Presencia del virus del papiloma humano en lesiones de liquen escleroso y atrófico vulvar. Estudio por inmunohistoquímica e hibridización in situ
Human papilloma virus infection in vulvar lesions of lichen sclherosus et atrophicus. Study by immunohistochemistry and in situ hibridization
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La etiología es desconocida y en la patogenia se describen múltiples factores: genéticos, hormonales, infecciosos, traumáticos e inmunológicos, especialmente los de autoinmunidad<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>. La complicación más frecuente cuando se localiza en áreas genitales es el carcinoma espinocelular, que aparece en el 3% al 5% de los casos<span class="elsevierStyleSup">5-8. Se ha descrito como factor desencadenante del carcinoma espinocelular en el LEA, el virus del papiloma humano</span>9-15. En este trabajo se describen dos pacientes que presentaban clínica e histológicamente lesiones de LEA en las que se investigó la presencia del virus del papiloma humano (VPH) en la epidermis, hallándose positivo en ambos. La presencia de este virus podría constituir un factor antigénico para desarrollar distintos fenómenos inmunológicos locales característicos del LEA y ser un cofactor para desarrollar más tardíamente un carcinoma espinocelular.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Clínica</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 48 años que consultó en la Clínica Ginecológica por ardor y prurito en áreas genitales. En el examen físico se observaron lesiones blanquecinas, discretamente atróficas, en cara interna de labio mayor, menor y región periuretral y clitoridiana. No había lesiones en vagina, ni en regiones perineal y perianal. Tampoco se hallaban otras manifestaciones cutáneas o sistémicas de interés. La paciente tenía múltiples relaciones sexuales con distintas parejas desconocidas. Los análisis de laboratorio, incluyendo los de orden inmunológico, fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 38 años, diabética tipo 2, que consultó por intenso prurito en zonas genitales, acompañado de dispareumia, desde hacía 4 años. Al examen físico se observó en la cara interna de labios mayores, menores, región del clítoris y perineal extensas placas blanquecinas, brillantes, de límites difusos y muy dolorosas. El examen ginecológico demostró una cervicitis crónica. En múltiples exudados vaginales se detectó una candidiasis que fue tratada con relativo éxito. La paciente tenía una única pareja sexual sin lesiones clínicas en los genitales, aunque nunca realizó análisis específicos para el VPH. Desde el punto de vista sistémico presentaba un bocio con hipertiroidismo. Los análisis de laboratorio fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">La histopatología mostró en ambos casos lesiones similares de LEA en período de estado con marcada hiperqueratosis ortoqueratósica, ausencia de granulosa y una epidermis atrófica, sin crestas y sin degeneración hidrópica de la basal. Destacamos que en la parte superior de la capa de Malphigi se observaban numerosos coilocitos (fig. 1). En la dermis papilar y reticular alta las fibras colágenas eran esclerosas. Ausencia de infiltrado inflamatorio, excepto algunos linfocitos de disposición perivascular en la dermis reticular.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034577fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1.--Histopatología de la epidermis con presencia de coilocitos en los queratinocitos.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso 1 se investigó el VPH por el método de fluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales (Biodesign, Maine, USA) sobre células epiteliales exfoliadas obtenidas por rascado de las lesiones previa asepsia. Dicha prueba se repitió en tres oportunidades. Las pruebas fueron positivas para el VPH cuando las células mostraron un patrón de fluorescencia idéntico a los obtenidos por controles positivos para este virus. En el caso 2 se realizó una biopsia por punch, fijación en formol y los cortes se colorearon en láminas silanizadas para emplear la técnica de hidridización in situ. Esta prueba fue efectuada con fluoresceína (DAKO, USA) para VPH general. Los cortes fueron desparafinados y pepsinizados durante 15 minutos, luego denaturalizados a 95° C durante 5 minutos, posteriormente se efectuó la hibridización con HOOPV toda la noche (37° C) y luego lavados con una solución a 48° C durante 30 minutos. Se efectuó la tinción con fosfatasa alcalina con anticuerpo anti-fuoresceína por 1 hora y después con NBT-BCIP por 2 horas. La tinción de contraste se realizó con fast red y observación al microscopio óptico (fig. 2). La prueba de fluorescencia indirecta se repitió a los 12 meses de tratamiento en las dos pacientes con resultados negativos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n06-13034577fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Caso 2. Queratinocitos con presencia del virus del papiloma humano por hidridización in situ.</p><p class="elsevierStylePara">Ambas pacientes recibieron tratamiento local con cremas con corticosteroides de tercera generación y retinoides (isotretinoína) por vía oral a razón de tres comprimidos de 20 mg/d y alfa tocoferol 800 mg/d por tiempo prolongado, mejorando muy lentamente. Cuando se le instituyó localmente medicación con imiquimod (1 hora por la noche, en días alternos durante 2 semanas, y luego dos veces por semana durante 3 meses, aunque en numerosas ocasiones se interrumpió dada su intensa acción irritante) la mejoría fue algo más rápida, tanto desde el punto de vista clínico, en su prurito que era incoercible, como funcional en sus relaciones sexuales. Es llamativo que después de 1 año de tratamiento no se logró aislar por frotis el VPH.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">El VPH fue detectado por el método de fluorescencia en el caso 1 y por hidridización in situ en el caso 2. En todos se observó el virus en los núcleos de las células epiteliales. La técnica más sensible, pero menos específica para afirmar la presencia del virus es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Con relación a la seguridad de la presencia para el VPH por ambas técnicas empleadas en nuestros casos, Zaki et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> sostienen que no son de confianza en el sentido de una seguridad absoluta para la presencia del virus, y Jablonska et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> agregaron que la hidridización in situ puede no ser sensible debido al defecto del bajo número de copias del VPH-ADN. Sin embargo, en el caso efectuado por la hidridización fue muy demostrativa en las células epiteliales, lo que nos permite afirmar su presencia. En cambio, cuando los resultados son negativos no se descarta la presencia del virus.</p><p class="elsevierStylePara">El LEA es una afección de no muy rara frecuencia, con predomino en áreas genitales, que se caracteriza por lesiones blanquecinas, brillantes, en placas, de límites difusos, bilaterales y simétricas y de aspecto atrófico. Son muy pruriginosas y de evolución crónica. Se localizan en ambos labios de la vulva, clítoris, vestíbulo y regiones perineales y perianales. Provocan diversas manifestaciones subjetivas en la esfera genital y urológica. La histopatología muestra una hiperqueratosis ortoqueratósica, asociada a una atrofia del cuerpo mucoso con degeneración hidrópica de la capa basal en períodos de actividad, edema en la dermis superior y homogeneización del colágeno asociada con un proceso inflamatorio a predominio linfocitario. De esta manera se puede clasificar el LEA como una dermatitis de interfase con alteraciones de la epidermis, membrana basal y dermis<span class="elsevierStyleSup">18</span>. La etiopatogenia es desconocida<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>. Se trata de un síndrome multifactorial que cuando está localizado en piel y generalizado debe tener una etiología y mecanismos fisiopatológicos totalmente diferentes al de localización genital. Una de sus posibles causas en este área puede ser la presencia del VPH<span class="elsevierStyleSup">9-15</span>. En este trabajo se estudiaron dos pacientes con lesiones de LEA vulvar en períodos de estado después de años de evolución. En ambas se encontró el VPH por dos métodos de laboratorio diferentes. El hallazgo del virus del papiloma humano en nuestros casos nos plantea varias interrogantes: a) que el virus pueda estar vinculado directamente al desarrollo del LEA y que pudiera producir una predisposición hacia la malignidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y b) que, como en numerosas lesiones cutáneas, sea un contaminante sin ninguna relación con el desarrollo de la enfermedad. En el primer caso el virus actuaría como un antígeno localizado en los queratinocitos desencadenando fenómenos inmunes de tipo retardado mediado por linfocitos citotóxicos, a los que se suman liberación de citocinas, que atacan la membrana basal y las propias células de la epidermis, de ahí la degeneración hidrópica de las células basales en el período de actividad, sumada a otros factores inmunes provocarían la hialinización de las fibras colágenas<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Se ha descrito en la inmunohistoquímica, la activación de los queratinocitos y linfocitos HLA DR+ , linfocitos CD4+ y especialmente los CD8+ en la dermis, lo mismo con las células de Langerhans CD1a + en la epidermis<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>. Sin embargo, nosotros apoyamos la hipótesis de la acción patógena del virus, ya que con los tratamientos locales y orales no se consiguió una remisión importante sino cuando se asoció un tratamiento antivírico específico local por tiempo prologado, aunque discontinuo, dada la acción adversa de esta medicación. Sugerimos efectuar un seguimiento de estas enfermas por tiempo prolongado a fin de lograr un diagnóstico precoz en caso de una transformación neoplásica de las lesiones.</p>" "pdfFichero" => "103v93n06a13034577pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553102" "palabras" => array:1 [ 0 => "liquen escleroso y atrófico, virus papiloma humano, vulva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553103" "palabras" => array:1 [ 0 => "lichen sclerosus et atrophic, human papillomavirus, vulva" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presentan dos pacientes con liquen escleroso y atrófico (LEA) de localización vulvar. Se estudió la presencia del virus del papiloma humano (VPH) por inmunohistoquímica y por hibridización en las células del epitelio. En ambos la prueba fue positiva para dicho virus. Este hallazgo plantea dos interrogantes: a) el VPH podría tener relación directa con el desarrollo del LEA al actuar como antígeno en las células epiteliales, desencadenando diversos mecanismos inmunológicos, y también podría ser un cofactor para el desarrollo del carcinoma espinocelular, dado que esta afección se considera preneoplásica, y b) que el VPH se encuentre como un contaminante, como sucede en numerosas lesiones que no son de etiología vírica primaria. Creemos que en nuestros casos hay alta probablilidad de tener una relación directa del virus con la producción del LEA. Nos apoyamos en la bibliografía consultada de numerosos casos con esta asociación y porque además la mejoría más rápida de sus lesiones se obtuvo cuando a los tratamientos clásicos por vía local y sistémica se agregó el tratamiento específíco antivírico (imiquimod)." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We studied two patients with vulvar lichen sclerosus et atrophicus. We investigate the human papillomavirus infection by immunohistochemistry and in situ hidridization methods. In both cases it was positive for human papilloma virus. This finding proposes two questions: a) the human papilomavirus could be related to lichen sclerosus development acting as an antigen in epithelial cells, provoking several inmune mechanisms and could also be a co-factor to develop-ment of a squamous carcinoma, since this disease is condidered a preneoplastic one, and b) the virus is found as contaminant as happens in several cutaneous lesions of non viral primary aetiology. We suggest that in these cases there is a high probability of the virus being directly related to lichen sclerosus disease. We support this last statement on multiple references about this association as an aetiology of lichen sclerosus and also because the fastest improvement of lesions was obtained when the specific antiviral treatment (imiquimod) was added to local and systemic treatment." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v93n06-13034577fig01.jpg" "Alto" => 308 "Ancho" => 464 "Tamanyo" => 16903 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Histopatología de la epidermis con presencia de coilocitos en los queratinocitos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v93n06-13034577fig02.jpg" "Alto" => 312 "Ancho" => 467 "Tamanyo" => 14708 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Caso 2. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2024 Octubre | 254 | 38 | 292 |
| 2024 Septiembre | 214 | 40 | 254 |
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| 2014 Enero | 64 | 20 | 84 |
| 2013 Diciembre | 51 | 27 | 78 |
| 2013 Noviembre | 70 | 30 | 100 |
| 2013 Octubre | 78 | 19 | 97 |
| 2013 Septiembre | 70 | 23 | 93 |
| 2013 Agosto | 50 | 19 | 69 |
| 2013 Julio | 65 | 37 | 102 |
| 2013 Junio | 70 | 38 | 108 |
| 2013 Mayo | 60 | 35 | 95 |
| 2013 Abril | 75 | 26 | 101 |
| 2013 Marzo | 61 | 30 | 91 |
| 2013 Febrero | 73 | 19 | 92 |
| 2013 Enero | 50 | 11 | 61 |
| 2012 Diciembre | 69 | 14 | 83 |
| 2012 Noviembre | 92 | 13 | 105 |
| 2012 Octubre | 75 | 1 | 76 |
| 2012 Septiembre | 7 | 2 | 9 |
| 2011 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 80 | 0 | 80 |
| 2011 Febrero | 73 | 0 | 73 |
| 2011 Enero | 51 | 0 | 51 |
| 2010 Diciembre | 54 | 0 | 54 |
| 2010 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
| 2010 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
| 2010 Agosto | 49 | 0 | 49 |
| 2010 Julio | 39 | 0 | 39 |
| 2010 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Mayo | 49 | 0 | 49 |
| 2010 Abril | 53 | 0 | 53 |
| 2010 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2009 Diciembre | 33 | 0 | 33 |
| 2009 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2007 Enero | 1 | 0 | 1 |
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