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en la Universidad de Yale&#44; observaron que sus propiedades citot&#243;xicas eran muy selectivas para los tejidos con una r&#225;pida proliferaci&#243;n&#44; en particular tejidos linfoides&#44; postulando su posible papel terap&#233;utico en linfomas&#46; No fue hasta la d&#233;cada de 1950 &#40;1&#41; cuando la mecloretamina t&#243;pica entr&#243; a formar parte del arsenal terap&#233;utico de los linfomas cut&#225;neos&#46; Las propiedades alquilantes sobre el DNA en las c&#233;lulas en estado de r&#225;pida divisi&#243;n y multiplicaci&#243;n es la base de su acci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carmustina &#40;biscloroetilnitrosourea&#41;&#44; tambi&#233;n llamada BCNU&#44; se ha utilizado en el tratamiento de neoplasias del sistema nervioso central&#44; linfomas&#44; melanoma y otros tumores&#46; Se viene utilizando de forma t&#243;pica para los LCCT desde 1971 &#40;2&#41;&#46; Al igual que el compuesto anterior&#44; su principal modo de acci&#243;n se debe a sus propiedades alquilantes sobre el DNA&#44; intercalando enlaces cruzados que impiden la separaci&#243;n de las cadenas de DNA&#44; paso previo para su replicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos efectos secundarios asociados al uso de BCNU t&#243;pico&#44; la mayor&#237;a de ellos cut&#225;neos&#46; Entre los efectos sist&#233;micos asociados a este tratamiento el m&#225;s observado es una leve depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea y raramente alteraciones en las transaminasas&#46; Entre los cambios cut&#225;neos asociados al BCNU t&#243;pico destaca el eritema que en mayor o menor grado aparece pr&#225;cticamente las &#225;reas intertriginosas&#46; Se trata de lesiones maculares similares a las quemaduras tras una intensa exposici&#243;n solar&#46; El eritema se acompa&#241;a de una leve disestesia que puede durar varios meses&#46; En muchos casos el eritema es seguido de cambios telangiect&#225;sicos en la piel y a veces de &#225;reas poiquilod&#233;rmicas que pueden persistir meses o a&#241;os&#46; Afecta principalmente tronco y gl&#250;teos y es excepcional en cara y manos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito reacciones liquenoides e hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#44; as&#237; como reacciones de hipersensibilidad&#44; de poca intensidad y limitadas a la piel&#46; No hemos encontrado ning&#250;n casos en la literatura de tumores asociados al uso de BCNU t&#243;pico &#40;3&#44; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los agentes quimioter&#225;picos&#44; ya sean de forma t&#243;pica o sist&#233;mica&#44; provocan frecuentemente erupciones cut&#225;neas que en muchos casos son dif&#237;ciles de diagnosticar&#44; plante&#225;ndose el diagn&#243;stico diferencial con infecciones v&#237;ricas&#44; bacterianas y f&#250;ngicas&#44; as&#237; como con la propia enfermedad y con erupciones medicamentosas provocadas por otro tipo de drogas&#46; El conocer los cambios histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos de este tipo de erupciones supone una gran ayuda en el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como en la identificaci&#243;n del agente sospechoso&#46; Se han descrito varios patrones histol&#243;gicos&#44; caracter&#237;sticos de distintos agentes quimioter&#225;picos&#44; utilizados tanto de forma sist&#233;mica como t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reddy et al publicaron en 1996 los hallazgos cl&#237;nicos e histol&#243;gicos en 10 pacientes diagnosticados de micosis fungoide tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica&#46; Los hallazgos m&#225;s destacados consist&#237;an en una moderada dermatitis de la interfase con atipia celular &#40;5&#41;&#46; En cuanto al BCNU&#44; no hemos encontrado ning&#250;n estudio que describa los cambios histopal&#243;gicos que sufre la piel tras el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio revisamos 43 biopsias cut&#225;neas procedentes de 15 pacientes diagnosticados de micosis fungoide tras tratamiento con BCNU t&#243;pico&#46; El objetivo del estudio es describir y analizar los cambios histopal&#243;gicos producidos por la aplicaci&#243;n t&#243;pica de BCNU en pacientes con micosis fungoide&#46; No es objetivo del estudio valorar la eficacia del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 43 biopsias cut&#225;neas procedentes de 15 pa-ciente diagnosticados cl&#237;nica e histol&#243;gicamente de micosis fungoide &#40;MF&#41; en estadios I-IIa tratados con BCNU t&#243;pico en nuestro hospital desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999&#46; Se excluyeron todos aquellos pacientes en estadios avanzados de la enfermedad&#44; as&#237; como aquellos con historia de radioterapia o quimioterapia sist&#233;mica previa o PUVA de muy larga duraci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico de MF se realiz&#243; de acuerdo con los criterios de Lever &#40;6&#41; y se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n del Instituto Nacional del C&#225;ncer &#40;7&#41;&#46; Se trataba de siete varones y ocho mujeres de edades comprendidas entre 29 y 79 a&#241;os &#40;media&#58; 51&#44;3 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias se obtuvieron de zonas no fotoexpuestas de tronco o extremidades que mostraban &#225;reas telangiect&#225;sicas o poiquilod&#233;rmicas tras tratamiento de 2 a 14 meses con 10 mg&#47;d&#237;a de BCNU t&#243;pico &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se excluyeron todas aquellas muestras que mostraron signos cl&#237;nicos o histol&#243;gicos de MF en el momento de la toma de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Piel de zona abdominal de aspecto poiquilod&#233;rmico marcado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Piel de zona axilar con hiperpigmentaci&#243;n y telangiectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron fijadas en formol&#44; incluidas en parafina y te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#46; Se realizaron m&#250;ltiples cortes de cada una de las muestras y se valoraron s&#243;lo aquellas que presentaban epidermis y dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la epidermis se estudiaron los cambios en el grosor de la misma&#44; caracter&#237;sticas del estrato c&#243;rneo&#44; cambios en la morfolog&#237;a de los queratinocitos y melanocitos&#44; alteraciones a nivel de la capa basal&#44; as&#237; como trastornos de la maduraci&#243;n celular&#46; En la dermis se valor&#243; el plexo vascular superficial&#44; la morfolog&#237;a de las c&#233;lulas endoteliales&#44; la presencia de c&#233;lulas intersticiales fusiformes&#44; las caracter&#237;sticas del infiltrado inflamatorio&#44; as&#237; como la presencia de edema y fibrosis a este nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocho biopsias se realiz&#243; estudio inmunohistoqu&#237;mico con factor XIIIa &#40;1&#47;4000&#44; Behring&#41; que marca dendrocitos d&#233;rmicos&#44; S-100 &#40;1&#47;4000&#44; Dako&#41; que ti&#241;e melanocitos entre otras c&#233;lulas&#44; HMB-45 &#40;prediluido&#44; Master Diagn&#243;stica MD&#41; con afinidad por los melanocitos y CD-3 &#40;predilu&#237;do&#44; Dako&#41; cuyo marcaje indica linfocitos T&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las biopsias fueron valoradas por dos observadores independientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histol&#243;gicos presentes en las 43 biopsias obtenidas tras tratamiento con BCNU t&#243;pico se recogen en la tabla I y Figs&#46; 3&#44; 4&#44; 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; y 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Evidentes alteraciones madurativas de los queratinocitos con atipia citol&#243;gica y binucleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Dermatitis de interfase de tipo vacuolar con marcadas alteraciones madurativas de los queratinocitos y figuras de mitosis at&#237;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Piel con hiperqueratosis&#44; acantosis y fibrosis d&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Melanocitos at&#237;picos basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Tinci&#243;n con HMB-45 de las c&#233;lulas anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Piel con marcado edema d&#233;rmico y ectasia del plexo vascular superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Ocasionales c&#233;lulas endoteliales at&#237;picas revistiendo los espacios vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--A&#58; Proliferaci&#243;n de c&#233;lulas intersticiales d&#233;rmicas fusiformes estrelladas y con frecuencia multinucleadas&#44; asociadas a un moderado infiltrado linfocitario&#46; B&#58; Presencia de c&#233;lulas intersticiales d&#233;rmicas de tama&#241;o grande y con marcada atipia celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estrato c&#243;rneo mostraba en el 76&#44;5&#37; de los casos un grado variable de hiperqueratosis&#46; El grosor epid&#233;rmico era normal en el 45&#37; de las biopsias&#44; atr&#243;fico en el 52&#44;9&#37; y aumentado en el 5&#44;8&#37;&#46; Se observ&#243; una ligera degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal en el 76&#44;5&#37; de las muestras&#46; En un 17&#44;5&#37; los queratinocitos sufr&#237;an ciertos cambios&#44; la mayor&#237;a de las veces estaban aumentados de tama&#241;o&#44; con un gran n&#250;cleo de aspecto vacuolado y un nucl&#233;olo prominente&#44; e incluso en algunos casos observamos queratinocitos binucleados o multinucleados con p&#233;rdida de polaridad&#46; En zona suprabasal se reconoc&#237;an ocasionalmente mitosis&#44; que en algunos casos eran at&#237;picas&#46; Se encontraron c&#233;lulas disquerat&#243;sicas en un 55&#37; de los casos&#44; as&#237; como una hiperpigmentaci&#243;n de la capa basal en el 70&#44;6&#37;&#46; Los melanocitos mostraban un aumento de su tama&#241;o en un 84&#44;3&#37; de las muestras y en un 35&#37; eran adem&#225;s at&#237;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 96&#37; de las biopsias a nivel de dermis papilar y porci&#243;n superior de dermis reticular se observaban luces vasculares dilatadas&#44; con c&#233;lulas endoteliales prominentes y n&#250;cleo hipercrom&#225;tico en el 27&#44;1&#37; de las mismas&#46; Numerosos melan&#243;fagos &#40;80&#37;&#41;&#44; c&#233;lulas fusiformes grandes de apariencia fibrobl&#225;stica &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#44; algunas de ellas estrelladas y en un caso con marcada atipia&#44; edema &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#44; fibrosis d&#233;rmica &#40;36&#44;7&#37;&#41; y un ligero infiltrado linfocitario &#40;63&#44;3&#37;&#41; fueron los otros hallazgos m&#225;s destacados&#46; En alg&#250;n caso aislado encontramos espongiosis&#44; infiltrados de eosin&#243;filos o necrosis fibrinoide vascular&#46; Todos estos cambios histol&#243;gicos no estaban presentes en las biopsias diagn&#243;sticas de MF previas al tratamiento con BCNU t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios inmunohistoqu&#237;micos demostraron que un gran porcentaje de c&#233;lulas fusiformes grandes eran factor XIIIa positivas&#59; por otra parte se pudo confirmar la naturaleza melanoc&#237;tica de las c&#233;lulas que se hab&#237;an interpretado como tales&#44; al resultar positiva la tinci&#243;n con S100 y HMB-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos patrones histiol&#243;gicos asociados a complicaciones cut&#225;neas tras el tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico de agentes quimioter&#225;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los principales patrones descritos encontramos dermatitis espongi&#243;tica&#44; dermatitis de la interfase&#44; alteraciones glandulares&#44; alteraciones de los fol&#237;culos&#44; dermatitis sin afectaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; dermatitis esclerosante&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; alteraciones vasculares y necrosis de tejidos blandos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios histopatol&#243;gicos descritos en este estudio tras tratamiento t&#243;pico con BCNU en pacientes con MF semejan parcialmente el patr&#243;n descrito de dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n asociado a agentes quimioter&#225;picos como busulf&#225;n&#44; bleomicina&#44; metotrexante&#44; etop&#243;sido y dacarbina entre otros &#40;8-11&#41;&#44; aunque en la mayor&#237;a de estos casos los f&#225;rmacos se administran de forma sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones en la dermis son mucho m&#225;s expresivas tras el tratamiento con BCNU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros hallazgos histol&#243;gicos son muy similares a aquellos aportados por Reddy et al en 1996 tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica en pacientes con MF &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n se caracteriza por degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#44; c&#233;lulas disquerat&#243;sicas y grandes queratinocitos at&#237;picos con alteraciones m&#225;s o menos marcadas de la maduraci&#243;n&#46; El estrato c&#243;rneo frecuentemente muestra una hiperqueratosis compacta y la epidermis presenta una atrofia cuyo grado depende de la intensidad de la reacci&#243;n&#46; En la dermis destacan los espacios vasculares dilatados y la presencia de &#171;fibroblastos&#187; estrellados &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos detallado antes en el apartado de resultados&#44; la mayor&#237;a de nuestras biopsias mostraban los cambios t&#237;picos que caracterizan el patr&#243;n de interfase&#46; Los cambios m&#225;s frecuentes en epidermis fueron la hiperqueratosis&#44; degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#44; hiperpigmentaci&#243;n y melanocitos aumentados de tama&#241;o&#44; todos ellos en un porcentaje superior al 70&#37;&#46; Otros datos epid&#233;rmicos con una frecuencia superior al 50&#37; fueron la atrofia epid&#233;rmica y la disqueratosis m&#225;s o menos marcada&#46; Por otro lado&#44; en dermis destacaba la presencia de luces vasculares marcadamente dilatadas en casi todos los casos&#44; as&#237; como numerosos melan&#243;fagos y c&#233;lulas intersticiales fusiformes aumentadas de tama&#241;o y en ocasiones estrelladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales diferencias entre nuestros hallazgos y aquellos aportados por Reddy et al tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica fueron un mayor porcentaje de degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal &#40;76&#44;5&#37; frente a 53&#44;3&#37;&#41;&#44; una atrofia epid&#233;rmica m&#225;s marcada &#40;52&#44;9&#37; frente a 26&#44;6&#37;&#41;&#44; pero un porcentaje mucho menor de alteraciones en la maduraci&#243;n de los queratinocitos &#40;17&#44;5&#37; frente a 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos estudios mostraban cambios en dermis&#44; tales como telangiectasias&#44; c&#233;lulas de aspecto fibrobl&#225;stico aumentadas de tama&#241;o y en ocasiones estrelladas y grandes melanocitos&#44; pero sorprendentemente en ambos estudios la atipia en dermis no se limitaba a las c&#233;lulas descritas previavemente&#44; sino que en un 27&#44;1&#37; de nuestras biopsias y en un 60&#37; de aquellas estudiadas por Reddy tras mostaza nitrogenada t&#243;pica se extend&#237;a a las c&#233;lulas endoteliales&#44; que se tornaban prominentes y con n&#250;cleos grandes e hipercrom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es ampliamente conocido que el uso de agentes alquilantes&#44; como la mostaza nitrogenada&#44; modifican la estructura del DNA celular&#44; como hemos se&#241;alado anteriormente&#44; provocando enlaces cruzados en las cadenas de DNA que impiden la separaci&#243;n de ambas cadenas&#44; paso previo y necesario a la replicaci&#243;n del mismo&#46; Por todo esto su uso t&#243;pico se ha se&#241;alado como riesgo potencial de desarrollar neoplasias cut&#225;neas como queratosis act&#237;nicas&#44; y carcinomas basocelulares y espinocelulares &#40;12&#41;&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no hay ning&#250;n caso descrito tras el uso de BCNU t&#243;pica&#46; Quiz&#225; el menor porcentaje de alteraciones en la maduraci&#243;n de los queratinocitos frente a las observadas con mostaza nitrogenada podr&#237;a explicar ese hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que en la piel sana se encuentran presentes c&#233;lulas dendr&#237;ticas que expresan factor XIIIa y que en diversas entidades patol&#243;gicas tanto reactivas como neopl&#225;sicas se encuentran aumentadas en n&#250;mero y tama&#241;o &#40;sarcoma de Kaposi&#44; micosis fungoide&#44; psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Asimismo en algunos casos tras PUVA de larga duraci&#243;n y tras radioterapia se ha observado c&#233;lulas d&#233;rmicas alteradas que marcaban con factor XIIIa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio a&#241;ade el tratamiento t&#243;pico con BCNU a la lista de entidades en las que el dendrocito d&#233;rmico se encuentra en mayor n&#250;mero de lo normal&#44; y adem&#225;s sugiere que la mayor&#237;a de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas at&#237;picas que se observaron en dermis proceden del dendrocito d&#233;rmico&#46; Su papel exacto sigue sin conocerse&#59; probablemente estas c&#233;lulas podr&#225;n modificarse en respuesta a la expresi&#243;n de citocinas&#46; Tambi&#233;n se ha especulado sobre su papel patog&#233;nico en aquellas entidades donde existen fen&#243;menos de fibrosis en la dermis &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio nos ha permitido conocer los cambios histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos de las lesiones cut&#225;neas tras el uso de BCNU t&#243;pico&#44; que hasta ahora no conoc&#237;amos&#46; Se necesitan nuevos estudios que incluyan un amplio n&#250;mero de pacientes tratados con BCNU t&#243;pico para poder determinar c&#243;mo y en qu&#233; grado la presencia de determinados cambios histopatol&#243;gicos va asociada a mayor riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea futura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El BCNU t&#243;pico debe ser a&#241;adido a la lista de agentes quimioter&#225;picos que producen atipia histol&#243;gica en la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histopatol&#243;gicos tras el tratamiento con BCNU t&#243;pica corresponden a una dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n y marcadas alteraciones d&#233;rmicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal diferencia con los cambios observados tras el tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica es el menor porcentaje de alteraciones en la maduraci&#243;n celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento la descripci&#243;n de los hallazgos histopatol&#243;gicos t&#237;picos tras el tratamiento con BCNU t&#243;pico no hab&#237;a sido detallada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la presencia de un notable menor porcentaje en las alteraciones de la maduraci&#243;n de los queratinocitos frente a la mostaza nitrogenada parecen indicar un menor riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea&#44; se necesitan estudios adicionales que lo corroboren&#46;</p>"
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Hallazgos histopatológicos cutáneos tras tratamiento con BCNU tópico en pacientes con micosis fungoide*
Cutaneous histopathologic findings in mycosis fungoides patients after treatmen with BCNU. 
G. Fernández Buezoa, J. Fraga Fernándezb
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#42; Este trabajo obtuvo el Premio Academia Espa-&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La quimioterapia t&#243;pica ha jugado un importante papel en el arsenal terap&#233;utico de los linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T &#40;LCCT&#41; en estadios iniciales de la enfermedad&#46; La mecloretamina t&#243;pica y la carmustina &#40;BCNU&#41; son los agentes quimioter&#225;picos que de manera t&#243;pica se han utilizado para este f&#237;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mecloretamina &#91;metil-bis &#40;2-cloroetilo&#41; amina hidroclorida&#93; &#40;HN<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; es el prototipo de las mostazas nitrogenadas&#44; un grupo de compuestos que comparten una gran semejanza con el gas mostaza usado en la primera guerra mundial como arma militar&#46; Una d&#233;cada m&#225;s tarde&#44; Goodman y Gilman&#44; en la Universidad de Yale&#44; observaron que sus propiedades citot&#243;xicas eran muy selectivas para los tejidos con una r&#225;pida proliferaci&#243;n&#44; en particular tejidos linfoides&#44; postulando su posible papel terap&#233;utico en linfomas&#46; No fue hasta la d&#233;cada de 1950 &#40;1&#41; cuando la mecloretamina t&#243;pica entr&#243; a formar parte del arsenal terap&#233;utico de los linfomas cut&#225;neos&#46; Las propiedades alquilantes sobre el DNA en las c&#233;lulas en estado de r&#225;pida divisi&#243;n y multiplicaci&#243;n es la base de su acci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carmustina &#40;biscloroetilnitrosourea&#41;&#44; tambi&#233;n llamada BCNU&#44; se ha utilizado en el tratamiento de neoplasias del sistema nervioso central&#44; linfomas&#44; melanoma y otros tumores&#46; Se viene utilizando de forma t&#243;pica para los LCCT desde 1971 &#40;2&#41;&#46; Al igual que el compuesto anterior&#44; su principal modo de acci&#243;n se debe a sus propiedades alquilantes sobre el DNA&#44; intercalando enlaces cruzados que impiden la separaci&#243;n de las cadenas de DNA&#44; paso previo para su replicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos efectos secundarios asociados al uso de BCNU t&#243;pico&#44; la mayor&#237;a de ellos cut&#225;neos&#46; Entre los efectos sist&#233;micos asociados a este tratamiento el m&#225;s observado es una leve depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea y raramente alteraciones en las transaminasas&#46; Entre los cambios cut&#225;neos asociados al BCNU t&#243;pico destaca el eritema que en mayor o menor grado aparece pr&#225;cticamente las &#225;reas intertriginosas&#46; Se trata de lesiones maculares similares a las quemaduras tras una intensa exposici&#243;n solar&#46; El eritema se acompa&#241;a de una leve disestesia que puede durar varios meses&#46; En muchos casos el eritema es seguido de cambios telangiect&#225;sicos en la piel y a veces de &#225;reas poiquilod&#233;rmicas que pueden persistir meses o a&#241;os&#46; Afecta principalmente tronco y gl&#250;teos y es excepcional en cara y manos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito reacciones liquenoides e hiperpigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#44; as&#237; como reacciones de hipersensibilidad&#44; de poca intensidad y limitadas a la piel&#46; No hemos encontrado ning&#250;n casos en la literatura de tumores asociados al uso de BCNU t&#243;pico &#40;3&#44; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los agentes quimioter&#225;picos&#44; ya sean de forma t&#243;pica o sist&#233;mica&#44; provocan frecuentemente erupciones cut&#225;neas que en muchos casos son dif&#237;ciles de diagnosticar&#44; plante&#225;ndose el diagn&#243;stico diferencial con infecciones v&#237;ricas&#44; bacterianas y f&#250;ngicas&#44; as&#237; como con la propia enfermedad y con erupciones medicamentosas provocadas por otro tipo de drogas&#46; El conocer los cambios histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos de este tipo de erupciones supone una gran ayuda en el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como en la identificaci&#243;n del agente sospechoso&#46; Se han descrito varios patrones histol&#243;gicos&#44; caracter&#237;sticos de distintos agentes quimioter&#225;picos&#44; utilizados tanto de forma sist&#233;mica como t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reddy et al publicaron en 1996 los hallazgos cl&#237;nicos e histol&#243;gicos en 10 pacientes diagnosticados de micosis fungoide tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica&#46; Los hallazgos m&#225;s destacados consist&#237;an en una moderada dermatitis de la interfase con atipia celular &#40;5&#41;&#46; En cuanto al BCNU&#44; no hemos encontrado ning&#250;n estudio que describa los cambios histopal&#243;gicos que sufre la piel tras el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio revisamos 43 biopsias cut&#225;neas procedentes de 15 pacientes diagnosticados de micosis fungoide tras tratamiento con BCNU t&#243;pico&#46; El objetivo del estudio es describir y analizar los cambios histopal&#243;gicos producidos por la aplicaci&#243;n t&#243;pica de BCNU en pacientes con micosis fungoide&#46; No es objetivo del estudio valorar la eficacia del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 43 biopsias cut&#225;neas procedentes de 15 pa-ciente diagnosticados cl&#237;nica e histol&#243;gicamente de micosis fungoide &#40;MF&#41; en estadios I-IIa tratados con BCNU t&#243;pico en nuestro hospital desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999&#46; Se excluyeron todos aquellos pacientes en estadios avanzados de la enfermedad&#44; as&#237; como aquellos con historia de radioterapia o quimioterapia sist&#233;mica previa o PUVA de muy larga duraci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico de MF se realiz&#243; de acuerdo con los criterios de Lever &#40;6&#41; y se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n del Instituto Nacional del C&#225;ncer &#40;7&#41;&#46; Se trataba de siete varones y ocho mujeres de edades comprendidas entre 29 y 79 a&#241;os &#40;media&#58; 51&#44;3 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias se obtuvieron de zonas no fotoexpuestas de tronco o extremidades que mostraban &#225;reas telangiect&#225;sicas o poiquilod&#233;rmicas tras tratamiento de 2 a 14 meses con 10 mg&#47;d&#237;a de BCNU t&#243;pico &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se excluyeron todas aquellas muestras que mostraron signos cl&#237;nicos o histol&#243;gicos de MF en el momento de la toma de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Piel de zona abdominal de aspecto poiquilod&#233;rmico marcado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Piel de zona axilar con hiperpigmentaci&#243;n y telangiectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron fijadas en formol&#44; incluidas en parafina y te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#46; Se realizaron m&#250;ltiples cortes de cada una de las muestras y se valoraron s&#243;lo aquellas que presentaban epidermis y dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la epidermis se estudiaron los cambios en el grosor de la misma&#44; caracter&#237;sticas del estrato c&#243;rneo&#44; cambios en la morfolog&#237;a de los queratinocitos y melanocitos&#44; alteraciones a nivel de la capa basal&#44; as&#237; como trastornos de la maduraci&#243;n celular&#46; En la dermis se valor&#243; el plexo vascular superficial&#44; la morfolog&#237;a de las c&#233;lulas endoteliales&#44; la presencia de c&#233;lulas intersticiales fusiformes&#44; las caracter&#237;sticas del infiltrado inflamatorio&#44; as&#237; como la presencia de edema y fibrosis a este nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocho biopsias se realiz&#243; estudio inmunohistoqu&#237;mico con factor XIIIa &#40;1&#47;4000&#44; Behring&#41; que marca dendrocitos d&#233;rmicos&#44; S-100 &#40;1&#47;4000&#44; Dako&#41; que ti&#241;e melanocitos entre otras c&#233;lulas&#44; HMB-45 &#40;prediluido&#44; Master Diagn&#243;stica MD&#41; con afinidad por los melanocitos y CD-3 &#40;predilu&#237;do&#44; Dako&#41; cuyo marcaje indica linfocitos T&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las biopsias fueron valoradas por dos observadores independientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histol&#243;gicos presentes en las 43 biopsias obtenidas tras tratamiento con BCNU t&#243;pico se recogen en la tabla I y Figs&#46; 3&#44; 4&#44; 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; y 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Evidentes alteraciones madurativas de los queratinocitos con atipia citol&#243;gica y binucleada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Dermatitis de interfase de tipo vacuolar con marcadas alteraciones madurativas de los queratinocitos y figuras de mitosis at&#237;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Piel con hiperqueratosis&#44; acantosis y fibrosis d&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Melanocitos at&#237;picos basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Tinci&#243;n con HMB-45 de las c&#233;lulas anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Piel con marcado edema d&#233;rmico y ectasia del plexo vascular superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Ocasionales c&#233;lulas endoteliales at&#237;picas revistiendo los espacios vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n12-13022506fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--A&#58; Proliferaci&#243;n de c&#233;lulas intersticiales d&#233;rmicas fusiformes estrelladas y con frecuencia multinucleadas&#44; asociadas a un moderado infiltrado linfocitario&#46; B&#58; Presencia de c&#233;lulas intersticiales d&#233;rmicas de tama&#241;o grande y con marcada atipia celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estrato c&#243;rneo mostraba en el 76&#44;5&#37; de los casos un grado variable de hiperqueratosis&#46; El grosor epid&#233;rmico era normal en el 45&#37; de las biopsias&#44; atr&#243;fico en el 52&#44;9&#37; y aumentado en el 5&#44;8&#37;&#46; Se observ&#243; una ligera degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal en el 76&#44;5&#37; de las muestras&#46; En un 17&#44;5&#37; los queratinocitos sufr&#237;an ciertos cambios&#44; la mayor&#237;a de las veces estaban aumentados de tama&#241;o&#44; con un gran n&#250;cleo de aspecto vacuolado y un nucl&#233;olo prominente&#44; e incluso en algunos casos observamos queratinocitos binucleados o multinucleados con p&#233;rdida de polaridad&#46; En zona suprabasal se reconoc&#237;an ocasionalmente mitosis&#44; que en algunos casos eran at&#237;picas&#46; Se encontraron c&#233;lulas disquerat&#243;sicas en un 55&#37; de los casos&#44; as&#237; como una hiperpigmentaci&#243;n de la capa basal en el 70&#44;6&#37;&#46; Los melanocitos mostraban un aumento de su tama&#241;o en un 84&#44;3&#37; de las muestras y en un 35&#37; eran adem&#225;s at&#237;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 96&#37; de las biopsias a nivel de dermis papilar y porci&#243;n superior de dermis reticular se observaban luces vasculares dilatadas&#44; con c&#233;lulas endoteliales prominentes y n&#250;cleo hipercrom&#225;tico en el 27&#44;1&#37; de las mismas&#46; Numerosos melan&#243;fagos &#40;80&#37;&#41;&#44; c&#233;lulas fusiformes grandes de apariencia fibrobl&#225;stica &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#44; algunas de ellas estrelladas y en un caso con marcada atipia&#44; edema &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#44; fibrosis d&#233;rmica &#40;36&#44;7&#37;&#41; y un ligero infiltrado linfocitario &#40;63&#44;3&#37;&#41; fueron los otros hallazgos m&#225;s destacados&#46; En alg&#250;n caso aislado encontramos espongiosis&#44; infiltrados de eosin&#243;filos o necrosis fibrinoide vascular&#46; Todos estos cambios histol&#243;gicos no estaban presentes en las biopsias diagn&#243;sticas de MF previas al tratamiento con BCNU t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios inmunohistoqu&#237;micos demostraron que un gran porcentaje de c&#233;lulas fusiformes grandes eran factor XIIIa positivas&#59; por otra parte se pudo confirmar la naturaleza melanoc&#237;tica de las c&#233;lulas que se hab&#237;an interpretado como tales&#44; al resultar positiva la tinci&#243;n con S100 y HMB-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos patrones histiol&#243;gicos asociados a complicaciones cut&#225;neas tras el tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico de agentes quimioter&#225;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los principales patrones descritos encontramos dermatitis espongi&#243;tica&#44; dermatitis de la interfase&#44; alteraciones glandulares&#44; alteraciones de los fol&#237;culos&#44; dermatitis sin afectaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; dermatitis esclerosante&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; alteraciones vasculares y necrosis de tejidos blandos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios histopatol&#243;gicos descritos en este estudio tras tratamiento t&#243;pico con BCNU en pacientes con MF semejan parcialmente el patr&#243;n descrito de dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n asociado a agentes quimioter&#225;picos como busulf&#225;n&#44; bleomicina&#44; metotrexante&#44; etop&#243;sido y dacarbina entre otros &#40;8-11&#41;&#44; aunque en la mayor&#237;a de estos casos los f&#225;rmacos se administran de forma sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones en la dermis son mucho m&#225;s expresivas tras el tratamiento con BCNU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros hallazgos histol&#243;gicos son muy similares a aquellos aportados por Reddy et al en 1996 tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica en pacientes con MF &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n se caracteriza por degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#44; c&#233;lulas disquerat&#243;sicas y grandes queratinocitos at&#237;picos con alteraciones m&#225;s o menos marcadas de la maduraci&#243;n&#46; El estrato c&#243;rneo frecuentemente muestra una hiperqueratosis compacta y la epidermis presenta una atrofia cuyo grado depende de la intensidad de la reacci&#243;n&#46; En la dermis destacan los espacios vasculares dilatados y la presencia de &#171;fibroblastos&#187; estrellados &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos detallado antes en el apartado de resultados&#44; la mayor&#237;a de nuestras biopsias mostraban los cambios t&#237;picos que caracterizan el patr&#243;n de interfase&#46; Los cambios m&#225;s frecuentes en epidermis fueron la hiperqueratosis&#44; degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#44; hiperpigmentaci&#243;n y melanocitos aumentados de tama&#241;o&#44; todos ellos en un porcentaje superior al 70&#37;&#46; Otros datos epid&#233;rmicos con una frecuencia superior al 50&#37; fueron la atrofia epid&#233;rmica y la disqueratosis m&#225;s o menos marcada&#46; Por otro lado&#44; en dermis destacaba la presencia de luces vasculares marcadamente dilatadas en casi todos los casos&#44; as&#237; como numerosos melan&#243;fagos y c&#233;lulas intersticiales fusiformes aumentadas de tama&#241;o y en ocasiones estrelladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales diferencias entre nuestros hallazgos y aquellos aportados por Reddy et al tras tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica fueron un mayor porcentaje de degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal &#40;76&#44;5&#37; frente a 53&#44;3&#37;&#41;&#44; una atrofia epid&#233;rmica m&#225;s marcada &#40;52&#44;9&#37; frente a 26&#44;6&#37;&#41;&#44; pero un porcentaje mucho menor de alteraciones en la maduraci&#243;n de los queratinocitos &#40;17&#44;5&#37; frente a 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos estudios mostraban cambios en dermis&#44; tales como telangiectasias&#44; c&#233;lulas de aspecto fibrobl&#225;stico aumentadas de tama&#241;o y en ocasiones estrelladas y grandes melanocitos&#44; pero sorprendentemente en ambos estudios la atipia en dermis no se limitaba a las c&#233;lulas descritas previavemente&#44; sino que en un 27&#44;1&#37; de nuestras biopsias y en un 60&#37; de aquellas estudiadas por Reddy tras mostaza nitrogenada t&#243;pica se extend&#237;a a las c&#233;lulas endoteliales&#44; que se tornaban prominentes y con n&#250;cleos grandes e hipercrom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es ampliamente conocido que el uso de agentes alquilantes&#44; como la mostaza nitrogenada&#44; modifican la estructura del DNA celular&#44; como hemos se&#241;alado anteriormente&#44; provocando enlaces cruzados en las cadenas de DNA que impiden la separaci&#243;n de ambas cadenas&#44; paso previo y necesario a la replicaci&#243;n del mismo&#46; Por todo esto su uso t&#243;pico se ha se&#241;alado como riesgo potencial de desarrollar neoplasias cut&#225;neas como queratosis act&#237;nicas&#44; y carcinomas basocelulares y espinocelulares &#40;12&#41;&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no hay ning&#250;n caso descrito tras el uso de BCNU t&#243;pica&#46; Quiz&#225; el menor porcentaje de alteraciones en la maduraci&#243;n de los queratinocitos frente a las observadas con mostaza nitrogenada podr&#237;a explicar ese hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que en la piel sana se encuentran presentes c&#233;lulas dendr&#237;ticas que expresan factor XIIIa y que en diversas entidades patol&#243;gicas tanto reactivas como neopl&#225;sicas se encuentran aumentadas en n&#250;mero y tama&#241;o &#40;sarcoma de Kaposi&#44; micosis fungoide&#44; psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Asimismo en algunos casos tras PUVA de larga duraci&#243;n y tras radioterapia se ha observado c&#233;lulas d&#233;rmicas alteradas que marcaban con factor XIIIa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio a&#241;ade el tratamiento t&#243;pico con BCNU a la lista de entidades en las que el dendrocito d&#233;rmico se encuentra en mayor n&#250;mero de lo normal&#44; y adem&#225;s sugiere que la mayor&#237;a de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas at&#237;picas que se observaron en dermis proceden del dendrocito d&#233;rmico&#46; Su papel exacto sigue sin conocerse&#59; probablemente estas c&#233;lulas podr&#225;n modificarse en respuesta a la expresi&#243;n de citocinas&#46; Tambi&#233;n se ha especulado sobre su papel patog&#233;nico en aquellas entidades donde existen fen&#243;menos de fibrosis en la dermis &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio nos ha permitido conocer los cambios histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos de las lesiones cut&#225;neas tras el uso de BCNU t&#243;pico&#44; que hasta ahora no conoc&#237;amos&#46; Se necesitan nuevos estudios que incluyan un amplio n&#250;mero de pacientes tratados con BCNU t&#243;pico para poder determinar c&#243;mo y en qu&#233; grado la presencia de determinados cambios histopatol&#243;gicos va asociada a mayor riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea futura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El BCNU t&#243;pico debe ser a&#241;adido a la lista de agentes quimioter&#225;picos que producen atipia histol&#243;gica en la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histopatol&#243;gicos tras el tratamiento con BCNU t&#243;pica corresponden a una dermatitis de la interfase con alteraciones de la maduraci&#243;n y marcadas alteraciones d&#233;rmicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal diferencia con los cambios observados tras el tratamiento con mostaza nitrogenada t&#243;pica es el menor porcentaje de alteraciones en la maduraci&#243;n celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento la descripci&#243;n de los hallazgos histopatol&#243;gicos t&#237;picos tras el tratamiento con BCNU t&#243;pico no hab&#237;a sido detallada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la presencia de un notable menor porcentaje en las alteraciones de la maduraci&#243;n de los queratinocitos frente a la mostaza nitrogenada parecen indicar un menor riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea&#44; se necesitan estudios adicionales que lo corroboren&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2007 Marzo 2 0 2
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