40;38&#44;5&#37; neutr&#243;filos&#44; 50&#44;4&#37; linfocitos&#44; 10&#44;4&#37; monocitos&#44; 0&#44;59&#37; eosin&#243;filos y 0&#44;17&#37; bas&#243;filos&#41;&#46; El frotis&#44; as&#237; como el resto de pruebas complementarias &#40;bioqu&#237;mica&#44; proteinograma&#44; serolog&#237;a de VHB&#44; VHC y VIH&#41;&#44; fue normal&#46; En la tomograf&#237;a axial computarizada toraco-abdominal no se detectaron hallazgos patol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se solicit&#243; un aspirado de m&#233;dula &#243;sea en el que se observaba una infiltraci&#243;n de un 22&#37;&#44; constituida por monocitos de aspecto normal &#40;10&#37;&#41; y c&#233;lulas de aspecto monocitoide &#40;12&#37;&#41; &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#44; de igual forma que en la biopsia cut&#225;nea&#44; el infiltrado medular present&#243; positividad para marcadores de la serie monocito-macrof&#225;gica &#40;CD56&#43;&#44; CD14&#43;&#41;&#46; Los hallazgos observados en la biopsia de m&#233;dula &#243;sea eran compatibles con una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica &#40;LMMC&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de blastos en sangre perif&#233;rica no permit&#237;a establecer dicho diagn&#243;stico&#46; El caso fue encuadrado en lo que se ha denominado s&#237;ndromes mieloproliferativos no clasificables&#46; El diagn&#243;stico final fue&#44; por tanto&#44; el de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica asociado a s&#237;ndrome mieloproliferativo no clasificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Infiltraci&#243;n en la punci&#243;n aspiraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea por c&#233;lulas de aspecto monocitoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; entonces la posibilidad de iniciar tratamiento quimioter&#225;pico con hidroxiurea &#40;tratamiento de inducci&#243;n de las leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas&#41;&#46; Para ello&#44; el paciente fue derivado al servicio de Hematolog&#237;a&#44; donde&#44; considerando los riesgos y beneficios derivados del tratamiento&#44; se opt&#243; finalmente por una actitud conservadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las revisiones peri&#243;dicas&#44; durante los 7 meses siguientes&#44; la situaci&#243;n hematol&#243;gica se ha mantenido estable&#44; sin presentar expresi&#243;n en sangre perif&#233;rica&#44; a pesar de no haber realizado tratamiento&#46; En cuanto al cuadro dermatol&#243;gico&#44; sorprendentemente el paciente sufri&#243; una regresi&#243;n espont&#225;nea de todas las lesiones cut&#225;neas en el mes siguiente a su aparici&#243;n&#44; sin haber presentado nuevos brotes posteriores de lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cut&#225;nea en el curso de una leucemia es un hecho relativamente frecuente&#44; que se observa en un 30&#37;-50&#37; de las leucemias agudas&#44; especialmente en aquellas de la estirpe mieloide<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46; En la mayor parte de los casos se trata de lesiones inflamatorias no espec&#237;ficas&#59; s&#243;lo un 2&#37;-3&#37; de las leucemias cursan con infiltraci&#243;n cut&#225;nea espec&#237;fica por c&#233;lulas leuc&#233;micas o leucemia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente la aparici&#243;n de una leucemia cut&#225;nea suele ser posterior &#40;57&#37;&#41; o simult&#225;nea &#40;38&#37;&#41; al diagn&#243;stico hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 9&#44; 10</span>&#59; sin embargo&#44; en algunas ocasiones se ha observado la existencia de afectaci&#243;n cut&#225;nea por c&#233;lulas leuc&#233;micas en ausencia de otros datos de leucemia en sangre o en m&#233;dula &#243;sea&#46; En estos cuadros&#44; denominados leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas&#44; el desarrollo de una leucemia durante los 10-14 meses posteriores a la aparici&#243;n de la cl&#237;nica cut&#225;nea suele ser la norma<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es muy baja&#59; hasta el momento el n&#250;mero de casos recogidos en la literatura se encuentra alrededor de 40<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 14</span>&#46; Esta entidad se asocia con mayor frecuencia a leucemias agudas monoc&#237;ticas o granuloc&#237;ticas&#44; y s&#243;lo excepcionalmente a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los pacientes que asocian s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#44; como es nuestro caso&#44; se ha observado un peor pron&#243;stico y una mayor frecuencia de progresi&#243;n a leucemias mieloides agudas<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 7&#44; 10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n07-13036368tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica afecta casi exclusivamente a adultos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; sin observarse diferencias entre ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas&#44; siendo la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente en forma de m&#250;ltiples p&#225;pulas y n&#243;dulos eritematoviol&#225;ceos&#44; indoloros&#44; con diferente grado de infiltraci&#243;n y en distintas localizaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 7</span>&#46; Con frecuencia se produce un aumento del n&#250;mero y extensi&#243;n de las lesiones en un corto intervalo de tiempo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico por el cual se desarrolla una leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica es desconocido&#46; Algunas hip&#243;tesis apuntan a la formaci&#243;n de clones de c&#233;lulas tumorales en m&#233;dula &#243;sea&#44; que presenten especial afinidad por la piel y por ello migran hacia dermis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En algunos trabajos se destaca el papel de algunas mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular&#44; especialmente CD56 y CD4&#44; y de ciertas traslocaciones cromos&#243;micas &#40;t &#91;8&#59;21&#93;&#41; como posibles factores implicados en la mayor tendencia a desarrollar una leucemia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico viene dado por la demostraci&#243;n histol&#243;gica de la invasi&#243;n cut&#225;nea por c&#233;lulas leuc&#233;micas en ausencia de afectaci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea o sangre perif&#233;rica&#46; El hallazgo t&#237;pico en la biopsia es la existencia de un infiltrado monomorfo en dermis reticular&#44; compuesto por c&#233;lulas de tama&#241;o medio&#44; con n&#250;cleos irregulares y citoplasma p&#225;lido<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El estudio inmunofenot&#237;pico de dichas c&#233;lulas demuestra su car&#225;cter monoclonal y&#44; habitualmente&#44; su pertenencia a la serie monocitohistiocitaria &#40;CD4&#44; CD43&#44; CD45Ra&#44; CD68&#44; CD15 positivos&#41;&#46; Otras tinciones histol&#243;gicas que igualmente confirman la estirpe granuloc&#237;tica del infiltrado son las tinciones para cloracetato esterasa&#44; lisozima y antimieloperoxidasa<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12&#44; 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente la biopsia de las lesiones cut&#225;neas fue compatible con el diagn&#243;stico de sarcoma granuloc&#237;tico de estirpe mieloide&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que la biopsia de m&#233;dula &#243;sea revelaba una hipercelularidad mielomonoc&#237;tica compatible con una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; la ausencia de expresi&#243;n del proceso en sangre perif&#233;rica no permiti&#243; establecer dicho diagn&#243;stico&#46; Considerando el curso habitual de las leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas&#44; es altamente probable el desarrollo completo de una leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica en el futuro&#44; con expresi&#243;n en sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de las leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mieloproliferativos es pobre&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; en los 10-14 meses siguientes al cuadro cut&#225;neo&#44; la neoplasia se manifiesta por completo en sangre y&#47;o en m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 26</span>&#44; y en m&#225;s de la mitad de los casos la supervivencia es menor de tres meses tras el diagn&#243;stico hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 26</span>&#46; Algunos trabajos apuntan como factores de peor pron&#243;stico la existencia de determinadas alteraciones cromos&#243;micas en m&#233;dula &#243;sea&#44; como son el alto n&#250;mero de deleciones&#44; la trisom&#237;a 8 o la monosom&#237;a 7&#44; en pacientes con leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de los autores consideran que la aparici&#243;n de una leucemia cut&#225;nea en el seno de un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico es un signo pron&#243;stico de leucemizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica ha sido muy discutido&#46; En la actualidad la mayor&#237;a de los autores coinciden en que el empleo de quimioterapia &#40;en especial&#44; la quimioterapia de inducci&#243;n de las leucemias mieloides agudas&#41; alarga la supervivencia de estos pacientes y previene el desarrollo posterior de leucemias<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 11&#44; 12&#44; 27</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos trabajos<span class="elsevierStyleSup">19</span> rechazan la quimioterapia en leucemias cut&#225;neas aleuc&#233;micas asociadas a s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#44; alegando que en estos casos no parece prolongar la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En ocasiones se asocia radioterapia con haz de electrones al tratamiento quimioter&#225;pico&#44; cuyo efecto se limita a las lesiones cut&#225;neas&#44; sin afectar a m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; las lesiones cut&#225;neas remitieron espont&#225;neamente&#46; No hemos encontrado ning&#250;n otro caso en la literatura en el que se describa la regresi&#243;n espont&#225;nea de una leucemia cut&#225;nea&#44; ni los posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos que puedan explicar este fen&#243;meno&#46; La decisi&#243;n de no iniciar tratamiento quimioter&#225;pico se bas&#243; en varios argumentos&#46; En primer lugar&#44; el tratamiento m&#225;s adecuado en nuestro caso &#40;hidroxiurea&#44; tratamiento de inducci&#243;n en leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas&#41; se dirige especialmente a disminuir las cifras de blastos en sangre perif&#233;rica&#46; Dado que en nuestro caso el proceso hematol&#243;gico no presentaba afectaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; este tratamiento no parec&#237;a estar indicado&#46; Por otro lado&#44; se consider&#243; el papel de la quimioterapia para prevenir leucemizaciones posteriores&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta el curso habitualmente indolente de las leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas y el bajo riesgo de desarrollo de leucemia mieloide aguda sobre leucemias mielomonoc&#237;ticas cr&#243;nicas &#40;entre 10&#37;-15&#37;&#41; frente a la toxicidad y el deterioro en la calidad de vida que implica la quimioterapia&#44; se opt&#243; por no realizar tratamiento&#46; Hasta el momento el paciente se ha mantenido hematol&#243;gicamente estable despu&#233;s de 7 meses de comienzo del cuadro cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hemos presentado un caso de leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica en el que las alteraciones incipientes en m&#233;dula &#243;sea nos sugieren la asociaci&#243;n con un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46; El inter&#233;s del cuadro radica no s&#243;lo en la baja frecuencia de asociaci&#243;n de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico a leucemia cut&#225;nea aleuc&#233;mica&#44; sino en la sorprendente resoluci&#243;n de la cl&#237;nica dermatol&#243;gica de forma espont&#225;nea&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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