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de San Mart&#237;n de la ciudad de Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; Fueron &#250;nicamente seleccionados aquellos pacientes cuya cl&#237;nica e histolog&#237;a fuera compatible con MF&#44; excluy&#233;ndose los casos dudosos o las parapsoriasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron divididos en dos grupos&#58; s&#233;pticos y no infectados o control&#46; Los criterios para la inclusi&#243;n en el grupo s&#233;ptico fueron&#58; a&#41; presencia de respuesta sist&#233;mica a la infecci&#243;n manifestada por dos o m&#225;s de las siguientes condiciones&#58; fiebre o hipotermia&#44; taquicardia&#44; taquipnea o hiperventilaci&#243;n &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 32&#41; y leucocitosis o leucopenia &#40;5&#41;&#44; y b&#41; bacteriemia en dos o m&#225;s hemocultivos para el mismo microorganismo obtenidos el mismo d&#237;a de sitios venosos distintos seg&#250;n t&#233;cnicas habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sangre para hemocultivar fue colocada en frascos con caldo infusi&#243;n cerebro-coraz&#243;n &#40;BHI&#41; Britania<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y procesados seg&#250;n normas hasta 1994&#44; y desde entonces con frascos y sistema BACT-ALERT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Organon t&#233;cnica&#41;&#46; La etiolog&#237;a y el origen de estos episodios de bacteriemia se especifican en las tablas I y II&#46; La tabla III incluye el sexo&#44; edad y tiempo de observaci&#243;n de los pacientes&#46; Se realizaron&#58; an&#225;lisis s&#233;ricos y urinarios&#44; punci&#243;n aspiraci&#243;n y biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; estudios por im&#225;genes &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tomograf&#237;a toracoabdominopelviana&#41; y estudio histopatol&#243;gico de las lesiones cut&#225;neas y adenopat&#237;as palpables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para la estadificaci&#243;n de la MF se utiliz&#243; el sistema de clasificaci&#243;n an&#225;logo al TNM &#40;tumor-ganglio-met&#225;stasis&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias cut&#225;neas fueron incluidas en parafina y te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#46; Los criterios histopatol&#243;gicos se basaron en los descriptos por Nickoloff &#40;7&#41; y por el grupo europeo de linfomas cut&#225;neos &#40;EORTC&#41; &#40;8&#41;&#46; Requiri&#243; la presencia de linfocitos at&#237;picos e hipercrom&#225;ticos en epidermis y&#47;o dermis papilar con la ocasional presencia de c&#233;lulas con n&#250;cleo cerebriforme distribuidas o no a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y&#47;o a la formaci&#243;n de microabscesos de Pautrier&#46; No se incluyeron pacientes con otros tipos de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T &#40;LCCT&#41; excepto aquellos con aumento de c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica de m&#225;s del 5&#37;&#44; considerado por muchos autores como s&#237;ndrome de S&#233;zary&#44; si bien no hay un consenso en cu&#225;les son los criterios diagn&#243;sticos de esta entidad &#40;2&#44; 9&#44; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron en ambos grupos las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; tiempo de observaci&#243;n&#44; cl&#237;nica&#44; neutropenia febril&#44; compromiso de ganglios linf&#225;ticos y&#47;o v&#237;sceras&#44; c&#233;lulas at&#237;picas circulantes y estadificaci&#243;n &#40;tablas III&#44; IV y V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cura de la infecci&#243;n se consider&#243; cuando el paciente vivi&#243; m&#225;s de 30 d&#237;as despu&#233;s de terminado el antibi&#243;tico para su bacteriemia&#44; sin los s&#237;ntomas de sepsis especificados anteriormente y con hemocultivos de control negativos &#40;11&#41;&#46; Sobrevida de infecci&#243;n cuando vivi&#243; menos de 30 d&#237;as despu&#233;s de terminado el antibi&#243;tico para su bacteriemia&#44; falleciendo por un nuevo espisodio de sepsis o por otra causa &#40;en nuestra serie&#44; un deceso por tromboembolismo pulmonar&#41; &#40;11&#41;&#46; Muerte por infecci&#243;n cuando el fallecimiento ocurri&#243; por sepsis antes o durante el tratamiento antibi&#243;tico &#40;11&#41;&#46; El sitio primario de infecci&#243;n se defini&#243; como aquel que favoreci&#243; la diseminaci&#243;n bacteriana coincidiendo el hallazgo del mismo germen &#40;g&#233;nero&#44; especie y antibiograma&#41;tanto en el sitio primario como en sangre perif&#233;rica&#46; Asimismo se definieron los focos primarios por la presencia de&#58; a&#41; infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica &#40;cl&#237;nica compatible con flogosis o presencia de pus&#41;&#59; b&#41; ulceraciones &#40;biopsia compatible con infiltraci&#243;n linfomatosa&#41;&#59; c&#41; sepsis asociada a cat&#233;ter --hemocultivos positivos m&#225;s secreci&#243;n purulenta en el sitio de inserci&#243;n del cat&#233;ter o cultivo &#179; 15 unidades formadoras de colonias &#40;UFC&#41; semicuantitativo de la superficie externa del cat&#233;ter &#40;t&#233;cnica de Maki&#41; o retrocultivo cuantitativo con una relaci&#243;n  &#179; 10&#58;1 UFC con respecto a los hemocultivos cuantitativos tomadas ambas muestras simult&#225;neamente &#40;12&#41;--&#59; d&#41; neumon&#237;a &#40;cl&#237;nica m&#225;s radiograf&#237;a de t&#243;rax compatible&#41;&#44; y e&#41;infecci&#243;n urinaria &#40;cl&#237;nica m&#225;s urocultivo  &#179; 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> UFC&#41; &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar el n&#250;mero total de pacientes se realiz&#243; una b&#250;squeda computarizada de las admisiones hospitalarias en el Servicio de Dermatolog&#237;a utilizando las palabras clave linfomas y micosis fungoide&#46; Se utilizaron m&#233;todos univariados &#40;correlaciones no param&#233;tricas&#41; y multivariados &#40;regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#41; para investigar la asociaci&#243;n de factores independientes de riesgo para desarrollar sepsis&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de la diferencia entre los distintos factores evaluados entre el grupo con sepsis y el control fue determinada mediante la prueba del Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>  con correlaci&#243;n de Yates para diferencias en proporci&#243;n y por la prueba de Student para diferencias en medias&#46; La fuerza de la asociaci&#243;n fue estimada calculando la raz&#243;n de productos cruzados u <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con sus correspondientes intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41; para cada factor&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Los datos obtenidos fueron procesados mediante el software Epi Info &#40;CDC&#44; Atlanta&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 6&#46;04 y Statistica &#40;StartSoft Corp&#44; Tulsa&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 3&#46;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Sobre un total de 62 pacientes con MF&#44; 14 &#40;22&#44;5&#37;&#41; presentaron 21 episodios de sepsis &#40;tabla I&#41;&#46; De ellos&#44; 15&#47;21 septicemias fueron atribuibles a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;siete meticilino-resistente&#41;&#44; 2&#47;21 a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y 1&#47;21 a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#59; 9&#47;14 pacientes presentaron un episodio s&#233;ptico&#44; 4&#47;14 tuvieron dos septicemias y 1&#47;14 desarroll&#243; sepsis en cuatro oportunidades&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> result&#243; ser el primer germen aislado en aquellos pacientes donde se aisl&#243; m&#225;s de un germen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes de sepsis incluyeron fiebre &#40;18&#47;21 septicemias&#44; 85&#44;71&#37;&#41;&#44; taquicardia &#40;16&#47;21&#59; 76&#44;19&#37;&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;14&#47;21&#59; 66&#44;66&#37;&#41;&#44; oliguria &#40;13&#47;21&#59; 64&#44;76&#37;&#41;&#44; taquipnea &#40;8&#47;21&#59; 38&#44;09&#37;&#41;&#44; alteraci&#243;n del estado de conciencia &#40;4&#47;21&#59; 19&#44;04&#37;&#41; e hipotermia &#40;1&#47;21&#59; 4&#44;76&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bioqu&#237;mica 11&#47;14 pacientes presentaron leucocitosis durante la sepsis&#44; mientras 3&#47;14 desarrollaron neutropenia posterior a la administraci&#243;n de quimioterapia&#46; Como sitio primario de entrada de la infecci&#243;n el 80&#44;95&#37; &#40;17&#47;21 pacientes&#41; fue por compromiso de la barrera cut&#225;nea&#46; Fueron las principales fuentes las &#250;lceras cut&#225;neas por infiltraci&#243;n linfomatosa &#40;9&#47;14&#59; 64&#44;28&#37;&#41; y la sepsis asociada al uso de cat&#233;teres endovenosos &#40;4&#47;14&#59; 28&#44;57&#37;&#41;&#46; En estos pacientes los hallazgos microbiol&#243;gicos de la fuente de origen coincidieron con los de sangre perif&#233;rica &#40;tabla I&#41;&#46; La tabla II muestra las otras fuentes de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como factores predisponentes a desarrollar sepsis mostraron una asociaci&#243;n significativa en los an&#225;lisis univariados edades tempranas y ulceraciones cut&#225;neas linfomatosas&#46; En cambio en los an&#225;lisis multivariados &#250;nicamente las ulceraciones cut&#225;neas linfomatosas fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; En ning&#250;n procesamiento estad&#237;stico fueron significativas las diferencias de sexo o el tiempo de evoluci&#243;n de la MF para el desarrollo de sepsis&#46; La presencia de neutropenia febril posterior a la administraci&#243;n de quimioterapia ocurri&#243; en 3&#47;14 pacientes con sepsis en comparaci&#243;n a 1&#47;48 pacientes sin sepsis&#44; por lo que estos datos no permiteron obtener resultados concluyentes&#46; En cuanto a la predisposici&#243;n a desarrollar sepsis de acuerdo al estadio de la enfermedad &#40;tabla V&#41;&#44; correlacionaron en los an&#225;lisis uni y multivariados con alto riesgo para este evento la presencia de eritrodermia&#44; adenopat&#237;as histol&#243;gicamente infiltradas&#44; met&#225;stasis viscerales&#44; c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica &#62; 5&#37; y estadio IV&#46; Por el contrario&#44; la presencia de placas limitadas o generalizadas&#44; tumores&#44; adenopat&#237;as no palpables o histol&#243;gicamente no infiltradas&#44; c&#233;lulas at&#237;picas circulantes ausentes o &#60; 5&#37;&#44; ausencia de compromiso visceral y los estadios I al III caracterizaron a los pacientes con MF&#44; en quienes el desarrollo de sepsis fue improbable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos de sepsis se inici&#243; antibioticoterapia emp&#237;rica previa realizaci&#243;n de cultivos&#46; Los f&#225;rmacos utilizados fueron cefalotina&#44; inhibidores de &#946;-lactamasas &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; amoxicilina-sulbactam&#44; piperacilina-tazobactam&#41;&#44; imipenem&#44; vancomicina y amikacina&#46; La duraci&#243;n de la antibioticoterapia vari&#243; entre 14 y 28 d&#237;as &#40;media&#58; 20&#41;&#59; 9&#47;14 pacientes &#40;64&#44;28&#37;&#41; en 12&#47;21 septicemias &#40;57&#44;14&#37;&#41; fueron fatales antes del mes de finalizado el tratamiento antibi&#243;tico&#46; De ellos&#44; presentaron como causa asociada de mortalidad tromboembolismo pulmonar &#40;un caso&#41; y progresi&#243;n del linfoma &#40;tres casos&#41;&#59; 6&#47;9 &#40;66&#44;66&#37;&#41; pacientes fallecidos ten&#237;an estadio IV&#46; Etiol&#243;gicamente ninguna bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino-sensible o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> fue mortal&#44; a diferencia de las provocadas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino-resistente&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; S<span class="elsevierStyleItalic">treptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Acinetobacter</span> sp&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La sepsis es la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en pacientes con MF &#40;3&#44; 4&#41;&#46;  Staphylococccus aureus y  Pseudomonas aeruginosa han sido los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente implicados y causar&#237;an m&#225;s del 50&#37; de las muertes en pacientes con LCCT &#40;3&#41;&#46; Los pacientes con estadios tard&#237;os de la enfermedad son los m&#225;s com&#250;nmente afectados&#46; Por ello la presencia de eritrodermia&#44; compromiso ganglionar linf&#225;tico y&#47;o visceral por el linfoma y el hallazgo de c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica son los factores m&#225;s frecuentemente implicados &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sitios de infecci&#243;n cut&#225;nea son puertas de entrada de infecci&#243;n sist&#233;mica &#40;11&#44; 14&#41;&#44; y en nuestra serie esta situaci&#243;n fue evidente en 15&#47;21 &#40;80&#37;&#41; episodios bacteri&#233;micos&#46; De ellos&#44; 9&#47;14 pacientes presentaban &#250;lceras cut&#225;neas linfomatosas y 4&#47;14 sepsis asociada al uso de cat&#233;teres endovenosos&#46; Similar microorganismo en piel y en sangre perif&#233;rica fue demostrado en las &#250;lceras cut&#225;neas linfomatosas&#44; aisl&#225;ndose principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococccus aureus</span> en siete ocasiones &#40;cuatro meticilino-resistente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en dos casos &#40;tabla I&#41;&#46; En un paciente ocurri&#243; el aislamiento inicial de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y la sobreinfecci&#243;n posterior con <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; En cambio solamente 3&#47;48 pacientes no s&#233;pticos presentaban &#250;lceras por infiltraci&#243;n linfomatosa con estudios bacteriol&#243;gicos negativos&#46; Estos datos avalan los hallados en la literatura&#44; que consideran la ulceraci&#243;n como una fuente fundamental de entrada de infecciones &#40;11&#44; 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolucionaron favorablemente todas las septicemias provocadas por <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> meticilino-sensible&#44; a diferencia de las provocadas por las cepas meticilino-resistentes y por <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span> que tuvieron un fatal desenlace &#40;tabla I&#41;&#46; Por tanto es fundamental el estudio bacteriol&#243;gico de lesiones cut&#225;neas como &#250;lceras&#44; lugares de inserci&#243;n de cat&#233;teres endovenosos o heridas quir&#250;rgicas en pacientes con estadios tard&#237;os de MF&#46; Dado que las alteraciones de la continuidad de la barrera cut&#225;nea son la principal fuente de sepsis en este grupo de pacientes&#44; una cuidadosa evaluaci&#243;n de las mismas debe ser realizado&#46; Los cat&#233;teres endovenosos perif&#233;ricos deben cambiarse frecuentemente&#44; y en el caso de accesos venosos centrales debe evitarse su permanencia prolongada y hacerse un adecuado cultivo bacteriol&#243;gico ante su retiro&#46; Todas las heridas cut&#225;neas deben cultivarse y tratarse seg&#250;n hallazgos microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con MF son especialmente susceptibles a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> &#40;11&#41;&#46; Un super-ant&#237;geno de esta bacteria fue hallado en 32&#47;42 &#40;76&#37;&#41; pacientes en fase eritrod&#233;rmica con linfoma cut&#225;neo &#40;16&#41;&#46; &#201;ste estimular&#237;a cr&#243;nicamente a las c&#233;lulas T y exacerbar&#237;a cr&#243;nicamente la inflamaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de neutropenia en pacientes con MF y sepsis fue baja&#46; Estos datos correlacionan con los encontrados en la literatura y se deber&#237;a a que la MF no presenta alteraci&#243;n del sistema fagoc&#237;tico-mononuclear &#40;principal responsable del sistema de defensa contra el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#41; ni defectos inmunol&#243;gicos que favorezcan el desarrollo de sepsis &#40;17&#44; 18&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; altos niveles de quemocina derivada de macr&#243;fagos se detectan en el suero de pacientes con MF&#44; potente quimiot&#225;ctico de linfocitos Th2 &#40;19&#41;&#46; &#201;stos predominan en la MF en etapa eritrod&#233;rmica o con s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;20&#41; y son responsables de la producci&#243;n de interleucinas 4&#44; 5 y 6 e inversamente de interfer&#243;n-g &#40;21&#41;&#46; En cambio&#44; esto no ocurre en estadios iniciales de MF&#44; donde el predominio es de los linfocitos Th1 &#40;20&#41;&#46; La presencia de c&#233;lulas at&#237;picas circulantes es un factor de mal pron&#243;stico en la MF &#40;22-24&#41;&#44; determin&#225;ndose por t&#233;cnicas de PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41; la existencia de un cl&#243;n celular T &#40;22&#41;&#46; Bernengo y cols&#46; determinaron que el patr&#243;n antig&#233;nico CD4 positivo-CD26 negativo es otro par&#225;metro adicional para la identificaci&#243;n de c&#233;lulas de S&#233;zary &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad fue mayor cuanto peor estadificaci&#243;n ten&#237;a el paciente &#40;57&#37; de los pacientes fallecieron por sepsis&#59; de ellos&#44; el 66&#37; en estadio IV&#41;&#46; Esto coincide con otros estudios donde un mayor compromiso tegumentario se asocia con un peor pron&#243;stico &#40;26-29&#41;&#46; En s&#237;ntesis&#44; a mayor estadio los trabajos revelan peor pron&#243;stico por la progresi&#243;n del linfoma y por la mayor probabilidad de sepsis&#46; Al respecto&#44; Posner hall&#243; que el 42&#37; de los pacientes con LCCT y sepsis fallec&#237;an antes del mes de finalizado el tratamiento antibi&#243;tico&#44; cursando la mayor&#237;a con estadios avanzados de la enfermedad &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una cuesti&#243;n clave es cuando iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; De acuerdo a lo hallado aquel grupo de pacientes eritrod&#233;rmicos con compromiso ganglionar&#44; visceral o de sangre perif&#233;rica y en estadio IV tienen mayor predisposici&#243;n a desarrollar sepsis&#46; Por ello es imperioso un r&#225;pido examen f&#237;sico en b&#250;squeda de lesiones que impliquen una p&#233;rdida de la barrera cut&#225;nea&#46; Su hallazgo determinar&#225; la realizaci&#243;n de un precoz estudio microbiol&#243;gico&#46; Cuando exista evidencia cl&#237;nica de septicemia &#40;en nuestra serie por taquicardia&#44; hipotensi&#243;n y fiebre&#41; una cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica deber&#225; ser instaurada cubriendo <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;incluyendo cepas meticilino-resistentes&#41;&#44; principal causa de sepsis en estos pacientes y bacterias gramnegativas &#40;en especial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#41;&#44; que provocan una alta mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el presente trabajo permite identificar aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar sepsis&#46; El conocimiento de los mismos permitir&#225; estar alerta para instaurar una precoz y adecuada terapia&#46;</p>"
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        "resumen" => "Background&#58; Sepsis is the main condition of mycosis fungoides &#40;MF&#41;-related mortality and usually occur associated with certain factors&#46; Objetive&#58; To determine the incidence&#44; etiology&#44; predisposing factors and evolution related to sepsis in MF&#46; Method&#58; A retrospective study was made &#40;1990-2000&#41;&#46; 62 patients with MF &#40;14 with sepsis and 48 without&#41; were studied&#46; We analized&#44; in both groups&#44; age&#44; sex&#44; clinical disease&#44; febrile neutropenia&#44; lymph node involvement&#44; metastasis&#44; atypical circulating cells and stage disease&#46; Results&#58; 14&#47;62 &#40;22&#46;5&#37;&#41; patients had 21 septicemias&#58; due to Staphylococcus aureus in 15 &#40;7 meticillin-resistant&#41; and to Streptococcus pneumoniae and gram-negative bacilli in the rest&#46; Primary sites of infection were lymphomatous cutaneous ulcers &#40;64&#46;28&#37;&#41; and intravascular catheter-associated infection &#40;28&#46;57&#37;&#41;&#46; 17&#47;21 &#40;80&#46;95&#37;&#41; septicemias correlated with a local infected site&#46; The presence of lymphomatous cutaneous ulcers &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; erythroderma &#40;p &#60; 0&#46;01&#41;&#44; histologic involvement of lymph nodes &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; metastasis &#40;p &#60; 0&#46;01&#41;&#44; atypical circulating cells &#62; 5&#37; &#40;p &#60; 0&#46;02&#41; and stage IV disease &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; identified a subset of patients at high risk for sepsis&#46; 57&#37; of the septicemias were fatal in less than 30 days after cessation of antimicrobial therapy&#44; 66&#37; of them in IV stage disease&#46; Conclusion&#58; These information allows the physician to identify patients with MF at high risk for sepsis&#58; those with erythroderma and&#47;or lymph node&#44; visceral or blood involvement and&#47;or stage IV&#46;"
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Factores predisponentes de sepsis en micosis fungoide
Risk factors of sepsis in mycosis fungoides.
Sergio Gabriel Carbiaa, Ignacio Dei-Casa, Myriam Dahbara, Karina Acuñaa, Alberto Woscoffa
a Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires. Escuela de Medicina. Buenos Aires (Argentina).
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de San Mart&#237;n de la ciudad de Buenos Aires &#40;Argentina&#41;&#46; Fueron &#250;nicamente seleccionados aquellos pacientes cuya cl&#237;nica e histolog&#237;a fuera compatible con MF&#44; excluy&#233;ndose los casos dudosos o las parapsoriasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron divididos en dos grupos&#58; s&#233;pticos y no infectados o control&#46; Los criterios para la inclusi&#243;n en el grupo s&#233;ptico fueron&#58; a&#41; presencia de respuesta sist&#233;mica a la infecci&#243;n manifestada por dos o m&#225;s de las siguientes condiciones&#58; fiebre o hipotermia&#44; taquicardia&#44; taquipnea o hiperventilaci&#243;n &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 32&#41; y leucocitosis o leucopenia &#40;5&#41;&#44; y b&#41; bacteriemia en dos o m&#225;s hemocultivos para el mismo microorganismo obtenidos el mismo d&#237;a de sitios venosos distintos seg&#250;n t&#233;cnicas habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sangre para hemocultivar fue colocada en frascos con caldo infusi&#243;n cerebro-coraz&#243;n &#40;BHI&#41; Britania<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y procesados seg&#250;n normas hasta 1994&#44; y desde entonces con frascos y sistema BACT-ALERT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Organon t&#233;cnica&#41;&#46; La etiolog&#237;a y el origen de estos episodios de bacteriemia se especifican en las tablas I y II&#46; La tabla III incluye el sexo&#44; edad y tiempo de observaci&#243;n de los pacientes&#46; Se realizaron&#58; an&#225;lisis s&#233;ricos y urinarios&#44; punci&#243;n aspiraci&#243;n y biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; estudios por im&#225;genes &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tomograf&#237;a toracoabdominopelviana&#41; y estudio histopatol&#243;gico de las lesiones cut&#225;neas y adenopat&#237;as palpables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para la estadificaci&#243;n de la MF se utiliz&#243; el sistema de clasificaci&#243;n an&#225;logo al TNM &#40;tumor-ganglio-met&#225;stasis&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias cut&#225;neas fueron incluidas en parafina y te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#46; Los criterios histopatol&#243;gicos se basaron en los descriptos por Nickoloff &#40;7&#41; y por el grupo europeo de linfomas cut&#225;neos &#40;EORTC&#41; &#40;8&#41;&#46; Requiri&#243; la presencia de linfocitos at&#237;picos e hipercrom&#225;ticos en epidermis y&#47;o dermis papilar con la ocasional presencia de c&#233;lulas con n&#250;cleo cerebriforme distribuidas o no a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y&#47;o a la formaci&#243;n de microabscesos de Pautrier&#46; No se incluyeron pacientes con otros tipos de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T &#40;LCCT&#41; excepto aquellos con aumento de c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica de m&#225;s del 5&#37;&#44; considerado por muchos autores como s&#237;ndrome de S&#233;zary&#44; si bien no hay un consenso en cu&#225;les son los criterios diagn&#243;sticos de esta entidad &#40;2&#44; 9&#44; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron en ambos grupos las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; tiempo de observaci&#243;n&#44; cl&#237;nica&#44; neutropenia febril&#44; compromiso de ganglios linf&#225;ticos y&#47;o v&#237;sceras&#44; c&#233;lulas at&#237;picas circulantes y estadificaci&#243;n &#40;tablas III&#44; IV y V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n11-13020862tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cura de la infecci&#243;n se consider&#243; cuando el paciente vivi&#243; m&#225;s de 30 d&#237;as despu&#233;s de terminado el antibi&#243;tico para su bacteriemia&#44; sin los s&#237;ntomas de sepsis especificados anteriormente y con hemocultivos de control negativos &#40;11&#41;&#46; Sobrevida de infecci&#243;n cuando vivi&#243; menos de 30 d&#237;as despu&#233;s de terminado el antibi&#243;tico para su bacteriemia&#44; falleciendo por un nuevo espisodio de sepsis o por otra causa &#40;en nuestra serie&#44; un deceso por tromboembolismo pulmonar&#41; &#40;11&#41;&#46; Muerte por infecci&#243;n cuando el fallecimiento ocurri&#243; por sepsis antes o durante el tratamiento antibi&#243;tico &#40;11&#41;&#46; El sitio primario de infecci&#243;n se defini&#243; como aquel que favoreci&#243; la diseminaci&#243;n bacteriana coincidiendo el hallazgo del mismo germen &#40;g&#233;nero&#44; especie y antibiograma&#41;tanto en el sitio primario como en sangre perif&#233;rica&#46; Asimismo se definieron los focos primarios por la presencia de&#58; a&#41; infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica &#40;cl&#237;nica compatible con flogosis o presencia de pus&#41;&#59; b&#41; ulceraciones &#40;biopsia compatible con infiltraci&#243;n linfomatosa&#41;&#59; c&#41; sepsis asociada a cat&#233;ter --hemocultivos positivos m&#225;s secreci&#243;n purulenta en el sitio de inserci&#243;n del cat&#233;ter o cultivo &#179; 15 unidades formadoras de colonias &#40;UFC&#41; semicuantitativo de la superficie externa del cat&#233;ter &#40;t&#233;cnica de Maki&#41; o retrocultivo cuantitativo con una relaci&#243;n  &#179; 10&#58;1 UFC con respecto a los hemocultivos cuantitativos tomadas ambas muestras simult&#225;neamente &#40;12&#41;--&#59; d&#41; neumon&#237;a &#40;cl&#237;nica m&#225;s radiograf&#237;a de t&#243;rax compatible&#41;&#44; y e&#41;infecci&#243;n urinaria &#40;cl&#237;nica m&#225;s urocultivo  &#179; 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> UFC&#41; &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar el n&#250;mero total de pacientes se realiz&#243; una b&#250;squeda computarizada de las admisiones hospitalarias en el Servicio de Dermatolog&#237;a utilizando las palabras clave linfomas y micosis fungoide&#46; Se utilizaron m&#233;todos univariados &#40;correlaciones no param&#233;tricas&#41; y multivariados &#40;regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#41; para investigar la asociaci&#243;n de factores independientes de riesgo para desarrollar sepsis&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de la diferencia entre los distintos factores evaluados entre el grupo con sepsis y el control fue determinada mediante la prueba del Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>  con correlaci&#243;n de Yates para diferencias en proporci&#243;n y por la prueba de Student para diferencias en medias&#46; La fuerza de la asociaci&#243;n fue estimada calculando la raz&#243;n de productos cruzados u <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con sus correspondientes intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41; para cada factor&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Los datos obtenidos fueron procesados mediante el software Epi Info &#40;CDC&#44; Atlanta&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 6&#46;04 y Statistica &#40;StartSoft Corp&#44; Tulsa&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 3&#46;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Sobre un total de 62 pacientes con MF&#44; 14 &#40;22&#44;5&#37;&#41; presentaron 21 episodios de sepsis &#40;tabla I&#41;&#46; De ellos&#44; 15&#47;21 septicemias fueron atribuibles a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;siete meticilino-resistente&#41;&#44; 2&#47;21 a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y 1&#47;21 a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#59; 9&#47;14 pacientes presentaron un episodio s&#233;ptico&#44; 4&#47;14 tuvieron dos septicemias y 1&#47;14 desarroll&#243; sepsis en cuatro oportunidades&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> result&#243; ser el primer germen aislado en aquellos pacientes donde se aisl&#243; m&#225;s de un germen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes de sepsis incluyeron fiebre &#40;18&#47;21 septicemias&#44; 85&#44;71&#37;&#41;&#44; taquicardia &#40;16&#47;21&#59; 76&#44;19&#37;&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;14&#47;21&#59; 66&#44;66&#37;&#41;&#44; oliguria &#40;13&#47;21&#59; 64&#44;76&#37;&#41;&#44; taquipnea &#40;8&#47;21&#59; 38&#44;09&#37;&#41;&#44; alteraci&#243;n del estado de conciencia &#40;4&#47;21&#59; 19&#44;04&#37;&#41; e hipotermia &#40;1&#47;21&#59; 4&#44;76&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bioqu&#237;mica 11&#47;14 pacientes presentaron leucocitosis durante la sepsis&#44; mientras 3&#47;14 desarrollaron neutropenia posterior a la administraci&#243;n de quimioterapia&#46; Como sitio primario de entrada de la infecci&#243;n el 80&#44;95&#37; &#40;17&#47;21 pacientes&#41; fue por compromiso de la barrera cut&#225;nea&#46; Fueron las principales fuentes las &#250;lceras cut&#225;neas por infiltraci&#243;n linfomatosa &#40;9&#47;14&#59; 64&#44;28&#37;&#41; y la sepsis asociada al uso de cat&#233;teres endovenosos &#40;4&#47;14&#59; 28&#44;57&#37;&#41;&#46; En estos pacientes los hallazgos microbiol&#243;gicos de la fuente de origen coincidieron con los de sangre perif&#233;rica &#40;tabla I&#41;&#46; La tabla II muestra las otras fuentes de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como factores predisponentes a desarrollar sepsis mostraron una asociaci&#243;n significativa en los an&#225;lisis univariados edades tempranas y ulceraciones cut&#225;neas linfomatosas&#46; En cambio en los an&#225;lisis multivariados &#250;nicamente las ulceraciones cut&#225;neas linfomatosas fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; En ning&#250;n procesamiento estad&#237;stico fueron significativas las diferencias de sexo o el tiempo de evoluci&#243;n de la MF para el desarrollo de sepsis&#46; La presencia de neutropenia febril posterior a la administraci&#243;n de quimioterapia ocurri&#243; en 3&#47;14 pacientes con sepsis en comparaci&#243;n a 1&#47;48 pacientes sin sepsis&#44; por lo que estos datos no permiteron obtener resultados concluyentes&#46; En cuanto a la predisposici&#243;n a desarrollar sepsis de acuerdo al estadio de la enfermedad &#40;tabla V&#41;&#44; correlacionaron en los an&#225;lisis uni y multivariados con alto riesgo para este evento la presencia de eritrodermia&#44; adenopat&#237;as histol&#243;gicamente infiltradas&#44; met&#225;stasis viscerales&#44; c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica &#62; 5&#37; y estadio IV&#46; Por el contrario&#44; la presencia de placas limitadas o generalizadas&#44; tumores&#44; adenopat&#237;as no palpables o histol&#243;gicamente no infiltradas&#44; c&#233;lulas at&#237;picas circulantes ausentes o &#60; 5&#37;&#44; ausencia de compromiso visceral y los estadios I al III caracterizaron a los pacientes con MF&#44; en quienes el desarrollo de sepsis fue improbable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos de sepsis se inici&#243; antibioticoterapia emp&#237;rica previa realizaci&#243;n de cultivos&#46; Los f&#225;rmacos utilizados fueron cefalotina&#44; inhibidores de &#946;-lactamasas &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; amoxicilina-sulbactam&#44; piperacilina-tazobactam&#41;&#44; imipenem&#44; vancomicina y amikacina&#46; La duraci&#243;n de la antibioticoterapia vari&#243; entre 14 y 28 d&#237;as &#40;media&#58; 20&#41;&#59; 9&#47;14 pacientes &#40;64&#44;28&#37;&#41; en 12&#47;21 septicemias &#40;57&#44;14&#37;&#41; fueron fatales antes del mes de finalizado el tratamiento antibi&#243;tico&#46; De ellos&#44; presentaron como causa asociada de mortalidad tromboembolismo pulmonar &#40;un caso&#41; y progresi&#243;n del linfoma &#40;tres casos&#41;&#59; 6&#47;9 &#40;66&#44;66&#37;&#41; pacientes fallecidos ten&#237;an estadio IV&#46; Etiol&#243;gicamente ninguna bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino-sensible o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> fue mortal&#44; a diferencia de las provocadas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino-resistente&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; S<span class="elsevierStyleItalic">treptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Acinetobacter</span> sp&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La sepsis es la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en pacientes con MF &#40;3&#44; 4&#41;&#46;  Staphylococccus aureus y  Pseudomonas aeruginosa han sido los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente implicados y causar&#237;an m&#225;s del 50&#37; de las muertes en pacientes con LCCT &#40;3&#41;&#46; Los pacientes con estadios tard&#237;os de la enfermedad son los m&#225;s com&#250;nmente afectados&#46; Por ello la presencia de eritrodermia&#44; compromiso ganglionar linf&#225;tico y&#47;o visceral por el linfoma y el hallazgo de c&#233;lulas at&#237;picas en sangre perif&#233;rica son los factores m&#225;s frecuentemente implicados &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sitios de infecci&#243;n cut&#225;nea son puertas de entrada de infecci&#243;n sist&#233;mica &#40;11&#44; 14&#41;&#44; y en nuestra serie esta situaci&#243;n fue evidente en 15&#47;21 &#40;80&#37;&#41; episodios bacteri&#233;micos&#46; De ellos&#44; 9&#47;14 pacientes presentaban &#250;lceras cut&#225;neas linfomatosas y 4&#47;14 sepsis asociada al uso de cat&#233;teres endovenosos&#46; Similar microorganismo en piel y en sangre perif&#233;rica fue demostrado en las &#250;lceras cut&#225;neas linfomatosas&#44; aisl&#225;ndose principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococccus aureus</span> en siete ocasiones &#40;cuatro meticilino-resistente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en dos casos &#40;tabla I&#41;&#46; En un paciente ocurri&#243; el aislamiento inicial de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y la sobreinfecci&#243;n posterior con <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; En cambio solamente 3&#47;48 pacientes no s&#233;pticos presentaban &#250;lceras por infiltraci&#243;n linfomatosa con estudios bacteriol&#243;gicos negativos&#46; Estos datos avalan los hallados en la literatura&#44; que consideran la ulceraci&#243;n como una fuente fundamental de entrada de infecciones &#40;11&#44; 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolucionaron favorablemente todas las septicemias provocadas por <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> meticilino-sensible&#44; a diferencia de las provocadas por las cepas meticilino-resistentes y por <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span> que tuvieron un fatal desenlace &#40;tabla I&#41;&#46; Por tanto es fundamental el estudio bacteriol&#243;gico de lesiones cut&#225;neas como &#250;lceras&#44; lugares de inserci&#243;n de cat&#233;teres endovenosos o heridas quir&#250;rgicas en pacientes con estadios tard&#237;os de MF&#46; Dado que las alteraciones de la continuidad de la barrera cut&#225;nea son la principal fuente de sepsis en este grupo de pacientes&#44; una cuidadosa evaluaci&#243;n de las mismas debe ser realizado&#46; Los cat&#233;teres endovenosos perif&#233;ricos deben cambiarse frecuentemente&#44; y en el caso de accesos venosos centrales debe evitarse su permanencia prolongada y hacerse un adecuado cultivo bacteriol&#243;gico ante su retiro&#46; Todas las heridas cut&#225;neas deben cultivarse y tratarse seg&#250;n hallazgos microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con MF son especialmente susceptibles a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> &#40;11&#41;&#46; Un super-ant&#237;geno de esta bacteria fue hallado en 32&#47;42 &#40;76&#37;&#41; pacientes en fase eritrod&#233;rmica con linfoma cut&#225;neo &#40;16&#41;&#46; &#201;ste estimular&#237;a cr&#243;nicamente a las c&#233;lulas T y exacerbar&#237;a cr&#243;nicamente la inflamaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de neutropenia en pacientes con MF y sepsis fue baja&#46; Estos datos correlacionan con los encontrados en la literatura y se deber&#237;a a que la MF no presenta alteraci&#243;n del sistema fagoc&#237;tico-mononuclear &#40;principal responsable del sistema de defensa contra el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#41; ni defectos inmunol&#243;gicos que favorezcan el desarrollo de sepsis &#40;17&#44; 18&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; altos niveles de quemocina derivada de macr&#243;fagos se detectan en el suero de pacientes con MF&#44; potente quimiot&#225;ctico de linfocitos Th2 &#40;19&#41;&#46; &#201;stos predominan en la MF en etapa eritrod&#233;rmica o con s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;20&#41; y son responsables de la producci&#243;n de interleucinas 4&#44; 5 y 6 e inversamente de interfer&#243;n-g &#40;21&#41;&#46; En cambio&#44; esto no ocurre en estadios iniciales de MF&#44; donde el predominio es de los linfocitos Th1 &#40;20&#41;&#46; La presencia de c&#233;lulas at&#237;picas circulantes es un factor de mal pron&#243;stico en la MF &#40;22-24&#41;&#44; determin&#225;ndose por t&#233;cnicas de PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41; la existencia de un cl&#243;n celular T &#40;22&#41;&#46; Bernengo y cols&#46; determinaron que el patr&#243;n antig&#233;nico CD4 positivo-CD26 negativo es otro par&#225;metro adicional para la identificaci&#243;n de c&#233;lulas de S&#233;zary &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad fue mayor cuanto peor estadificaci&#243;n ten&#237;a el paciente &#40;57&#37; de los pacientes fallecieron por sepsis&#59; de ellos&#44; el 66&#37; en estadio IV&#41;&#46; Esto coincide con otros estudios donde un mayor compromiso tegumentario se asocia con un peor pron&#243;stico &#40;26-29&#41;&#46; En s&#237;ntesis&#44; a mayor estadio los trabajos revelan peor pron&#243;stico por la progresi&#243;n del linfoma y por la mayor probabilidad de sepsis&#46; Al respecto&#44; Posner hall&#243; que el 42&#37; de los pacientes con LCCT y sepsis fallec&#237;an antes del mes de finalizado el tratamiento antibi&#243;tico&#44; cursando la mayor&#237;a con estadios avanzados de la enfermedad &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una cuesti&#243;n clave es cuando iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; De acuerdo a lo hallado aquel grupo de pacientes eritrod&#233;rmicos con compromiso ganglionar&#44; visceral o de sangre perif&#233;rica y en estadio IV tienen mayor predisposici&#243;n a desarrollar sepsis&#46; Por ello es imperioso un r&#225;pido examen f&#237;sico en b&#250;squeda de lesiones que impliquen una p&#233;rdida de la barrera cut&#225;nea&#46; Su hallazgo determinar&#225; la realizaci&#243;n de un precoz estudio microbiol&#243;gico&#46; Cuando exista evidencia cl&#237;nica de septicemia &#40;en nuestra serie por taquicardia&#44; hipotensi&#243;n y fiebre&#41; una cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica deber&#225; ser instaurada cubriendo <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;incluyendo cepas meticilino-resistentes&#41;&#44; principal causa de sepsis en estos pacientes y bacterias gramnegativas &#40;en especial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#41;&#44; que provocan una alta mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el presente trabajo permite identificar aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar sepsis&#46; El conocimiento de los mismos permitir&#225; estar alerta para instaurar una precoz y adecuada terapia&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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