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Se han descrito casos de urticaria &#40;3&#41;&#44; necrosis cut&#225;nea &#40;4&#41; y placas eritematosas en los lugares de inyecci&#243;n de la heparina &#40;5-12&#44; 13&#44; 16&#44; 17&#41;&#46; La aparici&#243;n de placas eritematosas sin signos de necrosis en los lugares de inyecci&#243;n es una complicaci&#243;n poco frecuente mediada probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad retardada &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 69 a&#241;os que ingres&#243; en octubre de 1999 por arritmias supraventriculares recibiendo profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica con enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 40 mg&#47;24 h &#40;10&#46;000 UI&#47;ml&#41; durante 6 d&#237;as&#44; siendo luego suspendida&#46; La paciente refer&#237;a la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas en los lugares de inyecci&#243;n que desaparecieron espont&#225;neamente&#46; Ingres&#243; de nuevo 1 mes m&#225;s tarde para la extirpaci&#243;n de un meningioma dorsal&#46; Tras la intervenci&#243;n se inicia anticoagulaci&#243;n con HBPM&#58; nadroparina c&#225;lcica &#40;Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 0&#44;4 ml&#47;24 h &#40;9&#46;500 UI&#47;ml&#41; durante 7 d&#237;as y posteriormente enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 40 mg&#47;12 h &#40;10&#46;000 UI&#47;ml&#41; durante 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos d&#237;as despu&#233;s de finalizar el tratamiento con enoxaparina s&#243;dica refiere la aparici&#243;n en el abdomen de lesiones eritematosas muy pruriginosas coincidiendo con los sitios de inyecci&#243;n de la HBPM&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se aprecian m&#250;ltiples placas eritematosas de 10-15 cm de di&#225;metro de bordes regulares con &#225;reas equim&#243;ticas en su interior y ligeramente induradas a la palpaci&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Las lesiones desaparecieron espont&#225;neamente en 1 semana sin dejar lesi&#243;n residual&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; una dermatitis espongi&#243;tica&#44; edema en dermis papilar e infiltrado inflamatorio linfocitario con eosin&#243;filos en dermis superficial &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; No se apreciaron fen&#243;menos tromb&#243;ticos ni signos de vasculitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig01.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placas eritematosas con &#225;reas equim&#243;ticas localizadas en los lugares de inyecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig02.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Dermatitis espongi&#243;tica&#44; edema en dermis papilar e infiltrado linfocitario con eosin&#243;filos en dermis superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro meses despu&#233;s de la resoluci&#243;n de las lesiones se realizaron pruebas epicut&#225;neas e intrad&#233;rmicas&#46; Se testaron con pruebas epicut&#225;neas los alergenos de la bater&#237;a est&#225;ndar del GEIDC&#46; Se realizaron pruebas epicut&#225;neas e intrad&#233;rmicas con enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; nadroparina c&#225;lcica &#40;Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y dalteparina s&#243;dica &#40;Fragm&#237;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; a la concentraci&#243;n utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y con diluciones al 1&#47;10 y 1&#47;100 en su propio excipiente&#46; Todas las pruebas epicut&#225;neas fueron negativas&#44; excepto la enoxaparina tal cual&#44; que result&#243; positiva &#40;&#43;&#43;&#41; a las 96 horas&#46; Las pruebas intrad&#233;rmicas con enoxaparina en sus tres concentraciones y con dalteparina y nadroparina en sus concentraciones m&#225;ximas fueron positivas tanto a las 48 como a las 96 horas &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Los resultados se exponen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig03.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Pruebas intrad&#233;rmicas positivas con enoxaparina s&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943tab04.gif" width="150" height="145"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 15 controles con pruebas epicut&#225;neas con enoxaparina s&#243;dica tal cual y cinco con pruebas intrad&#233;rmicas con enoxaparina&#44; dalteparina y nadroparina a concentraciones utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La lectura a las 48 y 96 horas fue negativa en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de placas eritematosas asociadas a la inyecci&#243;n subcut&#225;nea de HBPM&#44; como las observadas en nuestro paciente&#44; es un hecho infrecuente &#40;7-12&#41; y probablemente infradiagnosticado &#40;1&#44; 9&#44; 11&#41;&#46; Excepcionalmente pueden aparecer placas eritematosas a distancia &#40;1&#41;&#46; La morfolog&#237;a cl&#237;nica de las lesiones puede estar condicionada por la profundidad de la inyecci&#243;n &#40;l&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial se establece fundamentalmente con fases precoces de necrosis cut&#225;nea en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica y los estudios histol&#243;gicos &#40;6&#41;&#46; Algunos autores han apoyado la teor&#237;a de que estas lesiones representan formas poco evolucionadas de necrosis cut&#225;nea &#40;14&#41;&#44; pero un mayor conocimiento de los mecanismos de producci&#243;n de estos procesos nos permite reconocerlos como entidades distintas &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la aparici&#243;n de placas eritematosas en los lugares de inyecci&#243;n de HBPM es importante la realizaci&#243;n de pruebas de contacto que nos permiten demostrar un fen&#243;meno de hipersensibilidad retardada a la heparina utilizada y descartar reacci&#243;n cruzada entre las distintas HBPM&#46; No existen pautas establecidas a la hora de realizar este estudio&#44; aunque se han propuesto estrategias diagn&#243;sticas &#40;1&#41;&#46; Las pruebas epicut&#225;neas son poco sensibles en estos casos&#44; aunque recientemente la heparina al 0&#44;8&#37; en vaselina se ha utilizado con resultados positivos &#40;12&#41;&#46; Las pruebas intrad&#233;rmicas son m&#225;s sensibles&#44; recomend&#225;ndose su realizaci&#243;n con HBPM en varias diluciones &#40;1&#41;&#46; En nuestro paciente las pruebas intrad&#233;rmicas resultaron positivas con las tres HBPM y s&#243;lo se obtuvo prueba epicut&#225;nea positiva con enoxaparina&#46; Para algunos autores la prueba subcut&#225;nea&#44; a pesar de ser la m&#225;s fiable&#44; s&#243;lo debe realizarse en caso de negatividad de las anteriores debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios &#40;1&#44; 8&#41;&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; sugieren que la fiabilidad del test subcut&#225;neo lo convierte en el siguiente paso diagn&#243;stico tras las pruebas epicut&#225;neas &#40;11&#44; 15&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La placas eritematosas por HBPM subcut&#225;nea en nuestro paciente est&#225;n probablemente mediadas al menos por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV&#44; hecho apoyado fundamentalmente por los resultado positivos a las 48 y 96 horas de las pruebas de contacto y por la negatividad de las pruebas realizadas en los controles&#46; Se ha demostrado un aumento de queratinocitos expresando HLA-DR en estudios inmunohistoqu&#237;micos y un n&#250;mero elevado de linfocitos T CD4 &#40;1&#44; 15&#41;&#46; Debido a la naturaleza qu&#237;mica de la heparina se ha sugerido que una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo IV s&#243;lo puede explicarse si la heparina se une previamente a estructuras prote&#237;cas d&#233;rmicas o subcut&#225;neas &#40;1&#44; 15&#41;&#46; Todav&#237;a no se ha determinado la porci&#243;n antig&#233;nica de la heparina &#40;13&#44; 17&#41;&#46; En general&#44; las lesiones secundarias a HBPM aparecen en los lugares de inyecci&#243;n tras semanas o incluso meses de tratamiento &#40;1&#41;&#46; En nuestra paciente las lesiones aparecen 7 d&#237;as despu&#233;s de comenzar el tratamiento con enoxaparina s&#243;dica&#46; Tanto la duraci&#243;n del tratamiento como el tiempo de latencia podr&#237;an considerarse cortos en relaci&#243;n con un mecanismo de hipersensibilidad retardada si no tenemos en cuenta la posibilidad de una sensibilizaci&#243;n previa de la paciente a dicha<br></br> sustancia&#46; La paciente sufri&#243; una fractura de h&#250;mero 13 a&#241;os antes que fue tratada mediante osteos&#237;ntesis&#44; motivo por el cual recibi&#243; con gran probabilidad tratamiento con heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las alternativas terap&#233;uticas en estos pacientes&#44; los derivados recombinantes de la hirudina son los &#250;nicos compuestos con los que se ha demostrado ausencia de reacci&#243;n cruzada &#40;1&#44; 13&#44; 16&#44; 17&#41;&#46; En diversos estudios se ha demostrado reacci&#243;n cruzada entre los distintos tipos de HBPM &#40;5&#44; 7&#44; 8&#44; 10-12&#41;&#44; as&#237; como con heparina no fraccionada &#40;5-8&#44; 10&#44; 11&#44; 17&#41; y danaparoides &#40;8&#44; 17&#41;&#46; Algunos autores proponen la utilizaci&#243;n de premedicaci&#243;n con corticoides y antihistam&#237;nicos en caso de necesidad de utilizaci&#243;n de heparina en estos pacientes &#40;8&#41;&#46;</p>"
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Placas eritematosas por heparina de bajo peso molecular
Erythematous plaques due to low molecular weight heparin.
Diana Ruiz Genaoa, Tatiana Sanz Sáncheza, Javier Sánchez Péreza, Jesús Fernández Herreraa, Amaro García Díeza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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Se han descrito casos de urticaria &#40;3&#41;&#44; necrosis cut&#225;nea &#40;4&#41; y placas eritematosas en los lugares de inyecci&#243;n de la heparina &#40;5-12&#44; 13&#44; 16&#44; 17&#41;&#46; La aparici&#243;n de placas eritematosas sin signos de necrosis en los lugares de inyecci&#243;n es una complicaci&#243;n poco frecuente mediada probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad retardada &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 69 a&#241;os que ingres&#243; en octubre de 1999 por arritmias supraventriculares recibiendo profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica con enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 40 mg&#47;24 h &#40;10&#46;000 UI&#47;ml&#41; durante 6 d&#237;as&#44; siendo luego suspendida&#46; La paciente refer&#237;a la aparici&#243;n de lesiones cut&#225;neas en los lugares de inyecci&#243;n que desaparecieron espont&#225;neamente&#46; Ingres&#243; de nuevo 1 mes m&#225;s tarde para la extirpaci&#243;n de un meningioma dorsal&#46; Tras la intervenci&#243;n se inicia anticoagulaci&#243;n con HBPM&#58; nadroparina c&#225;lcica &#40;Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 0&#44;4 ml&#47;24 h &#40;9&#46;500 UI&#47;ml&#41; durante 7 d&#237;as y posteriormente enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; subcut&#225;nea a dosis de 40 mg&#47;12 h &#40;10&#46;000 UI&#47;ml&#41; durante 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos d&#237;as despu&#233;s de finalizar el tratamiento con enoxaparina s&#243;dica refiere la aparici&#243;n en el abdomen de lesiones eritematosas muy pruriginosas coincidiendo con los sitios de inyecci&#243;n de la HBPM&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se aprecian m&#250;ltiples placas eritematosas de 10-15 cm de di&#225;metro de bordes regulares con &#225;reas equim&#243;ticas en su interior y ligeramente induradas a la palpaci&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Las lesiones desaparecieron espont&#225;neamente en 1 semana sin dejar lesi&#243;n residual&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; una dermatitis espongi&#243;tica&#44; edema en dermis papilar e infiltrado inflamatorio linfocitario con eosin&#243;filos en dermis superficial &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; No se apreciaron fen&#243;menos tromb&#243;ticos ni signos de vasculitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig01.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placas eritematosas con &#225;reas equim&#243;ticas localizadas en los lugares de inyecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig02.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Dermatitis espongi&#243;tica&#44; edema en dermis papilar e infiltrado linfocitario con eosin&#243;filos en dermis superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro meses despu&#233;s de la resoluci&#243;n de las lesiones se realizaron pruebas epicut&#225;neas e intrad&#233;rmicas&#46; Se testaron con pruebas epicut&#225;neas los alergenos de la bater&#237;a est&#225;ndar del GEIDC&#46; Se realizaron pruebas epicut&#225;neas e intrad&#233;rmicas con enoxaparina s&#243;dica &#40;Clexane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; nadroparina c&#225;lcica &#40;Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y dalteparina s&#243;dica &#40;Fragm&#237;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; a la concentraci&#243;n utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y con diluciones al 1&#47;10 y 1&#47;100 en su propio excipiente&#46; Todas las pruebas epicut&#225;neas fueron negativas&#44; excepto la enoxaparina tal cual&#44; que result&#243; positiva &#40;&#43;&#43;&#41; a las 96 horas&#46; Las pruebas intrad&#233;rmicas con enoxaparina en sus tres concentraciones y con dalteparina y nadroparina en sus concentraciones m&#225;ximas fueron positivas tanto a las 48 como a las 96 horas &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Los resultados se exponen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943fig03.jpg" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Pruebas intrad&#233;rmicas positivas con enoxaparina s&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n03-10021943tab04.gif" width="150" height="145"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 15 controles con pruebas epicut&#225;neas con enoxaparina s&#243;dica tal cual y cinco con pruebas intrad&#233;rmicas con enoxaparina&#44; dalteparina y nadroparina a concentraciones utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La lectura a las 48 y 96 horas fue negativa en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de placas eritematosas asociadas a la inyecci&#243;n subcut&#225;nea de HBPM&#44; como las observadas en nuestro paciente&#44; es un hecho infrecuente &#40;7-12&#41; y probablemente infradiagnosticado &#40;1&#44; 9&#44; 11&#41;&#46; Excepcionalmente pueden aparecer placas eritematosas a distancia &#40;1&#41;&#46; La morfolog&#237;a cl&#237;nica de las lesiones puede estar condicionada por la profundidad de la inyecci&#243;n &#40;l&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial se establece fundamentalmente con fases precoces de necrosis cut&#225;nea en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica y los estudios histol&#243;gicos &#40;6&#41;&#46; Algunos autores han apoyado la teor&#237;a de que estas lesiones representan formas poco evolucionadas de necrosis cut&#225;nea &#40;14&#41;&#44; pero un mayor conocimiento de los mecanismos de producci&#243;n de estos procesos nos permite reconocerlos como entidades distintas &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la aparici&#243;n de placas eritematosas en los lugares de inyecci&#243;n de HBPM es importante la realizaci&#243;n de pruebas de contacto que nos permiten demostrar un fen&#243;meno de hipersensibilidad retardada a la heparina utilizada y descartar reacci&#243;n cruzada entre las distintas HBPM&#46; No existen pautas establecidas a la hora de realizar este estudio&#44; aunque se han propuesto estrategias diagn&#243;sticas &#40;1&#41;&#46; Las pruebas epicut&#225;neas son poco sensibles en estos casos&#44; aunque recientemente la heparina al 0&#44;8&#37; en vaselina se ha utilizado con resultados positivos &#40;12&#41;&#46; Las pruebas intrad&#233;rmicas son m&#225;s sensibles&#44; recomend&#225;ndose su realizaci&#243;n con HBPM en varias diluciones &#40;1&#41;&#46; En nuestro paciente las pruebas intrad&#233;rmicas resultaron positivas con las tres HBPM y s&#243;lo se obtuvo prueba epicut&#225;nea positiva con enoxaparina&#46; Para algunos autores la prueba subcut&#225;nea&#44; a pesar de ser la m&#225;s fiable&#44; s&#243;lo debe realizarse en caso de negatividad de las anteriores debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios &#40;1&#44; 8&#41;&#46; Otros&#44; sin embargo&#44; sugieren que la fiabilidad del test subcut&#225;neo lo convierte en el siguiente paso diagn&#243;stico tras las pruebas epicut&#225;neas &#40;11&#44; 15&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La placas eritematosas por HBPM subcut&#225;nea en nuestro paciente est&#225;n probablemente mediadas al menos por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV&#44; hecho apoyado fundamentalmente por los resultado positivos a las 48 y 96 horas de las pruebas de contacto y por la negatividad de las pruebas realizadas en los controles&#46; Se ha demostrado un aumento de queratinocitos expresando HLA-DR en estudios inmunohistoqu&#237;micos y un n&#250;mero elevado de linfocitos T CD4 &#40;1&#44; 15&#41;&#46; Debido a la naturaleza qu&#237;mica de la heparina se ha sugerido que una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo IV s&#243;lo puede explicarse si la heparina se une previamente a estructuras prote&#237;cas d&#233;rmicas o subcut&#225;neas &#40;1&#44; 15&#41;&#46; Todav&#237;a no se ha determinado la porci&#243;n antig&#233;nica de la heparina &#40;13&#44; 17&#41;&#46; En general&#44; las lesiones secundarias a HBPM aparecen en los lugares de inyecci&#243;n tras semanas o incluso meses de tratamiento &#40;1&#41;&#46; En nuestra paciente las lesiones aparecen 7 d&#237;as despu&#233;s de comenzar el tratamiento con enoxaparina s&#243;dica&#46; Tanto la duraci&#243;n del tratamiento como el tiempo de latencia podr&#237;an considerarse cortos en relaci&#243;n con un mecanismo de hipersensibilidad retardada si no tenemos en cuenta la posibilidad de una sensibilizaci&#243;n previa de la paciente a dicha<br></br> sustancia&#46; La paciente sufri&#243; una fractura de h&#250;mero 13 a&#241;os antes que fue tratada mediante osteos&#237;ntesis&#44; motivo por el cual recibi&#243; con gran probabilidad tratamiento con heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las alternativas terap&#233;uticas en estos pacientes&#44; los derivados recombinantes de la hirudina son los &#250;nicos compuestos con los que se ha demostrado ausencia de reacci&#243;n cruzada &#40;1&#44; 13&#44; 16&#44; 17&#41;&#46; En diversos estudios se ha demostrado reacci&#243;n cruzada entre los distintos tipos de HBPM &#40;5&#44; 7&#44; 8&#44; 10-12&#41;&#44; as&#237; como con heparina no fraccionada &#40;5-8&#44; 10&#44; 11&#44; 17&#41; y danaparoides &#40;8&#44; 17&#41;&#46; Algunos autores proponen la utilizaci&#243;n de premedicaci&#243;n con corticoides y antihistam&#237;nicos en caso de necesidad de utilizaci&#243;n de heparina en estos pacientes &#40;8&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 685 40 725
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2021 Marzo 188 22 210
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