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aclarado suficientemente&#59; posiblemente act&#250;en inhibiendo el crecimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> y mediante un efecto antiinflamatorio directo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con acn&#233; son un reservorio considerable de cepas resistentes que pueden ser transferidas a contactos cercanos no afectados de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La r&#225;pida inducci&#243;n de resistencia a antibi&#243;ticos del  <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; acompa&#241;ada de brotes de acn&#233;&#44; ha sido descrita tras la aplicaci&#243;n de eritromicina y clindamicina t&#243;picas&#44; as&#237; como despu&#233;s de utilizar tetra-ciclina&#44; eritromicina y doxiciclina sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> resistentes a la eritromicina y clindamicina fueron detectados por primera vez al final de los a&#241;os setenta en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde entonces se han detectado en el Reino Unido&#44; Francia&#44; Alemania&#44; Jap&#243;n y Nueva Zelanda&#44; as&#237; como en otro centros de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; No obstante&#44; dos tipos de preparados con eritromicina son cl&#237;nicamente efectivos en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> resistentes&#44; e incluso reducen el n&#250;mero de organismos resistentes en la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15</span>&#46; Ambos preparados contienen dentro de la f&#243;rmula un segundo principio activo&#44; el acetato de zinc o el per&#243;xido de benzoilo que inhibir&#237;an<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> los <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes a la eritromicina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los retinoides t&#243;picos son igualmente activos frente a cepas resistentes y sensibles de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La isotretino&#237;na tambi&#233;n reduce considerablemente el n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes en la piel de todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es&#58; a&#41; comprobar el grado de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos y sist&#233;micos por una poblaci&#243;n malague&#241;a con acn&#233;&#59; b&#41; cuantificar la tasa de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> a cada antibi&#243;tico usado&#44; y c&#41; establecer comparaci&#243;n entre las tasas de resistencia de los distintos antibi&#243;ticos usados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES&#44; MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron los 100 primeros pacientes consecutivos vistos en una consulta privada de un m&#233;dico especialista en Dermatolog&#237;a&#46; Todos ellos hab&#237;an sido diagnosticados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de acn&#233; vulgar&#46; Se citaron en dicha consulta en el mes de septiembre de 1999 explic&#225;ndoles el motivo&#46; De los 100 pacientes seleccionados&#44; 7 no acudieron a la cita&#46; Efectuamos una recogida de muestra en esos 93 pacientes con acn&#233; vulgar leve o moderado durante 1999&#46; La toma fue realizada en pacientes de la provincia de M&#225;laga y procesada en el laboratorio de la Universidad de Leeds &#40;Reino Unido&#41;&#44; con posterior cultivo en medios seleccionados para el <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#46; La toma de muestra y cultivo de nuestro trabajo fue realizada con el sistema utilizado rutinariamente en la cl&#237;nica de acn&#233; del <span class="elsevierStyleItalic">Skin Research Centre de Leeds</span><span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Puesto que se quiso contar con la experiencia del Departamento de Microbiolog&#237;a de la Universidad de Leeds&#44; se seleccion&#243; un medio de transporte contrastado para el env&#237;o de muestras desde M&#225;laga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n cl&#237;nica habitualmente usada en Espa&#241;a&#44; que divide el acn&#233; vulgar en cuatro grados o estadios<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Posteriormente se descartaron del estudio 5 pacientes con acn&#233; cuyo cultivo apareci&#243; contaminado por bacterias gramnegativas y&#47;o levaduras&#44; con lo que para el estudio se continu&#243; con 88 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; adem&#225;s una toma de muestra a 18 familiares de los pacientes con acn&#233; &#40;padres&#44; hermanos o hijos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los siguientes datos de los pacientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n desde el inicio del acn&#233;&#44; grado de acn&#233; en el momento de la toma de la muestra&#44; terap&#233;utica t&#243;pica o sist&#233;mica usada en el momento del estudio o previamente&#44; incluidos los diferentes antibi&#243;ticos locales o sist&#233;micos utilizados en el momento del estudio o con anterioridad a la toma de muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toma de muestra&#44; cultivo e identificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span></p><p class="elsevierStylePara">La toma de muestra se realiz&#243; en la consulta con un escobill&#243;n est&#233;ril&#44; previamente sumergido en un l&#237;quido preparado &#40;&#171;soluci&#243;n de lavado&#187;&#41;&#44; consistente en la mezcla de 0&#44;075 M de sodio fosfato monob&#225;sico dihidrato y sodio fosfato dib&#225;sico&#44; obteniendo una soluci&#243;n de pH 7&#44;9 y a la que a&#241;adimos 0&#44;1&#37; Triton X-100 como conservante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Dicha mezcla da una soluci&#243;n tamp&#243;n que respeta el equilibrio h&#237;drico de la bacteria sin el cual no ser&#237;a posible su cultivo adecuado&#46; La torunda del escobill&#243;n se pas&#243; con firmeza&#44; de forma que se arqueara el hisopo del escobill&#243;n&#44; y con movimientos desde arriba hacia abajo por las mejillas&#44; la frente y la nariz y de izquierda a derecha en la barbilla y el bigote&#46; Mientras se tomaba la muestra se iba dando vueltas a la torunda de algod&#243;n&#44; de forma que se le adhirieran las bacterias de forma homog&#233;nea&#46; A continuaci&#243;n se introdujo el escobill&#243;n en un medio de transporte apto para anaerobios &#40;medio AMIES&#41; hasta que se realiz&#243; la siembra en un plazo inferior a 24 horas en el laboratorio&#46; Una vez en el laboratorio se procedi&#243; a la inoculaci&#243;n en placas de Agar preparadas con el medio TYG&#44; medio muy espec&#237;fico para el crecimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> compuesto por 20 g de peptona tr&#237;psica de case&#237;na&#44; 10 g de extracto de levadura&#44; 10 g de Agar y 5 g de glucosa disueltos en 1 litro de agua destilada&#46; A estas placas se les a&#241;adieron por separado los antibi&#243;ticos adecuados &#40;eritromicina&#44; clindamicina&#44; tetraciclina y minociclina&#41;&#59; en todas las placas se agreg&#243; furazolidona para inhibir el crecimiento de estafilococos &#40;tabla 1&#41;&#46; Despu&#233;s de 7 d&#237;as de incubar en condiciones anaerobias a 37&#186; C&#44; las placas se inspeccionaron para ver el crecimiento&#44; que se gradu&#243; en una escala de 0 a 3 &#43; &#40;0&#58; ning&#250;n crecimiento&#59; 1&#58; crecimiento bajo &#91;1 a 50 colonias&#93;&#59; 2&#58; crecimiento intermedio &#91;51 a 200 colonias&#93;&#59; 3&#58; crecimiento alto &#91;a partir de 200 colonias&#93;&#46; La equivalencia en t&#233;rminos de resistencia fue interpretada como&#58; 0&#58; no hay resistencia&#59; 1&#58; bajo grado de resistencia&#59; 2&#58; resistencia intermedia&#59; 3&#58; alta resistencia&#46; La identificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> se bas&#243; en la presencia de colonias con el caracter&#237;stico color crema&#47;rosa y un olor como a &#171;huevos podridos&#187;&#44; apoy&#225;ndose el diagn&#243;stico en el microscopio &#243;ptico que mostr&#243; la t&#237;pica presencia de bacilos curvados grampositivos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031286tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Fueron estudiados 88 pacientes de los que 66 &#40;75&#37;&#41; eran mujeres y 22 &#40;25&#37;&#41; hombres&#46; La edad media fue de 22&#44;25 a&#241;os&#44; con edades comprendidas entre los 13 y los 35 a&#241;os&#44; siendo la edad m&#225;s frecuente los 19 a&#241;os&#46; En m&#225;s de la mitad de los casos &#40;57&#37;&#41; el acn&#233; se hab&#237;a iniciado al menos 5 a&#241;os antes&#46; El grado de acn&#233; predominante fue el II &#40;p&#225;pulo-pustuloso&#41; en 57 pacientes &#40;64&#44;8&#37;&#41;&#59; 17 pacientes &#40;19&#44;3&#37;&#41; tuvieron un grado I&#44; 5 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; un grado III y 9 pacientes &#40;10&#44;2&#37;&#41; estaban libres de acn&#233; en el momento de la toma de la muestra&#46; No se estudi&#243; ning&#250;n paciente con un acn&#233; grado IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del estudio&#44; 44 pacientes &#40;50&#37;&#41; estaban siendo tratados con terapia combinada t&#243;pica y sist&#233;mica&#44; 37 &#40;42&#37;&#41; s&#243;lo con tratamientos t&#243;picos y 7 &#40;8&#37;&#41; no ten&#237;an ning&#250;n tratamiento en el momento de la toma&#46; Ning&#250;n paciente se encontraba exclusivamente con tratamiento sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los tratamientos t&#243;picos usados tanto previamente como en el momento del estudio&#44; el grupo hallado con mayor frecuencia &#40;20&#37;&#41; fue el de los que utilizaron eritromicina t&#243;pica&#44; exfoliantes &#40;&#225;cido retinoico&#44; &#225;cido glic&#243;lico y&#47;o &#225;cido salic&#237;lico&#41; y un gel asociando eritromicina &#40;3&#37;&#41; m&#225;s per&#243;xido de benzoilo &#40;5&#37;&#41;&#46; La eritromicina sola o asociada la hab&#237;an usado 85 pacientes &#40;97&#44;5&#37;&#41;&#46; La clindamicina fue usada por 18 pacientes &#40;20&#44;4&#37;&#41; en combinaci&#243;n con otros tratamientos t&#243;picos&#46; Ning&#250;n paciente la hab&#237;a usado sola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los tratamientos antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#44; 46 pacientes &#40;52&#37;&#41; usaron la minociclina sola o asociada en alg&#250;n momento&#46; De ellos&#44; 18 pacientes usaron exclusivamente la minociclina como tratamiento oral y 28 asociada a otros tratamientos&#46; La doxicilina fue utilizada por 27 pacientes &#40;10 de manera exclusiva y 17 asociada a otros tratamientos&#41;&#46; Ning&#250;n paciente hab&#237;a utilizado eritromicina oral&#46; La tetraciclina fue usada por 24 pacientes &#40;2 de una manera exclusiva y 22 asociada a otros tratamientos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los antibi&#243;ticos usados&#44; y con independencia de si lo eran de forma t&#243;pica o sist&#233;mica&#44; con car&#225;cter previo o en el momento de la consulta el antibi&#243;tico m&#225;s usado fue la eritromicina &#40;85 pacientes&#59; 70 en combinaci&#243;n con otros antibi&#243;ticos y 15 sola&#41;&#46; La minociclina la usaron 46 pacientes &#40;45 de forma combinada y 1 sola&#41;&#59; combinaban eritromicina y minociclina&#44; 19 pacientes &#40;22&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los cultivos de las tomas de los 88 pacientes queda reflejado en la figura 1&#46; El crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acne</span> &#40;sin a&#241;adirle ning&#250;n antibi&#243;tico espec&#237;fico al medio de cultivo a excepci&#243;n de la furazolidona&#41; fue alto &#40;3&#43;&#41; en el 56&#44;8&#37; de los casos&#46; En un 17&#37; el crecimiento fue bajo &#40;1 &#43;&#41; y el 14&#44;8&#37; tuvo crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41;&#59; en el 11&#44;4&#37; no creci&#243; nada &#40;0&#43;&#41;&#46; En las placas en que a&#241;adimos eritromicina&#44; el grupo m&#225;s numeroso fue el de alta resistencia &#40;3&#43;&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> al antibi&#243;tico &#40;36&#44;4&#37;&#41;&#44; el 25&#37; tuvo un crecimiento bajo &#40;1&#43;&#41;&#44; el 19&#44;3&#37; un crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41; y el 19&#44;3&#37; no tuvo ning&#250;n crecimiento &#40;0&#43;&#41;&#46; En aquellas placas en las cuales se a&#241;adi&#243; clindamicina&#44; el grupo m&#225;s numeroso &#40;36&#44;4&#37;&#41; tuvo un crecimiento alto del germen &#40;3&#43;&#41;&#44; el 29&#44;5&#37; un crecimiento bajo &#40;1&#43;&#41;&#44; el 15&#44;4&#37; un crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41; y el 18&#44;2&#37; no tuvieron ning&#250;n crecimiento &#40;0&#43;&#41;&#46; En las placas con tetraciclina como antibi&#243;tico&#44; en la mayor&#237;a &#40;95&#44;5&#37;&#41; no creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> &#40;0&#43;&#41; y s&#243;lo en 4 pacientes &#40;4&#44;5&#37;&#41; hubo un crecimiento alto &#40;3&#43;&#41;&#46; En el cultivo en el que utilizamos la minociclina llam&#243; la atenci&#243;n que en 86 pacientes &#40;97&#44;7&#37;&#41; no creci&#243; nada &#40;0&#43;&#41;&#44; mientras que en s&#243;lo 2 pacientes &#40;2&#44;3&#37;&#41; hubo un crecimiento alto &#40;3&#43;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031286tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Resultados del cultivo &#40;&#37;&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en los distintos medios de cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las muestras de los 18 contactos familiares de nuestros pacientes de acn&#233; &#40;padres&#44; hermanos o hijos&#41; hubo un crecimiento alto de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; sin a&#241;adir antibi&#243;ticos espec&#237;ficos en 12 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#59; en 5 &#40;27&#44;8&#37;&#41; los cultivos con eritromicina dieron un crecimiento alto del germen y en 7 &#40;38&#44;9&#37;&#41; la clindamicina&#46; Por el contrario&#44; la tetraciclina nos dio un 94&#44;4&#37; de sensibilidad y la minociclina un 100&#37;&#46; Aunque evidentemente este grupo de contactos control es una muestra peque&#241;a&#44; los datos obtenidos pueden ser orientativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> es un factor m&#225;s a tener en cuenta dentro de la etiopatogenia del acn&#233; y el hecho de encontrar este microorganismo resistente o sensible a los distintos antibi&#243;ticos&#44; como hemos presentado en nuestro trabajo&#44; no implica necesariamente el &#233;xito o fracaso en el tratamiento &#44; ya que este microorganismo tambi&#233;n se encuentra en la piel de sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado en Leeds se observ&#243; que uno de cada dos contactos m&#225;s cercanos presentaba cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto nos deja una puerta abierta para investigar los contactos m&#225;s &#237;ntimos en pacientes con acn&#233;&#44; con una muestra m&#225;s amplia y poder corroborar la transferencia de cepas resistentes a antibi&#243;ticos de personas afectadas con acn&#233; a aquellas que no lo tienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos presentados en el estudio confirman&#44; tal y como recoge la literatura&#44; un predominio de acn&#233; en el sexo femenino y una edad media en torno a los 22 a&#241;os&#44; observ&#225;ndose el incremento del acn&#233; en mujeres mayores de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20</span>&#46; El hecho de que en m&#225;s de la mitad de los casos &#40;57&#37;&#41; el acn&#233; se iniciara 5 a&#241;os antes de comenzar el estudio&#44; nos puede indicar que los tratamientos utilizados&#44; y en nuestro caso los antibi&#243;ticos t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos&#44; han sido usados durante largos per&#237;odos y por ende pueden haber contribuido a la formaci&#243;n de cepas resistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es interesante subrayar que la mayor parte de los pacientes estudiados fueron del grado II&#44; no pudiendo haber sido afectada la muestra por valores extremos &#40;en la muestra no se recogi&#243; ning&#250;n caso de acn&#233; grado IV ni de acn&#233; noduloqu&#237;stico&#41;&#46; El hecho de que el antibi&#243;tico m&#225;s usado en nuestro estudio&#44; con un 97&#44;5&#37;&#44; fuera la eritromicina puede hacernos pensar que realmente es el antibi&#243;tico m&#225;s ampliamente utilizado en el acn&#233; por la poblaci&#243;n general&#44; y esto se puede constatar por la historia cl&#237;nica de nuestros pacientes&#44; donde no solamente el m&#233;dico de cabecera lo utiliza habitualmente&#44; sino que el farmac&#233;utico e incluso el propio paciente se lo automedica&#46; Este uso continuado de la eritromicina podr&#237;a ser un factor predisponente para el desarrollo de cepas resistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46; En nuestro estudio se observ&#243; una resistencia alta del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> frente a la eritromicina en el 36&#44;5&#37; de los cultivos y una resistencia intermedia en el 19&#44;3&#37;&#59; es decir&#44; que en un 55&#44;8&#37; de los casos crecieron m&#225;s de 51 colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en los cultivos con eritromicina&#46; Esto coincide con la literatura&#44; donde la eritromicina fue el antibi&#243;tico que cre&#243; m&#225;s resistencia<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5</span>&#46; La clindamicina t&#243;pica es otro antibi&#243;tico ampliamente utilizado en el acn&#233; desde hace a&#241;os&#46; Nuestro trabajo muestra que en un 51&#44;8&#37; de los cultivos con ese antibi&#243;tico crecieron m&#225;s de 51 colonias&#44; lo que significa que&#44; si bien globalmente la eritromicina fue el antibi&#243;tico m&#225;s resistente &#44; la diferencia respecto a la clindamicina fue peque&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> obtenido en nuestro trabajo es mayor con las tetraciclinas cl&#225;sicas que con la minociclina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El hecho de que en el 95&#44;5&#37; de los casos no hubiera ning&#250;n tipo de crecimiento bacteriano en los cultivos con tetraciclina puede hacernos pensar que la resistencia a las tetraciclinas es bastante baja&#44; a pesar de ser uno de los primeros antibi&#243;ticos usados para el tratamiento del acn&#233; y que es considerada a&#250;n como un tratamiento de primera elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; en el Reino Unido y en Estados Unidos se est&#225;n detectando cada vez m&#225;s cepas de  <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes a diferentes tipos de tetraciclinas&#44; adem&#225;s de a la eritromicina y a la clindamicina&#44; reduci&#233;ndose de este modo el n&#250;mero de opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes art&#237;culos son un&#225;nimes a la hora de catalogar la resistencia a la minociclina como extremadamente rara&#44; lo que concuerda con nuestros resultados&#44; donde un 97&#44;7&#37; de los cultivos con ese antibi&#243;tico fueron sensibles al mismo&#44; siendo&#44; por tanto&#44; el antibi&#243;tico de elecci&#243;n dentro de las diferentes modalidades de tratamiento antibi&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; Sin embargo&#44; conviene recordar que la resistencia a la minociclina a veces no es fiable&#44; ya que es un antibi&#243;tico muy inestable en Agar a 34&#186; C<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto nos orientar&#225; en el futuro hacia la utilizaci&#243;n de nuevos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">26-28</span> para evitar la creaci&#243;n de futuras resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro agradecimiento al Departamento de Microbiolog&#237;a del laboratorio de la Universidad de Leeds&#44; en especial a Trish Coates y Anne Eady por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p>"
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Resistencia antibiótica del Propionibacterium acnes en pacientes tratados por acné vulgar en Málaga
Antibiotic resistance of Propionibacterium acnes in patients with acne vulgaris treated in Malaga
José Ignacio Galvañ Pérez del Pulgara, Rocío Fernández Nebredab, José María Laza Garcíac, William James Cunliffed
a Clínica Privada de Dermatología. Hospital Clínico Universitario.
b Departamento de Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario.
c Laboratorio de Análisis y Microbiología Laza. Málaga.
d Departamento de Dermatología del Skin Research Centre. Leeds. Reino Unido.
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aclarado suficientemente&#59; posiblemente act&#250;en inhibiendo el crecimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> y mediante un efecto antiinflamatorio directo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con acn&#233; son un reservorio considerable de cepas resistentes que pueden ser transferidas a contactos cercanos no afectados de acn&#233;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La r&#225;pida inducci&#243;n de resistencia a antibi&#243;ticos del  <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; acompa&#241;ada de brotes de acn&#233;&#44; ha sido descrita tras la aplicaci&#243;n de eritromicina y clindamicina t&#243;picas&#44; as&#237; como despu&#233;s de utilizar tetra-ciclina&#44; eritromicina y doxiciclina sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> resistentes a la eritromicina y clindamicina fueron detectados por primera vez al final de los a&#241;os setenta en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde entonces se han detectado en el Reino Unido&#44; Francia&#44; Alemania&#44; Jap&#243;n y Nueva Zelanda&#44; as&#237; como en otro centros de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; No obstante&#44; dos tipos de preparados con eritromicina son cl&#237;nicamente efectivos en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> resistentes&#44; e incluso reducen el n&#250;mero de organismos resistentes en la superficie cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15</span>&#46; Ambos preparados contienen dentro de la f&#243;rmula un segundo principio activo&#44; el acetato de zinc o el per&#243;xido de benzoilo que inhibir&#237;an<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> los <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes a la eritromicina<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los retinoides t&#243;picos son igualmente activos frente a cepas resistentes y sensibles de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La isotretino&#237;na tambi&#233;n reduce considerablemente el n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes en la piel de todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es&#58; a&#41; comprobar el grado de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos y sist&#233;micos por una poblaci&#243;n malague&#241;a con acn&#233;&#59; b&#41; cuantificar la tasa de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> a cada antibi&#243;tico usado&#44; y c&#41; establecer comparaci&#243;n entre las tasas de resistencia de los distintos antibi&#243;ticos usados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES&#44; MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron los 100 primeros pacientes consecutivos vistos en una consulta privada de un m&#233;dico especialista en Dermatolog&#237;a&#46; Todos ellos hab&#237;an sido diagnosticados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de acn&#233; vulgar&#46; Se citaron en dicha consulta en el mes de septiembre de 1999 explic&#225;ndoles el motivo&#46; De los 100 pacientes seleccionados&#44; 7 no acudieron a la cita&#46; Efectuamos una recogida de muestra en esos 93 pacientes con acn&#233; vulgar leve o moderado durante 1999&#46; La toma fue realizada en pacientes de la provincia de M&#225;laga y procesada en el laboratorio de la Universidad de Leeds &#40;Reino Unido&#41;&#44; con posterior cultivo en medios seleccionados para el <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#46; La toma de muestra y cultivo de nuestro trabajo fue realizada con el sistema utilizado rutinariamente en la cl&#237;nica de acn&#233; del <span class="elsevierStyleItalic">Skin Research Centre de Leeds</span><span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Puesto que se quiso contar con la experiencia del Departamento de Microbiolog&#237;a de la Universidad de Leeds&#44; se seleccion&#243; un medio de transporte contrastado para el env&#237;o de muestras desde M&#225;laga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n cl&#237;nica habitualmente usada en Espa&#241;a&#44; que divide el acn&#233; vulgar en cuatro grados o estadios<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Posteriormente se descartaron del estudio 5 pacientes con acn&#233; cuyo cultivo apareci&#243; contaminado por bacterias gramnegativas y&#47;o levaduras&#44; con lo que para el estudio se continu&#243; con 88 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; adem&#225;s una toma de muestra a 18 familiares de los pacientes con acn&#233; &#40;padres&#44; hermanos o hijos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los siguientes datos de los pacientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n desde el inicio del acn&#233;&#44; grado de acn&#233; en el momento de la toma de la muestra&#44; terap&#233;utica t&#243;pica o sist&#233;mica usada en el momento del estudio o previamente&#44; incluidos los diferentes antibi&#243;ticos locales o sist&#233;micos utilizados en el momento del estudio o con anterioridad a la toma de muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toma de muestra&#44; cultivo e identificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span></p><p class="elsevierStylePara">La toma de muestra se realiz&#243; en la consulta con un escobill&#243;n est&#233;ril&#44; previamente sumergido en un l&#237;quido preparado &#40;&#171;soluci&#243;n de lavado&#187;&#41;&#44; consistente en la mezcla de 0&#44;075 M de sodio fosfato monob&#225;sico dihidrato y sodio fosfato dib&#225;sico&#44; obteniendo una soluci&#243;n de pH 7&#44;9 y a la que a&#241;adimos 0&#44;1&#37; Triton X-100 como conservante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Dicha mezcla da una soluci&#243;n tamp&#243;n que respeta el equilibrio h&#237;drico de la bacteria sin el cual no ser&#237;a posible su cultivo adecuado&#46; La torunda del escobill&#243;n se pas&#243; con firmeza&#44; de forma que se arqueara el hisopo del escobill&#243;n&#44; y con movimientos desde arriba hacia abajo por las mejillas&#44; la frente y la nariz y de izquierda a derecha en la barbilla y el bigote&#46; Mientras se tomaba la muestra se iba dando vueltas a la torunda de algod&#243;n&#44; de forma que se le adhirieran las bacterias de forma homog&#233;nea&#46; A continuaci&#243;n se introdujo el escobill&#243;n en un medio de transporte apto para anaerobios &#40;medio AMIES&#41; hasta que se realiz&#243; la siembra en un plazo inferior a 24 horas en el laboratorio&#46; Una vez en el laboratorio se procedi&#243; a la inoculaci&#243;n en placas de Agar preparadas con el medio TYG&#44; medio muy espec&#237;fico para el crecimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> compuesto por 20 g de peptona tr&#237;psica de case&#237;na&#44; 10 g de extracto de levadura&#44; 10 g de Agar y 5 g de glucosa disueltos en 1 litro de agua destilada&#46; A estas placas se les a&#241;adieron por separado los antibi&#243;ticos adecuados &#40;eritromicina&#44; clindamicina&#44; tetraciclina y minociclina&#41;&#59; en todas las placas se agreg&#243; furazolidona para inhibir el crecimiento de estafilococos &#40;tabla 1&#41;&#46; Despu&#233;s de 7 d&#237;as de incubar en condiciones anaerobias a 37&#186; C&#44; las placas se inspeccionaron para ver el crecimiento&#44; que se gradu&#243; en una escala de 0 a 3 &#43; &#40;0&#58; ning&#250;n crecimiento&#59; 1&#58; crecimiento bajo &#91;1 a 50 colonias&#93;&#59; 2&#58; crecimiento intermedio &#91;51 a 200 colonias&#93;&#59; 3&#58; crecimiento alto &#91;a partir de 200 colonias&#93;&#46; La equivalencia en t&#233;rminos de resistencia fue interpretada como&#58; 0&#58; no hay resistencia&#59; 1&#58; bajo grado de resistencia&#59; 2&#58; resistencia intermedia&#59; 3&#58; alta resistencia&#46; La identificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> se bas&#243; en la presencia de colonias con el caracter&#237;stico color crema&#47;rosa y un olor como a &#171;huevos podridos&#187;&#44; apoy&#225;ndose el diagn&#243;stico en el microscopio &#243;ptico que mostr&#243; la t&#237;pica presencia de bacilos curvados grampositivos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031286tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Fueron estudiados 88 pacientes de los que 66 &#40;75&#37;&#41; eran mujeres y 22 &#40;25&#37;&#41; hombres&#46; La edad media fue de 22&#44;25 a&#241;os&#44; con edades comprendidas entre los 13 y los 35 a&#241;os&#44; siendo la edad m&#225;s frecuente los 19 a&#241;os&#46; En m&#225;s de la mitad de los casos &#40;57&#37;&#41; el acn&#233; se hab&#237;a iniciado al menos 5 a&#241;os antes&#46; El grado de acn&#233; predominante fue el II &#40;p&#225;pulo-pustuloso&#41; en 57 pacientes &#40;64&#44;8&#37;&#41;&#59; 17 pacientes &#40;19&#44;3&#37;&#41; tuvieron un grado I&#44; 5 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; un grado III y 9 pacientes &#40;10&#44;2&#37;&#41; estaban libres de acn&#233; en el momento de la toma de la muestra&#46; No se estudi&#243; ning&#250;n paciente con un acn&#233; grado IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del estudio&#44; 44 pacientes &#40;50&#37;&#41; estaban siendo tratados con terapia combinada t&#243;pica y sist&#233;mica&#44; 37 &#40;42&#37;&#41; s&#243;lo con tratamientos t&#243;picos y 7 &#40;8&#37;&#41; no ten&#237;an ning&#250;n tratamiento en el momento de la toma&#46; Ning&#250;n paciente se encontraba exclusivamente con tratamiento sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los tratamientos t&#243;picos usados tanto previamente como en el momento del estudio&#44; el grupo hallado con mayor frecuencia &#40;20&#37;&#41; fue el de los que utilizaron eritromicina t&#243;pica&#44; exfoliantes &#40;&#225;cido retinoico&#44; &#225;cido glic&#243;lico y&#47;o &#225;cido salic&#237;lico&#41; y un gel asociando eritromicina &#40;3&#37;&#41; m&#225;s per&#243;xido de benzoilo &#40;5&#37;&#41;&#46; La eritromicina sola o asociada la hab&#237;an usado 85 pacientes &#40;97&#44;5&#37;&#41;&#46; La clindamicina fue usada por 18 pacientes &#40;20&#44;4&#37;&#41; en combinaci&#243;n con otros tratamientos t&#243;picos&#46; Ning&#250;n paciente la hab&#237;a usado sola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los tratamientos antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#44; 46 pacientes &#40;52&#37;&#41; usaron la minociclina sola o asociada en alg&#250;n momento&#46; De ellos&#44; 18 pacientes usaron exclusivamente la minociclina como tratamiento oral y 28 asociada a otros tratamientos&#46; La doxicilina fue utilizada por 27 pacientes &#40;10 de manera exclusiva y 17 asociada a otros tratamientos&#41;&#46; Ning&#250;n paciente hab&#237;a utilizado eritromicina oral&#46; La tetraciclina fue usada por 24 pacientes &#40;2 de una manera exclusiva y 22 asociada a otros tratamientos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los antibi&#243;ticos usados&#44; y con independencia de si lo eran de forma t&#243;pica o sist&#233;mica&#44; con car&#225;cter previo o en el momento de la consulta el antibi&#243;tico m&#225;s usado fue la eritromicina &#40;85 pacientes&#59; 70 en combinaci&#243;n con otros antibi&#243;ticos y 15 sola&#41;&#46; La minociclina la usaron 46 pacientes &#40;45 de forma combinada y 1 sola&#41;&#59; combinaban eritromicina y minociclina&#44; 19 pacientes &#40;22&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los cultivos de las tomas de los 88 pacientes queda reflejado en la figura 1&#46; El crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acne</span> &#40;sin a&#241;adirle ning&#250;n antibi&#243;tico espec&#237;fico al medio de cultivo a excepci&#243;n de la furazolidona&#41; fue alto &#40;3&#43;&#41; en el 56&#44;8&#37; de los casos&#46; En un 17&#37; el crecimiento fue bajo &#40;1 &#43;&#41; y el 14&#44;8&#37; tuvo crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41;&#59; en el 11&#44;4&#37; no creci&#243; nada &#40;0&#43;&#41;&#46; En las placas en que a&#241;adimos eritromicina&#44; el grupo m&#225;s numeroso fue el de alta resistencia &#40;3&#43;&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> al antibi&#243;tico &#40;36&#44;4&#37;&#41;&#44; el 25&#37; tuvo un crecimiento bajo &#40;1&#43;&#41;&#44; el 19&#44;3&#37; un crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41; y el 19&#44;3&#37; no tuvo ning&#250;n crecimiento &#40;0&#43;&#41;&#46; En aquellas placas en las cuales se a&#241;adi&#243; clindamicina&#44; el grupo m&#225;s numeroso &#40;36&#44;4&#37;&#41; tuvo un crecimiento alto del germen &#40;3&#43;&#41;&#44; el 29&#44;5&#37; un crecimiento bajo &#40;1&#43;&#41;&#44; el 15&#44;4&#37; un crecimiento intermedio &#40;2&#43;&#41; y el 18&#44;2&#37; no tuvieron ning&#250;n crecimiento &#40;0&#43;&#41;&#46; En las placas con tetraciclina como antibi&#243;tico&#44; en la mayor&#237;a &#40;95&#44;5&#37;&#41; no creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> &#40;0&#43;&#41; y s&#243;lo en 4 pacientes &#40;4&#44;5&#37;&#41; hubo un crecimiento alto &#40;3&#43;&#41;&#46; En el cultivo en el que utilizamos la minociclina llam&#243; la atenci&#243;n que en 86 pacientes &#40;97&#44;7&#37;&#41; no creci&#243; nada &#40;0&#43;&#41;&#44; mientras que en s&#243;lo 2 pacientes &#40;2&#44;3&#37;&#41; hubo un crecimiento alto &#40;3&#43;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031286tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Resultados del cultivo &#40;&#37;&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en los distintos medios de cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las muestras de los 18 contactos familiares de nuestros pacientes de acn&#233; &#40;padres&#44; hermanos o hijos&#41; hubo un crecimiento alto de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; sin a&#241;adir antibi&#243;ticos espec&#237;ficos en 12 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#59; en 5 &#40;27&#44;8&#37;&#41; los cultivos con eritromicina dieron un crecimiento alto del germen y en 7 &#40;38&#44;9&#37;&#41; la clindamicina&#46; Por el contrario&#44; la tetraciclina nos dio un 94&#44;4&#37; de sensibilidad y la minociclina un 100&#37;&#46; Aunque evidentemente este grupo de contactos control es una muestra peque&#241;a&#44; los datos obtenidos pueden ser orientativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Propionibacterium acnes</span> es un factor m&#225;s a tener en cuenta dentro de la etiopatogenia del acn&#233; y el hecho de encontrar este microorganismo resistente o sensible a los distintos antibi&#243;ticos&#44; como hemos presentado en nuestro trabajo&#44; no implica necesariamente el &#233;xito o fracaso en el tratamiento &#44; ya que este microorganismo tambi&#233;n se encuentra en la piel de sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado en Leeds se observ&#243; que uno de cada dos contactos m&#225;s cercanos presentaba cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto nos deja una puerta abierta para investigar los contactos m&#225;s &#237;ntimos en pacientes con acn&#233;&#44; con una muestra m&#225;s amplia y poder corroborar la transferencia de cepas resistentes a antibi&#243;ticos de personas afectadas con acn&#233; a aquellas que no lo tienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos presentados en el estudio confirman&#44; tal y como recoge la literatura&#44; un predominio de acn&#233; en el sexo femenino y una edad media en torno a los 22 a&#241;os&#44; observ&#225;ndose el incremento del acn&#233; en mujeres mayores de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20</span>&#46; El hecho de que en m&#225;s de la mitad de los casos &#40;57&#37;&#41; el acn&#233; se iniciara 5 a&#241;os antes de comenzar el estudio&#44; nos puede indicar que los tratamientos utilizados&#44; y en nuestro caso los antibi&#243;ticos t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos&#44; han sido usados durante largos per&#237;odos y por ende pueden haber contribuido a la formaci&#243;n de cepas resistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es interesante subrayar que la mayor parte de los pacientes estudiados fueron del grado II&#44; no pudiendo haber sido afectada la muestra por valores extremos &#40;en la muestra no se recogi&#243; ning&#250;n caso de acn&#233; grado IV ni de acn&#233; noduloqu&#237;stico&#41;&#46; El hecho de que el antibi&#243;tico m&#225;s usado en nuestro estudio&#44; con un 97&#44;5&#37;&#44; fuera la eritromicina puede hacernos pensar que realmente es el antibi&#243;tico m&#225;s ampliamente utilizado en el acn&#233; por la poblaci&#243;n general&#44; y esto se puede constatar por la historia cl&#237;nica de nuestros pacientes&#44; donde no solamente el m&#233;dico de cabecera lo utiliza habitualmente&#44; sino que el farmac&#233;utico e incluso el propio paciente se lo automedica&#46; Este uso continuado de la eritromicina podr&#237;a ser un factor predisponente para el desarrollo de cepas resistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46; En nuestro estudio se observ&#243; una resistencia alta del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> frente a la eritromicina en el 36&#44;5&#37; de los cultivos y una resistencia intermedia en el 19&#44;3&#37;&#59; es decir&#44; que en un 55&#44;8&#37; de los casos crecieron m&#225;s de 51 colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en los cultivos con eritromicina&#46; Esto coincide con la literatura&#44; donde la eritromicina fue el antibi&#243;tico que cre&#243; m&#225;s resistencia<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5</span>&#46; La clindamicina t&#243;pica es otro antibi&#243;tico ampliamente utilizado en el acn&#233; desde hace a&#241;os&#46; Nuestro trabajo muestra que en un 51&#44;8&#37; de los cultivos con ese antibi&#243;tico crecieron m&#225;s de 51 colonias&#44; lo que significa que&#44; si bien globalmente la eritromicina fue el antibi&#243;tico m&#225;s resistente &#44; la diferencia respecto a la clindamicina fue peque&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> obtenido en nuestro trabajo es mayor con las tetraciclinas cl&#225;sicas que con la minociclina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El hecho de que en el 95&#44;5&#37; de los casos no hubiera ning&#250;n tipo de crecimiento bacteriano en los cultivos con tetraciclina puede hacernos pensar que la resistencia a las tetraciclinas es bastante baja&#44; a pesar de ser uno de los primeros antibi&#243;ticos usados para el tratamiento del acn&#233; y que es considerada a&#250;n como un tratamiento de primera elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; en el Reino Unido y en Estados Unidos se est&#225;n detectando cada vez m&#225;s cepas de  <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> resistentes a diferentes tipos de tetraciclinas&#44; adem&#225;s de a la eritromicina y a la clindamicina&#44; reduci&#233;ndose de este modo el n&#250;mero de opciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes art&#237;culos son un&#225;nimes a la hora de catalogar la resistencia a la minociclina como extremadamente rara&#44; lo que concuerda con nuestros resultados&#44; donde un 97&#44;7&#37; de los cultivos con ese antibi&#243;tico fueron sensibles al mismo&#44; siendo&#44; por tanto&#44; el antibi&#243;tico de elecci&#243;n dentro de las diferentes modalidades de tratamiento antibi&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; Sin embargo&#44; conviene recordar que la resistencia a la minociclina a veces no es fiable&#44; ya que es un antibi&#243;tico muy inestable en Agar a 34&#186; C<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto nos orientar&#225; en el futuro hacia la utilizaci&#243;n de nuevos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">26-28</span> para evitar la creaci&#243;n de futuras resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro agradecimiento al Departamento de Microbiolog&#237;a del laboratorio de la Universidad de Leeds&#44; en especial a Trish Coates y Anne Eady por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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