se ha leído el artículo
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Las infecciones cutáneas por M. chelonae son raras, pues se trata de una micobacteria oportunista y pueden ser localizadas, diseminadas o presentar un patrón esporotricoide.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 58 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó por unas lesiones papulosas y nodulares eritematosas en cara anterior de pierna derecha, con ocasional supuración y de aparición progresiva. Este cuadro había comenzado unos 9 meses antes con una lesión nodular eritematosa única que se fue extendiendo, apareciendo en las semanas posteriores nuevas lesiones a lo largo de la pierna de forma ascendente, en disposicion esporotricoide, dejando zonas de piel sana entre ellas (Fig. 1). No existía dolor ni prurito y no se palpaban adenopatías. En la anamnesis destacaba el antecedente de herida traumática 1 año antes de la aparición de las lesiones con una hamaca de playa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020863tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 1.--Lesiones papuloeritematosas y ulcerocostrosas confluentes en cara anterior de pierna derecha en disposición lineal ascendente.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó biopsia de piel y cultivo de la misma en medios para bacterias, micobacterias y hongos. El estudio anatomopatológico mostró un patrón granulomatoso con células epiteliodes, células gigantes de Langhans, necrosis y microabscesos dispersos con neutrófilos (Fig. 2). En la tinción de Ziehl-Neelsen de la biopsia se observaron numerosos bacilos ácido-alcohol resistentes. En el cultivo de la biopsia cutánea se desarrollaron colonias de bacilos ácido-alcohol resistentes en 5 días. La identificación de esta micobacteria como <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> se realizó mediante técnicas genéticas de microbiología molecular, concretamente con PRA (PCR-<span class="elsevierStyleItalic">restriction analysis enzimes patterns</span>). En el antibiograma realizado mostraron sensibilidad claritromicina, eritromicina, tobramicina, amikacina, tetraciclina y doxiclina, mientras que fueron resistentes imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino, cefoxitina y cefotaxima. Se instauró tratamiento con claritromicina 500 mg cada 12 horas con mejoría progresiva y curación completa tras 3 meses de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020863tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 2.--Patrón histopatológico «dimorfo» con granulomas epiteliodes con células gigantes junto a microabscesos de polinucleares.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium chelonae</span> es una micobacteria atípica de crecimiento rápido (menos de 7 días), no cromógena, perteneciente al grupo IV de la clasificación de Runyon. Estudios recientes basados en la homología del ADN han demostrado que las dos antiguas subespecies de <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> (chelonae chelonae y chelonae abscessus) son en realidad especies diferentes (<span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M. abscessus</span>) (1, 2).</p><p class="elsevierStylePara">Es una micobacteria ampliamente distribuida en la naturaleza ya que se puede aislar del suelo, agua o polvo ambiental. Puede ser resistente a los métodos de esterilización y desinfección, habiéndose aislado de material quirúrgico, soluciones farmacológicas, desinfectantes o suministros de agua. La mayoría de las infecciones se adquieren por la inoculación secundaria a traumatismos accidentales, intervenciones quirúrgicas o inyecciones (3-5).</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente se acepta que la forma clínica de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> depende del estado inmune del huésped (6). En estados de inmunodepresión la infección es diseminada con aparición de varios nódulos que suelen abscesificarse y que se localizan de forma predominante en las zonas distales de extremidades. No se aprecia generalmente puerta de entrada y parece que la diseminación de las lesiones se realizaría por vía hematógena, aunque la afectación visceral es rara. En pacientes inmunocompetentes la enfermedad es localizada, aparece en forma de celulitis, abscesos únicos o nódulos y tiene una puerta de entrada reconocible en relación con un traumatismo o por incisiones quirúrgicas o inyecciones (6). En ocasiones la puerta de entrada puede ser difícilmente demostrable, pues el traumatismo puede pasar inadvertido por ser mínimo o distar mucho en el tiempo (período de incubación entre 3 semanas y 1 año) (5, 7). Una excepción a esta presentación en inmunocompetentes serían los casos con múltiples puertas de entrada como los producidos por depilación, mesoterapia o acupuntura, que serían responsables de aparición de múltiples lesiones que no estarían en relación con diseminación de la infección (4, 5).</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito además un patrón de lesiones esporotricoide (nuevas lesiones a partir de una primaria que aparecen de forma proximal y lineal a lo largo de la línea de linfáticos), aunque en menor frecuencia que en otras micobacterias (3, 8-17). Sin embargo, en la mayoría de estos casos no se especificó la subespecie (ya que todavía no se había separado a <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M. abscessus</span> en dos especies distintas), por lo que no podemos saber realmente a qué especie corresponden (3, 9-11, 13, 14, 16, 17). Los casos publicados con este patrón esporotricoide afectan mayoritariamente a pacientes inmunodeprimidos, aunque se ha descrito algún caso en inmunocompetentes (3, 9).</p><p class="elsevierStylePara">La histopatología muestra varios patrones de presentación como granulomas tuberculoides, abscesos, paniculitis, inflamación crónica inespecífica, infiltrados difusos de histiocitos, granulomas desnudos o sarcoideos y nódulos reumatoides-like (18). La observación del llamado patrón bifásico o dimórfico consistente en la presencia de microabscesos de polinucleares en la dermis y tejido subcutáneo junto a granulomas epiteliodes con o sin necrosis parece ser el patrón histopatológico más frecuente en las infecciones por micobacterias atípicas como ha sido en nuestro caso (19). La presencia de granulomas puede estar en relación con la edad de la lesión (más frecuentes en lesiones tardías) y el estado inmune del paciente (más frecuente en inmunocompetentes). Con la tinción de Ziehl-Neelsen se pueden encontrar en ocasiones bacilos ácido alcohol resistentes, cuyo número suele ser mayor en pacientes inmunodeprimidos (19).</p><p class="elsevierStylePara">El cultivo de las biopsias cutáneas es la pieza clave en el diagnóstico, obteniéndose las colonias en menos de 7 días en medios para micobacterias o en otros medios como agar sangre o chocolate a temperatura entre 25 y 40º C. La identificación de las micobacterias se puede realizar mediante las pruebas bioquímicas clásicas o con las nuevas técnicas de genética molecular (20, 21). Con estas técnicas se ha demostrado que las dos subespecies en que se dividía <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> (subespecie chelonae y subespecie abscessus) son en realidad dos especies distintas.</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> a los antibióticos es variable, por lo que se considera imprescindible la realización de un antibiograma. Los fármacos más activos son macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), aminoglucósidos (amicacina, tobramicina), imipenem, quinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) y cefalosporinas (cefoxitina) (3, 5). El tratamiento más utilizado en los últimos años ha sido la claritromicina (6, 22), aunque también se han descrito algunos casos resistentes al usarla en monoterapia (22-24), por lo que últimamente se aconseja asociarla con al menos otro antibiótico elegido por el antibiograma (1). La duración del tratamiento no se ha determinado, pero debe ser prolongado para evitar recidivas, pudiendo variar entre 1 ó 2 meses hasta 1 año (22).</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial está en relación fundamentalmente con infecciones producidas por agentes capaces de producir un patrón esporotricoide. Las más frecuentes son la esporotricosis, otras micobacteriosis (<span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. kansasii</span>), leishmaniasis, tularemia y nocardiosis (25). En cualquier caso será siempre el cultivo quien nos dará el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos este caso para destacar fundamentalmente que tras la definitiva separación en distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> M. abscessus</span>, son muy pocos los casos descritos de infección esporotricoide por <span class="elsevierStyleItalic">M. che-lonae</span>. Solamente hemos encontrado en la literatura tres casos bien identificados (8, 12, 15), además de otros ocho en los que no se especifica la subespecie (3, 9-11, 13, 14, 16, 17). Por otro lado todavía es más infrecuente que esta forma de presentación se produzca en pacientes inmunocompetentes como en nuestro caso, habiendo sólo encontrado el caso publicado por Godard y cols. en 1986 (9) y el de García y cols. en 1994 (3), aunque los autores no especificaron la subespecie y no se pueden atribuir de forma definitiva a <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v92n11a13020863pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553928" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mycobacterium chelonae" 1 => "Micobacteriosis esporotricoide" 2 => "Micobacterias atípicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553929" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mycobacterium chelonae" 1 => "Sporotrichoid mycobacteriosis" 2 => "Atypical mycobacteria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Una mujer de 58 años consultó por múltiples lesiones cutáneas en su pierna derecha en un patrón lineal ascendente (diseminación esporotricoide) hacia la rodilla. 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2021 Febrero | 71 | 16 | 87 |
2021 Enero | 27 | 21 | 48 |
2020 Diciembre | 27 | 22 | 49 |
2020 Noviembre | 33 | 24 | 57 |
2020 Octubre | 44 | 21 | 65 |
2020 Septiembre | 30 | 15 | 45 |
2020 Agosto | 21 | 15 | 36 |
2020 Julio | 21 | 14 | 35 |
2020 Junio | 26 | 27 | 53 |
2020 Mayo | 47 | 34 | 81 |
2020 Abril | 14 | 18 | 32 |
2020 Marzo | 34 | 25 | 59 |
2020 Febrero | 4 | 8 | 12 |
2020 Enero | 2 | 7 | 9 |
2019 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
2019 Octubre | 1 | 2 | 3 |
2019 Septiembre | 3 | 5 | 8 |
2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
2019 Julio | 0 | 5 | 5 |
2019 Junio | 0 | 2 | 2 |
2019 Mayo | 53 | 14 | 67 |
2019 Abril | 2 | 5 | 7 |
2019 Marzo | 0 | 12 | 12 |
2019 Febrero | 0 | 14 | 14 |
2019 Enero | 3 | 11 | 14 |
2018 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
2018 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
2018 Agosto | 0 | 5 | 5 |
2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
2018 Marzo | 19 | 3 | 22 |
2018 Febrero | 48 | 7 | 55 |
2018 Enero | 48 | 8 | 56 |
2017 Diciembre | 61 | 8 | 69 |
2017 Noviembre | 38 | 7 | 45 |
2017 Octubre | 54 | 13 | 67 |
2017 Septiembre | 42 | 9 | 51 |
2017 Agosto | 40 | 7 | 47 |
2017 Julio | 35 | 12 | 47 |
2017 Junio | 37 | 21 | 58 |
2017 Mayo | 39 | 16 | 55 |
2017 Abril | 45 | 32 | 77 |
2017 Marzo | 68 | 23 | 91 |
2017 Febrero | 135 | 10 | 145 |
2017 Enero | 49 | 19 | 68 |
2016 Diciembre | 44 | 13 | 57 |
2016 Noviembre | 65 | 19 | 84 |
2016 Octubre | 79 | 24 | 103 |
2016 Septiembre | 153 | 18 | 171 |
2016 Agosto | 63 | 21 | 84 |
2016 Julio | 32 | 7 | 39 |
2016 Junio | 7 | 6 | 13 |
2016 Mayo | 4 | 10 | 14 |
2016 Abril | 10 | 2 | 12 |
2016 Marzo | 12 | 5 | 17 |
2016 Febrero | 7 | 30 | 37 |
2016 Enero | 6 | 31 | 37 |
2015 Diciembre | 10 | 17 | 27 |
2015 Noviembre | 17 | 20 | 37 |
2015 Octubre | 17 | 12 | 29 |
2015 Septiembre | 7 | 10 | 17 |
2015 Agosto | 14 | 8 | 22 |
2015 Julio | 95 | 1 | 96 |
2015 Junio | 71 | 7 | 78 |
2015 Mayo | 70 | 8 | 78 |
2015 Abril | 70 | 11 | 81 |
2015 Marzo | 59 | 6 | 65 |
2015 Febrero | 67 | 16 | 83 |
2015 Enero | 55 | 10 | 65 |
2014 Diciembre | 51 | 6 | 57 |
2014 Noviembre | 66 | 7 | 73 |
2014 Octubre | 73 | 11 | 84 |
2014 Septiembre | 54 | 12 | 66 |
2014 Agosto | 67 | 19 | 86 |
2014 Julio | 77 | 24 | 101 |
2014 Junio | 71 | 18 | 89 |
2014 Mayo | 73 | 20 | 93 |
2014 Abril | 64 | 10 | 74 |
2014 Marzo | 77 | 29 | 106 |
2014 Febrero | 62 | 34 | 96 |
2014 Enero | 54 | 17 | 71 |
2013 Diciembre | 71 | 22 | 93 |
2013 Noviembre | 68 | 33 | 101 |
2013 Octubre | 59 | 29 | 88 |
2013 Septiembre | 50 | 31 | 81 |
2013 Agosto | 47 | 39 | 86 |
2013 Julio | 60 | 60 | 120 |
2013 Junio | 47 | 42 | 89 |
2013 Mayo | 47 | 38 | 85 |
2013 Abril | 44 | 48 | 92 |
2013 Marzo | 58 | 24 | 82 |
2013 Febrero | 54 | 12 | 66 |
2013 Enero | 56 | 18 | 74 |
2012 Diciembre | 59 | 11 | 70 |
2012 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
2012 Octubre | 16 | 1 | 17 |
2012 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
2011 Mayo | 7 | 0 | 7 |
2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
2011 Marzo | 18 | 0 | 18 |
2011 Febrero | 30 | 0 | 30 |
2011 Enero | 13 | 0 | 13 |
2010 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
2010 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
2010 Octubre | 6 | 0 | 6 |
2010 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
2010 Agosto | 4 | 0 | 4 |
2010 Julio | 9 | 0 | 9 |
2010 Junio | 8 | 0 | 8 |
2010 Mayo | 6 | 0 | 6 |
2010 Abril | 5 | 0 | 5 |
2010 Marzo | 3 | 0 | 3 |
2010 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2010 Enero | 1 | 0 | 1 |
2009 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
2009 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
2009 Octubre | 3 | 0 | 3 |
2009 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
2009 Agosto | 3 | 0 | 3 |
2009 Julio | 5 | 0 | 5 |
2009 Junio | 4 | 0 | 4 |
2009 Mayo | 6 | 0 | 6 |
2009 Abril | 1 | 0 | 1 |
2009 Marzo | 1 | 0 | 1 |
2009 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2009 Enero | 3 | 0 | 3 |
2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
2008 Julio | 2 | 0 | 2 |
2008 Junio | 2 | 0 | 2 |
2008 Mayo | 2 | 0 | 2 |
2008 Abril | 1 | 0 | 1 |
2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2007 Febrero | 1 | 0 | 1 |