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riqueza idiom&#225;tica&#44; sutileza y claridad&#46; En ocasiones existen p&#225;rrafos e incluso p&#225;ginas que para poder comprender es preciso &#171;descodifica&#187;&#46; A ello contribuye la tendencia actual de utilizar siglas&#44; acr&#243;nimos&#44; abreviaciones y denominar con letras y n&#250;meros a toda clase de c&#233;lulas&#44; mediadores&#44; mecanismos y reacciones&#46; Hay art&#237;culos que son todo un ejemplo de lo que no deber&#237;a ser un escrito&#44; por muy cient&#237;fico y rico que sea su contenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contraposici&#243;n a ello ciertos editorialistas y autores gustan&#44; minoritariamente&#44; de utilizar un lenguaje tan cultivado como lejano del habitual&#44; por lo que sus escritos resultan poco comprensibles para el lector com&#250;n y est&#225;n encaminados a un p&#250;blico restringido y &#171;educado&#187;&#44; definiendo al lector educado con fina iron&#237;a&#44; como &#171;aquel que no se sorprende ni se desorienta totalmente al leer palabras o p&#225;rrafos que no es capaz de entender&#187; &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igual sucede con las conferencias y presentaciones orales que&#44; con el abuso de los medios audiovisuales complementarios&#44; han dejado el papel del conferenciante a una escala anecd&#243;tica y marginal&#46; Entre diapositivas&#44; esquemas tridimensionales&#44; elementos en movimiento&#44; im&#225;genes digitalizadas y v&#237;deos&#44; las palabras de quien debe ser el protagonista quedan como elemento secundario&#59; por ello&#44; al igual que la voz del comentador de un espect&#225;culo televisado es con frecuencia superflua y el televidente la suprime&#44; el que asiste a la conferencia acaba por hacer abstracci&#243;n del orador y&#44; distra&#237;do o pendiente de la pantalla&#44; no lo escucha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello me hace llegar a la triste conclusi&#243;n de que hemos llegado a un punto en que una mayor&#237;a no sabe escribir ni hablar&#46; Y algunos que si saben lo hacen s&#243;lo para unos pocos&#46; Lo peor del caso es que los primeros no se dan cuenta ni les preocupa&#46; Mientras que a los segundos no les importa la mayor&#237;a de los lectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto dedicar tiempo a comparar y comentar con lenguaje claro las diferencias entre las definiciones semiol&#243;gicas de diversos tratados &#40;como han hecho V&#225;zquez L&#243;pez y coautores&#41; adquiere un sabor a&#241;ejo y distinto&#46; Digno de ser tenido en cuenta y apreciado en todo su valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para responder al prolijo trabajo del equipo del Hospital Central de Asturias&#44; les dir&#237;a que las diferencias son consecuencia de la diversidad de los propios definidores&#46; En parte es una cuesti&#243;n de escuela&#46; Pero tambi&#233;n es debido a lo que cada uno considera esencial o&#44; al menos&#44; importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi deseo de contestar algunos de los puntos que espec&#237;ficamente se se&#241;alan en dicho estudio&#59; me referir&#233; en particular a aquellos en los que directa o indirectamente se me alude a trav&#233;s de mi texto &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SOBRE LAS DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;cula</p><p class="elsevierStylePara">Una de las definiciones m&#225;s sencillas es la de m&#225;cula&#46; En mi libro &#40;4&#41; la considero como &#171;el simple cambio de coloraci&#243;n de la piel&#187;&#46; Comentan los autores que con ello s&#243;lo se tiene en cuenta el cambio de color&#44; sin otro tipo de restricciones &#40;&#171;sin infiltraci&#243;n ni elevaci&#243;n alguna&#187;&#44; como a&#241;aden&#44; dice Garc&#237;a P&#233;rez &#40;5&#41;&#46; &#191;Hace falta mayor restricci&#243;n que se&#241;alar que hay un simple cambio de color&#63;&#46; Si en una cafeter&#237;a pido &#171;un simple vaso de agua&#187; &#191;no significa que no deben traer-me nada m&#225;s&#63;&#46; &#191;Qu&#233; necesidad hay de a&#241;adir otros elementos negativos &#40;ausencia de relieve&#44; infiltraci&#243;n u otros caracteres&#41;&#63;&#46; Por otra parte si se a&#241;ade alguno pueden echarse en falta otros &#40;&#191;por qu&#233; no decir tambi&#233;n&#44; sin p&#233;rdida de continuidad&#44; de induraci&#243;n&#44; de atrofia&#46;&#46;&#46;&#63;&#41;&#46; A mi juicio lo m&#225;s sencillo es justo suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> N&#243;dulo y tumor</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se habla del n&#243;dulo existen diferencias seg&#250;n se trate de alguien formado en la escuelas anglosajona o en la francesa&#46; Este punto lo discut&#237; muchas veces con G&#243;mez Orbaneja&#44; con quien difer&#237;a en la idea del significado de n&#243;dulo&#46; Para m&#237;&#44; de formaci&#243;n francesa &#40;con Vilanova y D&#233;gos&#41;&#44; el n&#243;dulo es una lesi&#243;n inflamatoria profunda que defino m&#225;s espec&#237;ficamente en mi libro como &#171;una lesi&#243;n s&#243;lida&#44; circunscrita y prominente&#44; situada en hipodermis o l&#237;mite dermohipod&#233;rmico&#44; que evoluciona lentamente y puede ulcerarse o desaparecer espont&#225;neamente&#187; &#40;4&#41;&#46; En cambio los anglosajones&#44; y quienes han recibido una educaci&#243;n directa o indirecta procedente de dichas escuelas&#44; con el t&#233;rmino de n&#243;dulo designan tanto procesos inflamatorios como tumorales&#44; sean superficiales o profundos &#40;6&#44; 7&#41;&#46; A m&#237; no me parece adecuado&#46; &#191;Por qu&#233; nosotros&#44; dermat&#243;logos&#44; que conocemos mejor la piel que los cirujanos&#44; tenemos que usar el t&#233;rmino n&#243;dulo como aqu&#233;llos utilizan el de bulto&#44; &#171;bultoma&#187; o masa&#63; Disponemos de la denominaci&#243;n &#171;tumor&#187; para designar las &#171;formaciones circunscritas no inflamatorias que tienden a crecer o persistir de manera indefinida y biol&#243;gicamente son independientes del tejido donde asientan&#187; &#40;4&#41;&#46; As&#237; el tumor difiere del n&#243;dulo&#44; considerado &#233;ste como elemento inflamatorio profundo&#44; y ambos complementan el alfabeto de lesiones elementales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que en estas definiciones&#44; adem&#225;s de los criterios morfol&#243;gicos&#44; intervienen otros que tal vez no puedan ser confirmados m&#225;s que por el examen histol&#243;gico o la evoluci&#243;n&#46; Pero cuando el dermat&#243;logo experimentado explora un paciente y redacta una historia identifica alteraciones morfol&#243;gicas de las que&#44; en virtud de la apariencia y de sus conocimientos&#44; imagina la estructura y curso ulterior&#46; Es evidente que en ocasiones el estudio histol&#243;gico no confirma lo que aqu&#233;l pensaba&#46; Sin embargo&#44; el que la microscop&#237;a revele que una supuesta p&#225;pula sea un tumor &#40;por ejemplo&#44; una perla de carcinoma basocelular&#41; no invalida que inicialmente la lesi&#243;n pudiese ser considerada papulosa&#46; Pero habitualmente el dermat&#243;logo puede catalogar de visu las afecciones cut&#225;neas&#44; adivinando criterios evolutivos&#44; microsc&#243;picos u otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Erosi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;Es la p&#233;rdida de continuidad de la superficie de la piel o mucosas&#44; que s&#243;lo alcanza parcial o totalmente el epitelio&#187;&#46;&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo al que respondo se comenta que esta definici&#243;n utiliza t&#233;rminos no cl&#237;nicos y que hay autores que admiten que la erosi&#243;n puede alcanzar la dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Defiendo mi opini&#243;n y definici&#243;n antes citada&#46; Probablemente lo m&#225;s importante sea aqu&#237; que el proceso no deja cicatriz&#46; &#191;Y ello por qu&#233;&#63;&#46; Queda claro que es debido a la naturaleza superficial de la erosi&#243;n&#44; que afecta &#250;nicamente la epidermis &#40;o tan escasamente el cuerpo papilar que no determina fibrosis&#41;&#46; Es un criterio evolutivo&#44; pero fundamental e intuible por la apariencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Surco</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;L&#237;nea m&#225;s o menos tortuosa&#44; algo sobreelevada&#44; de color blanquecino&#44; gris&#225;ceo o eritematoso&#44; propio de procesos parasitarios como la sarna&#187; &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores hacen constar que muy pocos de los libros incluidos en su estudio se&#241;alan el surco como lesi&#243;n elemental&#46; A ello respondo que la aceptaci&#243;n minoritaria no invalida la especificidad y validez de dicho t&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comed&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;Tap&#243;n blanquecino&#44; gris&#225;ceo o negruzco que obtura el poro del fol&#237;culo piloseb&#225;ceo y se halla constituido por sebo&#44; restos epiteliales y puede contener g&#233;rmenes o par&#225;sitos&#187;&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sucede igual que con el surco&#46; Aunque pocos autores lo incluyan entre las lesiones elementales&#44; es una alteraci&#243;n primaria com&#250;n y su definici&#243;n me parece necesaria en el l&#233;xico dermatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los autores insisten en las diferencias y contradicciones que existen entre las distintas definiciones como &#44; adem&#225;s&#44; sucede en otros paises &#40;6-12&#41;&#46; Es cierto que hay diferenciases&#46; Pero&#44; me pregunto&#44; &#191;hasta qu&#233; punto son contradictorias&#63;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar hacen &#233;nfasis en la variedad de opiniones en cuanto al tama&#241;o m&#225;ximo de las lesiones seg&#250;n los distintos autores &#40;lo que denominan diferencias cuantitativas&#41; &#40;2&#41;&#46; Es evidente que si un autor indica que la ves&#237;cula &#40;o la p&#225;pula&#41; tiene un di&#225;metro m&#225;ximo de 0&#46;5 cent&#237;metros&#44; parece estar en contradicci&#243;n con otra definici&#243;n que admita hasta 1 cent&#237;metro&#46; A mi juicio las medidas que se se&#241;alan en las definiciones son &#250;nicamente aproximativas&#46; Nadie dir&#225; que una p&#225;pula no pueda catalogarse como tal porque rebase en un par de mil&#237;metros el di&#225;metro m&#225;ximo de la definici&#243;n aceptada&#59; se dir&#225; que es una p&#225;pula grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema radica en que la evaluaci&#243;n del tama&#241;o los elementos no es exacta &#40;nadie toma un pie de rey para medirlos&#41;&#44; pero para mayor facilidad se ha pasado a utilizar el sistema m&#233;trico decimal como si as&#237; fuese &#40;7&#41;&#46; Lo tradicional en la medici&#243;n de alteraciones patol&#243;gicas es la comparaci&#243;n con objetos y formas de la naturaleza&#58; tama&#241;o de un grano de mijo&#44; de un guisante&#44; de una aceituna&#44; de una nuez&#46;&#46;&#46; El problema reside en que&#44; al hacerse global la medicina&#44; los frutos y objetos a veces no existen o son muy distintos en los diversos pa&#237;ses y continentes&#46; Durante a&#241;os para la comparaci&#243;n se utiliz&#243; el di&#225;metro de las monedas &#40;se dec&#237;a &#171;&#46;&#46;&#46; una &#250;lcera del di&#225;metro de una moneda de 5 pesetas&#187;&#44; por ejemplo&#41;&#44; pero el m&#233;todo se abandon&#243; porque &#233;stas fueron cambiando&#46; La ventaja de valorar tama&#241;o&#44; volumen o forma equipar&#225;ndolos a frutos u objetos &#40;tama&#241;o de un huevo de gallina&#44; de una bola de golf&#44; de una cabeza de feto&#44; cuando se habla de un tumor&#46;&#46;&#46;&#41; reside en su car&#225;cter aproximativo y&#44; por ello&#44; m&#225;s v&#225;lido que la aplicaci&#243;n r&#237;gida de medidas exactas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello yo defino la ves&#237;cula como&#58; &#171;una elevaci&#243;n circunscrita de la epidermis&#44; cuya dimensi&#243;n oscila entre la de la punta de un alfiler y la de un guisante&#44; de contenido l&#237;quido&#44; habitualmente seroso o serohemorrr&#225;gico&#44; que puede enturbiarse y volverse purulento&#187; &#40;4&#41;&#46; El tama&#241;o est&#225; definido con menor precisi&#243;n que si se indica que es menor de 0&#44;5 o de 1 cent&#237;metros&#46; Ese margen de variabilidad&#44; a mi juicio&#44; es conveniente ya que se adapta m&#225;s a la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo punto que se&#241;alan V&#225;zquez y colaboradores es que con frecuencia las lesiones se definen en base a criterios que no son morfol&#243;gicos&#44; sino estructurales o evolutivos&#59; ello conlleva&#44; por tanto&#44; diferencias  cualitativas en los principios utilizados para reconocer la alteraci&#243;n &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aqu&#237; puedo alegar que tambi&#233;n se usan criterios distintos para definir lo que nos rodea&#46; En el diccionario de la Real Academia de la Lengua&#44; &#171;monta&#241;a&#187; se define como &#171;elevaci&#243;n natural del terreno&#187; &#40;criterio morfol&#243;gico&#41;&#44; pero &#171;volc&#225;n&#187; como &#171;abertura de la tierra por donde salen de tiempo en tiempo humo&#44; llamas y materias encendidas o derretidas&#187; &#40;criterio evolutivo&#41;&#46; Aunque con base primordialmente morfol&#243;gica&#44; las definiciones pueden y deben incluir otros criterios advertibles&#44; intuibles o supuestos&#59; y digo supuestos&#44; pues&#44; cuando decimos que una lesi&#243;n es morfol&#243;gicamente un tumor&#44; imaginamos que va a crecer o persistir&#46; Pero si dicho tumor resulta ser autoinvolutivo &#40;como el queratoacantoma o como puede suceder con un melanoma que regrese totalmente&#41;&#44; ello no invalida la definici&#243;n ni el t&#233;rmino tumor para dichos casos&#46; El que tienda a crecer o persistir indefinidamente no est&#225; re&#241;ido con la posible desaparici&#243;n espont&#225;nea al cabo de un cierto tiempo &#40;un tumor puede ser autoregresivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinadas lesiones elementales los criterios evolutivos o estructurales &#40;como es el caso de la p&#225;pula y el tub&#233;rculo entre otras&#41; son realmente importantes y ayudan a comprender lo que probablemente suceder&#225;&#46; Si no se tomasen en cuenta dichos criterios&#44; muchas definiciones carecer&#237;an de valor&#46; S&#243;lo contar&#237;a lo que el ojo ve y el tacto siente&#46; El estricto rigor a la hora de determinar los criterios empobrecer&#237;a el alfabeto de la expresividad cut&#225;nea del que nos hemos dotado los dermat&#243;logos para analizar la patolog&#237;a del tegumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente sucede con el criterio causal&#46; Es com&#250;n llamar heridas a las ulceraciones de origen traum&#225;tico&#46; El que intervenga un factor que no es morfol&#243;gico &#40;pero s&#237; cl&#237;nico&#41; no invalida un t&#233;rmino que&#44; de hecho&#44; es utilizado y reconocido por todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al paradigma morfol&#243;gico  &#40;2&#41;&#46; &#191;Tenemos que ser tan puristas que&#44; para basarnos &#250;nicamente en criterios morfol&#243;gicos&#44; volvamos atr&#225;s y hablemos de &#171;bubas&#187;&#63; Aunque considero que la cl&#237;nica sigue siendo esencial&#44; el integrismo no debe llevarnos a ser retr&#243;grados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En fin&#44; es evidente que la lista de lesiones elementales no puede ser indefinida&#46; Por ello hay una serie de alteraciones patol&#243;gicas que muchos autores no incluyen ni definen&#46; Es el caso de manifestaciones como alopecia&#44; hipertricosis&#44; aplasia&#44; hiperplasia --se&#241;aladas entre otras por V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores como no definidas por la mayor&#237;a de los textos que estudian-- que no requieren una definici&#243;n dermatol&#243;gica puesto que son nociones de Medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir este apartado sobre lo que V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores consideran &#171;la existencia de dos dialectos&#187; seg&#250;n se aplique un c&#243;digo morfol&#243;gico o morfoevolutivo &#40;2&#41;&#44; creo que ambos pueden coexis-tir&#46; Si tengo que elegir uno --ya lo hice desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os-- me quedar&#233; con el menos restrictivo&#46; Porque es m&#225;s &#250;til y rico en matices&#46; Cuando hago un diagn&#243;stico cl&#237;nico de alopecia neopl&#225;sica o de mucinosis folicular &#191;no estoy prejuzgando tambi&#233;n algo que no veo y que en muchos casos ulteriormente se podr&#225; confirmar&#63; Es evidente que no me conformo con definir las lesiones por su tama&#241;o horizontal &#40;di&#225;metro&#41; o vertical &#40;profundidad&#41;&#44; sino que valoro todos los criterios que puedo utilizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO FINAL</p><p class="elsevierStylePara">A estos comentarios&#44; que he llevado a cabo &#171;por alusiones&#187; de su excelente y minucioso trabajo&#44; quiero a&#241;adir que no estoy de acuerdo con ciertos autores &#40;Resnick y Ackerman&#41; en la falta de comunicaci&#243;n entre los dermat&#243;logos&#59; a pesar de las diferencias nos entendemos&#44; igual que a pesar de los distintos giros entre ingl&#233;s brit&#225;nico y americano o espa&#241;ol peninsular y latino-americano&#44; nos comprendemos sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hablando de terminolog&#237;a&#44; no estar&#237;a de m&#225;s que un peque&#241;o grupo o comisi&#243;n ad hoc estudiase y redactase un listado consensuado de t&#233;rminos dermatol&#243;gicos actuales en nuestro idioma como en su d&#237;a hicieron los franceses &#40;13&#41;&#46; Para que uniformemente digamos todos erupci&#243;n en vez de rash&#44; carcinoma en lugar de epitelioma&#44; hamartoma epid&#233;rmico y no nevus epid&#233;rmico&#44; candidiasis evitando moniliasis  o tinea pedis para no decir pie de atleta&#46; O los t&#233;rminos que dicha comisi&#243;n acuerde como m&#225;s adecuados&#44; ya que los que se&#241;alo son &#250;nicamente ejemplo de designaciones que merece la pena estudiar&#46; Lo que indico es la necesidad de una iniciativa para discutir y uniformar la nomenclatura en nuestra lengua&#44; adecu&#225;ndola a nuestros tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace poco&#44; en un editorial que est&#225; en prensa en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology &#40;14&#41; se&#241;alaba yo que ya no es tiempo de llamar  &#171;herpes&#187;  &#40;herpes circinado&#41; a una infecci&#243;n mic&#243;sica&#44; ni  &#171;micosis&#187;  &#40;micosis fungoides&#41; a una proliferaci&#243;n linfocitaria maligna&#46; Aunque es bueno mantener las tradiciones hay que mirar al futuro&#46; Y espero que llegue un d&#237;a en que los dermat&#243;logos tengamos conocimientos suficientes sobre las causas y mecanismos de las dermatosis para que no tengamos que utilizar denominaciones bot&#225;nicas&#44; como &#171;liquen&#187;&#44; para reacciones inmunol&#243;gicas mediadas por c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y termino&#46; &#191;Que hay diversidad en las definiciones&#44; variedad de criterios y diferencia de c&#243;digos&#63; Busquemos el com&#250;n denominador y podremos aplicar lo que en una famosa frase dijo de la pol&#237;tica el escritor y periodista sat&#237;rico franc&#233;s Jean Baptiste Alphonse Karr&#58; &#171;Plus c&#39;est diff&#233;rent&#44; plus c&#39;est la m&#234;me chose&#33;&#187; &#40;&#171;&#161;Cuanto m&#225;s se cambia&#44; m&#225;s queda todo igual&#33;&#187;&#44; que aplicado a nuestro caso ser&#237;a &#171;&#161;Cuanto m&#225;s diferente&#44; m&#225;s semejanzas&#33;&#187;&#41;&#46;</p>"
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«Elemental, mi querido amigo...»
Elementary, my dear friend.
José M Mascaroa
a Hospital Clínico y Facultad de Medicina. Universidad de Bacelona.
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riqueza idiom&#225;tica&#44; sutileza y claridad&#46; En ocasiones existen p&#225;rrafos e incluso p&#225;ginas que para poder comprender es preciso &#171;descodifica&#187;&#46; A ello contribuye la tendencia actual de utilizar siglas&#44; acr&#243;nimos&#44; abreviaciones y denominar con letras y n&#250;meros a toda clase de c&#233;lulas&#44; mediadores&#44; mecanismos y reacciones&#46; Hay art&#237;culos que son todo un ejemplo de lo que no deber&#237;a ser un escrito&#44; por muy cient&#237;fico y rico que sea su contenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contraposici&#243;n a ello ciertos editorialistas y autores gustan&#44; minoritariamente&#44; de utilizar un lenguaje tan cultivado como lejano del habitual&#44; por lo que sus escritos resultan poco comprensibles para el lector com&#250;n y est&#225;n encaminados a un p&#250;blico restringido y &#171;educado&#187;&#44; definiendo al lector educado con fina iron&#237;a&#44; como &#171;aquel que no se sorprende ni se desorienta totalmente al leer palabras o p&#225;rrafos que no es capaz de entender&#187; &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igual sucede con las conferencias y presentaciones orales que&#44; con el abuso de los medios audiovisuales complementarios&#44; han dejado el papel del conferenciante a una escala anecd&#243;tica y marginal&#46; Entre diapositivas&#44; esquemas tridimensionales&#44; elementos en movimiento&#44; im&#225;genes digitalizadas y v&#237;deos&#44; las palabras de quien debe ser el protagonista quedan como elemento secundario&#59; por ello&#44; al igual que la voz del comentador de un espect&#225;culo televisado es con frecuencia superflua y el televidente la suprime&#44; el que asiste a la conferencia acaba por hacer abstracci&#243;n del orador y&#44; distra&#237;do o pendiente de la pantalla&#44; no lo escucha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello me hace llegar a la triste conclusi&#243;n de que hemos llegado a un punto en que una mayor&#237;a no sabe escribir ni hablar&#46; Y algunos que si saben lo hacen s&#243;lo para unos pocos&#46; Lo peor del caso es que los primeros no se dan cuenta ni les preocupa&#46; Mientras que a los segundos no les importa la mayor&#237;a de los lectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto dedicar tiempo a comparar y comentar con lenguaje claro las diferencias entre las definiciones semiol&#243;gicas de diversos tratados &#40;como han hecho V&#225;zquez L&#243;pez y coautores&#41; adquiere un sabor a&#241;ejo y distinto&#46; Digno de ser tenido en cuenta y apreciado en todo su valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para responder al prolijo trabajo del equipo del Hospital Central de Asturias&#44; les dir&#237;a que las diferencias son consecuencia de la diversidad de los propios definidores&#46; En parte es una cuesti&#243;n de escuela&#46; Pero tambi&#233;n es debido a lo que cada uno considera esencial o&#44; al menos&#44; importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi deseo de contestar algunos de los puntos que espec&#237;ficamente se se&#241;alan en dicho estudio&#59; me referir&#233; en particular a aquellos en los que directa o indirectamente se me alude a trav&#233;s de mi texto &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SOBRE LAS DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;cula</p><p class="elsevierStylePara">Una de las definiciones m&#225;s sencillas es la de m&#225;cula&#46; En mi libro &#40;4&#41; la considero como &#171;el simple cambio de coloraci&#243;n de la piel&#187;&#46; Comentan los autores que con ello s&#243;lo se tiene en cuenta el cambio de color&#44; sin otro tipo de restricciones &#40;&#171;sin infiltraci&#243;n ni elevaci&#243;n alguna&#187;&#44; como a&#241;aden&#44; dice Garc&#237;a P&#233;rez &#40;5&#41;&#46; &#191;Hace falta mayor restricci&#243;n que se&#241;alar que hay un simple cambio de color&#63;&#46; Si en una cafeter&#237;a pido &#171;un simple vaso de agua&#187; &#191;no significa que no deben traer-me nada m&#225;s&#63;&#46; &#191;Qu&#233; necesidad hay de a&#241;adir otros elementos negativos &#40;ausencia de relieve&#44; infiltraci&#243;n u otros caracteres&#41;&#63;&#46; Por otra parte si se a&#241;ade alguno pueden echarse en falta otros &#40;&#191;por qu&#233; no decir tambi&#233;n&#44; sin p&#233;rdida de continuidad&#44; de induraci&#243;n&#44; de atrofia&#46;&#46;&#46;&#63;&#41;&#46; A mi juicio lo m&#225;s sencillo es justo suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> N&#243;dulo y tumor</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se habla del n&#243;dulo existen diferencias seg&#250;n se trate de alguien formado en la escuelas anglosajona o en la francesa&#46; Este punto lo discut&#237; muchas veces con G&#243;mez Orbaneja&#44; con quien difer&#237;a en la idea del significado de n&#243;dulo&#46; Para m&#237;&#44; de formaci&#243;n francesa &#40;con Vilanova y D&#233;gos&#41;&#44; el n&#243;dulo es una lesi&#243;n inflamatoria profunda que defino m&#225;s espec&#237;ficamente en mi libro como &#171;una lesi&#243;n s&#243;lida&#44; circunscrita y prominente&#44; situada en hipodermis o l&#237;mite dermohipod&#233;rmico&#44; que evoluciona lentamente y puede ulcerarse o desaparecer espont&#225;neamente&#187; &#40;4&#41;&#46; En cambio los anglosajones&#44; y quienes han recibido una educaci&#243;n directa o indirecta procedente de dichas escuelas&#44; con el t&#233;rmino de n&#243;dulo designan tanto procesos inflamatorios como tumorales&#44; sean superficiales o profundos &#40;6&#44; 7&#41;&#46; A m&#237; no me parece adecuado&#46; &#191;Por qu&#233; nosotros&#44; dermat&#243;logos&#44; que conocemos mejor la piel que los cirujanos&#44; tenemos que usar el t&#233;rmino n&#243;dulo como aqu&#233;llos utilizan el de bulto&#44; &#171;bultoma&#187; o masa&#63; Disponemos de la denominaci&#243;n &#171;tumor&#187; para designar las &#171;formaciones circunscritas no inflamatorias que tienden a crecer o persistir de manera indefinida y biol&#243;gicamente son independientes del tejido donde asientan&#187; &#40;4&#41;&#46; As&#237; el tumor difiere del n&#243;dulo&#44; considerado &#233;ste como elemento inflamatorio profundo&#44; y ambos complementan el alfabeto de lesiones elementales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que en estas definiciones&#44; adem&#225;s de los criterios morfol&#243;gicos&#44; intervienen otros que tal vez no puedan ser confirmados m&#225;s que por el examen histol&#243;gico o la evoluci&#243;n&#46; Pero cuando el dermat&#243;logo experimentado explora un paciente y redacta una historia identifica alteraciones morfol&#243;gicas de las que&#44; en virtud de la apariencia y de sus conocimientos&#44; imagina la estructura y curso ulterior&#46; Es evidente que en ocasiones el estudio histol&#243;gico no confirma lo que aqu&#233;l pensaba&#46; Sin embargo&#44; el que la microscop&#237;a revele que una supuesta p&#225;pula sea un tumor &#40;por ejemplo&#44; una perla de carcinoma basocelular&#41; no invalida que inicialmente la lesi&#243;n pudiese ser considerada papulosa&#46; Pero habitualmente el dermat&#243;logo puede catalogar de visu las afecciones cut&#225;neas&#44; adivinando criterios evolutivos&#44; microsc&#243;picos u otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Erosi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;Es la p&#233;rdida de continuidad de la superficie de la piel o mucosas&#44; que s&#243;lo alcanza parcial o totalmente el epitelio&#187;&#46;&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo al que respondo se comenta que esta definici&#243;n utiliza t&#233;rminos no cl&#237;nicos y que hay autores que admiten que la erosi&#243;n puede alcanzar la dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Defiendo mi opini&#243;n y definici&#243;n antes citada&#46; Probablemente lo m&#225;s importante sea aqu&#237; que el proceso no deja cicatriz&#46; &#191;Y ello por qu&#233;&#63;&#46; Queda claro que es debido a la naturaleza superficial de la erosi&#243;n&#44; que afecta &#250;nicamente la epidermis &#40;o tan escasamente el cuerpo papilar que no determina fibrosis&#41;&#46; Es un criterio evolutivo&#44; pero fundamental e intuible por la apariencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Surco</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;L&#237;nea m&#225;s o menos tortuosa&#44; algo sobreelevada&#44; de color blanquecino&#44; gris&#225;ceo o eritematoso&#44; propio de procesos parasitarios como la sarna&#187; &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores hacen constar que muy pocos de los libros incluidos en su estudio se&#241;alan el surco como lesi&#243;n elemental&#46; A ello respondo que la aceptaci&#243;n minoritaria no invalida la especificidad y validez de dicho t&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comed&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#171;Tap&#243;n blanquecino&#44; gris&#225;ceo o negruzco que obtura el poro del fol&#237;culo piloseb&#225;ceo y se halla constituido por sebo&#44; restos epiteliales y puede contener g&#233;rmenes o par&#225;sitos&#187;&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sucede igual que con el surco&#46; Aunque pocos autores lo incluyan entre las lesiones elementales&#44; es una alteraci&#243;n primaria com&#250;n y su definici&#243;n me parece necesaria en el l&#233;xico dermatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara">Los autores insisten en las diferencias y contradicciones que existen entre las distintas definiciones como &#44; adem&#225;s&#44; sucede en otros paises &#40;6-12&#41;&#46; Es cierto que hay diferenciases&#46; Pero&#44; me pregunto&#44; &#191;hasta qu&#233; punto son contradictorias&#63;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar hacen &#233;nfasis en la variedad de opiniones en cuanto al tama&#241;o m&#225;ximo de las lesiones seg&#250;n los distintos autores &#40;lo que denominan diferencias cuantitativas&#41; &#40;2&#41;&#46; Es evidente que si un autor indica que la ves&#237;cula &#40;o la p&#225;pula&#41; tiene un di&#225;metro m&#225;ximo de 0&#46;5 cent&#237;metros&#44; parece estar en contradicci&#243;n con otra definici&#243;n que admita hasta 1 cent&#237;metro&#46; A mi juicio las medidas que se se&#241;alan en las definiciones son &#250;nicamente aproximativas&#46; Nadie dir&#225; que una p&#225;pula no pueda catalogarse como tal porque rebase en un par de mil&#237;metros el di&#225;metro m&#225;ximo de la definici&#243;n aceptada&#59; se dir&#225; que es una p&#225;pula grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema radica en que la evaluaci&#243;n del tama&#241;o los elementos no es exacta &#40;nadie toma un pie de rey para medirlos&#41;&#44; pero para mayor facilidad se ha pasado a utilizar el sistema m&#233;trico decimal como si as&#237; fuese &#40;7&#41;&#46; Lo tradicional en la medici&#243;n de alteraciones patol&#243;gicas es la comparaci&#243;n con objetos y formas de la naturaleza&#58; tama&#241;o de un grano de mijo&#44; de un guisante&#44; de una aceituna&#44; de una nuez&#46;&#46;&#46; El problema reside en que&#44; al hacerse global la medicina&#44; los frutos y objetos a veces no existen o son muy distintos en los diversos pa&#237;ses y continentes&#46; Durante a&#241;os para la comparaci&#243;n se utiliz&#243; el di&#225;metro de las monedas &#40;se dec&#237;a &#171;&#46;&#46;&#46; una &#250;lcera del di&#225;metro de una moneda de 5 pesetas&#187;&#44; por ejemplo&#41;&#44; pero el m&#233;todo se abandon&#243; porque &#233;stas fueron cambiando&#46; La ventaja de valorar tama&#241;o&#44; volumen o forma equipar&#225;ndolos a frutos u objetos &#40;tama&#241;o de un huevo de gallina&#44; de una bola de golf&#44; de una cabeza de feto&#44; cuando se habla de un tumor&#46;&#46;&#46;&#41; reside en su car&#225;cter aproximativo y&#44; por ello&#44; m&#225;s v&#225;lido que la aplicaci&#243;n r&#237;gida de medidas exactas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello yo defino la ves&#237;cula como&#58; &#171;una elevaci&#243;n circunscrita de la epidermis&#44; cuya dimensi&#243;n oscila entre la de la punta de un alfiler y la de un guisante&#44; de contenido l&#237;quido&#44; habitualmente seroso o serohemorrr&#225;gico&#44; que puede enturbiarse y volverse purulento&#187; &#40;4&#41;&#46; El tama&#241;o est&#225; definido con menor precisi&#243;n que si se indica que es menor de 0&#44;5 o de 1 cent&#237;metros&#46; Ese margen de variabilidad&#44; a mi juicio&#44; es conveniente ya que se adapta m&#225;s a la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo punto que se&#241;alan V&#225;zquez y colaboradores es que con frecuencia las lesiones se definen en base a criterios que no son morfol&#243;gicos&#44; sino estructurales o evolutivos&#59; ello conlleva&#44; por tanto&#44; diferencias  cualitativas en los principios utilizados para reconocer la alteraci&#243;n &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aqu&#237; puedo alegar que tambi&#233;n se usan criterios distintos para definir lo que nos rodea&#46; En el diccionario de la Real Academia de la Lengua&#44; &#171;monta&#241;a&#187; se define como &#171;elevaci&#243;n natural del terreno&#187; &#40;criterio morfol&#243;gico&#41;&#44; pero &#171;volc&#225;n&#187; como &#171;abertura de la tierra por donde salen de tiempo en tiempo humo&#44; llamas y materias encendidas o derretidas&#187; &#40;criterio evolutivo&#41;&#46; Aunque con base primordialmente morfol&#243;gica&#44; las definiciones pueden y deben incluir otros criterios advertibles&#44; intuibles o supuestos&#59; y digo supuestos&#44; pues&#44; cuando decimos que una lesi&#243;n es morfol&#243;gicamente un tumor&#44; imaginamos que va a crecer o persistir&#46; Pero si dicho tumor resulta ser autoinvolutivo &#40;como el queratoacantoma o como puede suceder con un melanoma que regrese totalmente&#41;&#44; ello no invalida la definici&#243;n ni el t&#233;rmino tumor para dichos casos&#46; El que tienda a crecer o persistir indefinidamente no est&#225; re&#241;ido con la posible desaparici&#243;n espont&#225;nea al cabo de un cierto tiempo &#40;un tumor puede ser autoregresivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinadas lesiones elementales los criterios evolutivos o estructurales &#40;como es el caso de la p&#225;pula y el tub&#233;rculo entre otras&#41; son realmente importantes y ayudan a comprender lo que probablemente suceder&#225;&#46; Si no se tomasen en cuenta dichos criterios&#44; muchas definiciones carecer&#237;an de valor&#46; S&#243;lo contar&#237;a lo que el ojo ve y el tacto siente&#46; El estricto rigor a la hora de determinar los criterios empobrecer&#237;a el alfabeto de la expresividad cut&#225;nea del que nos hemos dotado los dermat&#243;logos para analizar la patolog&#237;a del tegumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente sucede con el criterio causal&#46; Es com&#250;n llamar heridas a las ulceraciones de origen traum&#225;tico&#46; El que intervenga un factor que no es morfol&#243;gico &#40;pero s&#237; cl&#237;nico&#41; no invalida un t&#233;rmino que&#44; de hecho&#44; es utilizado y reconocido por todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al paradigma morfol&#243;gico  &#40;2&#41;&#46; &#191;Tenemos que ser tan puristas que&#44; para basarnos &#250;nicamente en criterios morfol&#243;gicos&#44; volvamos atr&#225;s y hablemos de &#171;bubas&#187;&#63; Aunque considero que la cl&#237;nica sigue siendo esencial&#44; el integrismo no debe llevarnos a ser retr&#243;grados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En fin&#44; es evidente que la lista de lesiones elementales no puede ser indefinida&#46; Por ello hay una serie de alteraciones patol&#243;gicas que muchos autores no incluyen ni definen&#46; Es el caso de manifestaciones como alopecia&#44; hipertricosis&#44; aplasia&#44; hiperplasia --se&#241;aladas entre otras por V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores como no definidas por la mayor&#237;a de los textos que estudian-- que no requieren una definici&#243;n dermatol&#243;gica puesto que son nociones de Medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir este apartado sobre lo que V&#225;zquez L&#243;pez y colaboradores consideran &#171;la existencia de dos dialectos&#187; seg&#250;n se aplique un c&#243;digo morfol&#243;gico o morfoevolutivo &#40;2&#41;&#44; creo que ambos pueden coexis-tir&#46; Si tengo que elegir uno --ya lo hice desde hace m&#225;s de 40 a&#241;os-- me quedar&#233; con el menos restrictivo&#46; Porque es m&#225;s &#250;til y rico en matices&#46; Cuando hago un diagn&#243;stico cl&#237;nico de alopecia neopl&#225;sica o de mucinosis folicular &#191;no estoy prejuzgando tambi&#233;n algo que no veo y que en muchos casos ulteriormente se podr&#225; confirmar&#63; Es evidente que no me conformo con definir las lesiones por su tama&#241;o horizontal &#40;di&#225;metro&#41; o vertical &#40;profundidad&#41;&#44; sino que valoro todos los criterios que puedo utilizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO FINAL</p><p class="elsevierStylePara">A estos comentarios&#44; que he llevado a cabo &#171;por alusiones&#187; de su excelente y minucioso trabajo&#44; quiero a&#241;adir que no estoy de acuerdo con ciertos autores &#40;Resnick y Ackerman&#41; en la falta de comunicaci&#243;n entre los dermat&#243;logos&#59; a pesar de las diferencias nos entendemos&#44; igual que a pesar de los distintos giros entre ingl&#233;s brit&#225;nico y americano o espa&#241;ol peninsular y latino-americano&#44; nos comprendemos sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hablando de terminolog&#237;a&#44; no estar&#237;a de m&#225;s que un peque&#241;o grupo o comisi&#243;n ad hoc estudiase y redactase un listado consensuado de t&#233;rminos dermatol&#243;gicos actuales en nuestro idioma como en su d&#237;a hicieron los franceses &#40;13&#41;&#46; Para que uniformemente digamos todos erupci&#243;n en vez de rash&#44; carcinoma en lugar de epitelioma&#44; hamartoma epid&#233;rmico y no nevus epid&#233;rmico&#44; candidiasis evitando moniliasis  o tinea pedis para no decir pie de atleta&#46; O los t&#233;rminos que dicha comisi&#243;n acuerde como m&#225;s adecuados&#44; ya que los que se&#241;alo son &#250;nicamente ejemplo de designaciones que merece la pena estudiar&#46; Lo que indico es la necesidad de una iniciativa para discutir y uniformar la nomenclatura en nuestra lengua&#44; adecu&#225;ndola a nuestros tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace poco&#44; en un editorial que est&#225; en prensa en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology &#40;14&#41; se&#241;alaba yo que ya no es tiempo de llamar  &#171;herpes&#187;  &#40;herpes circinado&#41; a una infecci&#243;n mic&#243;sica&#44; ni  &#171;micosis&#187;  &#40;micosis fungoides&#41; a una proliferaci&#243;n linfocitaria maligna&#46; Aunque es bueno mantener las tradiciones hay que mirar al futuro&#46; Y espero que llegue un d&#237;a en que los dermat&#243;logos tengamos conocimientos suficientes sobre las causas y mecanismos de las dermatosis para que no tengamos que utilizar denominaciones bot&#225;nicas&#44; como &#171;liquen&#187;&#44; para reacciones inmunol&#243;gicas mediadas por c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y termino&#46; &#191;Que hay diversidad en las definiciones&#44; variedad de criterios y diferencia de c&#243;digos&#63; Busquemos el com&#250;n denominador y podremos aplicar lo que en una famosa frase dijo de la pol&#237;tica el escritor y periodista sat&#237;rico franc&#233;s Jean Baptiste Alphonse Karr&#58; &#171;Plus c&#39;est diff&#233;rent&#44; plus c&#39;est la m&#234;me chose&#33;&#187; &#40;&#171;&#161;Cuanto m&#225;s se cambia&#44; m&#225;s queda todo igual&#33;&#187;&#44; que aplicado a nuestro caso ser&#237;a &#171;&#161;Cuanto m&#225;s diferente&#44; m&#225;s semejanzas&#33;&#187;&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 80 53 133
2024 Septiembre 68 27 95
2024 Agosto 82 66 148
2024 Julio 115 40 155
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