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o un mieloma m&#250;ltiple IgA &#40;3-5&#41;&#46; Sin embargo&#44; la existencia de dep&#243;sitos de IgA en la epidermis de pacientes con DPS hab&#237;a sido ya descrita en el a&#241;o 1979 por Sneddon y Wilkinson &#40;6&#41; y por otros autores &#40;7&#41;&#46; Posteriormente se han publicado otros casos similares &#40;8-12&#41; y se han introducido otros t&#233;rminos para definir esta dermatosis&#58; &#171;dermatosis neutrof&#237;lica at&#237;pica con dep&#243;sitos subc&#243;rneos de IgA&#187; &#40;13&#41;&#44; &#171;p&#233;nfigo foli&#225;ceo IgA&#187; &#40;14&#41;&#44; etc&#46; Algunos de estos pacientes tienen en la inmunofluorescencia indirecta anticuerpos circulantes de tipo IgA que se fijan tambi&#233;n a las capas superiores de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra interesante asociaci&#243;n de la DPS es la que se ha encontrado con la piodermia gangrenosa &#40;15-17&#41;&#44; la enfermedad de Crohn &#40;18&#41; y la colitis ulcerosa &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; actualmente se plantea la cuesti&#243;n sobre la consideraci&#243;n de la DPS como una variedad de p&#233;nfigo&#44; en concreto de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; con dep&#243;sitos intercelulares de IgA o como una dermatosis con una cl&#237;nica e histolog&#237;a caracter&#237;sticas que en algunos casos puede ser idiop&#225;tica&#44; en otros puede ser la manifestaci&#243;n de una nueva variedad de p&#233;nfigo denominada p&#233;nfigo IgA&#44; y con menor frecuencia encontrarse asociada a otras patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 74 a&#241;os que acudi&#243; a la consulta por unas lesiones de 5 meses de evoluci&#243;n que cursaban en brotes sin llegar a resolverse por completo&#46; Se trataba de lesiones vesiculosas y pustulosas sobre una base eritematosa &#40;Fig&#46; 1&#41; que evolucionaban hacia lesiones eritematodescamativas&#46; Las lesiones se agrupaban y formaban placas anulares&#44; circinadas&#44; serpiginosas &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Inicialmente estaban localizadas en las axilas y regi&#243;n sacra y en las siguientes semanas aparecieron tambi&#233;n lesiones en las nalgas&#44; pliegues inguinales&#44; cubitales y en el resto del tronco &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--P&#250;stulas sobre base eritematosa dispuestas de forma agrupada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Placas eritematodescamativas con bordes circinados&#44; serpiginosos&#44; localizadas en axilas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Extensi&#243;n progresiva de las lesiones afectando a las axilas&#44; cara lateral de las mamas&#44; abdomen y flancos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera consulta se plante&#243; el diagn&#243;stico diferencial entre enfermedad de Sneddon-Wilkinson &#40;dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41;&#44; psoriasis pustulosa y eritema necrol&#237;tico migratorio&#46; Dada la disposici&#243;n circinada de las lesiones&#44; y pese a que el aspecto cl&#237;nico no era el caracter&#237;stico&#44; descartamos que se tratase de una micosis mediante una visi&#243;n de escamas con KOH y una tinci&#243;n con PAS de la biopsia&#46; Las exploraciones complementarias realizadas se encontraban dentro de la normalidad e incluyeron hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; proteinograma e inmunoelectroforesis&#44; anticuerpos antinucleares y niveles de glucag&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron dos biopsias durante la evoluci&#243;n del proceso&#46; En la primera&#44; tomada de una de las lesiones axilares cuando el proceso estaba limitado a esta zona&#44; se apreciaba un denso infiltrado inflamatorio en la porci&#243;n superior de la dermis compuesto mayoritariamente por neutr&#243;filos y linfocitos&#46; La epidermis mostraba discreta acantosis&#44; ortoqueratosis y una p&#250;stula de localizaci&#243;n intrac&#243;rnea&#44; con algunas c&#233;lulas paraquerat&#243;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda biopsia se realiz&#243; 2 meses despu&#233;s debido a que las lesiones se hab&#237;an extendido considerablemente y no exist&#237;a respuesta al tratamiento&#46; Esta biopsia mostr&#243; una epidermis acant&#243;sica con ortoqueratosis y un infiltrado en la dermis constituido por linfocitos y un gran n&#250;mero de neutr&#243;filos&#46; Los neutr&#243;filos eran especialmente numerosos en algunas papilas y en algunos puntos se introduc&#237;an en la epidermis&#44; formando peque&#241;os ac&#250;mulos en algunas &#225;reas&#44; hasta llegar por debajo de la capa c&#243;rnea en donde formaban p&#250;stulas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En algunas zonas la imagen era muy similar a la que ofrece una psoriasis&#44; con ausencia de capa granulosa&#44; acantosis&#44; papilomatosis&#44; paraqueratosis y ac&#250;mulos de neutr&#243;filos en la capa c&#243;rnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Los numerosos neutr&#243;filos presentes en la dermis papilar se introducen en la epidermis hasta formar ac&#250;mulos por debajo de la capa c&#243;rnea &#40;p&#250;stulas subc&#243;rneas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la segunda biopsia se realiz&#243; una toma para inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; de piel perilesional que fue negativa y se tom&#243; suero para inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#46; Los resultados de &#233;sta demostraron la existencia de anticuerpos IgA que se depositaban en las capas superiores de la epidermis a nivel intercelular &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Para determinar el ant&#237;geno concreto reconocido por estos anticuerpos se realiz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> con extractos de epidermis humana normal separada con EDTA y un ELISA con desmogle&#237;na 1 y 3 recombinantes para detectar la existencia de anticuerpos IgG o IgA&#46; No se encontr&#243; reactividad en ninguna de las dos pruebas&#46; Asimismo se realiz&#243; una transfecci&#243;n de c&#233;lulas COS con el cDNA de la desmocolina 1 &#40;ant&#237;geno frente al que se generan anticuerpos en el p&#233;nfigo IgA variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41;&#59; de esta manera las c&#233;lulas COS expresan en su superficie la desmocolina 1&#46; Con la IFI comprobamos que el suero de nuestra paciente pose&#237;a anticuerpos IgA que se un&#237;an a la superficie de las c&#233;lulas transfectadas con un patr&#243;n granular muy llamativo &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Con ello confirmamos que se trataba de anticuerpos antidesmocolina 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--La inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; realizada con el suero de la paciente demostr&#243; la existencia de anticuerpos IgA que se depositan a nivel intercelular en las capas superiores de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Las c&#233;lulas transfectadas con el cDNA de la desmocolina 1 &#40;ant&#237;geno frente al que se generan anticuerpos en el p&#233;nfigo IgA variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41; expresan en su superficie este ant&#237;geno&#46; Con una IFI comprobamos que el suero de nuestra paciente pose&#237;a anticuerpos IgA que se un&#237;an a la superficie de las c&#233;lulas transfectadas&#44; dando lugar a un patr&#243;n granular caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos tratamiento con sulfona a dosis de 100 mg diarios&#59; a los 15 d&#237;as tuvo que ser interrumpido el tratamiento por la importante anemia que la paciente hab&#237;a desarrollado unida a la ausencia de respuesta cl&#237;nica&#46; Valorando las distintas alternativas que exist&#237;an decidimos administrar acitretino a dosis de 25 mg al d&#237;a&#46; A las 3 semanas las lesiones empezaron a mejorar y hab&#237;an desaparecido por completo a las 6 semanas &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; El tratamiento se retir&#243; de forma paulatina&#44; aunque la paciente sufri&#243; un brote menos importante de lesiones cuando tomaba 10 mg dos veces por semana&#44; por lo que debi&#243; reinstituirse la pauta inicial de 25 mg&#47;d&#237;a que posteriormente hemos conseguido disminuir a 10 mg a d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Las lesiones desaparecieron por completo 6 semanas despu&#233;s de iniciar tratamiento con acitretino 25 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La DPS se inicia en forma de p&#250;stulas sobre una base eritematosa que van confluyendo hasta formar placas anulares o circinadas que muestran descamaci&#243;n y nuevas p&#250;stulas en la periferia&#46; El centro de las placas&#44; que es la zona en la que inicialmente exist&#237;an lesiones activas&#44; tiende a quedar hiperpigmentado&#46; Las lesiones de forma caracter&#237;stica se localizan en los pliegues axilares&#44; flexuras cubitales&#44; ingles&#44; nalgas y abdomen&#46; Las p&#250;stulas son est&#233;riles y los pacientes no desarrollan lesiones en mucosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico de estos pacientes se plantea con el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; el eritema necrol&#237;tico migratorio y la psoriasis pustulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; aparte de los anteriores&#44; el imp&#233;tigo y la dermatitis herpetiforme tambi&#233;n pueden plantear dificultades&#46; En la dermatitis herpetiforme&#44; el hallazgo histol&#243;gico fundamental es el edema y los ac&#250;mulos de neutr&#243;filos en las papilas de la dermis&#46; El imp&#233;tigo puede plantear grandes problemas para diferenciarlo histol&#243;gicarnente de la DPS&#44; ya que las p&#250;stulas se localizan en ambas dermatosis a nivel subc&#243;rneo&#44; de forma que ser&#225; el aspecto cl&#237;nico y el cultivo microbiol&#243;gico de las lesiones el que nos permita diferenciarlas&#46; En el p&#233;nfigo foli&#225;ceo la acantolisis es m&#225;s prominente que en la DPS y en ocasiones existe espongiosis eosinof&#237;lica&#46; La IFD permite discriminar bien entre estas enfermedades debido al caracter&#237;stico dep&#243;sito de IgG intercelular en las capas altas de la epidermis que aparece en el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46; El eritema necrol&#237;tico migratorio se caracteriza por la presencia de necrosis celular en banda en el estrato espinoso&#44; con lo que las c&#233;lulas de esta capa adoptan una eosinofilia caracter&#237;stica&#46; El diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis pustulosa es especialmente problem&#225;tico y nos referiremos a &#233;l a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que hemos descrito aqu&#237; plantea una serie de cuestiones acerca de la DPS o enfermedad de Sneddon-Wilkinson&#46; &#201;sta es una enfermedad que siempre ha estado sometida a controversia&#59; de hecho&#44; S&#225;nchez y Ackerman ya cuestionaron en una publicaci&#243;n de 1979 su existencia como entidad independiente y la consideraban una forma de psoriasis pustulosa &#40;20&#41;&#46; Estos autores basaron sus opiniones en la llamativa semejanza histol&#243;gica entre la DPS y la psoriasis pustulosa&#44; de hecho lo &#250;nico que permite diferenciarlos es la paraqueratosis que se aprecia en la psoriasis y el hecho llamativo de que los neutr&#243;filos en la psoriasis aparecen formando peque&#241;as colecciones&#44; no s&#243;lo en el estrato c&#243;rneo &#40;microabscesos de Munro&#41;&#44; sino tambi&#233;n en el estrato espinoso &#40;p&#250;stulas espongiformes de Kogoj&#41;&#44; mientras que en la DPS las p&#250;stulas se observan bajo la capa c&#243;rnea y s&#243;lo algunos neutr&#243;filos pueden verse detenidos en la capa espinosa en su migraci&#243;n ascendente&#46; De todas maneras &#233;ste es un dato muy subjetivo para permitir basar el diagn&#243;stico diferencial de las dos enfermedades &#250;nicamente en &#233;l&#46; Por otra parte es llamativo el hecho de que la DPS responde en muchos casos a tratamientos muy efectivos para la psoriasis como los retinoides&#44; el PUVA o los UVB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las nuevas variedades de p&#233;nfigo actualmente reconocidas se encuentra el p&#233;nfigo IgA&#46; Esta entidad fue descrita por Wallach&#44; Foldes y Cotenot en 1982 con el nombre de dermatosis pustular subc&#243;rnea e IgA monoclonal &#40;2&#41;&#46; Posteriormente se han descrito con diferentes denominaciones m&#250;ltiples casos de pacientes con una cl&#237;nica e histolog&#237;a similares y dep&#243;sitos de IgA intraepid&#233;rmicos&#46; En la actualidad se considera que existen dos variedades de p&#233;nfigo IgA&#58; la variedad &#171;dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#187; y la variedad &#171;dermatosis neutrof&#237;lica intraepid&#233;rrnica&#187;&#44; con una histog&#237;a e inmunofluorescencia diferentes &#40;20&#41;&#46; La novedad m&#225;s importante en este campo ha venido dada por el descubrimiento de los autoant&#237;genos en ambas formas de p&#233;nfigo IgA&#46; Los primeros estudios con <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> encontraron que los anticuerpos de algunos pacientes con esta enfermedad reconoc&#237;an la desmogle&#237;na 1 o la desmocolina bovinas&#44; pero nunca las humanas&#46; Los trabajos m&#225;s recientes de Hashimoto y cols&#46; han venido a demostrar que el autoant&#237;geno en el p&#233;nfigo IgA con cl&#237;nica e histolog&#237;a de DPS es la desmocolina 1 &#40;21&#44; 22&#41; &#40;prote&#237;na de la familia de las caderinas&#44; constituyente de la porci&#243;n extracelular de los desmosomas&#41; y que la raz&#243;n por la que no se detecta con el <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> es porque es un ant&#237;geno conformaci&#243;n dependiente&#44; es decir&#44; que pierde su car&#225;cter antig&#233;nico y no es reconocido por los anticuerpos que se han generado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> al perder su conformaci&#243;n original&#44; cosa que ocurre cuando se prepara un <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> con epidermis humana&#46; Por ello la mejor forma para detectarlo es utilizar c&#233;lulas transfectadas con el DNA que codifica este ant&#237;geno &#40;cDNA&#41;&#46; Las celulas as&#237; transfectadas expresan en su superficie este ant&#237;geno en su conformaci&#243;n original&#44; y con inmunofluorescencia indirecta se puede observar un patr&#243;n granular sobre estas c&#233;lulas al unirlas con el suero de los pacientes con p&#233;nfigo IgA&#46; Actualmente existe controversia sobre si la desmogleina 3&#44; el ant&#237;geno reconocido por los autoanticuerpos IgG en el p&#233;nfigo vulgar&#44; es tambi&#233;n el implicado en el p&#233;nfigo IgA variedad &#171;dermatosis pustulosa intraepid&#233;rmica&#187; &#40;22&#44; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento del p&#233;nfigo IgA&#44; la mayor&#237;a de autores se&#241;alan a las sulfonas como la primera elecci&#243;n &#40;22&#41;&#46; En la variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea existen varios trabajos&#44; algunos de ellos muy recientes&#44; que resaltan el valor de los retinoides&#44; tanto el acitretino como la isotretino&#237;na &#40;24&#44; 25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra opini&#243;n es que la DPS es una entidad clinicopatol&#243;gica que puede responder a diferentes causas&#46; Aunque en algunos pacientes se detectan anticuerpos IgA en la epidermis y&#47;o circulantes&#44; no se debe concluir&#44; al menos con el estado actual de conocimientos&#44; que todos los casos de DPS representan un p&#233;nfigo IgA&#46; Las asociaciones encontradas con paraproteinemia IgA y mieloma m&#250;ltiple&#44; as&#237; como con enfermedades inflamatorias intestinales&#44; obligan a descartar estas enfermedades en los pacientes con DPS&#46; Finalmente en los pacientes sin anticuerpos IgA el diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis pustulosa anular sigue presentando dificultades importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de inmunofluorescencia indirecta&#44; <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting&#44;</span> ELISA y transfecci&#243;n con cDNA de desmocolina 1 fueron generosamente realizados por el doctor Hashimoto&#44; al que remitimos el suero de la paciente&#46;</p>"
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Dermatosis pustulosa subcórnea con anticuerpos IgA antidesmocolina
Subcorneal pustular dermatosis with IgA antibodies targeting desmocollin.
Rafael Botella Estradaa, Vicente Sabater Marcob, Onofre Sanmartín Jiméneza, Amparo Sevila Llinaresa, Eduardo Nagore Enguídanosa, Adolfo Aliaga Bonichec, Carlos Guillén Baronaa
a Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario. Valencia.
c Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario. Valencia.
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o un mieloma m&#250;ltiple IgA &#40;3-5&#41;&#46; Sin embargo&#44; la existencia de dep&#243;sitos de IgA en la epidermis de pacientes con DPS hab&#237;a sido ya descrita en el a&#241;o 1979 por Sneddon y Wilkinson &#40;6&#41; y por otros autores &#40;7&#41;&#46; Posteriormente se han publicado otros casos similares &#40;8-12&#41; y se han introducido otros t&#233;rminos para definir esta dermatosis&#58; &#171;dermatosis neutrof&#237;lica at&#237;pica con dep&#243;sitos subc&#243;rneos de IgA&#187; &#40;13&#41;&#44; &#171;p&#233;nfigo foli&#225;ceo IgA&#187; &#40;14&#41;&#44; etc&#46; Algunos de estos pacientes tienen en la inmunofluorescencia indirecta anticuerpos circulantes de tipo IgA que se fijan tambi&#233;n a las capas superiores de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra interesante asociaci&#243;n de la DPS es la que se ha encontrado con la piodermia gangrenosa &#40;15-17&#41;&#44; la enfermedad de Crohn &#40;18&#41; y la colitis ulcerosa &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; actualmente se plantea la cuesti&#243;n sobre la consideraci&#243;n de la DPS como una variedad de p&#233;nfigo&#44; en concreto de p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; con dep&#243;sitos intercelulares de IgA o como una dermatosis con una cl&#237;nica e histolog&#237;a caracter&#237;sticas que en algunos casos puede ser idiop&#225;tica&#44; en otros puede ser la manifestaci&#243;n de una nueva variedad de p&#233;nfigo denominada p&#233;nfigo IgA&#44; y con menor frecuencia encontrarse asociada a otras patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 74 a&#241;os que acudi&#243; a la consulta por unas lesiones de 5 meses de evoluci&#243;n que cursaban en brotes sin llegar a resolverse por completo&#46; Se trataba de lesiones vesiculosas y pustulosas sobre una base eritematosa &#40;Fig&#46; 1&#41; que evolucionaban hacia lesiones eritematodescamativas&#46; Las lesiones se agrupaban y formaban placas anulares&#44; circinadas&#44; serpiginosas &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Inicialmente estaban localizadas en las axilas y regi&#243;n sacra y en las siguientes semanas aparecieron tambi&#233;n lesiones en las nalgas&#44; pliegues inguinales&#44; cubitales y en el resto del tronco &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--P&#250;stulas sobre base eritematosa dispuestas de forma agrupada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Placas eritematodescamativas con bordes circinados&#44; serpiginosos&#44; localizadas en axilas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Extensi&#243;n progresiva de las lesiones afectando a las axilas&#44; cara lateral de las mamas&#44; abdomen y flancos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera consulta se plante&#243; el diagn&#243;stico diferencial entre enfermedad de Sneddon-Wilkinson &#40;dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41;&#44; psoriasis pustulosa y eritema necrol&#237;tico migratorio&#46; Dada la disposici&#243;n circinada de las lesiones&#44; y pese a que el aspecto cl&#237;nico no era el caracter&#237;stico&#44; descartamos que se tratase de una micosis mediante una visi&#243;n de escamas con KOH y una tinci&#243;n con PAS de la biopsia&#46; Las exploraciones complementarias realizadas se encontraban dentro de la normalidad e incluyeron hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; proteinograma e inmunoelectroforesis&#44; anticuerpos antinucleares y niveles de glucag&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron dos biopsias durante la evoluci&#243;n del proceso&#46; En la primera&#44; tomada de una de las lesiones axilares cuando el proceso estaba limitado a esta zona&#44; se apreciaba un denso infiltrado inflamatorio en la porci&#243;n superior de la dermis compuesto mayoritariamente por neutr&#243;filos y linfocitos&#46; 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paraqueratosis y ac&#250;mulos de neutr&#243;filos en la capa c&#243;rnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Los numerosos neutr&#243;filos presentes en la dermis papilar se introducen en la epidermis hasta formar ac&#250;mulos por debajo de la capa c&#243;rnea &#40;p&#250;stulas subc&#243;rneas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la segunda biopsia se realiz&#243; una toma para inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; de piel perilesional que fue negativa y se tom&#243; suero para inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#46; Los resultados de &#233;sta demostraron la existencia de anticuerpos IgA que se depositaban en las capas superiores de la epidermis a nivel intercelular &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Para determinar el ant&#237;geno concreto reconocido por estos anticuerpos se realiz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> con extractos de epidermis humana normal separada con EDTA y un ELISA con desmogle&#237;na 1 y 3 recombinantes para detectar la existencia de anticuerpos IgG o IgA&#46; No se encontr&#243; reactividad en ninguna de las dos pruebas&#46; Asimismo se realiz&#243; una transfecci&#243;n de c&#233;lulas COS con el cDNA de la desmocolina 1 &#40;ant&#237;geno frente al que se generan anticuerpos en el p&#233;nfigo IgA variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41;&#59; de esta manera las c&#233;lulas COS expresan en su superficie la desmocolina 1&#46; Con la IFI comprobamos que el suero de nuestra paciente pose&#237;a anticuerpos IgA que se un&#237;an a la superficie de las c&#233;lulas transfectadas con un patr&#243;n granular muy llamativo &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Con ello confirmamos que se trataba de anticuerpos antidesmocolina 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--La inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; realizada con el suero de la paciente demostr&#243; la existencia de anticuerpos IgA que se depositan a nivel intercelular en las capas superiores de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Las c&#233;lulas transfectadas con el cDNA de la desmocolina 1 &#40;ant&#237;geno frente al que se generan anticuerpos en el p&#233;nfigo IgA variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#41; expresan en su superficie este ant&#237;geno&#46; Con una IFI comprobamos que el suero de nuestra paciente pose&#237;a anticuerpos IgA que se un&#237;an a la superficie de las c&#233;lulas transfectadas&#44; dando lugar a un patr&#243;n granular caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos tratamiento con sulfona a dosis de 100 mg diarios&#59; a los 15 d&#237;as tuvo que ser interrumpido el tratamiento por la importante anemia que la paciente hab&#237;a desarrollado unida a la ausencia de respuesta cl&#237;nica&#46; Valorando las distintas alternativas que exist&#237;an decidimos administrar acitretino a dosis de 25 mg al d&#237;a&#46; A las 3 semanas las lesiones empezaron a mejorar y hab&#237;an desaparecido por completo a las 6 semanas &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; El tratamiento se retir&#243; de forma paulatina&#44; aunque la paciente sufri&#243; un brote menos importante de lesiones cuando tomaba 10 mg dos veces por semana&#44; por lo que debi&#243; reinstituirse la pauta inicial de 25 mg&#47;d&#237;a que posteriormente hemos conseguido disminuir a 10 mg a d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n06-13014802tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Las lesiones desaparecieron por completo 6 semanas despu&#233;s de iniciar tratamiento con acitretino 25 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La DPS se inicia en forma de p&#250;stulas sobre una base eritematosa que van confluyendo hasta formar placas anulares o circinadas que muestran descamaci&#243;n y nuevas p&#250;stulas en la periferia&#46; El centro de las placas&#44; que es la zona en la que inicialmente exist&#237;an lesiones activas&#44; tiende a quedar hiperpigmentado&#46; Las lesiones de forma caracter&#237;stica se localizan en los pliegues axilares&#44; flexuras cubitales&#44; ingles&#44; nalgas y abdomen&#46; Las p&#250;stulas son est&#233;riles y los pacientes no desarrollan lesiones en mucosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico de estos pacientes se plantea con el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; el eritema necrol&#237;tico migratorio y la psoriasis pustulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; aparte de los anteriores&#44; el imp&#233;tigo y la dermatitis herpetiforme tambi&#233;n pueden plantear dificultades&#46; En la dermatitis herpetiforme&#44; el hallazgo histol&#243;gico fundamental es el edema y los ac&#250;mulos de neutr&#243;filos en las papilas de la dermis&#46; El imp&#233;tigo puede plantear grandes problemas para diferenciarlo histol&#243;gicarnente de la DPS&#44; ya que las p&#250;stulas se localizan en ambas dermatosis a nivel subc&#243;rneo&#44; de forma que ser&#225; el aspecto cl&#237;nico y el cultivo microbiol&#243;gico de las lesiones el que nos permita diferenciarlas&#46; En el p&#233;nfigo foli&#225;ceo la acantolisis es m&#225;s prominente que en la DPS y en ocasiones existe espongiosis eosinof&#237;lica&#46; La IFD permite discriminar bien entre estas enfermedades debido al caracter&#237;stico dep&#243;sito de IgG intercelular en las capas altas de la epidermis que aparece en el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#46; El eritema necrol&#237;tico migratorio se caracteriza por la presencia de necrosis celular en banda en el estrato espinoso&#44; con lo que las c&#233;lulas de esta capa adoptan una eosinofilia caracter&#237;stica&#46; El diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis pustulosa es especialmente problem&#225;tico y nos referiremos a &#233;l a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que hemos descrito aqu&#237; plantea una serie de cuestiones acerca de la DPS o enfermedad de Sneddon-Wilkinson&#46; &#201;sta es una enfermedad que siempre ha estado sometida a controversia&#59; de hecho&#44; S&#225;nchez y Ackerman ya cuestionaron en una publicaci&#243;n de 1979 su existencia como entidad independiente y la consideraban una forma de psoriasis pustulosa &#40;20&#41;&#46; Estos autores basaron sus opiniones en la llamativa semejanza histol&#243;gica entre la DPS y la psoriasis pustulosa&#44; de hecho lo &#250;nico que permite diferenciarlos es la paraqueratosis que se aprecia en la psoriasis y el hecho llamativo de que los neutr&#243;filos en la psoriasis aparecen formando peque&#241;as colecciones&#44; no s&#243;lo en el estrato c&#243;rneo &#40;microabscesos de Munro&#41;&#44; sino tambi&#233;n en el estrato espinoso &#40;p&#250;stulas espongiformes de Kogoj&#41;&#44; mientras que en la DPS las p&#250;stulas se observan bajo la capa c&#243;rnea y s&#243;lo algunos neutr&#243;filos pueden verse detenidos en la capa espinosa en su migraci&#243;n ascendente&#46; De todas maneras &#233;ste es un dato muy subjetivo para permitir basar el diagn&#243;stico diferencial de las dos enfermedades &#250;nicamente en &#233;l&#46; Por otra parte es llamativo el hecho de que la DPS responde en muchos casos a tratamientos muy efectivos para la psoriasis como los retinoides&#44; el PUVA o los UVB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las nuevas variedades de p&#233;nfigo actualmente reconocidas se encuentra el p&#233;nfigo IgA&#46; Esta entidad fue descrita por Wallach&#44; Foldes y Cotenot en 1982 con el nombre de dermatosis pustular subc&#243;rnea e IgA monoclonal &#40;2&#41;&#46; Posteriormente se han descrito con diferentes denominaciones m&#250;ltiples casos de pacientes con una cl&#237;nica e histolog&#237;a similares y dep&#243;sitos de IgA intraepid&#233;rmicos&#46; En la actualidad se considera que existen dos variedades de p&#233;nfigo IgA&#58; la variedad &#171;dermatosis pustulosa subc&#243;rnea&#187; y la variedad &#171;dermatosis neutrof&#237;lica intraepid&#233;rrnica&#187;&#44; con una histog&#237;a e inmunofluorescencia diferentes &#40;20&#41;&#46; La novedad m&#225;s importante en este campo ha venido dada por el descubrimiento de los autoant&#237;genos en ambas formas de p&#233;nfigo IgA&#46; Los primeros estudios con <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> encontraron que los anticuerpos de algunos pacientes con esta enfermedad reconoc&#237;an la desmogle&#237;na 1 o la desmocolina bovinas&#44; pero nunca las humanas&#46; Los trabajos m&#225;s recientes de Hashimoto y cols&#46; han venido a demostrar que el autoant&#237;geno en el p&#233;nfigo IgA con cl&#237;nica e histolog&#237;a de DPS es la desmocolina 1 &#40;21&#44; 22&#41; &#40;prote&#237;na de la familia de las caderinas&#44; constituyente de la porci&#243;n extracelular de los desmosomas&#41; y que la raz&#243;n por la que no se detecta con el <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> es porque es un ant&#237;geno conformaci&#243;n dependiente&#44; es decir&#44; que pierde su car&#225;cter antig&#233;nico y no es reconocido por los anticuerpos que se han generado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> al perder su conformaci&#243;n original&#44; cosa que ocurre cuando se prepara un <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span> con epidermis humana&#46; Por ello la mejor forma para detectarlo es utilizar c&#233;lulas transfectadas con el DNA que codifica este ant&#237;geno &#40;cDNA&#41;&#46; Las celulas as&#237; transfectadas expresan en su superficie este ant&#237;geno en su conformaci&#243;n original&#44; y con inmunofluorescencia indirecta se puede observar un patr&#243;n granular sobre estas c&#233;lulas al unirlas con el suero de los pacientes con p&#233;nfigo IgA&#46; Actualmente existe controversia sobre si la desmogleina 3&#44; el ant&#237;geno reconocido por los autoanticuerpos IgG en el p&#233;nfigo vulgar&#44; es tambi&#233;n el implicado en el p&#233;nfigo IgA variedad &#171;dermatosis pustulosa intraepid&#233;rmica&#187; &#40;22&#44; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento del p&#233;nfigo IgA&#44; la mayor&#237;a de autores se&#241;alan a las sulfonas como la primera elecci&#243;n &#40;22&#41;&#46; En la variedad dermatosis pustulosa subc&#243;rnea existen varios trabajos&#44; algunos de ellos muy recientes&#44; que resaltan el valor de los retinoides&#44; tanto el acitretino como la isotretino&#237;na &#40;24&#44; 25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra opini&#243;n es que la DPS es una entidad clinicopatol&#243;gica que puede responder a diferentes causas&#46; Aunque en algunos pacientes se detectan anticuerpos IgA en la epidermis y&#47;o circulantes&#44; no se debe concluir&#44; al menos con el estado actual de conocimientos&#44; que todos los casos de DPS representan un p&#233;nfigo IgA&#46; Las asociaciones encontradas con paraproteinemia IgA y mieloma m&#250;ltiple&#44; as&#237; como con enfermedades inflamatorias intestinales&#44; obligan a descartar estas enfermedades en los pacientes con DPS&#46; Finalmente en los pacientes sin anticuerpos IgA el diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis pustulosa anular sigue presentando dificultades importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de inmunofluorescencia indirecta&#44; <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting&#44;</span> ELISA y transfecci&#243;n con cDNA de desmocolina 1 fueron generosamente realizados por el doctor Hashimoto&#44; al que remitimos el suero de la paciente&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2019 Diciembre 1 8 9
2019 Noviembre 1 3 4
2019 Octubre 5 7 12
2019 Septiembre 1 26 27
2019 Agosto 5 10 15
2019 Julio 11 32 43
2019 Junio 2 32 34
2019 Mayo 6 61 67
2019 Abril 12 63 75
2019 Marzo 30 39 69
2019 Febrero 2 26 28
2019 Enero 4 39 43
2018 Diciembre 3 23 26
2018 Noviembre 9 19 28
2018 Octubre 30 7 37
2018 Septiembre 171 22 193
2018 Agosto 357 74 431
2018 Julio 302 45 347
2018 Junio 286 46 332
2018 Mayo 357 43 400
2018 Abril 356 42 398
2018 Marzo 313 29 342
2018 Febrero 289 24 313
2018 Enero 262 46 308
2017 Diciembre 242 35 277
2017 Noviembre 286 59 345
2017 Octubre 290 60 350
2017 Septiembre 269 48 317
2017 Agosto 263 79 342
2017 Julio 262 94 356
2017 Junio 213 104 317
2017 Mayo 272 117 389
2017 Abril 226 97 323
2017 Marzo 254 147 401
2017 Febrero 409 191 600
2017 Enero 345 107 452
2016 Diciembre 232 74 306
2016 Noviembre 342 94 436
2016 Octubre 325 100 425
2016 Septiembre 554 185 739
2016 Agosto 355 95 450
2016 Julio 186 48 234
2016 Junio 18 21 39
2016 Mayo 12 14 26
2016 Abril 12 4 16
2016 Marzo 13 4 17
2016 Febrero 4 7 11
2016 Enero 7 20 27
2015 Diciembre 10 23 33
2015 Noviembre 27 27 54
2015 Octubre 34 29 63
2015 Septiembre 16 19 35
2015 Agosto 20 14 34
2015 Julio 314 1 315
2015 Junio 204 30 234
2015 Mayo 248 37 285
2015 Abril 194 18 212
2015 Marzo 211 9 220
2015 Febrero 254 10 264
2015 Enero 184 11 195
2014 Diciembre 152 5 157
2014 Noviembre 196 9 205
2014 Octubre 191 14 205
2014 Septiembre 198 8 206
2014 Agosto 134 19 153
2014 Julio 128 17 145
2014 Junio 173 20 193
2014 Mayo 145 19 164
2014 Abril 110 15 125
2014 Marzo 93 29 122
2014 Febrero 82 28 110
2014 Enero 90 30 120
2013 Diciembre 75 30 105
2013 Noviembre 64 27 91
2013 Octubre 59 37 96
2013 Septiembre 49 36 85
2013 Agosto 74 27 101
2013 Julio 60 56 116
2013 Junio 69 56 125
2013 Mayo 69 43 112
2013 Abril 53 61 114
2013 Marzo 75 15 90
2013 Febrero 70 16 86
2013 Enero 110 18 128
2012 Diciembre 60 9 69
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