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4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MF fue descrita inicialmente por Alibert en 1806 &#40;5&#41;&#44; denomin&#225;ndola de esta manera porque las lesiones adoptaban un aspecto semejante a hongos&#46; Posteriormente&#44; Bazin en 1870 &#40;6&#41; dio individualidad propia a la enfermedad e hizo su descripci&#243;n cl&#237;nica con los tres estadios evolutivos cl&#225;sicos &#40;premic&#243;sico&#44; infiltrativo y tumoral&#41;&#46; En 1938&#44; S&#233;zary y Bouvrain &#40;4&#41; describieron la tr&#237;ada cl&#237;nica de eritrodermia&#44; linfadenopat&#237;as y c&#233;lulas at&#237;picas circulantes en sangre perif&#233;rica&#44; lo que hoy conocemos como s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CLASIFICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fechas pr&#243;ximas los linfomas cut&#225;neos fueron clasificados de acuerdo a las clasificaciones histol&#243;gicas realizadas por hemat&#243;logos y pat&#243;logos para los linfomas no Hodgkin ganglionares&#46; En este sentido se utilizaron durante muchos a&#241;os la clasificaci&#243;n de Kiel modificada &#40;7&#41; y la Working-Formulation &#40;8&#41;&#46; La aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de nuevos tipos de linfomas y la necesidad de utilizar de manera uniforme una misma clasificaci&#243;n por los distintos grupos de trabajo dio lugar a que el Grupo Internacional de Estudio de Linfoma propusiera en 1994 una nueva clasificaci&#243;n denominada &#171;Clasificaci&#243;n Revisada Europea-Americana de Neoplasias Linfoides&#187; &#40;REAL&#41; &#40;9&#41;&#44; modificada posteriormente por la OMS en 1999 &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; y apoy&#225;ndose en la idea de que los linfomas cut&#225;neos primarios deben de ser considerados un grupo distintivo cl&#237;nica y biol&#243;gicamente&#44; se public&#243; la clasificaci&#243;n de linfomas cut&#225;neos primarios por el Grupo de Estudio del Linfoma Cut&#225;neo de la Organizaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; &#40;1&#41;  &#40;tabla I&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n se bas&#243; en una combinaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y gen&#233;ticos&#44; diferenciando las distintas entidades sobre la base de unos criterios que en conjunto nos permitir&#237;an predecir el curso cl&#237;nico&#44; la respuesta al tratamiento y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> EPIDEMIOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La MF representa el tipo m&#225;s frecuente de linfoma cut&#225;neo primario &#40;1&#44; 3&#41;&#46; Se considera que existe un aumento progresivo en su incidencia &#40;11&#41;&#44; aunque no sabemos si este incremento es debido a un aumento real o&#44; por el contrario&#44; s&#243;lo refleja un mejor conocimiento de la entidad y un diagn&#243;stico m&#225;s temprano &#40;3&#41;&#46; Weinstock y Horm &#40;11&#41; hallaron una incidencia media de 0&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; representando la MF el 2&#44;2&#37; de todos los linfomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la MF se incrementa conforme avanza la edad y la edad media de presentaci&#243;n es aproximadamente a los 50 a&#241;os &#40;2&#41;&#46; Existen publicaciones en ni&#241;os y adolescentes&#44; sin que por ello comporte peor pron&#243;stico &#40;12-16&#41;&#46; Aparece con mayor frecuencia en varones que en mujeres en una relaci&#243;n de 2&#44;2 varones por una mujer&#44; y la raza negra est&#225; m&#225;s frecuentemente afectada que la blanca en una proporci&#243;n de 2 a 1 &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la MF no se conoce&#46; Se han barajado diversas teor&#237;as&#44; entre las que destacamos las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Virus&#46;</span> Aunque han sido varios los virus implicados en la etiolog&#237;a&#44; como el virus del herpes simple o el de Epstein-Barr &#40;3&#44; 18&#41;&#44; los datos m&#225;s relevantes relacionaron a la MF con los retrovirus y&#44; en concreto&#44; con el virus linfotropo de c&#233;lulas T humanas &#40;HTLV 1 y 2&#41; &#40;19&#44; 20&#41;&#46; En la actualidad existe cierta controversia&#44; ya que algunos estudios han descartado que el virus HTLV 1 pudiera estar implicado directamente en la etiolog&#237;a o patog&#233;nesis del linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T &#40;21&#44; 22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica y persistente&#46;</span> Se ha sugerido que la presencia y persistencia de un ant&#237;geno&#44; hasta ahora desconocido&#44; causar&#237;a una estimulaci&#243;n persistente de los linfocitos T y tras un per&#237;odo variable de tiempo un clon celular proliferar&#237;a de manera independiente de los mecanismos reguladores &#40;23&#41;&#46; Tuyp y cols&#46; &#40;24&#41; y Whittemore y cols&#46; &#40;25&#41; investigaron el papel de la estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a muy diversas sustancias&#44; incluidas potenciales carcin&#243;genos&#44; en pacientes con MF y grupos control&#59; sus resultados fueron que en el grupo de pacientes con MF hab&#237;a mayor prevalencia de c&#225;nceres distintos a linfomas no Hodgkin&#44; mayor tendencia a quemaduras solares y una historia familiar de atopia m&#225;s frecuente&#44; concluyendo finalmente que la exposici&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a los qu&#237;micos estudiados no era causa de MF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Gen&#233;tica&#46;</span> La ausencia de una agregaci&#243;n familiar bien documentada indica que la MF no es primariamente una enfermedad gen&#233;tica&#44; aunque no se puede descartar cierto grado de predisposici&#243;n a padecerla &#40;17&#44; 26&#41;&#46; En algunos estudios se ha encontrado cierta asociaci&#243;n con determinados ant&#237;genos HLA&#44; principalmente HLA-DR5 &#40;27&#41;&#44; y se han descrito anomal&#237;as num&#233;ricas o estructurales en algunos cromosomas &#40;3&#44; 28-30&#41;&#44; principalmente en el cromosoma 1&#44; donde adem&#225;s se sospecha que la regi&#243;n entre 1p22 y 1p36 podr&#237;a contener un gen relacionado con el proceso de transformaci&#243;n y&#47;o progresi&#243;n de la MF &#40;30&#41;&#46; Recientemente Navas y cols&#46; &#40;31&#41; sugirieron una relaci&#243;n entre hipermetilaci&#243;n del gen p16 &#40;localizado en el brazo corto del cromosoma 9&#41; y curso cl&#237;nico desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la MF son muy variables&#46; Se pueden agrupar en dos apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Micosis fungoide cl&#225;sica &#40;tipo Alibert-Bazin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Otras formas clinicopatol&#243;gicas de micosis fungoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide cl&#225;sica &#40;tipo Alibert-Bazin&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La MF cl&#225;sica o de tipo Alibert-Bazin se divide en tres per&#237;odos o fases evolutivas denominadas&#58; premic&#243;sica o eritematosa&#44; en placas infiltradas y tumoral&#46; Estas tres fases pueden superponerse entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase premic&#243;sica o eritematosa</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas son muy variadas&#46; El tipo m&#225;s com&#250;n es el de placas de tama&#241;o variable y formas generalmente redondeadas u ovales&#44; eritematosas o eritematoescamosas&#44; a veces con cierto tinte parduzco&#44; poco o nada infiltradas al tacto&#44; estables y de l&#237;mites bien definidos o difusos e imprecisos &#40;32-35&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se localizan con preferencia en tronco y ra&#237;z de miembros&#46; En algunos casos las lesiones adoptan otras formas menos frecuentes como manchas con aspecto roseoliforme&#44; placas psoriasiformes o erupciones papulosas e incluso vesiculosas&#44; con aspecto de eccema &#40;32&#41;&#44; que hacen de la micosis fungoide una gran simuladora como en su tiempo se dijo de la s&#237;filis &#40;36&#41;&#46; Un signo de ayuda diagn&#243;stica es la persistencia de islotes reservados de piel sana en el centro de las placas &#40;32&#41;&#46;Todas estas lesiones tan diversas tienen en com&#250;n el prurito intenso&#44; que va provocando secundariamente excoriaciones&#44; eccematizaci&#243;n o infecciones secundarias&#59; sin embargo&#44; en algunos casos las lesiones son poco o nada pruriginosas &#40;32&#41;&#46; Esta primera fase puede durar varios a&#241;os&#44; e incluso d&#233;cadas&#44; aunque generalmente con el tiempo los elementos se vuelven m&#225;s numerosos&#44; se extienden y confluyen unos con otros&#46; La duraci&#243;n media desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico es de unos 6 a&#241;os &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--MF en fase premic&#243;sica&#46; Placas eritematoescamosas&#44; no infiltradas&#44; localizadas en tronco y ra&#237;z de brazos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La entidad conocida como parapsoriasis en grandes placas&#44; caracterizada por placas eritematoescamosas de tama&#241;o grande&#44; a veces con &#225;reas de atrofia y pigmentaci&#243;n &#40;poiquilodermia atr&#243;fica vascular&#41;&#44; es considerada por algunos autores como una MF en fase inicial &#40;35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de placas infiltradas&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Esta segunda fase se instaura de forma paulatina con la aparici&#243;n&#44; sobre lesiones previas o en piel sana&#44; de placas infiltradas&#46; La infiltraci&#243;n aparece a menudo sobre el borde de ciertas placas&#44; que incluso pueden llegar a formar figuras anulares o serpinginosas&#44; con centro rosado&#44; deprimido&#44; finamente escamoso y borde sobrelevado de color rojo vivo&#46; En otros casos la infiltraci&#243;n es m&#225;s homog&#233;nea&#44; apreci&#225;ndose una placa bien circunscrita&#44; abollonada y con borde en pendiente suave &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; La superficie puede ser lisa o ligeramente escamosa&#44; aunque a veces aparece erosionada y con costras &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--MF en fase de placas infiltradas&#46; Placas elevadas&#44; eritematosas y de bordes bien definidos&#44; en pendiente suave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase tumoral</p><p class="elsevierStylePara">La fase tumoral se desarrolla gradualmente y con el tiempo&#44; bien sea sobre piel sana o sobre piel previamente afecta&#44; aparecen tumores que pueden ser hemisf&#233;ricos o mostrar forma de hongo o seta&#44; por constricci&#243;n de la base &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Son de consistencia el&#225;stica o semiblanda&#46; Su superficie es lisa y de coloraci&#243;n rojiza o purp&#250;rica&#44; aunque con frecuencia se ulceran o necrosan&#44; dando lugar a &#250;lceras m&#225;s o menos profundas &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--MF en fase tumoral&#46; Tumores infiltrados y de coloraci&#243;n viol&#225;cea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos descritos como MF tumoral <span class="elsevierStyleItalic">d&#39;embl&#233;e</span> &#40;forma tumoral desde el comienzo&#41; &#40;32&#44; 37&#41; se cree en la actualidad que no son MF tumorales&#44; sino que corresponder&#237;an a linfomas T perif&#233;ricos &#40;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n de mucosas es muy rara&#44; aunque se han observado placas erosivas e infiltradas&#44; e incluso tumores&#44; en las mucosas bucofar&#237;ngea&#44; ocular&#44; digestiva&#44; respiratoria y genital &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras formas clinicopatol&#243;gicas de micosis fungoide</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la MF cl&#225;sica tipo Alibert-Bazin podemos encontrar otras variantes menos frecuentes como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre MF y mucinosis folicular est&#225; ampliamente reconocida en la literatura&#44; pudiendo esta &#250;ltima preceder&#44; concurrir o aparecer posteriormente a la MF &#40;40&#41;&#46; La clasificaci&#243;n EORTC para los linfomas cut&#225;neos primarios &#40;1&#41; la defini&#243; como una variante distintiva de MF caracterizada por infiltrados foliculotropos con degeneraci&#243;n mucinosa del fol&#237;culo y que afecta preferentemente a cabeza y cuello&#46; La cl&#237;nica de estos casos es muy polimorfa y se han descrito distintas formas de expresi&#243;n como alopecia no inflamatoria tipo alopecia areata&#59; p&#225;pulas foliculares&#44; que pueden confluir en placas de diferentes tama&#241;os&#59; placas eritematosas e infiltradas&#44; n&#243;dulos y tumores&#44; todo ello asociado con frecuencia a p&#233;rdida de pelo y prurito &#40;1&#44; 40&#41;&#46; Recientemente&#44; Bonta y cols&#46; &#40;41&#41;&#44; en una revisi&#243;n sobre este tipo de MF&#44; encontraron que esta variante foliculotropa mostraba un curso m&#225;s agresivo que la MF cl&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF folicular o qu&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos el infiltrado linfoide at&#237;pico se localiza exclusivamente a nivel peri o intrafolicular&#44; sin epidermotropismo o mucinosis folicular&#46; Este foliculotropismo da lugar a lesiones cl&#237;nicas diferentes a las observadas en la MF cl&#225;sica y que consisten en lesiones con apariencia de comedones o quistes miliares&#44; p&#225;pulas foliculares&#44; alopecia o placas con aspecto de piel de naranja &#40;42-47&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reticulosis pagetoide o enfermedad de Woringer-Kolopp</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una variante distintiva de MF caracterizada por la presencia de placas&#44; generalmente &#250;nicas y localizadas principalmente en miembros&#44; eritematoescamosas&#44; psoriasiformes&#44; con un borde moderadamente elevado y circinado&#44; que a veces muestran un centro m&#225;s claro o normal&#46; Tiene un curso cr&#243;nico y su evoluci&#243;n se considera benigna &#40;1&#44; 48-50&#41;&#46; Existe una forma diseminada &#40;tipo Ketron-Goodman&#41; &#40;51&#41; que tiene una histopatolog&#237;a similar &#40;52&#41;&#44; pero el t&#233;rmino de reticulosis pagetoide debe de ser reservado para el tipo localizado o enfermedad de Woringer-Kolopp &#40;1&#41;&#46; Se ha informado&#44; de manera aislada&#44; sobre la progresi&#243;n del Woringer-Kolopp a la forma diseminada de reticulosis pagetoide &#40;53&#41;&#44; pero esto parece ser algo excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF unilesional</p><p class="elsevierStylePara">Es una variante de MF caracterizada por lesiones cut&#225;neas solitarias&#44; en forma de placas eritematosas o eritematoescamosas &#40;excepto un caso que present&#243; un n&#243;dulo&#41;&#44; de varios cent&#237;metros de di&#225;metro&#44; localizadas principalmente en tronco o miembros superiores y de comportamiento generalmente benigno &#40;54-57&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial con la enfermedad de Woringer-Kolopp puede ser dif&#237;cil &#40;54&#41;&#46; Para Verret y cols&#46; &#40;56&#41; la enfermedad de Woringer-Kolopp se diferencia de la MF unilesional por la cl&#237;nica &#40;aspecto m&#225;s verrucoso&#44; borde polic&#237;clico y tendencia a la curaci&#243;n central&#41;&#44; histopatolog&#237;a &#40;afectaci&#243;n principalmente epid&#233;rmica de linfocitos con citoplasma p&#225;lido y voluminoso&#41; e inmunohistoqu&#237;mica &#40;el fenotipo de los linfocitos es con frecuencia CD8&#43;&#41;&#46; No obstante&#44; Burns y cols&#46; &#40;58&#41; consideran que el Woringer-Kolopp es una MF unilesional que muestra unas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; inmunofenot&#237;picas y genot&#237;picas similares a las fases iniciales de la MF&#44; con un curso cl&#237;nico prolongado y que requiere una estrecha vigilancia y un tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide simulando dermatitis pigmentaria y purp&#250;rica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos la MF se ha presentado en forma de lesiones purp&#250;ricas en miembros inferiores&#44; semejando una dermatitis purp&#250;rica y pigmentaria &#40;59-61&#41;&#46; Seg&#250;n Lipsker y cols&#46; &#40;61&#41; se debe de sospechar MF en aquellas dermatitis purp&#250;ricas y pigmentarias extensas&#44; de m&#225;s de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; con patr&#243;n reticulado y <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> test negativos&#46; Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas que deben sugerirnos la presencia de MF son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Infiltrado polimorfo&#44; con eosin&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Poca espongiosis y mayor grado de exocitosis &#40;epidermotropismo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Mayor densidad de infiltrado en banda en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Presencia de linfocitos at&#237;picos&#44; cerebriformes&#44; en el infiltrado &#40;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF eritrod&#233;rmica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; bien sobre lesiones previas de MF o de novo sobre piel sana &#40;hombre rojo de Hallopeau&#41;&#44; aparece un cuadro de eritrodermia &#40;32&#44; 35&#44; 37&#44; 62&#41;&#46; No existe unanimidad respecto a si la eritrodermia como expresi&#243;n de MF es o no diferente a la que aparece en el SS &#40;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras formas</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura dermatol&#243;gica existen descripciones de distintas formas de presentaci&#243;n de la MF poco frecuentes&#44; como&#44; por ejemplo&#44; hipopigmentada &#40;63&#44; 64&#41;&#44; vesiculoampollosa &#40;65&#41;&#44; palmoplantar &#40;66&#41;&#44; pustular &#40;67&#41; e incluso la denominada como MF invisible&#44; que se manifiesta en forma de prurito sin lesiones cut&#225;neas &#40;68&#41;&#46; La entidad conocida como piel laxa granulomatosa es considerada&#44; en la clasificaci&#243;n de la EORTC para linfomas cut&#225;neos primarios&#44; como un linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T encuadrado en el apartado provisional &#40;1&#41;&#44; habi&#233;ndose descrito su asociaci&#243;n con MF cl&#225;sica &#40;69&#41; y enfermedad de Hodgkin &#40;70&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS</p><p class="elsevierStylePara">En las fases avanzadas la MF puede mostrar manifestaciones extracut&#225;neas&#44; principalmente linfadenopat&#237;as&#44; y posteriormente afectaci&#243;n de &#243;rganos internos&#44; como h&#237;gado&#44; bazo&#44; pulm&#243;n&#44; tracto gastrointestinal y m&#233;dula &#243;sea &#40;34&#41;&#46; Con frecuencia las lesiones viscerales son asintom&#225;ticas o infravaloradas&#44; ante lo llamativo del cuadro cut&#225;neo&#44; y se trata en muchos casos de hallazgos de autopsia &#40;35&#41;&#46; En general&#44; la afectaci&#243;n visceral se observa en pacientes con lesiones cut&#225;neas avanzadas&#44; adenopat&#237;as y c&#233;lulas de S&#233;zary circulantes &#40;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A menudo la causa de muerte en los pacientes con MF&#44; principalmente en fase de placas localizadas&#44; es debida a alguna enfermedad interrecurrente de origen cardiovascular u otra neoplasia&#46; En un estudio realizado en Stanford sobre 465 pacientes fallecieron 245&#44; y de &#233;stos en el 47&#37; la causa de muerte fue debida a una enfermedad intercurrente&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los casos que desarrollaron tumores o eritrodermia fallecieron por la MF &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome de S&#233;zary</p><p class="elsevierStylePara">El SS se define por la tr&#237;ada de eritrodermia&#44; linfadenopat&#237;as generalizadas y presencia de c&#233;lulas T neopl&#225;sicas en piel&#44; ganglios linf&#225;ticos y sangre perif&#233;rica &#40;1&#44; 4&#41;&#46; No est&#225; a&#250;n bien determinado el n&#250;mero de c&#233;lulas at&#237;picas circulantes que son necesarias para definir el s&#237;ndrome&#46; Winkelmann y cols&#46; &#40;71&#41; propusieron la cifra de m&#225;s de 1&#46;000 c&#233;lulas at&#237;picas circulantes mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> para definir el s&#237;ndrome&#44; de manera que aquellos pacientes con menos de 1&#46;000 corresponder&#237;an a casos de pre-S&#233;zary&#46; El Grupo de Estudio del Linfoma Cut&#225;neo de la EORTC &#40;1&#41; sugiri&#243; como criterio adicional la demostraci&#243;n en sangre perif&#233;rica de c&#233;lulas T clonales y la presencia de una poblaci&#243;n elevada de c&#233;lulas T CD4&#43;&#44; con el consiguiente incremento de la relaci&#243;n CD4&#47;CD8 &#40;&#62; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de eritrodermia y adenopat&#237;as&#44; con edema e intenso prurito &#40;Figs&#46; 4 y 5&#41;&#46; Adicionalmente se puede encontrar hepatomegalia &#40;57&#37; de los casos&#41;&#44; alopecia &#40;32&#37;&#41;&#44; onicodistrofia &#40;32&#37;&#41;&#44; queratodermia &#40;29&#37;&#41;&#44; ectropi&#243;n con inflamaci&#243;n ocular secundaria y en las formas severas facies leonina &#40;72&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--SS&#46; Eritrodermia y alopecia en cuero cabelludo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--SS&#46; Adenopat&#237;as voluminosas en regiones inguinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el SS presenta una personalidad cl&#237;nica propia&#44; diferente de la MF cl&#225;sica&#44; tradicionalmente se ha presentado junto con la MF como prototipo de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T epidermotropo&#46; No obstante&#44; la reciente clasificaci&#243;n de los linfomas cut&#225;neos primarios propuesta por la EORTC incluy&#243; al SS en el grupo de los linfomas cut&#225;neos primarios agresivos&#44; con una supervivencia a los 5 a&#241;os del 11&#37; &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> HISTOPATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">En las fases iniciales de la MF el diagn&#243;stico histol&#243;gico puede ser dif&#237;cil&#46; Se caracteriza por un infiltrado linfocitario escaso en dermis papilar&#44; con tendencia a disponerse en banda subepid&#233;rmica &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Estos linfocitos presentan epidermotropismo o tendencia a invadir la epidermis&#46; Generalmente aparecen como linfocitos aislados&#44; rodeados de un halo claro&#44; y localizados principalmente en las capas inferiores de la epidermis&#44; con m&#237;nima o nula espongiosis&#59; a veces se distribuyen de una manera lineal a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica en una disposici&#243;n como &#171;en fila&#187; &#40;73&#41;&#46; La presencia de ac&#250;mulos o grupos de linfocitos en la epidermis separados de los queratinocitos adyacentes por un halo claro &#40;microabscesos de Pautrier&#41; es un criterio cl&#225;sico en el diagn&#243;stico de la MF&#44; pero en las fases iniciales aparece en menos de un tercio aproximado de los casos &#40;74&#44; 75&#41; &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Infiltrado linfocitario ligero en dermis papilar&#44; con tendencia a disponerse en banda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Microabsceso de Pautrier&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son tambi&#233;n importantes para el diagn&#243;stico las alteraciones arquitecturales que afectan a la dermis papilar y a la epidermis&#46; &#201;stas consisten en un ensanchamiento y fibrosis de la dermis papilar&#44; cuyos haces de col&#225;geno aparecen engrosados y dispuestos horizontalmente a la superficie epid&#233;rmica&#44; en contraste con la disposici&#243;n vertical que se observa en la liquenificaci&#243;n &#40;73&#44; 75&#41;&#46; La epidermis suele mostrar ligera hiperplasia psoriasiforme e hiperqueratosis&#44; aunque en las formas de poiquilodermia aparece atrofia &#40;73&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atipia de los linfocitos puede ser dif&#237;cil de demostrar&#44; pero siempre se debe de intentar identificar c&#233;lulas de n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos o cerebriformes&#46; A veces es m&#225;s f&#225;cil encontrarles en la epidermis que en la dermis&#44; y esto es debido a que virtualmente todos los linfocitos intraepid&#233;rmicos son neopl&#225;sicos&#44; mientras que de los linfocitos localizados en la dermis papilar s&#243;lo una parte son neopl&#225;sicos &#40;73&#44; 74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que la enfermedad progresa y las placas se van engrosando&#44; el infiltrado se hace mayor y se dispone en banda densa en dermis papilar y a nivel de dermis reticular&#44; adopta un patr&#243;n perivascular superficial y profundo o casi difuso &#40;73&#41; &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46; Estos linfocitos son m&#225;s at&#237;picos&#44; de mayor tama&#241;o y con frecuencia forman en la epidermis microabscesos de Pautrier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Infiltrado en banda densa subepid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en la fase tumoral disminuye el grado de epidermotropismo y el infiltrado tiende a hacerse m&#225;s denso y profundo &#40;73&#44; 74&#41;&#46; En esta fase algunas c&#233;lulas pierden la morfolog&#237;a cerebriforme caracter&#237;stica y se transforman en c&#233;lulas grandes&#46; Para Salhany y cols&#46; &#40;76 &#41; cuando estas c&#233;lulas transformadas exceden el 25&#37; del infiltrado o forman n&#243;dulos microsc&#243;picos se considera que la MF ha sufrido una transformaci&#243;n a linfoma de c&#233;lula grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS se observa habitualmente un infiltrado en banda subepid&#233;rmica de linfocitos&#44; con grados variables de atipia y epidermotropismo &#40;73&#44; 77-79&#41;&#59; no obstante&#44; Buechner y cols&#46; &#40;77&#41; hallaron que el 17&#37; de las biopsias de piel de pacientes con SS mostraban solamente cambios de dermatitis cr&#243;nica con un infiltrado perivascular moderado de linfocitos peque&#241;os sin atipia&#44; histiocitos y alg&#250;n eosin&#243;filo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INMUNOHISTOQU&#205;MICA</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista inmunohistoqu&#237;mico la c&#233;lula proliferante en la MF&#47;SS es el linfocito T maduro cooperador de memoria &#40;CD3&#43;&#44; CD5&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD45RO&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD4&#43;&#44; CD8&#173;&#44; CD20&#173;&#44; CD30&#173;&#41;tivo&#44; a diferencia de las c&#233;lulas T maduras &#40;82&#41;&#46; Se han descrito casos aislados con fenotipo T supresor CD4&#173; CD8&#43; &#40;83&#41; y en las fases tard&#237;as de la MF&#44; principalmente tumoral&#44; puede haber inmunofenotipos aberrantes &#40;84&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGN&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la MF&#47;SS se basa en los hallazgos cl&#237;nicos combinados con la histolog&#237;a de la biopsia de piel &#40;85&#41;&#46; En aquellos pacientes con lesiones incipientes los hallazgos histol&#243;gicos pueden ser poco espec&#237;ficos y en estos casos es importante realizar un seguimiento peri&#243;dico del enfermo y practicar biopsias repetidas&#46; Existen&#44; no obstante&#44; t&#233;cnicas diagn&#243;sticas adicionales que pueden ser &#250;tiles en determinados casos o ayudar al diagn&#243;stico precoz&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas&#44; como la microscopia electr&#243;nica&#44; citometr&#237;a del DNA e &#237;ndice del contorno nuclear&#44; apenas se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana y han sido desplazadas en los &#250;ltimos a&#241;os por el diagn&#243;stico inmunogen&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico inmunogen&#233;tico de la MF&#47;SS puede realizarse con t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">Southern blot</span> o de PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas de Southern blot&#46;</span> Con esta t&#233;cnica se estudia el gen que codifica la cadena beta del receptor T&#46; Presenta algunas limitaciones como la utilizaci&#243;n de tejido fresco o congelado y una sensibilidad limitada &#40;s&#243;lo permite detectar una proliferaci&#243;n clonal cuando &#233;sta representa entre el 1-5&#37; del DNA total&#41;&#44; por lo que no es &#250;til para detectar monoclonalidad en los primeros estadios de la MF en los que el porcentaje de c&#233;lulas neopl&#225;sicas en relaci&#243;n con el infiltrado benigno reactivo es m&#237;nimo &#40;80&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46;</span> En la actualidad la PCR est&#225; desplazando al <span class="elsevierStyleItalic">Shouthern blot</span> por su mayor sencillez&#44; sensibilidad y permitirnos manejar material incluido en parafina&#46; En este caso se estudia el gen que codifica la cadena gamma del receptor T &#40;80&#44; 85&#41;&#46; Con la PCR se ha encontrado reordenamiento clonal en la mayor&#237;a de los casos de MF&#47;SS&#44; incluidas las fases iniciales &#40;86-89&#41;&#44; demostrando mayor sensibilidad con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">Southern blot&#59;</span> no obstante&#44; se insiste en que monoclonalidad no es sin&#243;nimo de malignidad y estos datos deben de ser interpretados junto a la cl&#237;nica e histopatolog&#237;a &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIO DE EXTENSI&#211;N Y CLASIFICACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el diagn&#243;stico de MF&#47;SS se procede a practicar un estudio de extensi&#243;n de la enfermedad&#46; En nuestro Servicio se emplea un protocolo de estudio que incluye la solicitud a todos los pacientes de hemograma y f&#243;rmula leucocitaria&#44; con determinaci&#243;n de c&#233;lulas de S&#233;zary circulantes&#44; VSG&#44; bioqu&#237;mica hem&#225;tica&#44; enzima l&#225;ctico deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; beta 2 microglobulina&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y biopsia de piel&#46; La mayor&#237;a de los investigadores est&#225;n de acuerdo en hacer biopsia de ganglios linf&#225;ticos s&#243;lo en aquellos casos en que &#233;stos est&#225;n agrandados &#40;90&#41;&#46; El valor de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea o el esc&#225;ner abdominal y p&#233;lvico est&#225; menos determinado y debe de ser reservado para aquellos pacientes con tumores&#44; linfocitos at&#237;picos circulantes&#44; afectaci&#243;n ganglionar o s&#237;ntomas sugestivos &#40;90&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocida la extensi&#243;n de la enfermedad se clasifica a los pacientes en distintos estadios&#46; El sistema de clasificaci&#243;n m&#225;s empleado es el sistema TNM&#44; introducido en 1979 por el <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> &#40;91&#41; &#40;tabla II&#41; y modificado en 1988 por Sausville y cols&#46; &#40;92&#41; &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FACTORES PRON&#211;STICOS</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se aceptan como factores pron&#243;sticos bien establecidos la extensi&#243;n y tipo de lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; la afectaci&#243;n ganglionar y la invasi&#243;n de &#243;rganos internos y sangre perif&#233;rica &#40;92-103&#41;&#46; Sausville y cols&#46; &#40;92&#41; en 1988 establecieron tres grupos pron&#243;sticos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de bajo riesgo&#44;</span> con supervivencia mediana de m&#225;s de 12 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a aquellos pacientes con lesiones cut&#225;neas en forma de placas cut&#225;neas &#40;T1&#44; T2&#41;&#44; con histolog&#237;a ganglionar LN1&#44; LN2&#44; y sin afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica o v&#237;sceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de alto riesgo&#44;</span> con supervivencia mediana menor de 3 a&#241;os&#46; En aquellos casos con afectaci&#243;n visceral&#44; confirmada histol&#243;gicamente&#44; o cuando exist&#237;a borramiento completo de la estructura ganglionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de riesgo intermedio&#44;</span> con supervivencia mediana de 5 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a el resto de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen&#44; no obstante&#44; otros par&#225;metros estudiados en los &#250;ltimos a&#241;os y que se han comportado como buenos indicadores pron&#243;sticos&#46; Entre ellos destacamos algunos par&#225;metros anal&#237;ticos como el valor s&#233;rico de la lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; &#40;98&#44; 102&#41;&#44; beta 2 microglobulina &#40;102&#41; y el receptor soluble de la interleucina 2 &#40;sIL-2R&#41; &#40;104&#41;&#59; par&#225;metros histopatol&#243;gicos&#44; principalmente la medida del grosor del infiltrado cut&#225;neo &#40;&#62; 1 mm&#41; &#40;98&#41;&#44; y par&#225;metros inmunohistoqu&#237;micos como la correlaci&#243;n existente entre el porcentaje alto de CD8 y mejor supervivencia &#40;105&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es probable que el diagn&#243;stico y tratamiento precoz&#44; particularmente en las fases iniciales&#44; pueda mejorar la supervivencia&#46; En este sentido resaltamos los trabajos de Kim y cols&#46; &#40;106&#41; realizados con 122 pacientes en estadio IA y de Zackheim y cols&#46; &#40;100&#41; en 174 pacientes en estadio T1&#59; ambos hallaron que la supervivencia a largo plazo era similar a la esperada en una poblaci&#243;n control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS la supervivencia es menor y se ha estimado entre 2&#44;5-5 a&#241;os &#40;72&#41;&#46; Kim y cols&#46; &#40;107&#41; realizaron un estudio retrospectivo sobre los factores pron&#243;sticos en 106 pacientes con MF eritrod&#233;rmica y SS y establecieron tres grupos pron&#243;sticos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo favorable&#44;</span> con supervivencia mediana de 10&#44;2 a&#241;os&#46; Inclu&#237;a aquellos pacientes con edad menor de 65 a&#241;os&#44; estadio cl&#237;nico III y ausencia de afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo desfavorable&#44;</span> con supervivencia mediana de 1&#44;5 a&#241;os&#46; Estaban aquellos casos con edad mayor de 65 a&#241;os&#44; estadio cl&#237;nico IV y afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo intermedio&#44;</span> con supervivencia mediana de 3&#44;7 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a el resto de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRANSFORMACI&#211;N A LINFOMA DE C&#201;LULA GRANDE &#40;LCG&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos pacientes con MF&#47;SS desarrollan a lo largo de su evoluci&#243;n un cambio en la morfolog&#237;a celular&#44; con transformaci&#243;n de las c&#233;lulas de peque&#241;o o mediano tama&#241;o en c&#233;lulas grandes &#40;76&#44; 108-111&#41;&#46; En general se acepta que cuando las c&#233;lulas grandes constituyen m&#225;s del 25&#37; del infiltrado o bien forman n&#243;dulos microsc&#243;picos&#44; la MF&#47;SS se ha transformado a LCG &#40;76&#41;&#46; La transformaci&#243;n a LCG aparece con una frecuencia variable&#44; dependiendo de los criterios que se utilicen para definirla y de la selecci&#243;n de pacientes&#44; oscilando entre el 8-55&#37; de los casos &#40;76&#44; 108-111&#41;&#46; Con frecuencia se acompa&#241;a de una evoluci&#243;n m&#225;s agresiva de la enfermedad y supervivencia mediana m&#225;s corta &#40;76&#44; 108-110&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no existe un &#250;nico tratamiento para la MF&#44; sino que nos encontramos ante distintas alternativas terap&#233;uticas cuyo objetivo principal es ofrecer un aumento en las expectativas de vida&#44; as&#237; como una mejora de su calidad&#46; El tratamiento actual de la MF incluye&#44; principalmente&#44; las siguientes posibilidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Corticoides t&#243;picos</p><p class="elsevierStylePara">Pueden ser &#250;tiles en fases iniciales &#40;112&#41;&#44; aunque generalmente la respuesta es incompleta y de corta duraci&#243;n &#40;113&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quimioterapia t&#243;pica</p><p class="elsevierStylePara">La quimioterapia t&#243;pica est&#225; indicada principalmente para el tratamiento de la MF en placas no infiltradas o que presentan una infiltraci&#243;n ligera o moderada &#40;113&#41;&#46; Disponemos de dos sustancias&#58; mecloretamina &#40;actualmente no comercializada&#41; y carmustina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Hidrocloruro de mecloretamina &#40;mostaza nitrogenada&#41;&#46;</span> Se puede usar en soluci&#243;n acuosa a una concentraci&#243;n de 10 mg&#47;60 ml o en pomada a una concentraci&#243;n de 10 mg&#47;100 g &#40;113&#41;&#46; Se aplica diariamente por toda la superficie cut&#225;nea &#40;exceptuando genitales y pliegues&#41; hasta la regresi&#243;n de las lesiones&#44; que ocurre generalmente entre 3-6 meses para la soluci&#243;n y 6-12 meses para la pomada &#40;114&#41;&#46; Aunque se recomienda el tratamiento sobre toda la superficie cut&#225;nea&#44; la necesidad de aplicarlo en &#225;reas no afectas es controvertida &#40;114&#41;&#46; La tasa de respuestas completas var&#237;a entre el 50-75&#37; para el estadio T1 y del 25-50&#37; para T2 &#40;114&#41;&#46; Con frecuencia ocasiona irritaci&#243;n o sensibilizaci&#243;n&#44; e incluso puede dar lugar a carcinomas cut&#225;neos &#40;114&#44; 115&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Carmustina t&#243;pica &#40;BCNU&#41;&#46;</span> Se utiliza en forma de soluci&#243;n alcoh&#243;lica mezclada con agua &#40;soluci&#243;n&#41; o con vaselina &#40;pomada&#41; y se aplica una vez al d&#237;a por toda la superficie cut&#225;nea &#40;respetando cara&#44; manos&#44; genitales y pliegues&#41; o s&#243;lo en &#225;reas afectas &#40;114-116&#41;&#46; Con la soluci&#243;n se ha obtenido un 86&#37; de respuestas completas en pacientes con estadio T1 y un 48&#37; para los casos con estadio T2 &#40;114&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes experimentan alg&#250;n grado de eritema que&#44; a veces&#44; es seguido de telangiestasias&#46; No se han descrito c&#225;nceres cut&#225;neos y la depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea es un efecto secundario poco frecuente &#40;85&#44; 114&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ultravioleta B</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado buena respuesta en fases iniciales&#44; tanto con la modalidad de banda ancha &#40;117&#41; como de banda estrecha &#40;311 nm&#41; &#40;118&#41;&#59; sin embargo&#44; no se recomienda en placas infiltradas debido a la penetraci&#243;n limitada de los UVB &#40;114&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoquimioterapia &#40;PUVA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es uno de los tratamientos de elecci&#243;n en los primeros estadios&#44; consigui&#233;ndose respuestas completas en el 90&#37; de los pacientes con estadio IA&#44; 76&#37; en IB y 78&#37; en IIA &#40;119&#41;&#46; La utilidad del PUVA se limita principalmente a la forma de placas cut&#225;neas &#40;IA a IIA&#41;&#44; ya que en el estadio tumoral &#40;IIB&#41; tiene s&#243;lo efecto paliativo por la penetraci&#243;n limitada de los UVA &#40;120&#41; y en los pacientes con eritrodermia &#40;estadio lll&#41; el porcentaje de recidivas es elevado &#40;119&#44; 120&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides orales</p><p class="elsevierStylePara">Son derivados de la vitamina A&#44; cuya actividad en la MF ser&#237;a debida a su efecto antitumoral e inmunomodulador &#40;85&#44; 120&#41;&#46; Tanto el etretinato como la isotretino&#237;na son igual de eficaces &#40;121&#41;&#46; Son &#250;tiles principalmente en los estadios precoces de la MF&#44; con una respuesta media del 60&#37; &#40;120&#41;&#59; sin embargo&#44; la duraci&#243;n de la remisi&#243;n suele ser breve &#40;120&#44; 121&#41;&#44; por lo que no son recomendados como tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; a no ser que se asocien a otras modalidades como&#44; por ejemplo&#44; PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides orales m&#225;s PUVA &#40;RePUVA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se han logrado respuestas completas en un 73&#37; de los casos&#44; cifra similar a la obtenida con PUVA&#59; sin embargo&#44; con este m&#233;todo se administran menos sesiones de PUVA y nos permite prolongar las remisiones administrando los retinoides como terapia de mantenimiento &#40;122&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoquimioterapia extracorp&#243;rea</p><p class="elsevierStylePara">Combina aspectos de la leucof&#233;resis convencional y la fototerapia con 8-metoxipsoraleno y radiaci&#243;n ultravioleta A&#46; Los mejores resultados se han conseguido en la MF eritrod&#233;rmica &#40;114&#44; 123&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Interfer&#243;n alfa</p><p class="elsevierStylePara">Es un modificador de la respuesta biol&#243;gica que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los linfomas cut&#225;neos&#46; Se han conseguido respuestas hasta en un 64&#37; de los casos de MF&#44; tanto en fases iniciales como tard&#237;as &#40;124&#41;&#59; sin embargo&#44; la tasa de respuestas completas es baja&#44; entre el 16-18&#37; &#40;120&#41;&#46; Existe una considerable variaci&#243;n en las dosis y esquemas de tratamiento&#44; aunque generalmente se comienza por dosis bajas&#44; de 3 millones de UI tres veces a la semana y se aumenta durante un per&#237;odo variable de inducci&#243;n en funci&#243;n de la tolerancia del paciente hasta 9-18 millones de UI &#40;113&#44; 114&#41;&#46; En algunos casos se ha empleado de forma intralesional en placas cut&#225;neas de MF&#44; logrando remisi&#243;n completa en un porcentaje alto de las lesiones &#40;125&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El interfer&#243;n tambi&#233;n se ha utilizado combinado a otros agentes&#44; principalmente PUVA &#40;126&#44; 127&#41;&#44; donde se obtuvieron respuestas completas incluso en pacientes que no respondieron inicialmente a PUVA solo &#40;127&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ba&#241;o de electrones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;electron beam therapy&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores como Zackheim y cols&#46; &#40;114&#41; lo consideran el tratamiento de primera elecci&#243;n para aquellos pacientes con placas infiltradas diseminadas o tumores&#46; Con esta t&#233;cnica en la Universidad de Stanford obtuvieron respuestas completas en el 98&#37; de placas localizadas&#44; 71&#37; de placas generalizadas y 36&#37; de tumores&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos las lesiones rebrotaron en los 5 primeros a&#241;os &#40;128&#41;&#46; Para evitar este n&#250;mero elevado de recidivas se ha propuesto un tratamiento de mantenimiento con mecloretamina t&#243;pica &#40;129&#41; o PUVA &#40;130&#41;&#44; si bien esto puede incrementar el riesgo de carcinomas cut&#225;neos &#40;1 31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radioterapia convencional de ortovoltaje</p><p class="elsevierStylePara">Puede ser efectiva para erradicar tumores cut&#225;neos aislados &#40;113&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quimioterapia sist&#233;mica</p><p class="elsevierStylePara">Se ha usado el metotrexate a dosis bajas &#40;solo o en combinaci&#243;n con corticoides t&#243;picos&#41; en aquellos pacientes con MF en placas que no responden adecuadamente a PUVA o quimioterapia t&#243;pica &#40;113&#41;&#46; Para Zackheim y cols&#46; &#40;114&#41; el metrotrexate ser&#237;a el tratamiento de primera elecci&#243;n en las fases iniciales o intermedias de la MF eritrod&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios IVA y IVB se utilizan diversas asociaciones de drogas como adriamicina&#44; vincristina&#44; ciclofosfamida&#44; prednisona&#44; etc&#46; Una combinaci&#243;n frecuente es&#58; ciclofosfamida&#44; adriamicina&#44; vincristina y prednisona &#40;CHOP&#41; &#40;114&#44; 132&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversas combinaciones entre los tratamientos mencionados &#40;120&#44; 133-135&#41;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de esquema general se puede seguir la siguiente pauta&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Para los estadios IA&#44; IB y IIA se utiliza PUVA o quimioterapia t&#243;pica como tratamiento de primera elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En el estadio IIB se recomienda ba&#241;o de electrones y a continuaci&#243;n&#44; de manera opcional o para lesiones refractarias al tratamiento&#44; aplicar quimioterapia t&#243;pica o PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En el estadio III fotoquimioterapia extracorp&#243;rea o metotrexate&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En estadios avanzados&#44; IVA y IVB&#44; es necesario quimioterapia sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS se ha utilizado la llamada pauta d Winkelmann&#44; que consiste en administrar 20 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#44; en dosis &#250;nica por la ma&#241;ana&#44; junto con 4 mg&#47;d&#237;a de clorambucil &#40;136&#41;&#46; El metotrexate a dosis preferentemente bajas&#44; entre 10-50 mg por semana&#44; es una alternativa eficaz en muchos casos &#40;137&#41;&#46; En la actualidad no est&#225; aclarado el beneficio de la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea con respecto a los tratamientos convencionales en el SS &#40;138&#41;&#46;</p>"
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Micosis fungoide y síndrome de Sézary
Mycosis fungoides and Sézary syndrome. 
S. Gómez Díeza, N. Pérez Olivaa
a Servicio de Dermatología. Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">CONCEPTO Y RESE&#209;A HISTORICA</p><p class="elsevierStylePara">La micosis fungoide &#40;MF&#41; es un linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T epidermotropo&#44; caracterizado por una proliferaci&#243;n de linfocitos T neopl&#225;sicos de peque&#241;o o mediano tama&#241;o con n&#250;cleo cerebriforme &#40;1&#41;&#46; Se manifiesta inicialmente en la piel y suele permanecer en ella durante a&#241;os o d&#233;cadas&#44; para posteriormente&#44; en fases avanzadas&#44; afectar a ganglios linf&#225;ticos y &#243;rganos internos&#44; pudiendo ocasionar la muerte del paciente &#40;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;SS&#41; es una variante de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T y est&#225; definido hist&#243;ricamente por la tr&#237;ada de eritrodermia&#44; linfadenopat&#237;as y presencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas &#40;c&#233;lulas de S&#233;zary&#41; en piel&#44; ganglios linf&#225;ticos y sangre perif&#233;rica &#40;1&#44; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MF fue descrita inicialmente por Alibert en 1806 &#40;5&#41;&#44; denomin&#225;ndola de esta manera porque las lesiones adoptaban un aspecto semejante a hongos&#46; Posteriormente&#44; Bazin en 1870 &#40;6&#41; dio individualidad propia a la enfermedad e hizo su descripci&#243;n cl&#237;nica con los tres estadios evolutivos cl&#225;sicos &#40;premic&#243;sico&#44; infiltrativo y tumoral&#41;&#46; En 1938&#44; S&#233;zary y Bouvrain &#40;4&#41; describieron la tr&#237;ada cl&#237;nica de eritrodermia&#44; linfadenopat&#237;as y c&#233;lulas at&#237;picas circulantes en sangre perif&#233;rica&#44; lo que hoy conocemos como s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CLASIFICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fechas pr&#243;ximas los linfomas cut&#225;neos fueron clasificados de acuerdo a las clasificaciones histol&#243;gicas realizadas por hemat&#243;logos y pat&#243;logos para los linfomas no Hodgkin ganglionares&#46; En este sentido se utilizaron durante muchos a&#241;os la clasificaci&#243;n de Kiel modificada &#40;7&#41; y la Working-Formulation &#40;8&#41;&#46; La aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de nuevos tipos de linfomas y la necesidad de utilizar de manera uniforme una misma clasificaci&#243;n por los distintos grupos de trabajo dio lugar a que el Grupo Internacional de Estudio de Linfoma propusiera en 1994 una nueva clasificaci&#243;n denominada &#171;Clasificaci&#243;n Revisada Europea-Americana de Neoplasias Linfoides&#187; &#40;REAL&#41; &#40;9&#41;&#44; modificada posteriormente por la OMS en 1999 &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; y apoy&#225;ndose en la idea de que los linfomas cut&#225;neos primarios deben de ser considerados un grupo distintivo cl&#237;nica y biol&#243;gicamente&#44; se public&#243; la clasificaci&#243;n de linfomas cut&#225;neos primarios por el Grupo de Estudio del Linfoma Cut&#225;neo de la Organizaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; &#40;1&#41;  &#40;tabla I&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n se bas&#243; en una combinaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y gen&#233;ticos&#44; diferenciando las distintas entidades sobre la base de unos criterios que en conjunto nos permitir&#237;an predecir el curso cl&#237;nico&#44; la respuesta al tratamiento y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> EPIDEMIOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La MF representa el tipo m&#225;s frecuente de linfoma cut&#225;neo primario &#40;1&#44; 3&#41;&#46; Se considera que existe un aumento progresivo en su incidencia &#40;11&#41;&#44; aunque no sabemos si este incremento es debido a un aumento real o&#44; por el contrario&#44; s&#243;lo refleja un mejor conocimiento de la entidad y un diagn&#243;stico m&#225;s temprano &#40;3&#41;&#46; Weinstock y Horm &#40;11&#41; hallaron una incidencia media de 0&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; representando la MF el 2&#44;2&#37; de todos los linfomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la MF se incrementa conforme avanza la edad y la edad media de presentaci&#243;n es aproximadamente a los 50 a&#241;os &#40;2&#41;&#46; Existen publicaciones en ni&#241;os y adolescentes&#44; sin que por ello comporte peor pron&#243;stico &#40;12-16&#41;&#46; Aparece con mayor frecuencia en varones que en mujeres en una relaci&#243;n de 2&#44;2 varones por una mujer&#44; y la raza negra est&#225; m&#225;s frecuentemente afectada que la blanca en una proporci&#243;n de 2 a 1 &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la MF no se conoce&#46; Se han barajado diversas teor&#237;as&#44; entre las que destacamos las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Virus&#46;</span> Aunque han sido varios los virus implicados en la etiolog&#237;a&#44; como el virus del herpes simple o el de Epstein-Barr &#40;3&#44; 18&#41;&#44; los datos m&#225;s relevantes relacionaron a la MF con los retrovirus y&#44; en concreto&#44; con el virus linfotropo de c&#233;lulas T humanas &#40;HTLV 1 y 2&#41; &#40;19&#44; 20&#41;&#46; En la actualidad existe cierta controversia&#44; ya que algunos estudios han descartado que el virus HTLV 1 pudiera estar implicado directamente en la etiolog&#237;a o patog&#233;nesis del linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T &#40;21&#44; 22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica y persistente&#46;</span> Se ha sugerido que la presencia y persistencia de un ant&#237;geno&#44; hasta ahora desconocido&#44; causar&#237;a una estimulaci&#243;n persistente de los linfocitos T y tras un per&#237;odo variable de tiempo un clon celular proliferar&#237;a de manera independiente de los mecanismos reguladores &#40;23&#41;&#46; Tuyp y cols&#46; &#40;24&#41; y Whittemore y cols&#46; &#40;25&#41; investigaron el papel de la estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a muy diversas sustancias&#44; incluidas potenciales carcin&#243;genos&#44; en pacientes con MF y grupos control&#59; sus resultados fueron que en el grupo de pacientes con MF hab&#237;a mayor prevalencia de c&#225;nceres distintos a linfomas no Hodgkin&#44; mayor tendencia a quemaduras solares y una historia familiar de atopia m&#225;s frecuente&#44; concluyendo finalmente que la exposici&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a los qu&#237;micos estudiados no era causa de MF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Gen&#233;tica&#46;</span> La ausencia de una agregaci&#243;n familiar bien documentada indica que la MF no es primariamente una enfermedad gen&#233;tica&#44; aunque no se puede descartar cierto grado de predisposici&#243;n a padecerla &#40;17&#44; 26&#41;&#46; En algunos estudios se ha encontrado cierta asociaci&#243;n con determinados ant&#237;genos HLA&#44; principalmente HLA-DR5 &#40;27&#41;&#44; y se han descrito anomal&#237;as num&#233;ricas o estructurales en algunos cromosomas &#40;3&#44; 28-30&#41;&#44; principalmente en el cromosoma 1&#44; donde adem&#225;s se sospecha que la regi&#243;n entre 1p22 y 1p36 podr&#237;a contener un gen relacionado con el proceso de transformaci&#243;n y&#47;o progresi&#243;n de la MF &#40;30&#41;&#46; Recientemente Navas y cols&#46; &#40;31&#41; sugirieron una relaci&#243;n entre hipermetilaci&#243;n del gen p16 &#40;localizado en el brazo corto del cromosoma 9&#41; y curso cl&#237;nico desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la MF son muy variables&#46; Se pueden agrupar en dos apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Micosis fungoide cl&#225;sica &#40;tipo Alibert-Bazin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Otras formas clinicopatol&#243;gicas de micosis fungoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide cl&#225;sica &#40;tipo Alibert-Bazin&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La MF cl&#225;sica o de tipo Alibert-Bazin se divide en tres per&#237;odos o fases evolutivas denominadas&#58; premic&#243;sica o eritematosa&#44; en placas infiltradas y tumoral&#46; Estas tres fases pueden superponerse entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase premic&#243;sica o eritematosa</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas son muy variadas&#46; El tipo m&#225;s com&#250;n es el de placas de tama&#241;o variable y formas generalmente redondeadas u ovales&#44; eritematosas o eritematoescamosas&#44; a veces con cierto tinte parduzco&#44; poco o nada infiltradas al tacto&#44; estables y de l&#237;mites bien definidos o difusos e imprecisos &#40;32-35&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se localizan con preferencia en tronco y ra&#237;z de miembros&#46; En algunos casos las lesiones adoptan otras formas menos frecuentes como manchas con aspecto roseoliforme&#44; placas psoriasiformes o erupciones papulosas e incluso vesiculosas&#44; con aspecto de eccema &#40;32&#41;&#44; que hacen de la micosis fungoide una gran simuladora como en su tiempo se dijo de la s&#237;filis &#40;36&#41;&#46; Un signo de ayuda diagn&#243;stica es la persistencia de islotes reservados de piel sana en el centro de las placas &#40;32&#41;&#46;Todas estas lesiones tan diversas tienen en com&#250;n el prurito intenso&#44; que va provocando secundariamente excoriaciones&#44; eccematizaci&#243;n o infecciones secundarias&#59; sin embargo&#44; en algunos casos las lesiones son poco o nada pruriginosas &#40;32&#41;&#46; Esta primera fase puede durar varios a&#241;os&#44; e incluso d&#233;cadas&#44; aunque generalmente con el tiempo los elementos se vuelven m&#225;s numerosos&#44; se extienden y confluyen unos con otros&#46; La duraci&#243;n media desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico es de unos 6 a&#241;os &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--MF en fase premic&#243;sica&#46; Placas eritematoescamosas&#44; no infiltradas&#44; localizadas en tronco y ra&#237;z de brazos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La entidad conocida como parapsoriasis en grandes placas&#44; caracterizada por placas eritematoescamosas de tama&#241;o grande&#44; a veces con &#225;reas de atrofia y pigmentaci&#243;n &#40;poiquilodermia atr&#243;fica vascular&#41;&#44; es considerada por algunos autores como una MF en fase inicial &#40;35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de placas infiltradas&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Esta segunda fase se instaura de forma paulatina con la aparici&#243;n&#44; sobre lesiones previas o en piel sana&#44; de placas infiltradas&#46; La infiltraci&#243;n aparece a menudo sobre el borde de ciertas placas&#44; que incluso pueden llegar a formar figuras anulares o serpinginosas&#44; con centro rosado&#44; deprimido&#44; finamente escamoso y borde sobrelevado de color rojo vivo&#46; En otros casos la infiltraci&#243;n es m&#225;s homog&#233;nea&#44; apreci&#225;ndose una placa bien circunscrita&#44; abollonada y con borde en pendiente suave &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; La superficie puede ser lisa o ligeramente escamosa&#44; aunque a veces aparece erosionada y con costras &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--MF en fase de placas infiltradas&#46; Placas elevadas&#44; eritematosas y de bordes bien definidos&#44; en pendiente suave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase tumoral</p><p class="elsevierStylePara">La fase tumoral se desarrolla gradualmente y con el tiempo&#44; bien sea sobre piel sana o sobre piel previamente afecta&#44; aparecen tumores que pueden ser hemisf&#233;ricos o mostrar forma de hongo o seta&#44; por constricci&#243;n de la base &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Son de consistencia el&#225;stica o semiblanda&#46; Su superficie es lisa y de coloraci&#243;n rojiza o purp&#250;rica&#44; aunque con frecuencia se ulceran o necrosan&#44; dando lugar a &#250;lceras m&#225;s o menos profundas &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--MF en fase tumoral&#46; Tumores infiltrados y de coloraci&#243;n viol&#225;cea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos descritos como MF tumoral <span class="elsevierStyleItalic">d&#39;embl&#233;e</span> &#40;forma tumoral desde el comienzo&#41; &#40;32&#44; 37&#41; se cree en la actualidad que no son MF tumorales&#44; sino que corresponder&#237;an a linfomas T perif&#233;ricos &#40;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n de mucosas es muy rara&#44; aunque se han observado placas erosivas e infiltradas&#44; e incluso tumores&#44; en las mucosas bucofar&#237;ngea&#44; ocular&#44; digestiva&#44; respiratoria y genital &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras formas clinicopatol&#243;gicas de micosis fungoide</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la MF cl&#225;sica tipo Alibert-Bazin podemos encontrar otras variantes menos frecuentes como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre MF y mucinosis folicular est&#225; ampliamente reconocida en la literatura&#44; pudiendo esta &#250;ltima preceder&#44; concurrir o aparecer posteriormente a la MF &#40;40&#41;&#46; La clasificaci&#243;n EORTC para los linfomas cut&#225;neos primarios &#40;1&#41; la defini&#243; como una variante distintiva de MF caracterizada por infiltrados foliculotropos con degeneraci&#243;n mucinosa del fol&#237;culo y que afecta preferentemente a cabeza y cuello&#46; La cl&#237;nica de estos casos es muy polimorfa y se han descrito distintas formas de expresi&#243;n como alopecia no inflamatoria tipo alopecia areata&#59; p&#225;pulas foliculares&#44; que pueden confluir en placas de diferentes tama&#241;os&#59; placas eritematosas e infiltradas&#44; n&#243;dulos y tumores&#44; todo ello asociado con frecuencia a p&#233;rdida de pelo y prurito &#40;1&#44; 40&#41;&#46; Recientemente&#44; Bonta y cols&#46; &#40;41&#41;&#44; en una revisi&#243;n sobre este tipo de MF&#44; encontraron que esta variante foliculotropa mostraba un curso m&#225;s agresivo que la MF cl&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF folicular o qu&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos el infiltrado linfoide at&#237;pico se localiza exclusivamente a nivel peri o intrafolicular&#44; sin epidermotropismo o mucinosis folicular&#46; Este foliculotropismo da lugar a lesiones cl&#237;nicas diferentes a las observadas en la MF cl&#225;sica y que consisten en lesiones con apariencia de comedones o quistes miliares&#44; p&#225;pulas foliculares&#44; alopecia o placas con aspecto de piel de naranja &#40;42-47&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reticulosis pagetoide o enfermedad de Woringer-Kolopp</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una variante distintiva de MF caracterizada por la presencia de placas&#44; generalmente &#250;nicas y localizadas principalmente en miembros&#44; eritematoescamosas&#44; psoriasiformes&#44; con un borde moderadamente elevado y circinado&#44; que a veces muestran un centro m&#225;s claro o normal&#46; Tiene un curso cr&#243;nico y su evoluci&#243;n se considera benigna &#40;1&#44; 48-50&#41;&#46; Existe una forma diseminada &#40;tipo Ketron-Goodman&#41; &#40;51&#41; que tiene una histopatolog&#237;a similar &#40;52&#41;&#44; pero el t&#233;rmino de reticulosis pagetoide debe de ser reservado para el tipo localizado o enfermedad de Woringer-Kolopp &#40;1&#41;&#46; Se ha informado&#44; de manera aislada&#44; sobre la progresi&#243;n del Woringer-Kolopp a la forma diseminada de reticulosis pagetoide &#40;53&#41;&#44; pero esto parece ser algo excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF unilesional</p><p class="elsevierStylePara">Es una variante de MF caracterizada por lesiones cut&#225;neas solitarias&#44; en forma de placas eritematosas o eritematoescamosas &#40;excepto un caso que present&#243; un n&#243;dulo&#41;&#44; de varios cent&#237;metros de di&#225;metro&#44; localizadas principalmente en tronco o miembros superiores y de comportamiento generalmente benigno &#40;54-57&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial con la enfermedad de Woringer-Kolopp puede ser dif&#237;cil &#40;54&#41;&#46; Para Verret y cols&#46; &#40;56&#41; la enfermedad de Woringer-Kolopp se diferencia de la MF unilesional por la cl&#237;nica &#40;aspecto m&#225;s verrucoso&#44; borde polic&#237;clico y tendencia a la curaci&#243;n central&#41;&#44; histopatolog&#237;a &#40;afectaci&#243;n principalmente epid&#233;rmica de linfocitos con citoplasma p&#225;lido y voluminoso&#41; e inmunohistoqu&#237;mica &#40;el fenotipo de los linfocitos es con frecuencia CD8&#43;&#41;&#46; No obstante&#44; Burns y cols&#46; &#40;58&#41; consideran que el Woringer-Kolopp es una MF unilesional que muestra unas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; inmunofenot&#237;picas y genot&#237;picas similares a las fases iniciales de la MF&#44; con un curso cl&#237;nico prolongado y que requiere una estrecha vigilancia y un tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Micosis fungoide simulando dermatitis pigmentaria y purp&#250;rica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos la MF se ha presentado en forma de lesiones purp&#250;ricas en miembros inferiores&#44; semejando una dermatitis purp&#250;rica y pigmentaria &#40;59-61&#41;&#46; Seg&#250;n Lipsker y cols&#46; &#40;61&#41; se debe de sospechar MF en aquellas dermatitis purp&#250;ricas y pigmentarias extensas&#44; de m&#225;s de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; con patr&#243;n reticulado y <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> test negativos&#46; Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas que deben sugerirnos la presencia de MF son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Infiltrado polimorfo&#44; con eosin&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Poca espongiosis y mayor grado de exocitosis &#40;epidermotropismo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Mayor densidad de infiltrado en banda en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Presencia de linfocitos at&#237;picos&#44; cerebriformes&#44; en el infiltrado &#40;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MF eritrod&#233;rmica</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; bien sobre lesiones previas de MF o de novo sobre piel sana &#40;hombre rojo de Hallopeau&#41;&#44; aparece un cuadro de eritrodermia &#40;32&#44; 35&#44; 37&#44; 62&#41;&#46; No existe unanimidad respecto a si la eritrodermia como expresi&#243;n de MF es o no diferente a la que aparece en el SS &#40;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras formas</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura dermatol&#243;gica existen descripciones de distintas formas de presentaci&#243;n de la MF poco frecuentes&#44; como&#44; por ejemplo&#44; hipopigmentada &#40;63&#44; 64&#41;&#44; vesiculoampollosa &#40;65&#41;&#44; palmoplantar &#40;66&#41;&#44; pustular &#40;67&#41; e incluso la denominada como MF invisible&#44; que se manifiesta en forma de prurito sin lesiones cut&#225;neas &#40;68&#41;&#46; La entidad conocida como piel laxa granulomatosa es considerada&#44; en la clasificaci&#243;n de la EORTC para linfomas cut&#225;neos primarios&#44; como un linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T encuadrado en el apartado provisional &#40;1&#41;&#44; habi&#233;ndose descrito su asociaci&#243;n con MF cl&#225;sica &#40;69&#41; y enfermedad de Hodgkin &#40;70&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS</p><p class="elsevierStylePara">En las fases avanzadas la MF puede mostrar manifestaciones extracut&#225;neas&#44; principalmente linfadenopat&#237;as&#44; y posteriormente afectaci&#243;n de &#243;rganos internos&#44; como h&#237;gado&#44; bazo&#44; pulm&#243;n&#44; tracto gastrointestinal y m&#233;dula &#243;sea &#40;34&#41;&#46; Con frecuencia las lesiones viscerales son asintom&#225;ticas o infravaloradas&#44; ante lo llamativo del cuadro cut&#225;neo&#44; y se trata en muchos casos de hallazgos de autopsia &#40;35&#41;&#46; En general&#44; la afectaci&#243;n visceral se observa en pacientes con lesiones cut&#225;neas avanzadas&#44; adenopat&#237;as y c&#233;lulas de S&#233;zary circulantes &#40;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A menudo la causa de muerte en los pacientes con MF&#44; principalmente en fase de placas localizadas&#44; es debida a alguna enfermedad interrecurrente de origen cardiovascular u otra neoplasia&#46; En un estudio realizado en Stanford sobre 465 pacientes fallecieron 245&#44; y de &#233;stos en el 47&#37; la causa de muerte fue debida a una enfermedad intercurrente&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los casos que desarrollaron tumores o eritrodermia fallecieron por la MF &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome de S&#233;zary</p><p class="elsevierStylePara">El SS se define por la tr&#237;ada de eritrodermia&#44; linfadenopat&#237;as generalizadas y presencia de c&#233;lulas T neopl&#225;sicas en piel&#44; ganglios linf&#225;ticos y sangre perif&#233;rica &#40;1&#44; 4&#41;&#46; No est&#225; a&#250;n bien determinado el n&#250;mero de c&#233;lulas at&#237;picas circulantes que son necesarias para definir el s&#237;ndrome&#46; Winkelmann y cols&#46; &#40;71&#41; propusieron la cifra de m&#225;s de 1&#46;000 c&#233;lulas at&#237;picas circulantes mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> para definir el s&#237;ndrome&#44; de manera que aquellos pacientes con menos de 1&#46;000 corresponder&#237;an a casos de pre-S&#233;zary&#46; El Grupo de Estudio del Linfoma Cut&#225;neo de la EORTC &#40;1&#41; sugiri&#243; como criterio adicional la demostraci&#243;n en sangre perif&#233;rica de c&#233;lulas T clonales y la presencia de una poblaci&#243;n elevada de c&#233;lulas T CD4&#43;&#44; con el consiguiente incremento de la relaci&#243;n CD4&#47;CD8 &#40;&#62; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de eritrodermia y adenopat&#237;as&#44; con edema e intenso prurito &#40;Figs&#46; 4 y 5&#41;&#46; Adicionalmente se puede encontrar hepatomegalia &#40;57&#37; de los casos&#41;&#44; alopecia &#40;32&#37;&#41;&#44; onicodistrofia &#40;32&#37;&#41;&#44; queratodermia &#40;29&#37;&#41;&#44; ectropi&#243;n con inflamaci&#243;n ocular secundaria y en las formas severas facies leonina &#40;72&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--SS&#46; Eritrodermia y alopecia en cuero cabelludo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--SS&#46; Adenopat&#237;as voluminosas en regiones inguinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el SS presenta una personalidad cl&#237;nica propia&#44; diferente de la MF cl&#225;sica&#44; tradicionalmente se ha presentado junto con la MF como prototipo de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T epidermotropo&#46; No obstante&#44; la reciente clasificaci&#243;n de los linfomas cut&#225;neos primarios propuesta por la EORTC incluy&#243; al SS en el grupo de los linfomas cut&#225;neos primarios agresivos&#44; con una supervivencia a los 5 a&#241;os del 11&#37; &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> HISTOPATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">En las fases iniciales de la MF el diagn&#243;stico histol&#243;gico puede ser dif&#237;cil&#46; Se caracteriza por un infiltrado linfocitario escaso en dermis papilar&#44; con tendencia a disponerse en banda subepid&#233;rmica &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Estos linfocitos presentan epidermotropismo o tendencia a invadir la epidermis&#46; Generalmente aparecen como linfocitos aislados&#44; rodeados de un halo claro&#44; y localizados principalmente en las capas inferiores de la epidermis&#44; con m&#237;nima o nula espongiosis&#59; a veces se distribuyen de una manera lineal a lo largo de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica en una disposici&#243;n como &#171;en fila&#187; &#40;73&#41;&#46; La presencia de ac&#250;mulos o grupos de linfocitos en la epidermis separados de los queratinocitos adyacentes por un halo claro &#40;microabscesos de Pautrier&#41; es un criterio cl&#225;sico en el diagn&#243;stico de la MF&#44; pero en las fases iniciales aparece en menos de un tercio aproximado de los casos &#40;74&#44; 75&#41; &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Infiltrado linfocitario ligero en dermis papilar&#44; con tendencia a disponerse en banda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Microabsceso de Pautrier&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son tambi&#233;n importantes para el diagn&#243;stico las alteraciones arquitecturales que afectan a la dermis papilar y a la epidermis&#46; &#201;stas consisten en un ensanchamiento y fibrosis de la dermis papilar&#44; cuyos haces de col&#225;geno aparecen engrosados y dispuestos horizontalmente a la superficie epid&#233;rmica&#44; en contraste con la disposici&#243;n vertical que se observa en la liquenificaci&#243;n &#40;73&#44; 75&#41;&#46; La epidermis suele mostrar ligera hiperplasia psoriasiforme e hiperqueratosis&#44; aunque en las formas de poiquilodermia aparece atrofia &#40;73&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atipia de los linfocitos puede ser dif&#237;cil de demostrar&#44; pero siempre se debe de intentar identificar c&#233;lulas de n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos o cerebriformes&#46; A veces es m&#225;s f&#225;cil encontrarles en la epidermis que en la dermis&#44; y esto es debido a que virtualmente todos los linfocitos intraepid&#233;rmicos son neopl&#225;sicos&#44; mientras que de los linfocitos localizados en la dermis papilar s&#243;lo una parte son neopl&#225;sicos &#40;73&#44; 74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que la enfermedad progresa y las placas se van engrosando&#44; el infiltrado se hace mayor y se dispone en banda densa en dermis papilar y a nivel de dermis reticular&#44; adopta un patr&#243;n perivascular superficial y profundo o casi difuso &#40;73&#41; &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46; Estos linfocitos son m&#225;s at&#237;picos&#44; de mayor tama&#241;o y con frecuencia forman en la epidermis microabscesos de Pautrier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Infiltrado en banda densa subepid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en la fase tumoral disminuye el grado de epidermotropismo y el infiltrado tiende a hacerse m&#225;s denso y profundo &#40;73&#44; 74&#41;&#46; En esta fase algunas c&#233;lulas pierden la morfolog&#237;a cerebriforme caracter&#237;stica y se transforman en c&#233;lulas grandes&#46; Para Salhany y cols&#46; &#40;76 &#41; cuando estas c&#233;lulas transformadas exceden el 25&#37; del infiltrado o forman n&#243;dulos microsc&#243;picos se considera que la MF ha sufrido una transformaci&#243;n a linfoma de c&#233;lula grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS se observa habitualmente un infiltrado en banda subepid&#233;rmica de linfocitos&#44; con grados variables de atipia y epidermotropismo &#40;73&#44; 77-79&#41;&#59; no obstante&#44; Buechner y cols&#46; &#40;77&#41; hallaron que el 17&#37; de las biopsias de piel de pacientes con SS mostraban solamente cambios de dermatitis cr&#243;nica con un infiltrado perivascular moderado de linfocitos peque&#241;os sin atipia&#44; histiocitos y alg&#250;n eosin&#243;filo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INMUNOHISTOQU&#205;MICA</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista inmunohistoqu&#237;mico la c&#233;lula proliferante en la MF&#47;SS es el linfocito T maduro cooperador de memoria &#40;CD3&#43;&#44; CD5&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD45RO&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD4&#43;&#44; CD8&#173;&#44; CD20&#173;&#44; CD30&#173;&#41;tivo&#44; a diferencia de las c&#233;lulas T maduras &#40;82&#41;&#46; Se han descrito casos aislados con fenotipo T supresor CD4&#173; CD8&#43; &#40;83&#41; y en las fases tard&#237;as de la MF&#44; principalmente tumoral&#44; puede haber inmunofenotipos aberrantes &#40;84&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGN&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la MF&#47;SS se basa en los hallazgos cl&#237;nicos combinados con la histolog&#237;a de la biopsia de piel &#40;85&#41;&#46; En aquellos pacientes con lesiones incipientes los hallazgos histol&#243;gicos pueden ser poco espec&#237;ficos y en estos casos es importante realizar un seguimiento peri&#243;dico del enfermo y practicar biopsias repetidas&#46; Existen&#44; no obstante&#44; t&#233;cnicas diagn&#243;sticas adicionales que pueden ser &#250;tiles en determinados casos o ayudar al diagn&#243;stico precoz&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas&#44; como la microscopia electr&#243;nica&#44; citometr&#237;a del DNA e &#237;ndice del contorno nuclear&#44; apenas se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana y han sido desplazadas en los &#250;ltimos a&#241;os por el diagn&#243;stico inmunogen&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico inmunogen&#233;tico de la MF&#47;SS puede realizarse con t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">Southern blot</span> o de PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas de Southern blot&#46;</span> Con esta t&#233;cnica se estudia el gen que codifica la cadena beta del receptor T&#46; Presenta algunas limitaciones como la utilizaci&#243;n de tejido fresco o congelado y una sensibilidad limitada &#40;s&#243;lo permite detectar una proliferaci&#243;n clonal cuando &#233;sta representa entre el 1-5&#37; del DNA total&#41;&#44; por lo que no es &#250;til para detectar monoclonalidad en los primeros estadios de la MF en los que el porcentaje de c&#233;lulas neopl&#225;sicas en relaci&#243;n con el infiltrado benigno reactivo es m&#237;nimo &#40;80&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46;</span> En la actualidad la PCR est&#225; desplazando al <span class="elsevierStyleItalic">Shouthern blot</span> por su mayor sencillez&#44; sensibilidad y permitirnos manejar material incluido en parafina&#46; En este caso se estudia el gen que codifica la cadena gamma del receptor T &#40;80&#44; 85&#41;&#46; Con la PCR se ha encontrado reordenamiento clonal en la mayor&#237;a de los casos de MF&#47;SS&#44; incluidas las fases iniciales &#40;86-89&#41;&#44; demostrando mayor sensibilidad con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">Southern blot&#59;</span> no obstante&#44; se insiste en que monoclonalidad no es sin&#243;nimo de malignidad y estos datos deben de ser interpretados junto a la cl&#237;nica e histopatolog&#237;a &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIO DE EXTENSI&#211;N Y CLASIFICACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el diagn&#243;stico de MF&#47;SS se procede a practicar un estudio de extensi&#243;n de la enfermedad&#46; En nuestro Servicio se emplea un protocolo de estudio que incluye la solicitud a todos los pacientes de hemograma y f&#243;rmula leucocitaria&#44; con determinaci&#243;n de c&#233;lulas de S&#233;zary circulantes&#44; VSG&#44; bioqu&#237;mica hem&#225;tica&#44; enzima l&#225;ctico deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; beta 2 microglobulina&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y biopsia de piel&#46; La mayor&#237;a de los investigadores est&#225;n de acuerdo en hacer biopsia de ganglios linf&#225;ticos s&#243;lo en aquellos casos en que &#233;stos est&#225;n agrandados &#40;90&#41;&#46; El valor de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea o el esc&#225;ner abdominal y p&#233;lvico est&#225; menos determinado y debe de ser reservado para aquellos pacientes con tumores&#44; linfocitos at&#237;picos circulantes&#44; afectaci&#243;n ganglionar o s&#237;ntomas sugestivos &#40;90&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocida la extensi&#243;n de la enfermedad se clasifica a los pacientes en distintos estadios&#46; El sistema de clasificaci&#243;n m&#225;s empleado es el sistema TNM&#44; introducido en 1979 por el <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> &#40;91&#41; &#40;tabla II&#41; y modificado en 1988 por Sausville y cols&#46; &#40;92&#41; &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n05-13014774tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FACTORES PRON&#211;STICOS</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se aceptan como factores pron&#243;sticos bien establecidos la extensi&#243;n y tipo de lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; la afectaci&#243;n ganglionar y la invasi&#243;n de &#243;rganos internos y sangre perif&#233;rica &#40;92-103&#41;&#46; Sausville y cols&#46; &#40;92&#41; en 1988 establecieron tres grupos pron&#243;sticos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de bajo riesgo&#44;</span> con supervivencia mediana de m&#225;s de 12 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a aquellos pacientes con lesiones cut&#225;neas en forma de placas cut&#225;neas &#40;T1&#44; T2&#41;&#44; con histolog&#237;a ganglionar LN1&#44; LN2&#44; y sin afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica o v&#237;sceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de alto riesgo&#44;</span> con supervivencia mediana menor de 3 a&#241;os&#46; En aquellos casos con afectaci&#243;n visceral&#44; confirmada histol&#243;gicamente&#44; o cuando exist&#237;a borramiento completo de la estructura ganglionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de riesgo intermedio&#44;</span> con supervivencia mediana de 5 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a el resto de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen&#44; no obstante&#44; otros par&#225;metros estudiados en los &#250;ltimos a&#241;os y que se han comportado como buenos indicadores pron&#243;sticos&#46; Entre ellos destacamos algunos par&#225;metros anal&#237;ticos como el valor s&#233;rico de la lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; &#40;98&#44; 102&#41;&#44; beta 2 microglobulina &#40;102&#41; y el receptor soluble de la interleucina 2 &#40;sIL-2R&#41; &#40;104&#41;&#59; par&#225;metros histopatol&#243;gicos&#44; principalmente la medida del grosor del infiltrado cut&#225;neo &#40;&#62; 1 mm&#41; &#40;98&#41;&#44; y par&#225;metros inmunohistoqu&#237;micos como la correlaci&#243;n existente entre el porcentaje alto de CD8 y mejor supervivencia &#40;105&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es probable que el diagn&#243;stico y tratamiento precoz&#44; particularmente en las fases iniciales&#44; pueda mejorar la supervivencia&#46; En este sentido resaltamos los trabajos de Kim y cols&#46; &#40;106&#41; realizados con 122 pacientes en estadio IA y de Zackheim y cols&#46; &#40;100&#41; en 174 pacientes en estadio T1&#59; ambos hallaron que la supervivencia a largo plazo era similar a la esperada en una poblaci&#243;n control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS la supervivencia es menor y se ha estimado entre 2&#44;5-5 a&#241;os &#40;72&#41;&#46; Kim y cols&#46; &#40;107&#41; realizaron un estudio retrospectivo sobre los factores pron&#243;sticos en 106 pacientes con MF eritrod&#233;rmica y SS y establecieron tres grupos pron&#243;sticos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo favorable&#44;</span> con supervivencia mediana de 10&#44;2 a&#241;os&#46; Inclu&#237;a aquellos pacientes con edad menor de 65 a&#241;os&#44; estadio cl&#237;nico III y ausencia de afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo desfavorable&#44;</span> con supervivencia mediana de 1&#44;5 a&#241;os&#46; Estaban aquellos casos con edad mayor de 65 a&#241;os&#44; estadio cl&#237;nico IV y afectaci&#243;n de sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo intermedio&#44;</span> con supervivencia mediana de 3&#44;7 a&#241;os&#46; Comprend&#237;a el resto de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRANSFORMACI&#211;N A LINFOMA DE C&#201;LULA GRANDE &#40;LCG&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos pacientes con MF&#47;SS desarrollan a lo largo de su evoluci&#243;n un cambio en la morfolog&#237;a celular&#44; con transformaci&#243;n de las c&#233;lulas de peque&#241;o o mediano tama&#241;o en c&#233;lulas grandes &#40;76&#44; 108-111&#41;&#46; En general se acepta que cuando las c&#233;lulas grandes constituyen m&#225;s del 25&#37; del infiltrado o bien forman n&#243;dulos microsc&#243;picos&#44; la MF&#47;SS se ha transformado a LCG &#40;76&#41;&#46; La transformaci&#243;n a LCG aparece con una frecuencia variable&#44; dependiendo de los criterios que se utilicen para definirla y de la selecci&#243;n de pacientes&#44; oscilando entre el 8-55&#37; de los casos &#40;76&#44; 108-111&#41;&#46; Con frecuencia se acompa&#241;a de una evoluci&#243;n m&#225;s agresiva de la enfermedad y supervivencia mediana m&#225;s corta &#40;76&#44; 108-110&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no existe un &#250;nico tratamiento para la MF&#44; sino que nos encontramos ante distintas alternativas terap&#233;uticas cuyo objetivo principal es ofrecer un aumento en las expectativas de vida&#44; as&#237; como una mejora de su calidad&#46; El tratamiento actual de la MF incluye&#44; principalmente&#44; las siguientes posibilidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Corticoides t&#243;picos</p><p class="elsevierStylePara">Pueden ser &#250;tiles en fases iniciales &#40;112&#41;&#44; aunque generalmente la respuesta es incompleta y de corta duraci&#243;n &#40;113&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quimioterapia t&#243;pica</p><p class="elsevierStylePara">La quimioterapia t&#243;pica est&#225; indicada principalmente para el tratamiento de la MF en placas no infiltradas o que presentan una infiltraci&#243;n ligera o moderada &#40;113&#41;&#46; Disponemos de dos sustancias&#58; mecloretamina &#40;actualmente no comercializada&#41; y carmustina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Hidrocloruro de mecloretamina &#40;mostaza nitrogenada&#41;&#46;</span> Se puede usar en soluci&#243;n acuosa a una concentraci&#243;n de 10 mg&#47;60 ml o en pomada a una concentraci&#243;n de 10 mg&#47;100 g &#40;113&#41;&#46; Se aplica diariamente por toda la superficie cut&#225;nea &#40;exceptuando genitales y pliegues&#41; hasta la regresi&#243;n de las lesiones&#44; que ocurre generalmente entre 3-6 meses para la soluci&#243;n y 6-12 meses para la pomada &#40;114&#41;&#46; Aunque se recomienda el tratamiento sobre toda la superficie cut&#225;nea&#44; la necesidad de aplicarlo en &#225;reas no afectas es controvertida &#40;114&#41;&#46; La tasa de respuestas completas var&#237;a entre el 50-75&#37; para el estadio T1 y del 25-50&#37; para T2 &#40;114&#41;&#46; Con frecuencia ocasiona irritaci&#243;n o sensibilizaci&#243;n&#44; e incluso puede dar lugar a carcinomas cut&#225;neos &#40;114&#44; 115&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">Carmustina t&#243;pica &#40;BCNU&#41;&#46;</span> Se utiliza en forma de soluci&#243;n alcoh&#243;lica mezclada con agua &#40;soluci&#243;n&#41; o con vaselina &#40;pomada&#41; y se aplica una vez al d&#237;a por toda la superficie cut&#225;nea &#40;respetando cara&#44; manos&#44; genitales y pliegues&#41; o s&#243;lo en &#225;reas afectas &#40;114-116&#41;&#46; Con la soluci&#243;n se ha obtenido un 86&#37; de respuestas completas en pacientes con estadio T1 y un 48&#37; para los casos con estadio T2 &#40;114&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes experimentan alg&#250;n grado de eritema que&#44; a veces&#44; es seguido de telangiestasias&#46; No se han descrito c&#225;nceres cut&#225;neos y la depresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea es un efecto secundario poco frecuente &#40;85&#44; 114&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ultravioleta B</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado buena respuesta en fases iniciales&#44; tanto con la modalidad de banda ancha &#40;117&#41; como de banda estrecha &#40;311 nm&#41; &#40;118&#41;&#59; sin embargo&#44; no se recomienda en placas infiltradas debido a la penetraci&#243;n limitada de los UVB &#40;114&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoquimioterapia &#40;PUVA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es uno de los tratamientos de elecci&#243;n en los primeros estadios&#44; consigui&#233;ndose respuestas completas en el 90&#37; de los pacientes con estadio IA&#44; 76&#37; en IB y 78&#37; en IIA &#40;119&#41;&#46; La utilidad del PUVA se limita principalmente a la forma de placas cut&#225;neas &#40;IA a IIA&#41;&#44; ya que en el estadio tumoral &#40;IIB&#41; tiene s&#243;lo efecto paliativo por la penetraci&#243;n limitada de los UVA &#40;120&#41; y en los pacientes con eritrodermia &#40;estadio lll&#41; el porcentaje de recidivas es elevado &#40;119&#44; 120&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides orales</p><p class="elsevierStylePara">Son derivados de la vitamina A&#44; cuya actividad en la MF ser&#237;a debida a su efecto antitumoral e inmunomodulador &#40;85&#44; 120&#41;&#46; Tanto el etretinato como la isotretino&#237;na son igual de eficaces &#40;121&#41;&#46; Son &#250;tiles principalmente en los estadios precoces de la MF&#44; con una respuesta media del 60&#37; &#40;120&#41;&#59; sin embargo&#44; la duraci&#243;n de la remisi&#243;n suele ser breve &#40;120&#44; 121&#41;&#44; por lo que no son recomendados como tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; a no ser que se asocien a otras modalidades como&#44; por ejemplo&#44; PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Retinoides orales m&#225;s PUVA &#40;RePUVA&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se han logrado respuestas completas en un 73&#37; de los casos&#44; cifra similar a la obtenida con PUVA&#59; sin embargo&#44; con este m&#233;todo se administran menos sesiones de PUVA y nos permite prolongar las remisiones administrando los retinoides como terapia de mantenimiento &#40;122&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fotoquimioterapia extracorp&#243;rea</p><p class="elsevierStylePara">Combina aspectos de la leucof&#233;resis convencional y la fototerapia con 8-metoxipsoraleno y radiaci&#243;n ultravioleta A&#46; Los mejores resultados se han conseguido en la MF eritrod&#233;rmica &#40;114&#44; 123&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Interfer&#243;n alfa</p><p class="elsevierStylePara">Es un modificador de la respuesta biol&#243;gica que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los linfomas cut&#225;neos&#46; Se han conseguido respuestas hasta en un 64&#37; de los casos de MF&#44; tanto en fases iniciales como tard&#237;as &#40;124&#41;&#59; sin embargo&#44; la tasa de respuestas completas es baja&#44; entre el 16-18&#37; &#40;120&#41;&#46; Existe una considerable variaci&#243;n en las dosis y esquemas de tratamiento&#44; aunque generalmente se comienza por dosis bajas&#44; de 3 millones de UI tres veces a la semana y se aumenta durante un per&#237;odo variable de inducci&#243;n en funci&#243;n de la tolerancia del paciente hasta 9-18 millones de UI &#40;113&#44; 114&#41;&#46; En algunos casos se ha empleado de forma intralesional en placas cut&#225;neas de MF&#44; logrando remisi&#243;n completa en un porcentaje alto de las lesiones &#40;125&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El interfer&#243;n tambi&#233;n se ha utilizado combinado a otros agentes&#44; principalmente PUVA &#40;126&#44; 127&#41;&#44; donde se obtuvieron respuestas completas incluso en pacientes que no respondieron inicialmente a PUVA solo &#40;127&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ba&#241;o de electrones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;electron beam therapy&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores como Zackheim y cols&#46; &#40;114&#41; lo consideran el tratamiento de primera elecci&#243;n para aquellos pacientes con placas infiltradas diseminadas o tumores&#46; Con esta t&#233;cnica en la Universidad de Stanford obtuvieron respuestas completas en el 98&#37; de placas localizadas&#44; 71&#37; de placas generalizadas y 36&#37; de tumores&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos las lesiones rebrotaron en los 5 primeros a&#241;os &#40;128&#41;&#46; Para evitar este n&#250;mero elevado de recidivas se ha propuesto un tratamiento de mantenimiento con mecloretamina t&#243;pica &#40;129&#41; o PUVA &#40;130&#41;&#44; si bien esto puede incrementar el riesgo de carcinomas cut&#225;neos &#40;1 31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radioterapia convencional de ortovoltaje</p><p class="elsevierStylePara">Puede ser efectiva para erradicar tumores cut&#225;neos aislados &#40;113&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quimioterapia sist&#233;mica</p><p class="elsevierStylePara">Se ha usado el metotrexate a dosis bajas &#40;solo o en combinaci&#243;n con corticoides t&#243;picos&#41; en aquellos pacientes con MF en placas que no responden adecuadamente a PUVA o quimioterapia t&#243;pica &#40;113&#41;&#46; Para Zackheim y cols&#46; &#40;114&#41; el metrotrexate ser&#237;a el tratamiento de primera elecci&#243;n en las fases iniciales o intermedias de la MF eritrod&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estadios IVA y IVB se utilizan diversas asociaciones de drogas como adriamicina&#44; vincristina&#44; ciclofosfamida&#44; prednisona&#44; etc&#46; Una combinaci&#243;n frecuente es&#58; ciclofosfamida&#44; adriamicina&#44; vincristina y prednisona &#40;CHOP&#41; &#40;114&#44; 132&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversas combinaciones entre los tratamientos mencionados &#40;120&#44; 133-135&#41;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de esquema general se puede seguir la siguiente pauta&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Para los estadios IA&#44; IB y IIA se utiliza PUVA o quimioterapia t&#243;pica como tratamiento de primera elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En el estadio IIB se recomienda ba&#241;o de electrones y a continuaci&#243;n&#44; de manera opcional o para lesiones refractarias al tratamiento&#44; aplicar quimioterapia t&#243;pica o PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En el estadio III fotoquimioterapia extracorp&#243;rea o metotrexate&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; En estadios avanzados&#44; IVA y IVB&#44; es necesario quimioterapia sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el SS se ha utilizado la llamada pauta d Winkelmann&#44; que consiste en administrar 20 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#44; en dosis &#250;nica por la ma&#241;ana&#44; junto con 4 mg&#47;d&#237;a de clorambucil &#40;136&#41;&#46; El metotrexate a dosis preferentemente bajas&#44; entre 10-50 mg por semana&#44; es una alternativa eficaz en muchos casos &#40;137&#41;&#46; En la actualidad no est&#225; aclarado el beneficio de la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea con respecto a los tratamientos convencionales en el SS &#40;138&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 149 14 163
2024 Octubre 1781 117 1898
2024 Septiembre 1703 87 1790
2024 Agosto 2131 99 2230
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