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tuberculosis&#44; lepra&#44; s&#237;filis y micosis profundas&#46; Es&#44; por tanto&#44; una entidad de escasa incidencia y por ello le dedicamos especial atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 87 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que consult&#243; por la aparici&#243;n de una lesi&#243;n eritematosa en frente&#44; intensamente pruriginosa&#44; de 8 meses de evoluci&#243;n&#46; Tras ser diagnosticada de eccema agudo&#44; hab&#237;a seguido varios ciclos de tratamiento con corticosteroides y antihistam&#237;nicos sin mejor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Observamos una placa eritematosa&#44; infiltrada y exudativa&#44; de bordes bien delimitados&#44; en hemifrente izquierda&#44; de 4 x 3 cm de di&#225;metro&#44; sin descamaci&#243;n ni tapones querat&#243;sicos foliculares &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No desbordaba la l&#237;nea de implantaci&#243;n del pelo&#46; 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2&#41;&#46; El diagn&#243;stico de leishmaniasis se confirm&#243; mediante cultivo de amastigotes en medio Nicolle-Novy-McNeal &#40;NNN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031284tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Escasos histiocitos con leishmanias intracelulares rodeados de abundantes linfocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; tratamiento con rifampicina &#40;300 mg&#47;d&#237;a&#41; dado que la paciente pesaba 50 kg y ten&#237;a 87 a&#241;os&#46; Al mes no hubo respuesta&#46; A continuaci&#243;n indicamos una pomada de paramomicina al 15&#37; y clorhidrato de metil bencetonio en vaselina que se aplic&#243; cada 12 horas durante 15 d&#237;as&#44; con la cual empeor&#243; ostensi-blemente&#44; ya que se empez&#243; a afectar la pir&#225;mide nasal&#44; acentu&#225;ndose el eritema y la infiltraci&#243;n en zonas perif&#233;ricas&#46; Se inici&#243; tratamiento intralesional con antimoniato de n-metilglucamina cada 15 d&#237;as durante 2 meses hasta completar 10 cc&#46; La paciente se cur&#243;&#44; aunque qued&#243; una m&#225;cula eritematosa residual y la piel discretamente adelgazada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031284tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--M&#225;cula eritematosa residual tras la curaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasis cut&#225;nea es una zooparasitosis no contagiosa debida a protozoos flagelados de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Tripanosomida</span>&#44; g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; En los pa&#237;ses meditarr&#225;neos est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> y no por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">major&#44; minor</span> o <span class="elsevierStyleItalic">aethiopica</span>&#41; como cl&#225;sicamente se hab&#237;a postulado&#44; responsable esta &#250;ltima de la enfermedad en otras &#225;reas geogr&#225;ficas con mayor prevalencia de una u otra subespecie<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#46; El contagio se produce a trav&#233;s de la picadura de la hembra hemat&#243;faga de mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">papatasii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">sergenti</span> fundamentalmente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomya</span>&#44; a un reservorio&#44; que en la mayor&#237;a de las ocasiones es un perro&#44; zorro u otro ser humano&#46; Es un par&#225;sito intracelular obligado del sistema mononuclear fagoc&#237;tico en estado amastigote<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n oscila entre 15 d&#237;as y 2 meses&#46; Las lesiones cut&#225;neas se encuentran en zonas descubiertas &#40;cara&#44; manos y antebrazos&#41;&#46; La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente es el denominado bot&#243;n de Oriente o bot&#243;n de Alepo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes no suelen presentar ade-nopat&#237;as regionales en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; En otras ocasiones se observan casos abortivos&#44; formas h&#250;medas en ambiente rural &#40;producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica major</span>&#41;&#44; formas secas en ambiente urbano &#40;producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica minor</span>&#41;&#44; leishmanides y leishmaniasis recidivantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que nos ocupa nos parece interesante desde el punto de vista cl&#237;nico por varios motivos&#58; en primer lugar puede ser considerada una forma at&#237;pica por su extensi&#243;n y morfolog&#237;a&#44; ya que las placas eritemato-escamosas son caracter&#237;sticas de leishmaniasis cr&#243;nica con escaso n&#250;mero de par&#225;sitos&#44; aunque presentes en nuestro caso&#44; y en segundo lugar por la edad de la paciente&#44; que no hace pensar en el diagn&#243;stico ya referido y obligar&#225; a un exhaustivo diagn&#243;stico diferencial&#46; Es bastante probable que esta expresi&#243;n cl&#237;nica sea&#44; en gran medida&#44; debida al inadecuado uso de corticoides t&#243;picos que enmascararon la forma cl&#237;nica inicial&#46; Para realizar el diagn&#243;stico de leishmaniasis cut&#225;nea es necesario practicar una buena anamnesis&#44; incidiendo en los viajes&#44; contacto con animales y en la posibilidad de una picadura&#46; Se efectuar&#225; el raspado de la lesi&#243;n y tinci&#243;n de Giemsa para estudio citol&#243;gico en el que es posible ver amastigotes en el citoplasma de los macr&#243;fagos &#40;cuerpos de Leishman Donovan&#41; y en el medio extracelular&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de certeza requiere estudio histol&#243;gico&#46; En las lesiones cr&#243;nicas&#44; como la que nos ocupa&#44; se plantea cierta dificultad diagn&#243;stica&#44; ya que no es frecuente encontrar leishmanias y s&#237; un infiltrado granulomatoso cr&#243;nico similar al de sarcoidosis y tuberculosis&#46; En cualquier caso tambi&#233;n consideramos necesario enviar material para estudio parasitol&#243;gico que incluir&#225; cultivo en medio NNN &#40;Nicolle-Novy-McNeal&#41;&#46; La serolog&#237;a en los casos cl&#237;nicos estrictamente cut&#225;neos tiene escaso valor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los m&#233;todos de PCR ya est&#225;n comenzando a usarse de rutina para confirmar el diagn&#243;stico de especie por encima de los an&#225;lisis de isoenzimas que por medio de t&#233;cnicas de ELISA se han empleado en los &#250;ltimos a&#241;os y ayudan a un uso temprano y apropiado de tratamientos potencialmente t&#243;xicos para el paciente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es pertinente realizar diagn&#243;stico diferencial con lupus vulgar&#44; sarcoidosis&#44; lepra tuberculoide&#44; infecciones por micobacterias at&#237;picas y micosis profundas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciertas formas de leishmaniasis cut&#225;neas no necesitan tratamiento al ser autolimitadas&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos es necesario recurrir a uno de los f&#225;rmacos que constituyen el amplio arsenal terap&#233;utico existente frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> spp&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos y muy variados son los tratamientos que se han empleado para el tratamiento de esta entidad&#44; algunos de los cuales pasamos a comentar a continuaci&#243;n&#46; El tratamiento de primera elecci&#243;n contin&#250;a siendo el de los antimoniales pentavalentes&#46; En la actualidad contamos con el estibogluconato s&#243;dico y el antimoniato de meglumina&#44; este &#250;ltimo usado en los pa&#237;ses de habla hispana y francesa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; S&#243;lo est&#225;n disponibles por v&#237;a parenteral a dosis de 20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 15-20 d&#237;as&#46; Su farmacocin&#233;tica es similar&#44; y aunque no hay ensayos cl&#237;nicos que comparen la eficacia de ambos&#44; algunos expertos opinan que el segundo es m&#225;s eficaz y presenta menos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El mecanismo antiparasitario no se conoce en profundidad&#44; aunque inducen una reducci&#243;n en la s&#237;ntesis energ&#233;tica del amastigote por bloqueo selectivo de ciertas enzimas que intervienen en el uso de glucosa y s&#237;ntesis de adenosina trifosfato &#40;ATP&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los efectos adversos de los antimoniales como dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; malestar general&#44; cefalea&#44; pueden llegar a ser verdaderamente molestos para el paciente&#46; Las alteraciones en el electrocardiograma se pueden apreciar cuando la dosis acumulada es elevada y a veces son causa de suspensi&#243;n en el tratamiento &#40;QT corregido superior a 0&#44;5 sg o elevaci&#243;n del ST&#41;&#46; Tambi&#233;n aparece elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas y pancre&#225;ticas&#44; por lo que la miocarditis&#44; hepatitis y pancreatitis contraindican de forma relativa el uso de los antimoniales&#46; La respuesta al tratamiento var&#237;a seg&#250;n la especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; el estado inmunitario del paciente&#44; la forma cl&#237;nica y la evoluci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la actualidad y para la mayor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas est&#225; com&#250;nmente extendido el uso de la v&#237;a intralesional&#44; donde la pauta var&#237;a de 1-2 ml cada 1-2 semanas en un per&#237;odo de 1-6 semanas seg&#250;n el tama&#241;o y la forma cl&#237;nica&#46; El fracaso del tratamiento se debe en la mayor&#237;a de las ocasiones a reinfecci&#243;n&#44; anomal&#237;as inmunol&#243;gicas o fisiol&#243;gicas del hu&#233;sped o a la resistencia del par&#225;sito a los antimoniales y es propia de &#225;reas end&#233;micas como India&#44; Kenia o Brasil&#46; Requiere aumentar la dosis y la duraci&#243;n del tratamiento y en ocasiones a&#241;adir un segundo agente terap&#233;utico como alopurinol o interfer&#243;n gamma<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rifampicina es uno de los tratamientos considerados como cl&#225;sicos en el tratamiento de la leishmaniasis&#46; Da resultados satisfactorios en formas cl&#237;nicas exclusivamente cut&#225;neas&#46; Se pauta a dosis de 600 mg&#47;d&#237;a en adultos y mitad de dosis en los ni&#241;os&#46; Requiere 2 meses de tratamiento y vigilancia de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Es usada como alternativa a los antimoniales pentavalentes por sus efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar es pertinente comentar la aplicaci&#243;n t&#243;pica de sulfato de paramomicina al 15&#37;&#44; cloruro de metilbenzetonio al 12&#37; en parafina blanda que en Israel ya ha sido comercializado con el nombre de Leshcutan<span class="elsevierStyleSup">&#174;12</span>&#44; que si bien ya hab&#237;a sido usada desde mediados de la d&#233;cada de los sesenta para el trata-miento de esta entidad de forma t&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; es en la actualidad cuando se ha pretendido darle un nuevo empuje incluso a trav&#233;s de la red de redes&#46; Estudios realizados ofrec&#237;an una tasa de curaci&#243;n del 72&#37; mediante la aplicaci&#243;n diaria de la pomada dos veces al d&#237;a durante 10-30 d&#237;as&#46; Ni la forma cl&#237;nica&#44; duraci&#243;n&#44; tama&#241;o o intesidad influenciaban la respuesta terap&#233;utica&#44; y adem&#225;s no requer&#237;a tratamiento antibi&#243;tico adicional<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 16</span>&#46; No se han descrito hasta el momento efectos colaterales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Sin embargo&#44; los preparados usados en otros pa&#237;ses en ensayos controlados han fallado&#44; probablemente por no contener metilbenzetonio<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque no parece ser &#233;sta la verdadera causa del fracaso en nuestro caso particular&#44; puesto que la pomada fue realizada seg&#250;n la descripci&#243;n original del compuesto obteniendo un resultado contrario al esperado&#44; con resultados similares en otros casos similares al nuestro<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Creemos oportuno realizar estudios con una cohorte m&#225;s amplia de pacientes para poder establecer criterios de utilizaci&#243;n de este preparado&#44; m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; pero en principio menos efectivo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos f&#237;sicos incluyen crioterapia e hipertermia &#40;ba&#241;o a 39-42&#186; C durante varias horas durante 10-15 d&#237;as&#41;&#59; en lesiones peque&#241;as y localizadas la ex&#233;resis quir&#250;rgica es de por s&#237; curativa y es el tratamiento de primera elecci&#243;n seg&#250;n las escuelas de mayor tradici&#243;n quir&#250;rgica a pesar de dejar cicatriz<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros autores consideran como tal el uso de antimoniales pentavalentes intralesionales&#46; Otros tratamientos m&#225;s usados en la leishmaniasis visceral y mucocut&#225;nea&#44; y en menor grado en la lesihmaniasis cut&#225;nea son&#58; a&#41; pentamidina<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;as alternos durante 14 d&#237;as&#41; con tasas de curaci&#243;n pr&#243;ximas al 95&#37;&#44; de mecanismo de acci&#243;n poco conocido&#44; s&#243;lo est&#225; disponible por v&#237;a parenteral y aproximadamente en el 50&#37; de los casos produce efectos adversos como taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; mareos&#44; exantema o enrojecimiento facial&#59; b&#41; alopurinol 300 mg&#47;d&#237;a en combinaci&#243;n sin&#233;rgica con antimoniales&#44; aunque su r&#225;pido metabolismo por la enzima xantino-oxidasa hace que se necesiten grandes concentraciones del mismo para interferir el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46;&#59; c&#41; anfotericina B liposomal<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de duraci&#243;n variable seg&#250;n la gravedad del proceso&#41;&#44; aunque m&#225;s usada en los casos de afectaci&#243;n visceral&#44; se ha mostrado bastante efectiva dado su mejor &#237;ndice se absorci&#243;n con esperanzadoras respuestas en pacientes inmunocomprometidos a pesar de su elevado coste&#44; y d&#41; &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">21</span>  &#40;S-nitroso-N-acetilpenicilamina o SNAP&#41; en pomada&#44; cada 4 horas respetando el tiempo de sue&#241;o durante 10 d&#237;as&#44; con franca mejor&#237;a de las lesiones a los 30 d&#237;as&#46; Ketoconazol&#44; itraconazol y dapsona tambi&#233;n se han usado con diferente respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica es una entidad dif&#237;cil de diagnosticar&#44; cuyas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas difieren ostensiblemente de las formas que de manera habitual manejamos en la consulta m&#233;dica diaria<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por ello pensamos que ante el tipo de lesiones como la que muestra nuestra paciente siempre es obligatorio pensar en ella y solicitar las pruebas que nos puedan ayudar a confirmar el diagn&#243;stico o descartarlo en su defecto sin aventurarnos a tratar de manera inmediata&#46; Por otra parte&#44; los antimoniales pentavalentes administrados intralesionalmente son&#44; en definitiva&#44; el tratamiento de elecci&#243;n por su efectividad y m&#237;nimos efectos secundarios&#46; Nos cuestionamos el uso de otros tratamientos como la paramomicina t&#243;pica&#44; que en la red se vende casi como una cura milagrosa frente a las formas cut&#225;neas de la leishmaniasis y que ser&#225; fuente de una interesante pol&#233;mica en el futuro m&#225;s cercano&#46;</p>"
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Leishmaniasis cutánea crónica: respuesta a n-metil glucamina intralesional tras fracaso con paramomicina tópica
Chronic cutaneous leishmaniasis: response to intralesional n-metil gucamine after failure with topical paramomycin
Ricardo Ruiz-Villaverdea, José Blasco Melguizoa, Juan Linares Solanob, M Pilar Burkhardt Péreza, Ramón Naranjo Sintesa
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.
b Servicio de Anatomía patológica. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.
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tuberculosis&#44; lepra&#44; s&#237;filis y micosis profundas&#46; Es&#44; por tanto&#44; una entidad de escasa incidencia y por ello le dedicamos especial atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 87 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que consult&#243; por la aparici&#243;n de una lesi&#243;n eritematosa en frente&#44; intensamente pruriginosa&#44; de 8 meses de evoluci&#243;n&#46; Tras ser diagnosticada de eccema agudo&#44; hab&#237;a seguido varios ciclos de tratamiento con corticosteroides y antihistam&#237;nicos sin mejor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Observamos una placa eritematosa&#44; infiltrada y exudativa&#44; de bordes bien delimitados&#44; en hemifrente izquierda&#44; de 4 x 3 cm de di&#225;metro&#44; sin descamaci&#243;n ni tapones querat&#243;sicos foliculares &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No desbordaba la l&#237;nea de implantaci&#243;n del pelo&#46; No presentaba fiebre ni afectaci&#243;n del estado general&#46; La exploraci&#243;n por &#243;rganos y aparatos no mostr&#243; alteraciones significativas ni organomegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031284tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placa eritematosa&#44; infiltrada y exudativa de bordes bien delimitados en hemifrente izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos hemograma completo&#44; bioqu&#237;mica elemental con prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; sedimento urinario y biopsia de la lesi&#243;n&#44; que revelaron leucocitosis con discreta monocitosis y ferropenia&#46; La intradermorreacci&#243;n de Mantoux fue negativa&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos consist&#237;an en una epidermis atr&#243;fica con intenso infiltrado inflamatorio linfocitario que afectaba a toda la dermis&#44; salpicado por histiocitos con leishmanias intracelulares&#46; Tambi&#233;n con la tincion de Giemsa se apreciaba la existencia de amastigotes intracelulares &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El diagn&#243;stico de leishmaniasis se confirm&#243; mediante cultivo de amastigotes en medio Nicolle-Novy-McNeal &#40;NNN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031284tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Escasos histiocitos con leishmanias intracelulares rodeados de abundantes linfocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; tratamiento con rifampicina &#40;300 mg&#47;d&#237;a&#41; dado que la paciente pesaba 50 kg y ten&#237;a 87 a&#241;os&#46; Al mes no hubo respuesta&#46; A continuaci&#243;n indicamos una pomada de paramomicina al 15&#37; y clorhidrato de metil bencetonio en vaselina que se aplic&#243; cada 12 horas durante 15 d&#237;as&#44; con la cual empeor&#243; ostensi-blemente&#44; ya que se empez&#243; a afectar la pir&#225;mide nasal&#44; acentu&#225;ndose el eritema y la infiltraci&#243;n en zonas perif&#233;ricas&#46; Se inici&#243; tratamiento intralesional con antimoniato de n-metilglucamina cada 15 d&#237;as durante 2 meses hasta completar 10 cc&#46; La paciente se cur&#243;&#44; aunque qued&#243; una m&#225;cula eritematosa residual y la piel discretamente adelgazada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n04-13031284tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--M&#225;cula eritematosa residual tras la curaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasis cut&#225;nea es una zooparasitosis no contagiosa debida a protozoos flagelados de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Tripanosomida</span>&#44; g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; En los pa&#237;ses meditarr&#225;neos est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; donovani</span> y no por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">major&#44; minor</span> o <span class="elsevierStyleItalic">aethiopica</span>&#41; como cl&#225;sicamente se hab&#237;a postulado&#44; responsable esta &#250;ltima de la enfermedad en otras &#225;reas geogr&#225;ficas con mayor prevalencia de una u otra subespecie<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#46; El contagio se produce a trav&#233;s de la picadura de la hembra hemat&#243;faga de mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">papatasii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">sergenti</span> fundamentalmente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomya</span>&#44; a un reservorio&#44; que en la mayor&#237;a de las ocasiones es un perro&#44; zorro u otro ser humano&#46; Es un par&#225;sito intracelular obligado del sistema mononuclear fagoc&#237;tico en estado amastigote<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n oscila entre 15 d&#237;as y 2 meses&#46; Las lesiones cut&#225;neas se encuentran en zonas descubiertas &#40;cara&#44; manos y antebrazos&#41;&#46; La forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente es el denominado bot&#243;n de Oriente o bot&#243;n de Alepo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes no suelen presentar ade-nopat&#237;as regionales en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; En otras ocasiones se observan casos abortivos&#44; formas h&#250;medas en ambiente rural &#40;producida por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica major</span>&#41;&#44; formas secas en ambiente urbano &#40;producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; tropica minor</span>&#41;&#44; leishmanides y leishmaniasis recidivantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que nos ocupa nos parece interesante desde el punto de vista cl&#237;nico por varios motivos&#58; en primer lugar puede ser considerada una forma at&#237;pica por su extensi&#243;n y morfolog&#237;a&#44; ya que las placas eritemato-escamosas son caracter&#237;sticas de leishmaniasis cr&#243;nica con escaso n&#250;mero de par&#225;sitos&#44; aunque presentes en nuestro caso&#44; y en segundo lugar por la edad de la paciente&#44; que no hace pensar en el diagn&#243;stico ya referido y obligar&#225; a un exhaustivo diagn&#243;stico diferencial&#46; Es bastante probable que esta expresi&#243;n cl&#237;nica sea&#44; en gran medida&#44; debida al inadecuado uso de corticoides t&#243;picos que enmascararon la forma cl&#237;nica inicial&#46; Para realizar el diagn&#243;stico de leishmaniasis cut&#225;nea es necesario practicar una buena anamnesis&#44; incidiendo en los viajes&#44; contacto con animales y en la posibilidad de una picadura&#46; Se efectuar&#225; el raspado de la lesi&#243;n y tinci&#243;n de Giemsa para estudio citol&#243;gico en el que es posible ver amastigotes en el citoplasma de los macr&#243;fagos &#40;cuerpos de Leishman Donovan&#41; y en el medio extracelular&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de certeza requiere estudio histol&#243;gico&#46; En las lesiones cr&#243;nicas&#44; como la que nos ocupa&#44; se plantea cierta dificultad diagn&#243;stica&#44; ya que no es frecuente encontrar leishmanias y s&#237; un infiltrado granulomatoso cr&#243;nico similar al de sarcoidosis y tuberculosis&#46; En cualquier caso tambi&#233;n consideramos necesario enviar material para estudio parasitol&#243;gico que incluir&#225; cultivo en medio NNN &#40;Nicolle-Novy-McNeal&#41;&#46; La serolog&#237;a en los casos cl&#237;nicos estrictamente cut&#225;neos tiene escaso valor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los m&#233;todos de PCR ya est&#225;n comenzando a usarse de rutina para confirmar el diagn&#243;stico de especie por encima de los an&#225;lisis de isoenzimas que por medio de t&#233;cnicas de ELISA se han empleado en los &#250;ltimos a&#241;os y ayudan a un uso temprano y apropiado de tratamientos potencialmente t&#243;xicos para el paciente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es pertinente realizar diagn&#243;stico diferencial con lupus vulgar&#44; sarcoidosis&#44; lepra tuberculoide&#44; infecciones por micobacterias at&#237;picas y micosis profundas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciertas formas de leishmaniasis cut&#225;neas no necesitan tratamiento al ser autolimitadas&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos es necesario recurrir a uno de los f&#225;rmacos que constituyen el amplio arsenal terap&#233;utico existente frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span> spp&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos y muy variados son los tratamientos que se han empleado para el tratamiento de esta entidad&#44; algunos de los cuales pasamos a comentar a continuaci&#243;n&#46; El tratamiento de primera elecci&#243;n contin&#250;a siendo el de los antimoniales pentavalentes&#46; En la actualidad contamos con el estibogluconato s&#243;dico y el antimoniato de meglumina&#44; este &#250;ltimo usado en los pa&#237;ses de habla hispana y francesa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; S&#243;lo est&#225;n disponibles por v&#237;a parenteral a dosis de 20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 15-20 d&#237;as&#46; Su farmacocin&#233;tica es similar&#44; y aunque no hay ensayos cl&#237;nicos que comparen la eficacia de ambos&#44; algunos expertos opinan que el segundo es m&#225;s eficaz y presenta menos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El mecanismo antiparasitario no se conoce en profundidad&#44; aunque inducen una reducci&#243;n en la s&#237;ntesis energ&#233;tica del amastigote por bloqueo selectivo de ciertas enzimas que intervienen en el uso de glucosa y s&#237;ntesis de adenosina trifosfato &#40;ATP&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los efectos adversos de los antimoniales como dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; malestar general&#44; cefalea&#44; pueden llegar a ser verdaderamente molestos para el paciente&#46; Las alteraciones en el electrocardiograma se pueden apreciar cuando la dosis acumulada es elevada y a veces son causa de suspensi&#243;n en el tratamiento &#40;QT corregido superior a 0&#44;5 sg o elevaci&#243;n del ST&#41;&#46; Tambi&#233;n aparece elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas y pancre&#225;ticas&#44; por lo que la miocarditis&#44; hepatitis y pancreatitis contraindican de forma relativa el uso de los antimoniales&#46; La respuesta al tratamiento var&#237;a seg&#250;n la especie de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#44; el estado inmunitario del paciente&#44; la forma cl&#237;nica y la evoluci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la actualidad y para la mayor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas est&#225; com&#250;nmente extendido el uso de la v&#237;a intralesional&#44; donde la pauta var&#237;a de 1-2 ml cada 1-2 semanas en un per&#237;odo de 1-6 semanas seg&#250;n el tama&#241;o y la forma cl&#237;nica&#46; El fracaso del tratamiento se debe en la mayor&#237;a de las ocasiones a reinfecci&#243;n&#44; anomal&#237;as inmunol&#243;gicas o fisiol&#243;gicas del hu&#233;sped o a la resistencia del par&#225;sito a los antimoniales y es propia de &#225;reas end&#233;micas como India&#44; Kenia o Brasil&#46; Requiere aumentar la dosis y la duraci&#243;n del tratamiento y en ocasiones a&#241;adir un segundo agente terap&#233;utico como alopurinol o interfer&#243;n gamma<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rifampicina es uno de los tratamientos considerados como cl&#225;sicos en el tratamiento de la leishmaniasis&#46; Da resultados satisfactorios en formas cl&#237;nicas exclusivamente cut&#225;neas&#46; Se pauta a dosis de 600 mg&#47;d&#237;a en adultos y mitad de dosis en los ni&#241;os&#46; Requiere 2 meses de tratamiento y vigilancia de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Es usada como alternativa a los antimoniales pentavalentes por sus efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar es pertinente comentar la aplicaci&#243;n t&#243;pica de sulfato de paramomicina al 15&#37;&#44; cloruro de metilbenzetonio al 12&#37; en parafina blanda que en Israel ya ha sido comercializado con el nombre de Leshcutan<span class="elsevierStyleSup">&#174;12</span>&#44; que si bien ya hab&#237;a sido usada desde mediados de la d&#233;cada de los sesenta para el trata-miento de esta entidad de forma t&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; es en la actualidad cuando se ha pretendido darle un nuevo empuje incluso a trav&#233;s de la red de redes&#46; Estudios realizados ofrec&#237;an una tasa de curaci&#243;n del 72&#37; mediante la aplicaci&#243;n diaria de la pomada dos veces al d&#237;a durante 10-30 d&#237;as&#46; Ni la forma cl&#237;nica&#44; duraci&#243;n&#44; tama&#241;o o intesidad influenciaban la respuesta terap&#233;utica&#44; y adem&#225;s no requer&#237;a tratamiento antibi&#243;tico adicional<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 16</span>&#46; No se han descrito hasta el momento efectos colaterales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Sin embargo&#44; los preparados usados en otros pa&#237;ses en ensayos controlados han fallado&#44; probablemente por no contener metilbenzetonio<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque no parece ser &#233;sta la verdadera causa del fracaso en nuestro caso particular&#44; puesto que la pomada fue realizada seg&#250;n la descripci&#243;n original del compuesto obteniendo un resultado contrario al esperado&#44; con resultados similares en otros casos similares al nuestro<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Creemos oportuno realizar estudios con una cohorte m&#225;s amplia de pacientes para poder establecer criterios de utilizaci&#243;n de este preparado&#44; m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; pero en principio menos efectivo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos f&#237;sicos incluyen crioterapia e hipertermia &#40;ba&#241;o a 39-42&#186; C durante varias horas durante 10-15 d&#237;as&#41;&#59; en lesiones peque&#241;as y localizadas la ex&#233;resis quir&#250;rgica es de por s&#237; curativa y es el tratamiento de primera elecci&#243;n seg&#250;n las escuelas de mayor tradici&#243;n quir&#250;rgica a pesar de dejar cicatriz<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros autores consideran como tal el uso de antimoniales pentavalentes intralesionales&#46; Otros tratamientos m&#225;s usados en la leishmaniasis visceral y mucocut&#225;nea&#44; y en menor grado en la lesihmaniasis cut&#225;nea son&#58; a&#41; pentamidina<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;as alternos durante 14 d&#237;as&#41; con tasas de curaci&#243;n pr&#243;ximas al 95&#37;&#44; de mecanismo de acci&#243;n poco conocido&#44; s&#243;lo est&#225; disponible por v&#237;a parenteral y aproximadamente en el 50&#37; de los casos produce efectos adversos como taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; mareos&#44; exantema o enrojecimiento facial&#59; b&#41; alopurinol 300 mg&#47;d&#237;a en combinaci&#243;n sin&#233;rgica con antimoniales&#44; aunque su r&#225;pido metabolismo por la enzima xantino-oxidasa hace que se necesiten grandes concentraciones del mismo para interferir el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46;&#59; c&#41; anfotericina B liposomal<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de duraci&#243;n variable seg&#250;n la gravedad del proceso&#41;&#44; aunque m&#225;s usada en los casos de afectaci&#243;n visceral&#44; se ha mostrado bastante efectiva dado su mejor &#237;ndice se absorci&#243;n con esperanzadoras respuestas en pacientes inmunocomprometidos a pesar de su elevado coste&#44; y d&#41; &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">21</span>  &#40;S-nitroso-N-acetilpenicilamina o SNAP&#41; en pomada&#44; cada 4 horas respetando el tiempo de sue&#241;o durante 10 d&#237;as&#44; con franca mejor&#237;a de las lesiones a los 30 d&#237;as&#46; Ketoconazol&#44; itraconazol y dapsona tambi&#233;n se han usado con diferente respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasis cut&#225;nea cr&#243;nica es una entidad dif&#237;cil de diagnosticar&#44; cuyas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas difieren ostensiblemente de las formas que de manera habitual manejamos en la consulta m&#233;dica diaria<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por ello pensamos que ante el tipo de lesiones como la que muestra nuestra paciente siempre es obligatorio pensar en ella y solicitar las pruebas que nos puedan ayudar a confirmar el diagn&#243;stico o descartarlo en su defecto sin aventurarnos a tratar de manera inmediata&#46; Por otra parte&#44; los antimoniales pentavalentes administrados intralesionalmente son&#44; en definitiva&#44; el tratamiento de elecci&#243;n por su efectividad y m&#237;nimos efectos secundarios&#46; Nos cuestionamos el uso de otros tratamientos como la paramomicina t&#243;pica&#44; que en la red se vende casi como una cura milagrosa frente a las formas cut&#225;neas de la leishmaniasis y que ser&#225; fuente de una interesante pol&#233;mica en el futuro m&#225;s cercano&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 11 18
2024 Octubre 143 150 293
2024 Septiembre 184 87 271
2024 Agosto 148 116 264
2024 Julio 149 83 232
2024 Junio 175 97 272
2024 Mayo 147 117 264
2024 Abril 140 85 225
2024 Marzo 143 65 208
2024 Febrero 156 46 202
2024 Enero 195 33 228
2023 Diciembre 152 23 175
2023 Noviembre 190 56 246
2023 Octubre 154 24 178
2023 Septiembre 207 32 239
2023 Agosto 211 40 251
2023 Julio 236 63 299
2023 Junio 260 36 296
2023 Mayo 275 53 328
2023 Abril 202 30 232
2023 Marzo 183 31 214
2023 Febrero 190 27 217
2023 Enero 162 34 196
2022 Diciembre 118 26 144
2022 Noviembre 218 34 252
2022 Octubre 193 41 234
2022 Septiembre 229 40 269
2022 Agosto 170 44 214
2022 Julio 134 36 170
2022 Junio 137 40 177
2022 Mayo 115 38 153
2022 Abril 110 52 162
2022 Marzo 110 73 183
2022 Febrero 133 36 169
2022 Enero 163 52 215
2021 Diciembre 120 50 170
2021 Noviembre 112 41 153
2021 Octubre 107 54 161
2021 Septiembre 98 45 143
2021 Agosto 94 38 132
2021 Julio 90 41 131
2021 Junio 90 42 132
2021 Mayo 105 50 155
2021 Abril 237 62 299
2021 Marzo 201 32 233
2021 Febrero 151 18 169
2021 Enero 110 26 136
2020 Diciembre 86 24 110
2020 Noviembre 87 25 112
2020 Octubre 89 23 112
2020 Septiembre 73 29 102
2020 Agosto 82 30 112
2020 Julio 99 21 120
2020 Junio 70 29 99
2020 Mayo 95 29 124
2020 Abril 74 31 105
2020 Marzo 88 29 117
2020 Febrero 3 11 14
2020 Enero 0 9 9
2019 Diciembre 0 12 12
2019 Noviembre 3 6 9
2019 Octubre 1 12 13
2019 Septiembre 0 14 14
2019 Agosto 2 12 14
2019 Julio 1 19 20
2019 Junio 0 37 37
2019 Mayo 0 53 53
2019 Abril 2 23 25
2019 Marzo 1 12 13
2019 Febrero 2 5 7
2019 Enero 1 1 2
2018 Diciembre 4 2 6
2018 Noviembre 3 2 5
2018 Octubre 2 3 5
2018 Septiembre 2 0 2
2018 Agosto 0 4 4
2018 Julio 1 3 4
2018 Junio 0 2 2
2018 Mayo 1 0 1
2018 Marzo 29 7 36
2018 Febrero 72 60 132
2018 Enero 94 54 148
2017 Diciembre 80 61 141
2017 Noviembre 113 85 198
2017 Octubre 107 81 188
2017 Septiembre 71 46 117
2017 Agosto 82 71 153
2017 Julio 81 52 133
2017 Junio 79 95 174
2017 Mayo 120 66 186
2017 Abril 76 40 116
2017 Marzo 118 57 175
2017 Febrero 361 44 405
2017 Enero 95 45 140
2016 Diciembre 103 42 145
2016 Noviembre 218 71 289
2016 Octubre 205 56 261
2016 Septiembre 230 67 297
2016 Agosto 139 65 204
2016 Julio 139 57 196
2016 Junio 10 11 21
2016 Mayo 6 4 10
2016 Abril 7 22 29
2016 Marzo 5 3 8
2016 Febrero 8 5 13
2016 Enero 8 20 28
2015 Diciembre 8 23 31
2015 Noviembre 15 17 32
2015 Octubre 17 10 27
2015 Septiembre 11 12 23
2015 Agosto 22 13 35
2015 Julio 117 22 139
2015 Junio 134 20 154
2015 Mayo 170 21 191
2015 Abril 145 11 156
2015 Marzo 142 7 149
2015 Febrero 114 8 122
2015 Enero 111 5 116
2014 Diciembre 104 7 111
2014 Noviembre 122 6 128
2014 Octubre 125 10 135
2014 Septiembre 96 10 106
2014 Agosto 105 14 119
2014 Julio 113 19 132
2014 Junio 102 13 115
2014 Mayo 103 16 119
2014 Abril 91 9 100
2014 Marzo 84 89 173
2014 Febrero 85 105 190
2014 Enero 73 101 174
2013 Diciembre 97 148 245
2013 Noviembre 92 196 288
2013 Octubre 102 264 366
2013 Septiembre 86 161 247
2013 Agosto 73 173 246
2013 Julio 79 150 229
2013 Junio 104 112 216
2013 Mayo 82 83 165
2013 Abril 74 40 114
2013 Marzo 78 27 105
2013 Febrero 82 16 98
2013 Enero 120 14 134
2012 Diciembre 105 13 118
2012 Noviembre 77 12 89
2012 Octubre 105 3 108
2012 Septiembre 16 2 18
2012 Agosto 1 0 1
2011 Mayo 15 0 15
2011 Abril 21 0 21
2011 Marzo 73 0 73
2011 Febrero 84 0 84
2011 Enero 53 0 53
2010 Diciembre 48 0 48
2010 Noviembre 15 0 15
2010 Octubre 53 0 53
2010 Septiembre 64 0 64
2010 Agosto 35 0 35
2010 Julio 9 0 9
2010 Junio 30 0 30
2010 Mayo 17 0 17
2010 Abril 8 0 8
2010 Marzo 2 0 2
2010 Febrero 1 0 1
2010 Enero 7 0 7
2009 Diciembre 34 0 34
2009 Noviembre 33 0 33
2009 Octubre 15 0 15
2009 Septiembre 3 0 3
2009 Agosto 9 0 9
2009 Julio 14 0 14
2009 Junio 11 0 11
2009 Mayo 3 0 3
2009 Abril 5 0 5
2009 Marzo 2 0 2
2009 Febrero 1 0 1
2009 Enero 1 0 1
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