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escleromas en el cerebro&#44; pero fue Vogt<span class="elsevierStyleSup">2</span> quien definir&#237;a la tr&#237;ada cl&#225;sica &#171;adenomas seb&#225;ceos&#187;&#44; retraso mental y epilepsia&#187;&#46; Los hallazgos oculares de la enfermedad&#44; a los que llamar&#237;a facomas se deben a Van der Hoeve<span class="elsevierStyleSup">3</span>  y as&#237; introdujo el t&#233;rmino facomatosis en 1921&#46; En 1942 las diferentes manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad quedaron finalmente englobadas al constituir el &#171;complejo esclerosis tuberosa&#187; gracias a Moolten<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esclerosis tuberosa se debe a un trastorno disembriopl&#225;sico que afecta a las tres hojas blastod&#233;rmicas con un patr&#243;n de herencia autos&#243;mico dominante de expresividad variable y penetrancia incompleta que se traduce cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples hamartomas&#46; La prevalencia de la esclerosis tuberosa se estima entre 1&#47;5&#46;800 y 1&#47;15&#46;000&#44; lo cual hace de ella una de las enfermedades gen&#233;ticas m&#225;s frecuentes&#46; Su fisiopatolog&#237;a no est&#225; bien determinada&#44; aunque a grandes rasgos el trastorno radica en la migraci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; habi&#233;ndose identificado c&#233;lulas anormales que asemejan parcialmente neuronas y parcialmente astrocitos &#40;N-cells&#41; tanto en los t&#250;beres cerebrales como en las lesiones cut&#225;neas procedentes de la cresta neural durante la embriog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">BASES GEN&#201;TICAS Y MOLECULARES</p><p class="elsevierStylePara">Este proceso es muy variable en cuanto a sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y su expresividad parece estar condicionada por las mutaciones experimentadas&#46; La frecuencia de mutaciones parece oscilar entre el 50&#37; y el 70&#37;&#44; lo que&#44; como veremos&#44; hace el consejo gen&#233;tico poco &#250;til&#46; Es importante explorar a los padres para un adecuado consejo gen&#233;tico&#44; ya que si puede demostrarse que son portadores ser&#237;a un dato a tener en cuenta de cara a futuros embarazos&#46; Es muy raro que aquellas personas que padecen una forma oligosintom&#225;tica no tengan alg&#250;n signo cut&#225;neo caracter&#237;stico&#46; En caso de no hallarse ninguno es recomendable realizar un fondo de ojo &#40;con dilataci&#243;n&#41;&#44; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal y una ecograf&#237;a renal&#46; La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; puede dar falsos positivos y adem&#225;s no puede evidenciar la presencia de calcio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El objeto de las mutaciones radica en dos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> diferentes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58; 9q34 &#40;que codifica la prote&#237;na denominada hamartina&#41; y 16p13&#46;3 &#40;que codifica la prote&#237;na denominada tuberina&#41;&#44; y por ello hablamos de esclerosis tuberosa tipo 1 y 2&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los estudios de ligamiento se iniciaron de manera precoz en la d&#233;cada de los ochenta y fueron dif&#237;ciles debido a la ausencia de largas series familiares&#46; En 1987 se demostr&#243; el ligamiento de los genes de la esclerosis tuberosa con el grupo ABO en el cromosoma 9p34&#44; ya mencionado&#59; sin embargo&#44; no estaban presentes en todas las familias&#46; Tambien se hab&#237;a descrito ligamiento en otros cromosomas &#40;11q y 12q&#41;&#44; aunque otros grupos de investigaci&#243;n no pudieron confirmar otros resultados&#46; La mitad de las familias presentan ligamiento en los genes que codifican la hamartina y la otra mitad de las familias en los genes que codifican la tuberina&#46; Tan s&#243;lo en el 10&#37; de los casos no existe ligamiento&#44; lo cual parece deberse a errores de tipificaci&#243;n genot&#237;pica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La gran variabilidad en la expresi&#243;n cl&#237;nica de la esclerosis tuberosa entre los miembros de una misma familia se explica por la necesidad de una segunda mutaci&#243;n en el par hom&#243;logo para que la enfermedad se manifieste<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46; El &#237;ndice de nuevas mutaciones es muy elevado &#40;50&#37; a 75&#37; de todos los casos&#41;&#44; y como en nuestro estudio&#44; se han descrito casos de familias con padres aparentemente normales y uno o varios hijos afectados&#46; Un mosaicismo som&#225;tico puede explicar la variable expresi&#243;n intrafamiliar y la aparente falta de penetrancia de la enfermedad&#46; De hecho se han descrito numerosos casos de discordancia gen&#233;tica&#44; incluso entre gemelos id&#233;nticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estos casos&#44; sin embargo&#44; no son muy frecuentes&#44; aunque su existencia se revela importante si no crucial en el estudio de la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad&#46; Los diferentes autores consideran diversas hip&#243;tesis para explicar este fen&#243;meno&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Influencia de factores medioambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Efectos de orden aleatorio de manera an&#225;loga a lo que sucede en el modelo gen&#233;tico del retinoblastoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Que las mutaciones en el gen casual de la esclerosis tuberosa sucedan tras la divisi&#243;n del cigoto inicial en dos cigotos que evolucionen hacia dos embriones diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Que la versatilidad intergemelar sea debida a un fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic"> imprintting</span><span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Schnur<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1995 ya dej&#243; en el aire algunas preguntas que comienzan a contestarse en la actualidad&#58; &#191;hay otros genes que interact&#250;en y puedan modificar la progresi&#243;n de la enfermedad&#63;&#44; &#191;hay genes adicionales que pueden determinar una especial susceptibilidad individual para experimentar una segunda mutaci&#243;n&#63;&#44; &#191;es necesaria una terapia mucho m&#225;s directa para prevenir las serias complicaciones cong&#233;nitas asociadas a la esclerosis tuberosa y evitar su progresi&#243;n posterior&#63; Por ello&#44; para diagnosticar de una manera definitiva esta enfermedad habr&#225; que recurrir a la identificaci&#243;n de la mutaci&#243;n gen&#233;tica de la esclerosis tuberosa en sangre perif&#233;rica&#44; fibroblastos o hamartomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico se caracteriza por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples tumores benignos &#40;hamartomas&#41; y malformaciones y anomal&#237;as &#40;hamartrias&#59; tabla 1&#41; que afectan a la mayor&#237;a de los &#243;rganos y configuran un complejo conjunto de criterios diagn&#243;sticos &#40;tabla 2&#41; que de manera peri&#243;dica son revisados por la National Tuberous Sclerosis Association &#40;NTSA&#41;&#44; lo que supone alejarnos de la tr&#237;ada que cl&#237;nicamente ha definido a esta entidad durante tantos a&#241;os&#46; Algunas formas escapan al desarrollo polivisceral y permanecen est&#225;ticas&#44; localizadas en uno o varios &#243;rganos y determinan las formas fustres o incompletas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones dermatol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones dermatol&#243;gicas son las m&#225;s f&#225;ciles y menos invasivas para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Los mal llamados adenomas seb&#225;ceos de Pringle &#40;fig&#46; 1&#41; est&#225;n presentes en el 83&#37; al 90&#37; de los casos&#46; Son patognom&#243;nicos y se localizan de forma preferente en surcos nasolabiales&#44; mejillas&#44; ment&#243;n&#44; cuero cabelludo&#44; frente y m&#225;s raramente en orejas&#46; Rara vez aparecen en el nacimiento y suelen hacerlo entre los 3-10 a&#241;os y se estabilizan en la adolescencia para persistir de por vida&#46; En raras ocasiones pueden formar masas fungosas de mayor tama&#241;o&#46; Histol&#243;gicamente son angiofibromas faciales con intensa fibrosis d&#233;rmica y dilataci&#243;n de los capilares&#46; La morfolog&#237;a estrellada de los fibroblastos le confieren un aspecto glial&#46; Existe proliferaci&#243;n perivascular y perifolicular de fibroblastos con disminuci&#243;n y&#47;o desaparici&#243;n de fibras el&#225;sticas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Fibroangiomas m&#250;ltiples en mejillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Angiofibroma&#58; dilataci&#243;n capilar y fibrosis d&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Los tumores de Koenen &#40;fig&#46; 3&#41; son fibromas periungueales o subungueales rosados y m&#225;s o menos alargados de 5-10 mm de longitud que pueden llegar a destruir el lecho ungueal&#46; Aparecen en la pubertad y contin&#250;an con el desarrollo&#46; A veces coexisten varios en la misma u&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Tumor de Koenen en periniquio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- En la regi&#243;n lumbosacra se sit&#250;an de forma caracter&#237;stica las placas chagrin &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; carac- terizadas por ser &#225;reas de piel ligeramente elevada&#44; amarillenta&#44; de tacto similar a la lija&#44; cuyo tama&#241;o oscila entre 1 y 5 cm de di&#225;metro y que en ocasiones se rodean de otras m&#225;s peque&#241;as&#46; La histolog&#237;a muestra la disposici&#243;n escler&#243;tica del col&#225;geno en dermis profunda de manera similar a la morfea&#46; Suele existir disminuci&#243;n y fragmentaci&#243;n de fibras el&#225;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Placa <span class="elsevierStyleItalic">chagrin</span> en zona lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Sin embargo&#44; para un precoz diagn&#243;stico de la enfermedad son de extraordinaria importancia las manchas acr&#243;micas cong&#233;nitas o de aparici&#243;n en los primeros meses de vida&#46; Est&#225;n presentes en el 85&#37; de los casos y junto con la presencia de convulsiones no febriles en la infancia son dos datos clave para establecer un diagn&#243;stico de sospecha s&#243;lido&#46; Son de aspecto oval o lanceolado &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; de 1-3 cm de longitud y con morfolog&#237;a en hoja de fresno tal y como describen los textos cl&#225;sicos&#44; situ&#225;ndose sobre todo en tronco y extremidades<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En muchos casos es necesaria una exploraci&#243;n con luz de Wood para su observaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico se caracteriza por presentar un n&#250;mero normal de melanocitos con atenuaci&#243;n de la doparreacci&#243;n &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Con microscop&#237;a electr&#243;nica se aprecia una disminuci&#243;n de funci&#243;n y tama&#241;o de los melanosomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Manchas acr&#243;micas en pierna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Aspecto histol&#243;gico de una mancha acr&#243;mica &#40;Fontana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Con menos frecuencia&#44; pero tambi&#233;n presentes&#44; se hallan fibromas  molluscum&#44; hiperplasia gingival&#44; angiomas&#44; manchas de caf&#233; con leche&#44; poliosis&#44; onicolisis&#44;  pits dentales&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones neurol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Las principales alteraciones neurol&#243;gicas de la esclerosis tuberosa son las convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas &#40;las padecen el 90&#37; de los pacientes&#41;&#44; el retraso mental y las alteraciones de la conducta&#46; Estas convulsiones pueden adoptar la forma de crisis miocl&#243;nicas&#44; espasmos infantiles &#40;hipsarritmias de West&#41; o en adultos crisis generalizadas t&#243;nico-cl&#243;nicas o parciales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La aparici&#243;n de t&#250;beres corticales est&#225; en estrecha relaci&#243;n con el pron&#243;stico neurol&#243;gico del paciente y son los principales responsables de los episodios convulsivos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Parece que la evoluci&#243;n favorable&#44; tanto de las funciones neurops&#237;quicas como de las crisis epil&#233;pticas est&#225; relacionada con menor n&#250;mero de t&#250;beres que en los sujetos m&#225;s retrasados y con crisis de dif&#237;cil control<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Al comprobar que el pron&#243;stico depende del adecuado control de las convulsiones&#44; no deben ahorrarse medios para conseguirlo&#46; Incluso si las convulsiones provienen de un n&#243;dulo identificable debe procederse a cirug&#237;a de la epilepsia&#44; especialmente si el t&#250;ber identificado como responsable de las crisis es f&#225;cilmente accesible a la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no hay relaci&#243;n entre la frecuencia de las crisis&#44; anormalidades cut&#225;neas y el retraso mental&#46; Otras manifestaciones son ataxia&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; par&#225;lisis esp&#225;sticas&#44; hemianopsias&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones tumorales son hamartomas tuberosos m&#250;ltiples&#44; bien delimitados&#44; con potencial blastomatoso&#44; benigno o maligno que se encuentran a nivel de corteza cerebral y m&#225;s raramente en cerebelo o en m&#233;dula espinal&#46; Su transformaci&#243;n maligna puede conducir a astrocitomas de c&#233;lulas gigantes y glioblastomas con sintomatolog&#237;a de expansi&#243;n intracraneal&#58; hipertensi&#243;n&#44; cefaleas&#44; v&#243;mitos&#44; alteraciones visuales y papiledema&#46; El electroencefalograma &#40;EEG&#41; est&#225; alterado en el 80&#37; de los pacientes&#44; pero las anomal&#237;as encontradas no son espec&#237;ficas de la enfermedad&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; es normal o&#44; como mucho&#44; puede presentar una ligera elevaci&#243;n de las prote&#237;nas&#46; En los estudios radiol&#243;gicos simples se pueden observar calcificaciones de los ganglios de la base o paraventriculares &#40;fig&#46; 7&#41; y en la TAC o en la RMN cerebral tub&#233;rculos corticales&#44; n&#243;dulos subependimarios&#44; lesiones en la materia blanca periventricular profunda&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Calcificaciones paraventriculares &#40;tercer ventr&#237;culo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones oftalmol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Los signos oculares son fortuitos y se descubren con una frecuencia del 50&#37; durante la consulta oftalmol&#243;gica rutinaria&#44; pues al ser asintom&#225;ticos pasan inadvertidos&#44; sobre todo si no existe un componente extraocular orientativo&#46; Su lesi&#243;n caracter&#237;stica es el hamartoma astroc&#237;tico del nervio &#243;ptico &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Tiene escasa tendencia a crecer aunque s&#237; se calcifica formando drusas&#46; El sangrado de los vasos an&#243;malos del tumor determina hemorragia v&#237;trea<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica permite observar en el tiempo arterial el llenado r&#225;pido de los vasos dilatados intratumorales&#44; y en la fase venosa la existencia de capilares tortuosos y dilatados&#46; En ocasiones los hamartomas retinianos surgen en la periferia como manchas grises&#44; ovaladas&#44; algo prominentes&#44; semejando fibras de mielina o como formaciones qu&#237;sticas libres&#44; aunque tanto unas como otras no son espec&#237;ficas de la enfermedad&#46; Respecto a ellos es necesaria una observaci&#243;n minuciosa&#44; as&#237; como controles peri&#243;dicos&#44; por la elevada tendencia a la mortalidad debida a la aparici&#243;n de complicaciones generales cuya incidencia se ve incrementada despu&#233;s de los 30 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones renales</p><p class="elsevierStylePara">En la esclerosis tuberosa se pueden hallar quistes renales bilaterales&#44; angiomiolipomas y en ocasiones oncocitomas renales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El angiomiolipoma renal es un tumor de rara observaci&#243;n en la poblaci&#243;n general&#44; si bien casi el 50&#37; de los casos aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa&#46; Son &#250;nicos y m&#225;s frecuentes en el sexo femenino&#46; Cl&#237;nicamente son asintom&#225;ticos&#44; pero a veces se manifiestan como masa abdominal palpable&#44; dolor en zona lumbar y m&#225;s raramente como hematuria&#44; uremia o albuminuria&#46; La incidencia de insuficiencia renal cr&#243;nica es baja y el fallecimiento del paciente por causa renal es debido al desarrollo de una enfermedad poliqu&#237;stica y requiere diagn&#243;stico diferencial con otras neoplasias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras manifestaciones</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica de la esclerosis tuberosa se completa con manifestacions &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;lesiones qu&#237;sticas en falanges&#44; matacarpo y metatarso&#44; lesiones osteoescler&#243;ticas en columna &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; pelvis y cr&#225;neo&#44; formaci&#243;n de nuevo hueso peri&#243;stico&#44; osteoartropat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; gigantismos monomi&#233;licos&#44; etc&#46;&#41;&#44; card&#237;acos<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;rabdomioma card&#237;aco&#44; mucho m&#225;s com&#250;n en ni&#241;os que en adultos&#59; comunicaciones intraventriculares&#44; aorta bicusp&#237;dea&#44; fibroelastosis endomioc&#225;rdica&#44; etc&#46;&#41;&#44; pulmona-res<span class="elsevierStyleSup">23&#44; 24</span>&#46; Por otro lado son raras&#44; ya que se presentanen menos del 1&#37; de los casos&#58; manifestaciones pleurales&#44; fibrosis pulmonar&#44; se manifiesta cl&#237;nicamente por medio de tos seca&#44; disnea&#44; hemoptisis y neumot&#243;rax espont&#225;neo&#44; asoci&#225;ndose los casos de mortalidad a la aparici&#243;n de insuficiencia respiratoria aguda y&#47;o cor pulmonale&#41;&#59; poliposis intestinal&#44; afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; espl&#233;nica&#44; pancre&#225;tica&#44; hamartomas en tiroides&#44; suprarrenales y trastornos endocrinometab&#243;licos&#44; del tipo pubertad precoz y malformaciones de diferente &#237;ndole y consideraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 25</span>&#44; son otras manifestaciones a tener en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el diagn&#243;stico cl&#237;nico en virtud a los criterios cl&#237;nicos ya expuestos&#44; mencionamos a continuaci&#243;n las pruebas complementarias para evaluar a un paciente diagnosticado de novo de esclerosis tuberosa&#44; seg&#250;n las recomendaciones efectuadas en el documento de consenso elaborado por Roach<span class="elsevierStyleSup">26</span> et al en 1999&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">TAC y RMN craneal</span><span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#46; Son imprescindibles para evaluar disfunci&#243;n neurol&#243;gica y la presencia simult&#225;nea de astrocitoma glial subependima-rio&#44; muchas veces presente en el momento del diagn&#243;tico inicial&#46; Deber&#225; ser reevaluado cada 1-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Electroencefalograma&#46;</span> S&#243;lo tiene utilidad manifiesta cuando el paciente ha comenzado su cuadro cl&#237;nico inicial con crisis epil&#233;pticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Ecograf&#237;a renal&#46;</span> Debe realizarse en el momento del diagn&#243;stico para evaluar la presencia de angiomiolipomas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; tumores renales y&#47;o ri&#241;ones poliqu&#237;sticos&#46; Debe repetirse con una frecuencia que oscila entre 1 y 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Electrocardiograma&#46;</span> Debe realizarse en el momento del diagn&#243;stico dada la probabilidad de desarrollar arritmias que presentan estos pacientes&#46; El s&#237;ndrome de Wolff-Parkinson-White es el m&#225;s frecuente y suele presentarse tras el inicio del tratamiento con carbamacepina para el tratamiento de crisis epil&#233;pticas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograma&#46;</span> Se recomienda realizar ecocardiograma s&#243;lo en aquellos pacientes que muestren s&#237;ntomas compatibles con rabdomioma card&#237;aco&#44; puesto que las arritmias de mayor incidencia no se detectan con este m&#233;todo&#44; sino mediante electrocardiograma &#40;ECG&#41; y las posibilidades de desarrollar disfunci&#243;n cardiol&#243;gica disminuyen con el crecimiento del paciente si en principio no ha presentado sintomatolog&#237;a adicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Examen oftalmol&#243;gico&#46;</span> Es obligado realizar fondo de ojo en el momento del diagn&#243;stico de estos pacientes para examinar la aparici&#243;n de maculopat&#237;a asociada que puede condicionar el pron&#243;stico y calidad de vida de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Examen dermatol&#243;gico&#46;</span> El examen dermatol&#243;gico&#44; tambi&#233;n fundamental&#44; es especialmente &#250;til cuando las manifestaciones cut&#225;neas son at&#237;picas o cuando el diagn&#243;stico de esclerosis tuberosa no es claro y deberemos incidir en el uso de la luz de Wood para el examen de lesiones hipocr&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Pruebas psicomotrices y de desarrollo neurol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El panel de recomendaciones al inicio recomienda un screening de las caracter&#237;sticas psicomotrices&#44; neurol&#243;gicas y comportamentales del paciente&#44; el cual debe ser repetido en el caso de los ni&#241;os en el momento de inicio de escolarizaci&#243;n y en caso de detectar posibles anomal&#237;as a lo largo de su proceso educacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Diagn&#243;stico molecular&#46;</span> Las pruebas de diagn&#243;stico molecular no est&#225;n disponibles de manera rutinaria en la mayor&#237;a de los hospitales&#44; pero en el momento que puedan llegar a estarlo la caracterizaci&#243;n de los defectos g&#233;nicos podr&#237;a llegar a identificar un menor o mayor riesgo de desarrollo de las diferentes complicaciones&#46; En un futuro ser&#225; un m&#233;todo v&#225;lido para determinar qu&#233; fenotipos se correlacionan con uno u otro defecto gen&#233;tico y de esta manera establecer un pron&#243;stico acertado en el diagn&#243;stico inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como apreciamos&#44; el protocolo que es preciso aplicar para estudiar al paciente es amplio y queda recogido en la  tabla 3&#44; en la cual completamos los criterios referidos por Naranjo y Jim&#233;nez-Devesa<span class="elsevierStyleSup">15</span> con los recientemente incorporados por Roach en la &#250;ltima Conferencia de Consenso referida al tema que nos ocupa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">PRONOSTICO Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de un paciente con esclerosis tuberosa est&#225; ligada a la gravedad de las manifestaciones neurol&#243;gicas de la enfermedad&#44; y en su defecto al desarrollo de una insuficiencia renal cr&#243;nica debido a la sustituci&#243;n de tejido renal parenquimatoso por hamartomas o la aparici&#243;n de neoplasias malignas&#46; No existe tratamiento espec&#237;fico&#46; La cl&#237;nica neurol&#243;gica se controlar&#225; de forma sintom&#225;tica con farmacolog&#237;a anticomicial y en los casos de hipsarritmia de West con ACTH &#40;adrenocorticotropina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville es una facomatosis cuyas manifestaciones cl&#237;nicas son extremadamente variables y ante cuya sospecha es indispensable aplicar un complicado pero necesario protocolo diagn&#243;stico&#44; que necesita colaboraci&#243;n interdisciplinar para facilitar el mejor trato y la mejor calidad de vida al paciente&#46;</p>"
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Esclerosis tuberosa. Enfermedad de Pringle Bourneville
Tuberous sclerosis. Pringle-bourneville's disease
Ricardo Ruiz Villaverdea, José Blasco Melguizoa, M Cruz Martín Sáncheza, Ramón Naranjo Sintesa
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
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escleromas en el cerebro&#44; pero fue Vogt<span class="elsevierStyleSup">2</span> quien definir&#237;a la tr&#237;ada cl&#225;sica &#171;adenomas seb&#225;ceos&#187;&#44; retraso mental y epilepsia&#187;&#46; Los hallazgos oculares de la enfermedad&#44; a los que llamar&#237;a facomas se deben a Van der Hoeve<span class="elsevierStyleSup">3</span>  y as&#237; introdujo el t&#233;rmino facomatosis en 1921&#46; En 1942 las diferentes manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad quedaron finalmente englobadas al constituir el &#171;complejo esclerosis tuberosa&#187; gracias a Moolten<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esclerosis tuberosa se debe a un trastorno disembriopl&#225;sico que afecta a las tres hojas blastod&#233;rmicas con un patr&#243;n de herencia autos&#243;mico dominante de expresividad variable y penetrancia incompleta que se traduce cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples hamartomas&#46; La prevalencia de la esclerosis tuberosa se estima entre 1&#47;5&#46;800 y 1&#47;15&#46;000&#44; lo cual hace de ella una de las enfermedades gen&#233;ticas m&#225;s frecuentes&#46; Su fisiopatolog&#237;a no est&#225; bien determinada&#44; aunque a grandes rasgos el trastorno radica en la migraci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; habi&#233;ndose identificado c&#233;lulas anormales que asemejan parcialmente neuronas y parcialmente astrocitos &#40;N-cells&#41; tanto en los t&#250;beres cerebrales como en las lesiones cut&#225;neas procedentes de la cresta neural durante la embriog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">BASES GEN&#201;TICAS Y MOLECULARES</p><p class="elsevierStylePara">Este proceso es muy variable en cuanto a sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y su expresividad parece estar condicionada por las mutaciones experimentadas&#46; La frecuencia de mutaciones parece oscilar entre el 50&#37; y el 70&#37;&#44; lo que&#44; como veremos&#44; hace el consejo gen&#233;tico poco &#250;til&#46; Es importante explorar a los padres para un adecuado consejo gen&#233;tico&#44; ya que si puede demostrarse que son portadores ser&#237;a un dato a tener en cuenta de cara a futuros embarazos&#46; Es muy raro que aquellas personas que padecen una forma oligosintom&#225;tica no tengan alg&#250;n signo cut&#225;neo caracter&#237;stico&#46; En caso de no hallarse ninguno es recomendable realizar un fondo de ojo &#40;con dilataci&#243;n&#41;&#44; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal y una ecograf&#237;a renal&#46; La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; puede dar falsos positivos y adem&#225;s no puede evidenciar la presencia de calcio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El objeto de las mutaciones radica en dos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> diferentes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58; 9q34 &#40;que codifica la prote&#237;na denominada hamartina&#41; y 16p13&#46;3 &#40;que codifica la prote&#237;na denominada tuberina&#41;&#44; y por ello hablamos de esclerosis tuberosa tipo 1 y 2&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los estudios de ligamiento se iniciaron de manera precoz en la d&#233;cada de los ochenta y fueron dif&#237;ciles debido a la ausencia de largas series familiares&#46; En 1987 se demostr&#243; el ligamiento de los genes de la esclerosis tuberosa con el grupo ABO en el cromosoma 9p34&#44; ya mencionado&#59; sin embargo&#44; no estaban presentes en todas las familias&#46; Tambien se hab&#237;a descrito ligamiento en otros cromosomas &#40;11q y 12q&#41;&#44; aunque otros grupos de investigaci&#243;n no pudieron confirmar otros resultados&#46; La mitad de las familias presentan ligamiento en los genes que codifican la hamartina y la otra mitad de las familias en los genes que codifican la tuberina&#46; Tan s&#243;lo en el 10&#37; de los casos no existe ligamiento&#44; lo cual parece deberse a errores de tipificaci&#243;n genot&#237;pica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La gran variabilidad en la expresi&#243;n cl&#237;nica de la esclerosis tuberosa entre los miembros de una misma familia se explica por la necesidad de una segunda mutaci&#243;n en el par hom&#243;logo para que la enfermedad se manifieste<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46; El &#237;ndice de nuevas mutaciones es muy elevado &#40;50&#37; a 75&#37; de todos los casos&#41;&#44; y como en nuestro estudio&#44; se han descrito casos de familias con padres aparentemente normales y uno o varios hijos afectados&#46; Un mosaicismo som&#225;tico puede explicar la variable expresi&#243;n intrafamiliar y la aparente falta de penetrancia de la enfermedad&#46; De hecho se han descrito numerosos casos de discordancia gen&#233;tica&#44; incluso entre gemelos id&#233;nticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estos casos&#44; sin embargo&#44; no son muy frecuentes&#44; aunque su existencia se revela importante si no crucial en el estudio de la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad&#46; Los diferentes autores consideran diversas hip&#243;tesis para explicar este fen&#243;meno&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Influencia de factores medioambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Efectos de orden aleatorio de manera an&#225;loga a lo que sucede en el modelo gen&#233;tico del retinoblastoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Que las mutaciones en el gen casual de la esclerosis tuberosa sucedan tras la divisi&#243;n del cigoto inicial en dos cigotos que evolucionen hacia dos embriones diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Que la versatilidad intergemelar sea debida a un fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic"> imprintting</span><span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Schnur<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1995 ya dej&#243; en el aire algunas preguntas que comienzan a contestarse en la actualidad&#58; &#191;hay otros genes que interact&#250;en y puedan modificar la progresi&#243;n de la enfermedad&#63;&#44; &#191;hay genes adicionales que pueden determinar una especial susceptibilidad individual para experimentar una segunda mutaci&#243;n&#63;&#44; &#191;es necesaria una terapia mucho m&#225;s directa para prevenir las serias complicaciones cong&#233;nitas asociadas a la esclerosis tuberosa y evitar su progresi&#243;n posterior&#63; Por ello&#44; para diagnosticar de una manera definitiva esta enfermedad habr&#225; que recurrir a la identificaci&#243;n de la mutaci&#243;n gen&#233;tica de la esclerosis tuberosa en sangre perif&#233;rica&#44; fibroblastos o hamartomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CLINICAS</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico se caracteriza por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples tumores benignos &#40;hamartomas&#41; y malformaciones y anomal&#237;as &#40;hamartrias&#59; tabla 1&#41; que afectan a la mayor&#237;a de los &#243;rganos y configuran un complejo conjunto de criterios diagn&#243;sticos &#40;tabla 2&#41; que de manera peri&#243;dica son revisados por la National Tuberous Sclerosis Association &#40;NTSA&#41;&#44; lo que supone alejarnos de la tr&#237;ada que cl&#237;nicamente ha definido a esta entidad durante tantos a&#241;os&#46; Algunas formas escapan al desarrollo polivisceral y permanecen est&#225;ticas&#44; localizadas en uno o varios &#243;rganos y determinan las formas fustres o incompletas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones dermatol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones dermatol&#243;gicas son las m&#225;s f&#225;ciles y menos invasivas para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Los mal llamados adenomas seb&#225;ceos de Pringle &#40;fig&#46; 1&#41; est&#225;n presentes en el 83&#37; al 90&#37; de los casos&#46; Son patognom&#243;nicos y se localizan de forma preferente en surcos nasolabiales&#44; mejillas&#44; ment&#243;n&#44; cuero cabelludo&#44; frente y m&#225;s raramente en orejas&#46; Rara vez aparecen en el nacimiento y suelen hacerlo entre los 3-10 a&#241;os y se estabilizan en la adolescencia para persistir de por vida&#46; En raras ocasiones pueden formar masas fungosas de mayor tama&#241;o&#46; Histol&#243;gicamente son angiofibromas faciales con intensa fibrosis d&#233;rmica y dilataci&#243;n de los capilares&#46; La morfolog&#237;a estrellada de los fibroblastos le confieren un aspecto glial&#46; Existe proliferaci&#243;n perivascular y perifolicular de fibroblastos con disminuci&#243;n y&#47;o desaparici&#243;n de fibras el&#225;sticas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Fibroangiomas m&#250;ltiples en mejillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Angiofibroma&#58; dilataci&#243;n capilar y fibrosis d&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Los tumores de Koenen &#40;fig&#46; 3&#41; son fibromas periungueales o subungueales rosados y m&#225;s o menos alargados de 5-10 mm de longitud que pueden llegar a destruir el lecho ungueal&#46; Aparecen en la pubertad y contin&#250;an con el desarrollo&#46; A veces coexisten varios en la misma u&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Tumor de Koenen en periniquio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- En la regi&#243;n lumbosacra se sit&#250;an de forma caracter&#237;stica las placas chagrin &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; carac- terizadas por ser &#225;reas de piel ligeramente elevada&#44; amarillenta&#44; de tacto similar a la lija&#44; cuyo tama&#241;o oscila entre 1 y 5 cm de di&#225;metro y que en ocasiones se rodean de otras m&#225;s peque&#241;as&#46; La histolog&#237;a muestra la disposici&#243;n escler&#243;tica del col&#225;geno en dermis profunda de manera similar a la morfea&#46; Suele existir disminuci&#243;n y fragmentaci&#243;n de fibras el&#225;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Placa <span class="elsevierStyleItalic">chagrin</span> en zona lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Sin embargo&#44; para un precoz diagn&#243;stico de la enfermedad son de extraordinaria importancia las manchas acr&#243;micas cong&#233;nitas o de aparici&#243;n en los primeros meses de vida&#46; Est&#225;n presentes en el 85&#37; de los casos y junto con la presencia de convulsiones no febriles en la infancia son dos datos clave para establecer un diagn&#243;stico de sospecha s&#243;lido&#46; Son de aspecto oval o lanceolado &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; de 1-3 cm de longitud y con morfolog&#237;a en hoja de fresno tal y como describen los textos cl&#225;sicos&#44; situ&#225;ndose sobre todo en tronco y extremidades<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En muchos casos es necesaria una exploraci&#243;n con luz de Wood para su observaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico se caracteriza por presentar un n&#250;mero normal de melanocitos con atenuaci&#243;n de la doparreacci&#243;n &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Con microscop&#237;a electr&#243;nica se aprecia una disminuci&#243;n de funci&#243;n y tama&#241;o de los melanosomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Manchas acr&#243;micas en pierna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Aspecto histol&#243;gico de una mancha acr&#243;mica &#40;Fontana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Con menos frecuencia&#44; pero tambi&#233;n presentes&#44; se hallan fibromas  molluscum&#44; hiperplasia gingival&#44; angiomas&#44; manchas de caf&#233; con leche&#44; poliosis&#44; onicolisis&#44;  pits dentales&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones neurol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Las principales alteraciones neurol&#243;gicas de la esclerosis tuberosa son las convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas &#40;las padecen el 90&#37; de los pacientes&#41;&#44; el retraso mental y las alteraciones de la conducta&#46; Estas convulsiones pueden adoptar la forma de crisis miocl&#243;nicas&#44; espasmos infantiles &#40;hipsarritmias de West&#41; o en adultos crisis generalizadas t&#243;nico-cl&#243;nicas o parciales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La aparici&#243;n de t&#250;beres corticales est&#225; en estrecha relaci&#243;n con el pron&#243;stico neurol&#243;gico del paciente y son los principales responsables de los episodios convulsivos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Parece que la evoluci&#243;n favorable&#44; tanto de las funciones neurops&#237;quicas como de las crisis epil&#233;pticas est&#225; relacionada con menor n&#250;mero de t&#250;beres que en los sujetos m&#225;s retrasados y con crisis de dif&#237;cil control<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Al comprobar que el pron&#243;stico depende del adecuado control de las convulsiones&#44; no deben ahorrarse medios para conseguirlo&#46; Incluso si las convulsiones provienen de un n&#243;dulo identificable debe procederse a cirug&#237;a de la epilepsia&#44; especialmente si el t&#250;ber identificado como responsable de las crisis es f&#225;cilmente accesible a la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no hay relaci&#243;n entre la frecuencia de las crisis&#44; anormalidades cut&#225;neas y el retraso mental&#46; Otras manifestaciones son ataxia&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; par&#225;lisis esp&#225;sticas&#44; hemianopsias&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones tumorales son hamartomas tuberosos m&#250;ltiples&#44; bien delimitados&#44; con potencial blastomatoso&#44; benigno o maligno que se encuentran a nivel de corteza cerebral y m&#225;s raramente en cerebelo o en m&#233;dula espinal&#46; Su transformaci&#243;n maligna puede conducir a astrocitomas de c&#233;lulas gigantes y glioblastomas con sintomatolog&#237;a de expansi&#243;n intracraneal&#58; hipertensi&#243;n&#44; cefaleas&#44; v&#243;mitos&#44; alteraciones visuales y papiledema&#46; El electroencefalograma &#40;EEG&#41; est&#225; alterado en el 80&#37; de los pacientes&#44; pero las anomal&#237;as encontradas no son espec&#237;ficas de la enfermedad&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; es normal o&#44; como mucho&#44; puede presentar una ligera elevaci&#243;n de las prote&#237;nas&#46; En los estudios radiol&#243;gicos simples se pueden observar calcificaciones de los ganglios de la base o paraventriculares &#40;fig&#46; 7&#41; y en la TAC o en la RMN cerebral tub&#233;rculos corticales&#44; n&#243;dulos subependimarios&#44; lesiones en la materia blanca periventricular profunda&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Calcificaciones paraventriculares &#40;tercer ventr&#237;culo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones oftalmol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Los signos oculares son fortuitos y se descubren con una frecuencia del 50&#37; durante la consulta oftalmol&#243;gica rutinaria&#44; pues al ser asintom&#225;ticos pasan inadvertidos&#44; sobre todo si no existe un componente extraocular orientativo&#46; Su lesi&#243;n caracter&#237;stica es el hamartoma astroc&#237;tico del nervio &#243;ptico &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Tiene escasa tendencia a crecer aunque s&#237; se calcifica formando drusas&#46; El sangrado de los vasos an&#243;malos del tumor determina hemorragia v&#237;trea<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica permite observar en el tiempo arterial el llenado r&#225;pido de los vasos dilatados intratumorales&#44; y en la fase venosa la existencia de capilares tortuosos y dilatados&#46; En ocasiones los hamartomas retinianos surgen en la periferia como manchas grises&#44; ovaladas&#44; algo prominentes&#44; semejando fibras de mielina o como formaciones qu&#237;sticas libres&#44; aunque tanto unas como otras no son espec&#237;ficas de la enfermedad&#46; Respecto a ellos es necesaria una observaci&#243;n minuciosa&#44; as&#237; como controles peri&#243;dicos&#44; por la elevada tendencia a la mortalidad debida a la aparici&#243;n de complicaciones generales cuya incidencia se ve incrementada despu&#233;s de los 30 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones renales</p><p class="elsevierStylePara">En la esclerosis tuberosa se pueden hallar quistes renales bilaterales&#44; angiomiolipomas y en ocasiones oncocitomas renales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El angiomiolipoma renal es un tumor de rara observaci&#243;n en la poblaci&#243;n general&#44; si bien casi el 50&#37; de los casos aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa&#46; Son &#250;nicos y m&#225;s frecuentes en el sexo femenino&#46; Cl&#237;nicamente son asintom&#225;ticos&#44; pero a veces se manifiestan como masa abdominal palpable&#44; dolor en zona lumbar y m&#225;s raramente como hematuria&#44; uremia o albuminuria&#46; La incidencia de insuficiencia renal cr&#243;nica es baja y el fallecimiento del paciente por causa renal es debido al desarrollo de una enfermedad poliqu&#237;stica y requiere diagn&#243;stico diferencial con otras neoplasias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras manifestaciones</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica de la esclerosis tuberosa se completa con manifestacions &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;lesiones qu&#237;sticas en falanges&#44; matacarpo y metatarso&#44; lesiones osteoescler&#243;ticas en columna &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; pelvis y cr&#225;neo&#44; formaci&#243;n de nuevo hueso peri&#243;stico&#44; osteoartropat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; gigantismos monomi&#233;licos&#44; etc&#46;&#41;&#44; card&#237;acos<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;rabdomioma card&#237;aco&#44; mucho m&#225;s com&#250;n en ni&#241;os que en adultos&#59; comunicaciones intraventriculares&#44; aorta bicusp&#237;dea&#44; fibroelastosis endomioc&#225;rdica&#44; etc&#46;&#41;&#44; pulmona-res<span class="elsevierStyleSup">23&#44; 24</span>&#46; Por otro lado son raras&#44; ya que se presentanen menos del 1&#37; de los casos&#58; manifestaciones pleurales&#44; fibrosis pulmonar&#44; se manifiesta cl&#237;nicamente por medio de tos seca&#44; disnea&#44; hemoptisis y neumot&#243;rax espont&#225;neo&#44; asoci&#225;ndose los casos de mortalidad a la aparici&#243;n de insuficiencia respiratoria aguda y&#47;o cor pulmonale&#41;&#59; poliposis intestinal&#44; afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; espl&#233;nica&#44; pancre&#225;tica&#44; hamartomas en tiroides&#44; suprarrenales y trastornos endocrinometab&#243;licos&#44; del tipo pubertad precoz y malformaciones de diferente &#237;ndole y consideraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 25</span>&#44; son otras manifestaciones a tener en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGNOSTICO</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el diagn&#243;stico cl&#237;nico en virtud a los criterios cl&#237;nicos ya expuestos&#44; mencionamos a continuaci&#243;n las pruebas complementarias para evaluar a un paciente diagnosticado de novo de esclerosis tuberosa&#44; seg&#250;n las recomendaciones efectuadas en el documento de consenso elaborado por Roach<span class="elsevierStyleSup">26</span> et al en 1999&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">TAC y RMN craneal</span><span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#46; Son imprescindibles para evaluar disfunci&#243;n neurol&#243;gica y la presencia simult&#225;nea de astrocitoma glial subependima-rio&#44; muchas veces presente en el momento del diagn&#243;tico inicial&#46; Deber&#225; ser reevaluado cada 1-3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Electroencefalograma&#46;</span> S&#243;lo tiene utilidad manifiesta cuando el paciente ha comenzado su cuadro cl&#237;nico inicial con crisis epil&#233;pticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Ecograf&#237;a renal&#46;</span> Debe realizarse en el momento del diagn&#243;stico para evaluar la presencia de angiomiolipomas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; tumores renales y&#47;o ri&#241;ones poliqu&#237;sticos&#46; Debe repetirse con una frecuencia que oscila entre 1 y 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Electrocardiograma&#46;</span> Debe realizarse en el momento del diagn&#243;stico dada la probabilidad de desarrollar arritmias que presentan estos pacientes&#46; El s&#237;ndrome de Wolff-Parkinson-White es el m&#225;s frecuente y suele presentarse tras el inicio del tratamiento con carbamacepina para el tratamiento de crisis epil&#233;pticas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograma&#46;</span> Se recomienda realizar ecocardiograma s&#243;lo en aquellos pacientes que muestren s&#237;ntomas compatibles con rabdomioma card&#237;aco&#44; puesto que las arritmias de mayor incidencia no se detectan con este m&#233;todo&#44; sino mediante electrocardiograma &#40;ECG&#41; y las posibilidades de desarrollar disfunci&#243;n cardiol&#243;gica disminuyen con el crecimiento del paciente si en principio no ha presentado sintomatolog&#237;a adicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Examen oftalmol&#243;gico&#46;</span> Es obligado realizar fondo de ojo en el momento del diagn&#243;stico de estos pacientes para examinar la aparici&#243;n de maculopat&#237;a asociada que puede condicionar el pron&#243;stico y calidad de vida de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Examen dermatol&#243;gico&#46;</span> El examen dermatol&#243;gico&#44; tambi&#233;n fundamental&#44; es especialmente &#250;til cuando las manifestaciones cut&#225;neas son at&#237;picas o cuando el diagn&#243;stico de esclerosis tuberosa no es claro y deberemos incidir en el uso de la luz de Wood para el examen de lesiones hipocr&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Pruebas psicomotrices y de desarrollo neurol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El panel de recomendaciones al inicio recomienda un screening de las caracter&#237;sticas psicomotrices&#44; neurol&#243;gicas y comportamentales del paciente&#44; el cual debe ser repetido en el caso de los ni&#241;os en el momento de inicio de escolarizaci&#243;n y en caso de detectar posibles anomal&#237;as a lo largo de su proceso educacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic"> Diagn&#243;stico molecular&#46;</span> Las pruebas de diagn&#243;stico molecular no est&#225;n disponibles de manera rutinaria en la mayor&#237;a de los hospitales&#44; pero en el momento que puedan llegar a estarlo la caracterizaci&#243;n de los defectos g&#233;nicos podr&#237;a llegar a identificar un menor o mayor riesgo de desarrollo de las diferentes complicaciones&#46; En un futuro ser&#225; un m&#233;todo v&#225;lido para determinar qu&#233; fenotipos se correlacionan con uno u otro defecto gen&#233;tico y de esta manera establecer un pron&#243;stico acertado en el diagn&#243;stico inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como apreciamos&#44; el protocolo que es preciso aplicar para estudiar al paciente es amplio y queda recogido en la  tabla 3&#44; en la cual completamos los criterios referidos por Naranjo y Jim&#233;nez-Devesa<span class="elsevierStyleSup">15</span> con los recientemente incorporados por Roach en la &#250;ltima Conferencia de Consenso referida al tema que nos ocupa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026854tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">PRONOSTICO Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de un paciente con esclerosis tuberosa est&#225; ligada a la gravedad de las manifestaciones neurol&#243;gicas de la enfermedad&#44; y en su defecto al desarrollo de una insuficiencia renal cr&#243;nica debido a la sustituci&#243;n de tejido renal parenquimatoso por hamartomas o la aparici&#243;n de neoplasias malignas&#46; No existe tratamiento espec&#237;fico&#46; La cl&#237;nica neurol&#243;gica se controlar&#225; de forma sintom&#225;tica con farmacolog&#237;a anticomicial y en los casos de hipsarritmia de West con ACTH &#40;adrenocorticotropina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle Bourneville es una facomatosis cuyas manifestaciones cl&#237;nicas son extremadamente variables y ante cuya sospecha es indispensable aplicar un complicado pero necesario protocolo diagn&#243;stico&#44; que necesita colaboraci&#243;n interdisciplinar para facilitar el mejor trato y la mejor calidad de vida al paciente&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2018 Marzo 470 223 693
2018 Febrero 502 219 721
2018 Enero 476 163 639
2017 Diciembre 427 164 591
2017 Noviembre 686 306 992
2017 Octubre 578 212 790
2017 Septiembre 455 221 676
2017 Agosto 387 265 652
2017 Julio 314 230 544
2017 Junio 365 401 766
2017 Mayo 453 364 817
2017 Abril 594 323 917
2017 Marzo 588 455 1043
2017 Febrero 789 324 1113
2017 Enero 354 254 608
2016 Diciembre 602 284 886
2016 Noviembre 675 359 1034
2016 Octubre 637 322 959
2016 Septiembre 610 470 1080
2016 Agosto 592 421 1013
2016 Julio 313 134 447
2016 Junio 8 32 40
2016 Mayo 11 25 36
2016 Abril 4 2 6
2016 Marzo 8 4 12
2016 Febrero 4 6 10
2016 Enero 11 17 28
2015 Diciembre 7 37 44
2015 Noviembre 32 37 69
2015 Octubre 24 29 53
2015 Septiembre 13 40 53
2015 Agosto 19 17 36
2015 Julio 352 20 372
2015 Junio 399 31 430
2015 Mayo 432 38 470
2015 Abril 474 49 523
2015 Marzo 525 29 554
2015 Febrero 389 18 407
2015 Enero 326 21 347
2014 Diciembre 321 24 345
2014 Noviembre 410 21 431
2014 Octubre 462 15 477
2014 Septiembre 396 12 408
2014 Agosto 343 14 357
2014 Julio 300 26 326
2014 Junio 317 12 329
2014 Mayo 224 16 240
2014 Abril 194 13 207
2014 Marzo 162 90 252
2014 Febrero 155 92 247
2014 Enero 130 66 196
2013 Diciembre 95 55 150
2013 Noviembre 144 58 202
2013 Octubre 177 65 242
2013 Septiembre 136 39 175
2013 Agosto 122 62 184
2013 Julio 120 60 180
2013 Junio 102 56 158
2013 Mayo 93 77 170
2013 Abril 128 69 197
2013 Marzo 130 37 167
2013 Febrero 122 21 143
2013 Enero 208 17 225
2012 Diciembre 99 14 113
2012 Noviembre 71 4 75
2012 Octubre 99 9 108
2012 Septiembre 48 3 51
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