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diferenciado &#40;epitelial o mesenquimal&#41;&#44; por otro que es inapropiado para el sitio anat&#243;mico &#40;9&#41;&#46; Las c&#233;lulas metapl&#225;sicas suelen soportar mejor las condiciones adversas&#44; pero se pierde la capacidad funcional del epitelio especializado&#46; Aunque diversos autores hab&#237;an referido cambios de metaplasia escamosa en las gl&#225;ndulas ecrinas&#44; tanto en trabajos sobre el carcinoma epidermoide &#40;10-12&#41; como en la hiperplasia seudoepiteliomatosa &#40;13&#44; 14&#41;&#44; no fue hasta 1979 cuando King y Barr &#40;15&#41; definen por primera vez el concepto de siringometaplasia escamosa o siringometaplasia escamosa ecrina &#40;SEE&#41;&#44; como la metaplasia de las c&#233;lulas epiteliales cuboides de los conductos ecrinos en c&#233;lulas escamosas&#46; Estos autores consideran adem&#225;s la posibilidad de que la SEE sea una entidad histol&#243;gica propia y establecen criterios histol&#243;gicos para diferenciar la SEE del carcinoma epidermoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE se ha asociado a diversos procesos cut&#225;neos&#44; que se dividen principalmente en dos grupos&#58; los que est&#225;n relacionados con la quimioterapia y los que no est&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los procesos cut&#225;neos no relacionados con la quimioterapia figuran el carcinoma epidermoide &#40;10&#44; 11&#41;&#44; la hiperplasia seudoepiteliomatosa &#40;13&#44; 14&#41; y el queratoacantoma &#40;16&#41;&#46; Ocasionalmente la SEE se ha asociado a los siguientes procesos infecciosos o inflamatorios&#58; la HEN infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> en un caso &#40;17&#41;&#44; piodermia gangrenosa en dos &#40;18&#41;&#44; paniculitis en tres &#40;18&#41;&#44; granuloma anular elastol&#237;tico en uno &#40;19&#41; y siringitis herp&#233;tica en tres casos &#40;20&#41;&#46; Adem&#225;s de SEE&#44; se observ&#243; necrosis del epitelio de los conductos y&#47;o gl&#225;ndula ecrina y un infiltrado inflamatorio intenso en dermis y tejido subcut&#225;neo compuesto por neutr&#243;filos&#44; linfocitos o macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de SEE se ha descrito en pacientes diagnosticados de enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; cr&#243;nica &#40;21&#44; 22&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se pod&#237;a descartar la implicaci&#243;n de la quimioterapia en estos casos&#46; Otras asociaciones descritas de forma aislada constituyen una reacci&#243;n de fototoxicidad probablemente inducida por el benoxaprofeno &#40;23&#41;&#44; algunas lesiones de acn&#233; en ni&#241;os expuestos a 2&#44;3&#44;7&#44;8-tetraclorodibenceno-p-diox&#237;n &#40;24&#41;&#44; una dermatitis artefacta por inyectar posibles sustancias t&#243;xicas &#40;25&#41; y tres casos de lesiones necr&#243;ticas por quemaduras &#40;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;nica revisi&#243;n amplia de SEE que se ha publicado hasta el momento actual pertenece a Serrano y cols&#46; &#40;27&#41;&#46; Estos autores observaron SEE en 21 de un total de 7&#46;500 biopsias cut&#225;neas recibidas durante 2 a&#241;os&#44; lo que representa el 0&#44;28&#37;&#46; Resalta que los autores no encontraron ning&#250;n caso asociado a la quimioterapia&#44; m&#225;s que por extravasaci&#243;n de la misma en dos casos&#46; Probablemente esto se deba a la poblaci&#243;n de referencia del hospital&#44; aunque los autores no aportan datos sobre ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que en 1982 Santa Cruz y cols&#46; &#40;28&#41; describieron por primera vez la presencia de SEE en el eritema acral inducida por la quimioterapia&#44; el mayor n&#250;mero de los trabajos sobre la SEE se ha concentrado en su asociaci&#243;n con la quimioterapia &#40;28-41&#41;&#46; Adem&#225;s de haberse encontrado en una erupci&#243;n relacionada con la quimioterapia sist&#233;mica&#44; la SEE se ha observado en la piel de voluntarios sanos despu&#233;s de inyecciones intrad&#233;rmicas de bleomicina &#40;40&#41;&#44; en lesiones ulceradas despu&#233;s de una extravasaci&#243;n por doxorubicina &#40;41&#41; y en el fen&#243;meno de recall &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuatro casos la SEE relacionada con la quimioterapia est&#225; acompa&#241;aba una hidradenitis ecrina neutrof&#237;lica &#40;HEN&#41; &#40;29-32&#41;&#46; Cabe resaltar que un caso no cumpli&#243; en realidad uno de los dos criterios establecidos para el diagn&#243;stico de HEN&#44; que es la presencia de un infiltrado neutrof&#237;lico periglandular &#40;29&#44; 30&#44; 42-44&#41;&#46; La falta de infiltrado neutrof&#237;lico en algunos casos por lo dem&#225;s similares a la HEN &#40;31&#44; 45&#44; 46&#41; fue motivo para algunos autores de ampliar la definici&#243;n de la HEN a &#171;hidradenitis ecrina asociada a la quimioterapia&#187; &#40;45&#41;&#46; En 1990&#44; Hurt y cols&#46; &#40;33&#41; introdujeron la idea de un espectro histol&#243;gico de la hidradenitis ecrina asociada a la quimioterapia con un extremo inflamatorio y otro no inflamatorio&#46; No obstante&#44; parece m&#225;s que la SEE y la HEN son dos reacciones diferentes que pueden coexistir como se ha observado recientemente en la piel de voluntarios sanos despu&#233;s de inyecciones intrad&#233;rmicas de bleomicina &#40;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos autores &#40;36&#41; piensan que las lesiones cl&#237;nicas asociadas a la SEE inducida por quimioterapia no muestran preferencia alguna para una localizaci&#243;n en particular&#44; el n&#250;mero de casos con una manifestaci&#243;n cl&#237;nica caracter&#237;stica ha aumentado &#40;28&#44; 34&#44; 35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46; Santa Cruz y cols&#46; &#40;28&#41; observaron la presencia de SEE en una serie de 10 pacientes con eritema acral despu&#233;s de quimioterapia a altas dosis&#46; Mientras Rongioletti y cols&#46; &#40;35&#41; describieron otro caso de SEE con eritema acral&#44; uno de los cuatro casos que publicaron Bhawan y cols&#46; &#40;34&#41; present&#243; &#225;reas de eritema con peque&#241;as ves&#237;culas afectando predominantemente las ingles&#46; Por &#250;ltimo&#44; nosotros &#40;38&#44; 39&#41; describimos recientemente SEE en una serie de 10 pacientes con una erupci&#243;n cl&#237;nicamente caracter&#237;stica que apareci&#243; durante o despu&#233;s de un tratamiento de acondicionamiento con altas dosis de quimioterapia previo al trasplante de m&#233;dula &#243;sea o trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica &#40;TASPE&#41;&#46; La erupci&#243;n afect&#243; principalmente las axilas&#44; ingles y palmas y&#47;o plantas&#46; La SEE se asociaba a una dermatitis de interfase vacuolar&#46; En el mismo a&#241;o&#44; Prussick y cols&#46; &#40;48&#41; describieron tres pacientes con una erupci&#243;n parecida despu&#233;s de recibir quimioterapia a altas dosis previa a un TASPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La erupci&#243;n peculiar que se asocia a la SEE inducida por la quimioterapia sist&#233;mica podr&#237;a facilitar el diagn&#243;stico en algunos pacientes tratados con quimioterapia que presentan erupciones&#46; Sin embargo&#44; para ello debemos ser capaces de diferenciar la SEE inducida por la quimioterapia no solamente de las erupciones sin SEE&#44; pero tambi&#233;n de las erupciones con SEE no asociada a la quimioterapia&#46; De este modo propusimos los siguientes objetivos para esta tesis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer par&#225;metros cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que permitan diferenciar la SEE de otras erupciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer par&#225;metros cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que permitan diferenciar los casos de SEE asociada a quimioterapia de aquellos no asociados a quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Valorar posibles relaciones entre datos cl&#237;nicos y histol&#243;gicos y entre ellos que pudieran tener una relevancia especial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y biopsias</p><p class="elsevierStylePara">Fueron seleccionadas todas las biopsias del Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario de La Princesa&#44; codificadas como SEE entre junio de 1986 y marzo de 1998&#46; Se incluyeron un total de 59 biopsias procedentes de 46 pacientes&#46; Un paciente ten&#237;a tres biopsias&#44; 11 pacientes ten&#237;an dos biopsias cada uno y 34 pacientes ten&#237;an una biopsia cada uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE fue definida como la transformaci&#243;n del epitelio cil&#237;ndrico o cuboideo del ovillo secretor y&#47;o del conducto excretor de la gl&#225;ndula ecrina en c&#233;lulas escamosas con amplio citoplasma eosin&#243;filo y puentes intercelulares&#44; similares a las c&#233;lulas del estrato espinoso de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes incluidos se evaluaron los siguientes <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros generales&#58;</span> si hab&#237;an recibido quimioterapia&#44; sexo&#44; edad&#44; enfermedad de base&#44; n&#250;mero de leucocitos totales en sangre &#40;valorados en el inicio de la erupci&#243;n y en el momento de la biopsia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic"> cl&#237;nica cut&#225;nea</span> con los siguientes par&#225;metros&#58; localizaci&#243;n&#44; patr&#243;n&#44; morfolog&#237;a y evoluci&#243;n de las lesiones&#46; En este an&#225;lisis se distinguieron tres patrones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n A&#46;</span> Erupci&#243;n con afectaci&#243;n exclusiva o predominante de axilas y&#47;o ingles y&#47;o palmas y&#47;o plantas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n B&#46;</span> Erupci&#243;n con afectaci&#243;n de axilas y&#47;o ingles y&#47;o palmas y&#47;o plantas&#44; pero no predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n C&#46;</span> Erupci&#243;n sin afectaci&#243;n de axilas&#44; ingles&#44; palmas o plantas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de SEE asociada a la quimioterapia se analizaron adem&#225;s la quimioterapia administrada&#44; los d&#237;as transcurridos desde el inicio o cese de la quimioterapia y la aparici&#243;n de la erupci&#243;n y la relaci&#243;n entre el patr&#243;n cl&#237;nico y la quimioterapia en la cual se valor&#243; la droga en particular y el tipo de quimioterapia &#40;acondicionamiento pretrasplante frente a los tipos restantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n histol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">En todas las biopsias incluidas se valoraron los hallazgos histol&#243;gicos fuera y dentro de la gl&#225;ndula ecrina con una tinci&#243;n de hematoxilina-eosina en un microscopio de luz marca Nikon&#44; modelo eclipse E400&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dentro de la gl&#225;ndula ecrina</span> se analiz&#243; la localizaci&#243;n&#44; extensi&#243;n y maduraci&#243;n de la SEE&#46; La SEE se consider&#243; extensa si hab&#237;a m&#225;s de un conducto ecrino afectado en una longitud epid&#233;rmica de corte de 2-6 mm y m&#225;s de dos en una longitud mayor de 6 mm&#46; La SEE fue clasificada focal si hab&#237;a un menor n&#250;mero de conductos afectados que lo establecido para cumplir el criterio de extensa&#46; La SEE fue clasificada madura cuando se apreciaba queratinizaci&#243;n intraductal e inmadura cuando no hab&#237;a signos de ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s se valor&#243; la presencia de los siguientes par&#225;metros&#58; queratogranulomas&#44; atipia celular&#44; apoptosis&#44; necrosis&#44; infiltrado inflamatorio periglandular &#40;tipo e intensidad&#41; y fibroedema periductal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fuera de la gl&#225;ndula ecrina</span> se valor&#243; la afectaci&#243;n de la epidermis y de la dermis&#46; En la epidermis se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; apoptosis&#44; degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal y cambios madurativos&#44; entendiendo por tales desorganizaci&#243;n de queratinocitos&#44; p&#233;rdida de polaridad&#44; anisocitosis&#44; anisocariosis&#44; multinucleaci&#243;n&#44; nucl&#233;olos prominentes&#44; mitosis suprabasales&#46; En la dermis se valoraron los siguientes par&#225;metros&#58; infiltrado inflamatorio &#40;tipo e intensidad&#41;&#44; edema y vasodilataci&#243;n del plexo vascular superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de relaciones entre cl&#237;nica e histolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron las siguientes relaciones entre cl&#237;nica e histolog&#237;a&#58; 1&#41; la relaci&#243;n entre madurez de la SEE y el tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada&#44; y 2&#41; la relaci&#243;n entre el valor de los leucocitos totales en sangre y la presencia o no de un infiltrado periglandular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra calcul&#225;ndose proporciones de las variables cualitativas y medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar en las variables cuantitativas&#46; Para estudiar la relaci&#243;n simple entre las variables cualitativas se emple&#243; el test exacto de Fisher cuando ambas variables eran dicot&#243;micas y el test de Chi cuadrado si no lo eran&#46; Para estudiar la relaci&#243;n entre una variable dicot&#243;mica con una variable cuantitativa se emple&#243; la prueba &#171;t&#187; de Student&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se rechazaron las hip&#243;tesis nulas cuyo valor de p era menor de 0&#44;05&#46; Los an&#225;lisis se realizaron con la ayuda de los programas EPI INFO v 6&#46;04 &#40;CDC Software&#41; y SPSS v 6&#46;01 &#40;SPSS Inc&#46; Chicago Ill&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Diecis&#233;is de los 46 pacientes no hab&#237;an recibido quimioterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grupo 1&#41;</span> y 30 pacientes s&#237; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grupo 2&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sexo y edad</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 hab&#237;a cuatro mujeres &#40;25&#37;&#41; y 12 varones &#40;75&#37;&#41; y en el grupo 2 hab&#237;a 16 mujeres &#40;53&#44;3&#37;&#41; y 14 varones &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#46; La diferencia entre el n&#250;mero de hombres y mujeres en ambos grupos no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0719&#41;&#46; La edad parece tambi&#233;n similar en ambos grupos&#46; En el grupo 1 la edad media era de 43&#44;6 &#177; 16&#44;2 a&#241;os y en el grupo 2 de 40&#44;2 &#177; 13&#44;8 a&#241;os con un valor de t &#61; 0&#44;73 &#40;p &#61; 0&#44;47&#41;&#46; La edad era tambi&#233;n similar en hombres y mujeres&#46; La edad media en hombres era 40&#44;9 &#177; 15&#44;0 a&#241;os y en mujeres 42&#44;1 &#177; 14&#44;4 a&#241;os con un valor de t &#61; 0&#44;27 &#40;p &#61; 0&#44;79&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad de base</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de base fue variable tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 &#40;tabla I&#41;&#46; Las cicatrices recientes en grupo 1 representan ampliaciones quir&#250;rgicas de distintos procesos&#46; En la pieza quir&#250;rgica de la primera intervenci&#243;n de estos cuatro procesos no se hab&#237;a apreciado SEE en ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab01.gif" width="150" height="244"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica cut&#225;nea</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la cl&#237;nica cut&#225;nea con los par&#225;metros definidos en el material y m&#233;todos&#46; En el an&#225;lisis de la localizaci&#243;n y patr&#243;n de las lesiones se excluy&#243; un paciente dado que las lesiones cut&#225;neas representaron una manifestaci&#243;n de un fen&#243;meno de recall&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Localizaci&#243;n de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 la localizaci&#243;n de las lesiones era muy variable y estaba limitada a una regi&#243;n anat&#243;mica en 14 de los 16 pacientes&#46; En los otros dos pacientes diagnosticados de infecci&#243;n herp&#233;tica las lesiones estaban diseminadas&#46; En el grupo 2 las lesiones afectaban al menos a dos localizaciones diferentes en 28 de los 29 pacientes&#44; siendo las axilas e ingles las afectadas con mayor frecuencia&#46; Cabe destacar que la afectaci&#243;n de las axilas era siempre sim&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas en la afectaci&#243;n de axilas &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; ingles &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; palmas &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#44; t&#243;rax &#40;p &#61; 0&#44;013&#41;&#44; abdomen &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; brazo &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; antebrazo &#40;p &#61; 0&#44;017&#41; y nalgas &#40;p &#61; 0&#44;018&#41;&#46; Todas estas localizaciones menos las nalgas fueron afectadas con mayor frecuencia o exclusivamente en el grupo 2  &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab02.gif" width="150" height="140"></img></p><p class="elsevierStylePara">Patr&#243;n de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n A &#40;Fig&#46; 1&#41; fue observado exclusivamente en 13 pacientes del grupo 2 &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#46; El patr&#243;n B &#40;Fig&#46; 2&#41; fue tambi&#233;n visto con m&#225;s frecuencia en el grupo 2 &#40;11 pacientes&#44; 37&#44;9&#37;&#41; que en el grupo 1 &#40;un paciente&#44; 6&#44;2&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; el patr&#243;n C fue m&#225;s frecuente en el grupo 1 &#40;15 pacientes&#44; 93&#44;8&#37;&#41; que en el grupo 2 &#40;cinco pacientes&#44; 17&#44;3&#37;&#41;&#46; Las diferencias en frecuencia de cada patr&#243;n entre los casos del grupo 1 y del grupo 2 eran estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En todos los pacientes con patr&#243;n A y en siete de los 12 casos con patr&#243;n B estaban afectadas al menos dos de las localizaciones establecidas como criterios en <span class="elsevierStyleItalic">Material y m&#233;todos</span> &#40;axilas&#44; ingles&#44; palmas&#44; plantas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig03.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placa eritematosa exclusivamente en axila derecha &#40;patr&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig04.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Afectaci&#243;n de axila derecha pero no predominante &#40;patr&#243;n B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morfolog&#237;a de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que las lesiones de cada paciente en el grupo 1 ten&#237;an s&#243;lo una morfolog&#237;a&#44; 25 de los 30 pacientes en grupo 2 ten&#237;an lesiones con al menos dos morfolog&#237;as diferentes&#46; En la comparaci&#243;n entre grupo 1 y 2 encontramos diferencias significativas en seis tipos morfol&#243;gicos &#40;tabla III&#41;&#46; En el grupo 2 se observaron con mayor frecuencia placas &#40;36&#44;7&#37;&#41; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#59; m&#225;culas&#44; 67&#44;7&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#59; p&#225;pulas&#44; 50&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; y lesiones eritematoedematosas &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; 36&#44;7&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; En cambio&#44; en el grupo 1 se observaron con mayor frecuencia lesiones erosionadas o ulceradas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#44; 68&#44;8&#37; frente al 13&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y cicatrices recientes&#44; 18&#44;8&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;036&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab05.gif" width="150" height="124"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig06.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--P&#225;pulas con centro erosivoulcerado diagnosticado de prurigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig07.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Lesiones eritematoedematosas en la palma de la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 el tiempo entre la aparici&#243;n de la lesi&#243;n y la biopsia oscilaba entre 2 y 45 d&#237;as&#44; con un promedio de 17 d&#237;as&#46; Las lesiones desaparecieron entre 10 d&#237;as y 4 meses seg&#250;n la enfermedad de base&#46; En el grupo 2 las lesiones se desarrollaron en 2-7 d&#237;as en 27 pacientes&#46; Posteriormente&#44; las lesiones evolucionaron a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria y se resolvieron en 5-20 d&#237;as&#46; La evoluci&#243;n fue espont&#225;nea en 18 pacientes y se emplearon corticoides sist&#233;micos o t&#243;picos en nueve&#46; En dos pacientes la evoluci&#243;n fue distinta&#46; En un paciente la erupci&#243;n fue progresiva durante 12 d&#237;as y en el otro paciente la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria dur&#243; m&#225;s de 40 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quimioterapia administrada</p><p class="elsevierStylePara">De los 30 pacientes con quimioterapia&#44; 29 hab&#237;an recibido por lo menos dos f&#225;rmacos distintos antes del comienzo de la erupci&#243;n&#46; Los f&#225;rmacos que formaban parte de la quimioterapia inclu&#237;an&#58; ciclofosfamida en 22 casos&#44; metotrexate en 15&#44; ciclosporina A en 12&#44; busulf&#225;n en 10&#44; etop&#243;sido en 10&#44; carmustina en seis&#44; tiotepa en cinco&#44; melfal&#225;n&#44; citarabina y carboplatino en tres y doxorubicina&#44; daunoblastina&#44; vinblastina&#44; bleomicina&#44; dacarbazina&#44; cisplatino&#44; mitoxantrone y paclitaxel en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n temporal entre quimioterapia y erupci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En total 21 de 30 pacientes estaban recibiendo quimioterapia en el momento de la aparici&#243;n de la erupci&#243;n&#46; Todos ellos llevaban entre 2 y 22 d&#237;as &#40;promedio&#58; 13&#44;4 d&#237;as&#41; con quimioterapia&#46; En los otros nueve pacientes se hab&#237;a suspendido toda la quimioterapia entre 1 y 9 d&#237;as &#40;promedio&#58; 4&#44;7 d&#237;as&#41; antes del inicio de la erupci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n entre patr&#243;n cl&#237;nico y quimioterapia</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el patr&#243;n cl&#237;nico y la quimioterapia en tres f&#225;rmacos&#58; ciclofosfamida &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; busulf&#225;n &#40;p &#61; 0&#44;017&#41; y citarabina &#40;p &#61; 0&#44;034&#41;&#46; La ciclofosfamida fue administrada con mayor frecuencia en los casos con patr&#243;n A y B que en los casos con patr&#243;n C &#40;p &#61; 0&#44;013&#41;&#46; Aunque el busulf&#225;n fue administrado tanto en patr&#243;n A como B&#44; la droga fue administrada con mayor frecuencia en los casos con patr&#243;n A &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#46; Por otra parte&#44; la citarabina fue administrada exclusivamente en los casos con patr&#243;n C &#40;p &#61; 0&#44;034&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el patr&#243;n A y el B y la quimioterapia como acondicionamiento pretrasplante y entre el patr&#243;n C con otros tipos de quimioterapia &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Mientras los patrones A y B fueron observados exclusivamente &#40;56&#44;5&#37; frente al 0&#44;0&#37;&#41; o con mayor frecuencia &#40;39&#44;1&#37; frente al 33&#44;3&#37;&#41; en los pacientes tratados con el acondicionamiento pretrasplante&#44; el patr&#243;n C fue mucho m&#225;s frecuente &#40;66&#44;7&#37; frente al 4&#44;3&#37;&#41; en los pacientes tratados con otros tipos de quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS HISTOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron un total de 16 biopsias con SEE procedentes de los 16 pacientes del grupo 1 y un total de 43 biopsias con SEE procedentes de los 30 pacientes del grupo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos de la gl&#225;ndula ecrina</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 se observaba una relaci&#243;n morfol&#243;gica directa entre un proceso patol&#243;gico local y la SEE en 15 de las 16 biopsias &#40;93&#44;8&#37;&#41;&#46; La relaci&#243;n m&#225;s frecuente fue con una &#250;lcera no infecciosa en ocho casos&#46; En estos casos la SEE se encontraba justamente debajo de la &#250;lcera en cuatro casos &#40;reepitelizado en dos&#41; &#40;Fig&#46; 5&#41;&#44; dentro de una &#250;lcera en uno y en el borde de la &#250;lcera en dos&#46; En tres casos la SEE se encontraba justamente en la incisi&#243;n de una cirug&#237;a previa&#46; En dos de ellos el tejido alrededor de las gl&#225;ndulas afectadas era fibroso y en el otro caso se observ&#243; alrededor de las gl&#225;ndulas afectadas tejido de granulaci&#243;n y hemorragia abundante &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Por otra parte&#44; en un caso la SEE se encontraba en la vecindad de un linfoma cut&#225;neo en tejido subcut&#225;neo&#46; En los tres casos de infecci&#243;n herp&#233;tica la SEE se asociaba a una siringitis herp&#233;tica y adem&#225;s estaba en la vecindad de una &#250;lcera herp&#233;tica en dos de ellos&#46; S&#243;lo en un caso diagnosticado de fitofotodermatosis la relaci&#243;n parec&#237;a menos directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig08.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Ovillo ecrino con im&#225;genes de SEE debajo de una &#250;lcera reepitelizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig09.jpg" width="150" height="218"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Conductos con SEE localizados en tejido de granulaci&#243;n justamente en la incisi&#243;n de la cirug&#237;a previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la comparaci&#243;n entre el grupo 1 y el grupo 2 dos par&#225;metros mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; Tanto la SEE extensa --67&#44;4&#37; frente al 6&#44;2&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;-- como la presencia de fibroedema periductal &#40;Fig&#46; 7&#41; --41&#44;9&#37; frente al 6&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;-- fueron observados con mayor frecuencia en el grupo 2&#46; Aunque queratogranulomas fueron observadas exclusivamente en el grupo 2&#44; la diferencia no era estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;176&#41;&#46; Tampoco hubo diferencias significativas en la frecuencia de SEE madura e inmadura &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46; En los casos con queratogranulomas la SEE era siempre madura &#40;Fig&#46; 9&#41;&#46; Por otra parte&#44; la SEE madura fue acompa&#241;ada de edema fibroductal en el 91&#44;7&#37; de los casos y la SEE inmadura en el 22&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab10.gif" width="150" height="94"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig11.jpg" width="150" height="218"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Conducto ecrino con apoptosis&#44; atipia celular intensa y fibroedema periductal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig12.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Conductos ecrinos normales y conductos con siringometaplasia escamosa ecrina inmadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig13.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Conducto ecrino con siringometaplasia escamosa ecrinamadura &#40;cornificaci&#243;n intraductal&#41; y queratogranuloma&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos fuera de la gl&#225;ndula ecrina</p><p class="elsevierStylePara">En la comparaci&#243;n entre grupo 1 y grupo 2&#44; cinco par&#225;metros mostraron diferencias significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; En los casos del grupo 2 hab&#237;a una mayor frecuencia de degeneraci&#243;n hidr&#243;pica --93&#44;0&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#61; &#60; 0&#44;0001&#41;--&#44; cambios madurativos --46&#44;5&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;010&#41;-- &#40;Fig&#46; 10&#41;&#44; edema en dermis papilar --100&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;-- y un plexo vascular dilatado en dermis papilar --100&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;--&#46; La presencia de un infiltrado inflamatorio en dermis fue observado tambi&#233;n con mayor frecuencia en grupo 2 --100&#37; frente al 75&#37; &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;--&#46; Sin embargo&#44; no hab&#237;a diferencia significativa en intensidad del infiltrado entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig14.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--Epidermis con cambios madurativos y degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En grupo 1 el infiltrado era mixto en siete casos y monocelular en cinco&#46; El infiltrado estaba compuesto de linfocitos en 11 casos &#40;91&#44;7&#37;&#41;&#44; neutr&#243;filos en siete &#40;58&#44;3&#37;&#41; y eosin&#243;filos en dos &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#46; En grupo 2 el infiltrado era mixto en 13 casos &#40;30&#44;2&#37;&#41; y monocelular en 30 &#40;69&#44;8&#37;&#41;&#46; Los linfocitos fueron observados en todos los casos &#40;100&#37;&#41;&#44; eosin&#243;filos en nueve &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#44; neutr&#243;filos en ocho &#40;18&#44;6&#37;&#41; y macr&#243;fagos en siete &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#46; Por otra parte cabe destacar que en 24 casos &#40;55&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo hab&#237;a un m&#237;nimo infiltrado de linfocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RELACIONES ENTRE CLINICA E HISTOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Maduraci&#243;n de SEE y tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada</p><p class="elsevierStylePara">La media del tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada en los casos de SEE madura &#40;8&#44;6 &#177; 6&#44;6 d&#237;as&#41; y SEE inmadura &#40;8&#44;3 &#177; 9&#44;3 d&#237;as&#41; era similar t &#61; &#173;0&#44;10 &#40;p &#61; 0&#44;923&#41;&#46; Sin embargo&#44; mientras no se ha observado SEE madura en lesiones con menos de 3 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; SEE inmadura fue hallada en 19 de estas lesiones&#46; Esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n entre leucocitos en sangre e infiltrado periglandular</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre el valor m&#225;ximo de los leucocitos totales en sangre y el n&#250;mero de casos con infiltrado periglandular era estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;033&#41; &#40;tabla V&#41;&#46; Un caso diagnosticado de LMA subtipo 5 ten&#237;a una leucopenia severa y HEN&#46; Se excluyeron cuatro casos sin an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab15.gif" width="150" height="94"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de SEE no relacionada a la quimioterapia&#44; la cl&#237;nica que presentaban los pacientes era la del proceso de base y&#44; aunque no se ha estudiado tal par&#225;metro&#44; no parece que la presencia o no de SEE vaya a modificar la morfolog&#237;a o distribuci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones&#46; En la mayor&#237;a de estos casos la SEE se asociaba a lesiones erosivas&#44; ulceradas o cicatrices recientes&#46; Las lesiones afectaban con mayor frecuencia las extremidades y no afectaban las axilas&#44; ingles o regi&#243;n palmoplantar&#44; excepto en un caso&#46; Estas observaciones coinciden con la mayor&#237;a de los casos de SEE publicados en los que los pacientes no fueron tratados con quimioterapia &#40;14&#44; 15&#44; 18&#44; 20&#44; 25-27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE en los casos tratados con quimioterapia se asociaba en el 82&#44;7&#37; de los casos a una erupci&#243;n con patr&#243;n A o B y en el 44&#44;8&#37; de los casos a patr&#243;n A&#46; La preferencia de las lesiones cl&#237;nicas para axilas&#44; ingles y regi&#243;n palmoplantar habla en favor de que el sudor estar&#237;a implicado en la patogenia del proceso&#46; Estas &#225;reas anat&#243;micas tienen un abundante n&#250;mero de gl&#225;ndulas ecrinas por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>  y&#47;o son &#225;reas donde el sudor queda habitualmente ocluido&#46; Diversos autores han sugerido que la excreci&#243;n de la quimioterapia a trav&#233;s del sudor podr&#237;a inducir la SEE por medio de un efecto t&#243;xico directo &#40;32-35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46; La excreci&#243;n de quimioterapia a trav&#233;s del sudor se ha demostrado solamente en el caso del tiotepa &#40;7&#41;&#46; Curiosamente los pacientes de aquel estudio presentaron lesiones cl&#237;nicas en &#225;reas ocluidas por vendajes o parches y biopsias de estas lesiones mostraron alteraciones histol&#243;gicas compatibles con un efecto por quimioterapia &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el busulf&#225;n y el patr&#243;n A y entre la ciclofosfamida y el patr&#243;n A y B&#46; Es la primera vez que se establece una relaci&#243;n significativa entre una droga en particular y un patr&#243;n cl&#237;nico asociado a la SEE&#46; Si bien hasta el momento actual no se hab&#237;an publicado series con m&#225;s de 10 casos de SEE inducida por quimioterapia &#40;28&#44; 39&#41;&#46; Por otra parte&#44; todos los pacientes recibieron combinaciones de dos o varias drogas a la vez y en la mayor&#237;a de los casos con patr&#243;n A&#59; estos tratamientos inclu&#237;an una combinaci&#243;n de busulf&#225;n y ciclofosfamida&#46; De este modo existe tambi&#233;n la posibilidad de que los efectos t&#243;xicos de los f&#225;rmacos que se excretar&#237;an a trav&#233;s del sudor se potencien mutuamente&#46; Por &#250;ltimo&#44; el busulf&#225;n fue siempre administrado como tratamiento de acondicionamiento pretrasplante y ciclofosfamida en el 90&#44;9&#37; de los casos&#46; Aunque no se ha cuantificado la dosis de los f&#225;rmacos&#44; es importante recordar que el uso de trasplante permite emplear dosis mucho m&#225;s altas que sin ello ser&#237;an demasiado t&#243;xicas&#46; La relaci&#243;n entre el patr&#243;n cl&#237;nico y el acondicionamiento pretrasplante fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por tanto&#44; el n&#250;mero de gl&#225;ndulas ecrinas por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la oclusi&#243;n del sudor&#44; las propias caracter&#237;sticas del f&#225;rmaco&#44; la dosis del f&#225;rmaco y la suma de efectos t&#243;xicos de distintos f&#225;rmacos podr&#237;an ser factores implicados en la patogenia de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n caracter&#237;stica observada en los casos de SEE inducida por quimioterapia coincide con los 10 pacientes con eritema acral descritos por Santa Cruz y cols&#46; &#40;281&#41;&#44; el paciente con eritema acral descrito por Rongioletti y cols&#46; &#40;35&#41; y uno de los cuatro pacientes que publicaron Bhawan y cols&#46; &#40;34&#41;&#44; que present&#243; &#225;reas de eritema con peque&#241;as ves&#237;culas predominantemente en ingles&#46; Sin embargo&#44; contrasta con la opini&#243;n expresada por algunos autores &#40;36&#41;&#44; que piensan que las lesiones cl&#237;nicas asociadas a la SEE inducida por quimioterapia no muestran preferencia alguna para una localizaci&#243;n en particular&#46; Si bien las conclusiones de estos autores se basaron en casos cl&#237;nicos aislados&#46; No obstante&#44; el hecho de que no todos los casos de SEE tratados con quimioterapia presentan lesiones en axilas&#44; ingles o regi&#243;n palmoplantar&#44; sugiere que el efecto t&#243;xico directo causado por la quimioterapia en el sudor no sea &#40;siempre&#41; el &#250;nico factor implicado en la patogenia de las lesiones y por tanto deba&#40;n&#41; existir otro&#40;s&#41; factor&#40;es&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente la SEE no relacionada a la quimioterapia era focal en el 93&#44;8&#37; de los casos y mostr&#243; una relaci&#243;n morfol&#243;gica directa con una patolog&#237;a previa local&#46; Aunque la etiopatogenia de la SEE se desconoce&#44; diversos est&#237;mulos han sido implicados&#46; En las &#250;lceras y en las incisiones quir&#250;rgicas se ha sugerido la SEE como un fen&#243;meno de regeneraci&#243;n &#40;1&#44; 2&#44; 26&#41; o como un efecto secundario a la isquemia &#40;15&#44; 25&#44; 27&#41;&#46; En los casos de siringitis herp&#233;tica la propia infecci&#243;n herp&#233;tica de la gl&#225;ndula ecrina podr&#237;a haber inducido directamente la SEE o indirectamente por medio de sus efectos destructivos en forma de necrosis y apoptosis del epitelio&#46; En cambio otros autores sugirieron la SEE como una respuesta a la necrosis del epitelio ecrino supuestamente provocado por un infiltrado inflamatorio intenso en casos de paniculitis&#44; pioderma gangrenoso y granuloma anular elastol&#237;tico &#40;18&#44; 19&#41;&#46; Sin embargo&#44; la presencia de una &#250;lcera en los casos de pioderma gangrenoso &#40;18&#41; e infecci&#243;n herp&#233;tica &#40;20&#41; pod&#237;a haber actuado por lo menos como un factor etiopatog&#233;nico adicional en estos casos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la SEE en el caso de fitofotodermatosis de esta tesis&#44; que fue publicado recientemente &#40;49&#41;&#44; se podr&#237;a explicar como una reacci&#243;n fotot&#243;xica del conducto ecrino similar al caso de la SEE despu&#233;s de la ingesta de benoxaprofen &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE en los casos tratados con quimioterapia se asociaba en la mayor&#237;a de los casos a una dermatitis de interfase vacuolar con poco componente celular&#44; lo que constituye el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente en reacciones inducidas por quimioterapia &#40;50&#44; 51&#41;&#46; En menor frecuencia se observaban tambi&#233;n cambios madurativos de la epidermis&#46; Una dermatitis de interfase con poco componente celular asociada a cambios madurativos es casi diagn&#243;stica de una reacci&#243;n inducida por quimioterapia &#40;50&#44; 51&#41;&#46; Sin embargo&#44; los cambios madurativos no se expresan siempre cl&#237;nicamente &#40;52&#41;&#46; Por tanto&#44; en ausencia de un infiltrado inflamatorio significativo&#44; las lesiones cl&#237;nicas se explicar&#237;an principalmente por el edema y la vasodilataci&#243;n en la dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un infiltrado inflamatorio periglandular se relacionaba con el valor m&#225;ximo de los leucocitos en sangre &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#46; Sin embargo&#44; un caso diagnosticado de HEN y LMA subtipo 5 seg&#250;n la clasificaci&#243;n francesa-americana-brit&#225;nica ten&#237;a una leucopenia severa&#46; Esto coincide con las conclusiones de otros autores &#40;47&#41;&#44; que explican la HEN en pacientes neutrop&#233;nicos con LMA subtipos 4 y 5 por un tropismo cut&#225;neo especial de ciertos precursores leuc&#233;micos que estimulara la quimioterapia hasta neutr&#243;filos clonales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fen&#243;menos de queratinizaci&#243;n de la gl&#225;ndula ecrina se han observado solamente en lesiones con m&#225;s de 72 horas de evoluci&#243;n&#46; Esto sugiere que estos fen&#243;menos de queratinizaci&#243;n requieren un cierto tiempo para desarrollarse&#46; La SEE inmadura&#44; por otra parte&#44; se puede observar en cualquier lesi&#243;n de m&#225;s de 24 horas de evoluci&#243;n&#46; Aunque la SEE madura se observ&#243; con mayor frecuencia y los queratogranulomas exclusivamente en los casos tratados con quimioterapia&#44; las diferencias entre los dos grupos no eran estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro fen&#243;meno asociado a la SEE fue el fibroedema periductal&#44; que se observ&#243; con mayor frecuencia en los casos tratados con quimioterapia y se asociaba en el 91&#44;7&#37; de los casos a SEE madura&#46; Estos datos indican que el fibroedema periductal forma parte del espectro lesional de la gl&#225;ndula ecrina&#44; especialmente en casos severos inducidos por quimioterapia&#46; El fibroedema periductal fue observado previamente en otros dos casos de SEE inducida por quimioterapia &#40;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a arg&#252;ir que en los casos tratados con quimioterapia la mera presencia de SEE no condiciona una cl&#237;nica peculiar&#46; No obstante&#44; la SEE parece un marcador espec&#237;fico del mismo&#46; Esta cl&#237;nica peculiar que se asocia a la SEE inducida por quimioterapia nos podr&#237;a ser de gran utilidad para diferenciarla de otras erupciones que pueden aparecer en estos pacientes&#46; El diagn&#243;stico diferencial de la SEE inducida por quimioterapia debe establecerse con EICH aguda&#44; exantema por recuperaci&#243;n linfocitaria&#44; con enfermedades infecciosas&#44; erupci&#243;n asociada a factores estimulantes de colonias &#40;G-CSF y GM-CSF&#41; y otras toxicodermias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Placas eritematosas elevadas y &#225;reas maculosas confluentes en axilas o ingles que presentaron nuestros pacientes no son manifestaciones propias de la EICH aguda&#44; la erupci&#243;n por recuperaci&#243;n linfocitaria&#44; los exantemas virales o la erupci&#243;n asociada a factores estimulantes de colonias&#46; La afectaci&#243;n de palmas y plantas se observa en la EICH aguda&#44; pero generalmente aparece como un eritema maculopapuloso que puede llegar a confluir&#44; a diferencia de las &#225;reas de eritema y edema intenso bien definidas que presentan desde el principio nuestros pacientes&#46; Cabe destacar que la presencia de SEE no ha sido descrito en el contexto de la EICH aguda&#44; ni en la erupci&#243;n por recuperaci&#243;n linfocitaria o en los exantemas virales y solamente en una ocasi&#243;n despu&#233;s de un tratamiento con G-CSF a dosis altas &#40;52&#41;&#46; En este caso el tratamiento indujo una foliculitis necrotizante profunda y la SEE fue observado en relaci&#243;n con la necrosis focal del epitelio ductal y un infiltrado inflamatorio denso y mixto&#44; compuesto de linfocitos&#44; neutr&#243;filos y macr&#243;fagos&#46; Aunque no se puede excluir la existencia de otras toxicodermias&#44; la SEE ha sido relacionada solamente en una ocasi&#243;n con un f&#225;rmaco no citost&#225;tico &#40;23&#41;&#46; En aquel caso aparecieron lesiones en &#225;reas fotoexpuestas tras la ingesta de benoxaprof&#233;n y se implicaron mecanismos fotot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Quiero agradecer especialmente al profesor Amaro Garc&#237;a D&#237;ez y al doctor Jes&#250;s Fern&#225;ndez Herrera&#44; por su gran ayuda desde el inicio del presente estudio&#44; que han enriquecido con valiosas aportaciones&#44; y al doctor Javier Fraga Fern&#225;ndez&#44; por su decisiva y valiosa colaboraci&#243;n en el estudio histol&#243;gico del presente trabajo&#46; Agradezco tambi&#233;n a mis compa&#241;eros del Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital de La Princesa su constante apoyo y su estrecha colaboraci&#243;n en todo momento&#46;</p>"
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Siringometaplasia escamosa ecrina
Eccrine squamous syringometaplasia
Rudd Valksa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os han aumentado los conocimientos sobre la gl&#225;ndula sudor&#237;para ecrina y su implicaci&#243;n en diversos procesos cut&#225;neos&#46; La implicaci&#243;n de la gl&#225;ndula sudor&#237;para ecrina en la reparaci&#243;n cut&#225;nea &#40;1&#44; 2&#41; y la demostraci&#243;n de la excreci&#243;n de diversos f&#225;rmacos a trav&#233;s del sudor &#40;3-8&#41; pueden tener consecuencias cl&#237;nicas y&#47;o terap&#233;uticas significativas&#46; Un especial inter&#233;s ha despertado la siringometaplasia escamosa ecrina &#40;SEE&#41;&#44; una afectaci&#243;n patol&#243;gica de esta gl&#225;ndula cuya relevancia se ve reflejada en la posibilidad de servir como marcador de algunas reacciones cut&#225;neas y aportar nuevas ideas sobre la patogenia de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metaplasia se conoce como la transformaci&#243;n de un tipo celular normal&#44; diferenciado &#40;epitelial o mesenquimal&#41;&#44; por otro que es inapropiado para el sitio anat&#243;mico &#40;9&#41;&#46; Las c&#233;lulas metapl&#225;sicas suelen soportar mejor las condiciones adversas&#44; pero se pierde la capacidad funcional del epitelio especializado&#46; Aunque diversos autores hab&#237;an referido cambios de metaplasia escamosa en las gl&#225;ndulas ecrinas&#44; tanto en trabajos sobre el carcinoma epidermoide &#40;10-12&#41; como en la hiperplasia seudoepiteliomatosa &#40;13&#44; 14&#41;&#44; no fue hasta 1979 cuando King y Barr &#40;15&#41; definen por primera vez el concepto de siringometaplasia escamosa o siringometaplasia escamosa ecrina &#40;SEE&#41;&#44; como la metaplasia de las c&#233;lulas epiteliales cuboides de los conductos ecrinos en c&#233;lulas escamosas&#46; Estos autores consideran adem&#225;s la posibilidad de que la SEE sea una entidad histol&#243;gica propia y establecen criterios histol&#243;gicos para diferenciar la SEE del carcinoma epidermoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE se ha asociado a diversos procesos cut&#225;neos&#44; que se dividen principalmente en dos grupos&#58; los que est&#225;n relacionados con la quimioterapia y los que no est&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los procesos cut&#225;neos no relacionados con la quimioterapia figuran el carcinoma epidermoide &#40;10&#44; 11&#41;&#44; la hiperplasia seudoepiteliomatosa &#40;13&#44; 14&#41; y el queratoacantoma &#40;16&#41;&#46; Ocasionalmente la SEE se ha asociado a los siguientes procesos infecciosos o inflamatorios&#58; la HEN infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> en un caso &#40;17&#41;&#44; piodermia gangrenosa en dos &#40;18&#41;&#44; paniculitis en tres &#40;18&#41;&#44; granuloma anular elastol&#237;tico en uno &#40;19&#41; y siringitis herp&#233;tica en tres casos &#40;20&#41;&#46; Adem&#225;s de SEE&#44; se observ&#243; necrosis del epitelio de los conductos y&#47;o gl&#225;ndula ecrina y un infiltrado inflamatorio intenso en dermis y tejido subcut&#225;neo compuesto por neutr&#243;filos&#44; linfocitos o macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de SEE se ha descrito en pacientes diagnosticados de enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; cr&#243;nica &#40;21&#44; 22&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se pod&#237;a descartar la implicaci&#243;n de la quimioterapia en estos casos&#46; Otras asociaciones descritas de forma aislada constituyen una reacci&#243;n de fototoxicidad probablemente inducida por el benoxaprofeno &#40;23&#41;&#44; algunas lesiones de acn&#233; en ni&#241;os expuestos a 2&#44;3&#44;7&#44;8-tetraclorodibenceno-p-diox&#237;n &#40;24&#41;&#44; una dermatitis artefacta por inyectar posibles sustancias t&#243;xicas &#40;25&#41; y tres casos de lesiones necr&#243;ticas por quemaduras &#40;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;nica revisi&#243;n amplia de SEE que se ha publicado hasta el momento actual pertenece a Serrano y cols&#46; &#40;27&#41;&#46; Estos autores observaron SEE en 21 de un total de 7&#46;500 biopsias cut&#225;neas recibidas durante 2 a&#241;os&#44; lo que representa el 0&#44;28&#37;&#46; Resalta que los autores no encontraron ning&#250;n caso asociado a la quimioterapia&#44; m&#225;s que por extravasaci&#243;n de la misma en dos casos&#46; Probablemente esto se deba a la poblaci&#243;n de referencia del hospital&#44; aunque los autores no aportan datos sobre ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que en 1982 Santa Cruz y cols&#46; &#40;28&#41; describieron por primera vez la presencia de SEE en el eritema acral inducida por la quimioterapia&#44; el mayor n&#250;mero de los trabajos sobre la SEE se ha concentrado en su asociaci&#243;n con la quimioterapia &#40;28-41&#41;&#46; Adem&#225;s de haberse encontrado en una erupci&#243;n relacionada con la quimioterapia sist&#233;mica&#44; la SEE se ha observado en la piel de voluntarios sanos despu&#233;s de inyecciones intrad&#233;rmicas de bleomicina &#40;40&#41;&#44; en lesiones ulceradas despu&#233;s de una extravasaci&#243;n por doxorubicina &#40;41&#41; y en el fen&#243;meno de recall &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuatro casos la SEE relacionada con la quimioterapia est&#225; acompa&#241;aba una hidradenitis ecrina neutrof&#237;lica &#40;HEN&#41; &#40;29-32&#41;&#46; Cabe resaltar que un caso no cumpli&#243; en realidad uno de los dos criterios establecidos para el diagn&#243;stico de HEN&#44; que es la presencia de un infiltrado neutrof&#237;lico periglandular &#40;29&#44; 30&#44; 42-44&#41;&#46; La falta de infiltrado neutrof&#237;lico en algunos casos por lo dem&#225;s similares a la HEN &#40;31&#44; 45&#44; 46&#41; fue motivo para algunos autores de ampliar la definici&#243;n de la HEN a &#171;hidradenitis ecrina asociada a la quimioterapia&#187; &#40;45&#41;&#46; En 1990&#44; Hurt y cols&#46; &#40;33&#41; introdujeron la idea de un espectro histol&#243;gico de la hidradenitis ecrina asociada a la quimioterapia con un extremo inflamatorio y otro no inflamatorio&#46; No obstante&#44; parece m&#225;s que la SEE y la HEN son dos reacciones diferentes que pueden coexistir como se ha observado recientemente en la piel de voluntarios sanos despu&#233;s de inyecciones intrad&#233;rmicas de bleomicina &#40;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos autores &#40;36&#41; piensan que las lesiones cl&#237;nicas asociadas a la SEE inducida por quimioterapia no muestran preferencia alguna para una localizaci&#243;n en particular&#44; el n&#250;mero de casos con una manifestaci&#243;n cl&#237;nica caracter&#237;stica ha aumentado &#40;28&#44; 34&#44; 35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46; Santa Cruz y cols&#46; &#40;28&#41; observaron la presencia de SEE en una serie de 10 pacientes con eritema acral despu&#233;s de quimioterapia a altas dosis&#46; Mientras Rongioletti y cols&#46; &#40;35&#41; describieron otro caso de SEE con eritema acral&#44; uno de los cuatro casos que publicaron Bhawan y cols&#46; &#40;34&#41; present&#243; &#225;reas de eritema con peque&#241;as ves&#237;culas afectando predominantemente las ingles&#46; Por &#250;ltimo&#44; nosotros &#40;38&#44; 39&#41; describimos recientemente SEE en una serie de 10 pacientes con una erupci&#243;n cl&#237;nicamente caracter&#237;stica que apareci&#243; durante o despu&#233;s de un tratamiento de acondicionamiento con altas dosis de quimioterapia previo al trasplante de m&#233;dula &#243;sea o trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica &#40;TASPE&#41;&#46; La erupci&#243;n afect&#243; principalmente las axilas&#44; ingles y palmas y&#47;o plantas&#46; La SEE se asociaba a una dermatitis de interfase vacuolar&#46; En el mismo a&#241;o&#44; Prussick y cols&#46; &#40;48&#41; describieron tres pacientes con una erupci&#243;n parecida despu&#233;s de recibir quimioterapia a altas dosis previa a un TASPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La erupci&#243;n peculiar que se asocia a la SEE inducida por la quimioterapia sist&#233;mica podr&#237;a facilitar el diagn&#243;stico en algunos pacientes tratados con quimioterapia que presentan erupciones&#46; Sin embargo&#44; para ello debemos ser capaces de diferenciar la SEE inducida por la quimioterapia no solamente de las erupciones sin SEE&#44; pero tambi&#233;n de las erupciones con SEE no asociada a la quimioterapia&#46; De este modo propusimos los siguientes objetivos para esta tesis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer par&#225;metros cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que permitan diferenciar la SEE de otras erupciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer par&#225;metros cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que permitan diferenciar los casos de SEE asociada a quimioterapia de aquellos no asociados a quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Valorar posibles relaciones entre datos cl&#237;nicos y histol&#243;gicos y entre ellos que pudieran tener una relevancia especial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y biopsias</p><p class="elsevierStylePara">Fueron seleccionadas todas las biopsias del Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario de La Princesa&#44; codificadas como SEE entre junio de 1986 y marzo de 1998&#46; Se incluyeron un total de 59 biopsias procedentes de 46 pacientes&#46; Un paciente ten&#237;a tres biopsias&#44; 11 pacientes ten&#237;an dos biopsias cada uno y 34 pacientes ten&#237;an una biopsia cada uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE fue definida como la transformaci&#243;n del epitelio cil&#237;ndrico o cuboideo del ovillo secretor y&#47;o del conducto excretor de la gl&#225;ndula ecrina en c&#233;lulas escamosas con amplio citoplasma eosin&#243;filo y puentes intercelulares&#44; similares a las c&#233;lulas del estrato espinoso de la epidermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes incluidos se evaluaron los siguientes <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros generales&#58;</span> si hab&#237;an recibido quimioterapia&#44; sexo&#44; edad&#44; enfermedad de base&#44; n&#250;mero de leucocitos totales en sangre &#40;valorados en el inicio de la erupci&#243;n y en el momento de la biopsia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic"> cl&#237;nica cut&#225;nea</span> con los siguientes par&#225;metros&#58; localizaci&#243;n&#44; patr&#243;n&#44; morfolog&#237;a y evoluci&#243;n de las lesiones&#46; En este an&#225;lisis se distinguieron tres patrones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n A&#46;</span> Erupci&#243;n con afectaci&#243;n exclusiva o predominante de axilas y&#47;o ingles y&#47;o palmas y&#47;o plantas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n B&#46;</span> Erupci&#243;n con afectaci&#243;n de axilas y&#47;o ingles y&#47;o palmas y&#47;o plantas&#44; pero no predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Patr&#243;n C&#46;</span> Erupci&#243;n sin afectaci&#243;n de axilas&#44; ingles&#44; palmas o plantas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de SEE asociada a la quimioterapia se analizaron adem&#225;s la quimioterapia administrada&#44; los d&#237;as transcurridos desde el inicio o cese de la quimioterapia y la aparici&#243;n de la erupci&#243;n y la relaci&#243;n entre el patr&#243;n cl&#237;nico y la quimioterapia en la cual se valor&#243; la droga en particular y el tipo de quimioterapia &#40;acondicionamiento pretrasplante frente a los tipos restantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n histol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">En todas las biopsias incluidas se valoraron los hallazgos histol&#243;gicos fuera y dentro de la gl&#225;ndula ecrina con una tinci&#243;n de hematoxilina-eosina en un microscopio de luz marca Nikon&#44; modelo eclipse E400&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dentro de la gl&#225;ndula ecrina</span> se analiz&#243; la localizaci&#243;n&#44; extensi&#243;n y maduraci&#243;n de la SEE&#46; La SEE se consider&#243; extensa si hab&#237;a m&#225;s de un conducto ecrino afectado en una longitud epid&#233;rmica de corte de 2-6 mm y m&#225;s de dos en una longitud mayor de 6 mm&#46; La SEE fue clasificada focal si hab&#237;a un menor n&#250;mero de conductos afectados que lo establecido para cumplir el criterio de extensa&#46; La SEE fue clasificada madura cuando se apreciaba queratinizaci&#243;n intraductal e inmadura cuando no hab&#237;a signos de ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s se valor&#243; la presencia de los siguientes par&#225;metros&#58; queratogranulomas&#44; atipia celular&#44; apoptosis&#44; necrosis&#44; infiltrado inflamatorio periglandular &#40;tipo e intensidad&#41; y fibroedema periductal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fuera de la gl&#225;ndula ecrina</span> se valor&#243; la afectaci&#243;n de la epidermis y de la dermis&#46; En la epidermis se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; apoptosis&#44; degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal y cambios madurativos&#44; entendiendo por tales desorganizaci&#243;n de queratinocitos&#44; p&#233;rdida de polaridad&#44; anisocitosis&#44; anisocariosis&#44; multinucleaci&#243;n&#44; nucl&#233;olos prominentes&#44; mitosis suprabasales&#46; En la dermis se valoraron los siguientes par&#225;metros&#58; infiltrado inflamatorio &#40;tipo e intensidad&#41;&#44; edema y vasodilataci&#243;n del plexo vascular superficial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de relaciones entre cl&#237;nica e histolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron las siguientes relaciones entre cl&#237;nica e histolog&#237;a&#58; 1&#41; la relaci&#243;n entre madurez de la SEE y el tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada&#44; y 2&#41; la relaci&#243;n entre el valor de los leucocitos totales en sangre y la presencia o no de un infiltrado periglandular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra calcul&#225;ndose proporciones de las variables cualitativas y medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar en las variables cuantitativas&#46; Para estudiar la relaci&#243;n simple entre las variables cualitativas se emple&#243; el test exacto de Fisher cuando ambas variables eran dicot&#243;micas y el test de Chi cuadrado si no lo eran&#46; Para estudiar la relaci&#243;n entre una variable dicot&#243;mica con una variable cuantitativa se emple&#243; la prueba &#171;t&#187; de Student&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se rechazaron las hip&#243;tesis nulas cuyo valor de p era menor de 0&#44;05&#46; Los an&#225;lisis se realizaron con la ayuda de los programas EPI INFO v 6&#46;04 &#40;CDC Software&#41; y SPSS v 6&#46;01 &#40;SPSS Inc&#46; Chicago Ill&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Diecis&#233;is de los 46 pacientes no hab&#237;an recibido quimioterapia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grupo 1&#41;</span> y 30 pacientes s&#237; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grupo 2&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sexo y edad</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 hab&#237;a cuatro mujeres &#40;25&#37;&#41; y 12 varones &#40;75&#37;&#41; y en el grupo 2 hab&#237;a 16 mujeres &#40;53&#44;3&#37;&#41; y 14 varones &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#46; La diferencia entre el n&#250;mero de hombres y mujeres en ambos grupos no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0719&#41;&#46; La edad parece tambi&#233;n similar en ambos grupos&#46; En el grupo 1 la edad media era de 43&#44;6 &#177; 16&#44;2 a&#241;os y en el grupo 2 de 40&#44;2 &#177; 13&#44;8 a&#241;os con un valor de t &#61; 0&#44;73 &#40;p &#61; 0&#44;47&#41;&#46; La edad era tambi&#233;n similar en hombres y mujeres&#46; La edad media en hombres era 40&#44;9 &#177; 15&#44;0 a&#241;os y en mujeres 42&#44;1 &#177; 14&#44;4 a&#241;os con un valor de t &#61; 0&#44;27 &#40;p &#61; 0&#44;79&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad de base</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de base fue variable tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 &#40;tabla I&#41;&#46; Las cicatrices recientes en grupo 1 representan ampliaciones quir&#250;rgicas de distintos procesos&#46; En la pieza quir&#250;rgica de la primera intervenci&#243;n de estos cuatro procesos no se hab&#237;a apreciado SEE en ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab01.gif" width="150" height="244"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica cut&#225;nea</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la cl&#237;nica cut&#225;nea con los par&#225;metros definidos en el material y m&#233;todos&#46; En el an&#225;lisis de la localizaci&#243;n y patr&#243;n de las lesiones se excluy&#243; un paciente dado que las lesiones cut&#225;neas representaron una manifestaci&#243;n de un fen&#243;meno de recall&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Localizaci&#243;n de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 la localizaci&#243;n de las lesiones era muy variable y estaba limitada a una regi&#243;n anat&#243;mica en 14 de los 16 pacientes&#46; En los otros dos pacientes diagnosticados de infecci&#243;n herp&#233;tica las lesiones estaban diseminadas&#46; En el grupo 2 las lesiones afectaban al menos a dos localizaciones diferentes en 28 de los 29 pacientes&#44; siendo las axilas e ingles las afectadas con mayor frecuencia&#46; Cabe destacar que la afectaci&#243;n de las axilas era siempre sim&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas en la afectaci&#243;n de axilas &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; ingles &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; palmas &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#44; t&#243;rax &#40;p &#61; 0&#44;013&#41;&#44; abdomen &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; brazo &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; antebrazo &#40;p &#61; 0&#44;017&#41; y nalgas &#40;p &#61; 0&#44;018&#41;&#46; Todas estas localizaciones menos las nalgas fueron afectadas con mayor frecuencia o exclusivamente en el grupo 2  &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab02.gif" width="150" height="140"></img></p><p class="elsevierStylePara">Patr&#243;n de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n A &#40;Fig&#46; 1&#41; fue observado exclusivamente en 13 pacientes del grupo 2 &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#46; El patr&#243;n B &#40;Fig&#46; 2&#41; fue tambi&#233;n visto con m&#225;s frecuencia en el grupo 2 &#40;11 pacientes&#44; 37&#44;9&#37;&#41; que en el grupo 1 &#40;un paciente&#44; 6&#44;2&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; el patr&#243;n C fue m&#225;s frecuente en el grupo 1 &#40;15 pacientes&#44; 93&#44;8&#37;&#41; que en el grupo 2 &#40;cinco pacientes&#44; 17&#44;3&#37;&#41;&#46; Las diferencias en frecuencia de cada patr&#243;n entre los casos del grupo 1 y del grupo 2 eran estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En todos los pacientes con patr&#243;n A y en siete de los 12 casos con patr&#243;n B estaban afectadas al menos dos de las localizaciones establecidas como criterios en <span class="elsevierStyleItalic">Material y m&#233;todos</span> &#40;axilas&#44; ingles&#44; palmas&#44; plantas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig03.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Placa eritematosa exclusivamente en axila derecha &#40;patr&#243;n A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig04.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Afectaci&#243;n de axila derecha pero no predominante &#40;patr&#243;n B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morfolog&#237;a de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que las lesiones de cada paciente en el grupo 1 ten&#237;an s&#243;lo una morfolog&#237;a&#44; 25 de los 30 pacientes en grupo 2 ten&#237;an lesiones con al menos dos morfolog&#237;as diferentes&#46; En la comparaci&#243;n entre grupo 1 y 2 encontramos diferencias significativas en seis tipos morfol&#243;gicos &#40;tabla III&#41;&#46; En el grupo 2 se observaron con mayor frecuencia placas &#40;36&#44;7&#37;&#41; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#59; m&#225;culas&#44; 67&#44;7&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#59; p&#225;pulas&#44; 50&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; y lesiones eritematoedematosas &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; 36&#44;7&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; En cambio&#44; en el grupo 1 se observaron con mayor frecuencia lesiones erosionadas o ulceradas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#44; 68&#44;8&#37; frente al 13&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y cicatrices recientes&#44; 18&#44;8&#37; frente al 0&#44;0&#37; &#40;p &#61; 0&#44;036&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab05.gif" width="150" height="124"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig06.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--P&#225;pulas con centro erosivoulcerado diagnosticado de prurigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig07.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Lesiones eritematoedematosas en la palma de la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 el tiempo entre la aparici&#243;n de la lesi&#243;n y la biopsia oscilaba entre 2 y 45 d&#237;as&#44; con un promedio de 17 d&#237;as&#46; Las lesiones desaparecieron entre 10 d&#237;as y 4 meses seg&#250;n la enfermedad de base&#46; En el grupo 2 las lesiones se desarrollaron en 2-7 d&#237;as en 27 pacientes&#46; Posteriormente&#44; las lesiones evolucionaron a una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria y se resolvieron en 5-20 d&#237;as&#46; La evoluci&#243;n fue espont&#225;nea en 18 pacientes y se emplearon corticoides sist&#233;micos o t&#243;picos en nueve&#46; En dos pacientes la evoluci&#243;n fue distinta&#46; En un paciente la erupci&#243;n fue progresiva durante 12 d&#237;as y en el otro paciente la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria dur&#243; m&#225;s de 40 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quimioterapia administrada</p><p class="elsevierStylePara">De los 30 pacientes con quimioterapia&#44; 29 hab&#237;an recibido por lo menos dos f&#225;rmacos distintos antes del comienzo de la erupci&#243;n&#46; Los f&#225;rmacos que formaban parte de la quimioterapia inclu&#237;an&#58; ciclofosfamida en 22 casos&#44; metotrexate en 15&#44; ciclosporina A en 12&#44; busulf&#225;n en 10&#44; etop&#243;sido en 10&#44; carmustina en seis&#44; tiotepa en cinco&#44; melfal&#225;n&#44; citarabina y carboplatino en tres y doxorubicina&#44; daunoblastina&#44; vinblastina&#44; bleomicina&#44; dacarbazina&#44; cisplatino&#44; mitoxantrone y paclitaxel en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n temporal entre quimioterapia y erupci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En total 21 de 30 pacientes estaban recibiendo quimioterapia en el momento de la aparici&#243;n de la erupci&#243;n&#46; Todos ellos llevaban entre 2 y 22 d&#237;as &#40;promedio&#58; 13&#44;4 d&#237;as&#41; con quimioterapia&#46; En los otros nueve pacientes se hab&#237;a suspendido toda la quimioterapia entre 1 y 9 d&#237;as &#40;promedio&#58; 4&#44;7 d&#237;as&#41; antes del inicio de la erupci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n entre patr&#243;n cl&#237;nico y quimioterapia</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el patr&#243;n cl&#237;nico y la quimioterapia en tres f&#225;rmacos&#58; ciclofosfamida &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; busulf&#225;n &#40;p &#61; 0&#44;017&#41; y citarabina &#40;p &#61; 0&#44;034&#41;&#46; La ciclofosfamida fue administrada con mayor frecuencia en los casos con patr&#243;n A y B que en los casos con patr&#243;n C &#40;p &#61; 0&#44;013&#41;&#46; Aunque el busulf&#225;n fue administrado tanto en patr&#243;n A como B&#44; la droga fue administrada con mayor frecuencia en los casos con patr&#243;n A &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#46; Por otra parte&#44; la citarabina fue administrada exclusivamente en los casos con patr&#243;n C &#40;p &#61; 0&#44;034&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el patr&#243;n A y el B y la quimioterapia como acondicionamiento pretrasplante y entre el patr&#243;n C con otros tipos de quimioterapia &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Mientras los patrones A y B fueron observados exclusivamente &#40;56&#44;5&#37; frente al 0&#44;0&#37;&#41; o con mayor frecuencia &#40;39&#44;1&#37; frente al 33&#44;3&#37;&#41; en los pacientes tratados con el acondicionamiento pretrasplante&#44; el patr&#243;n C fue mucho m&#225;s frecuente &#40;66&#44;7&#37; frente al 4&#44;3&#37;&#41; en los pacientes tratados con otros tipos de quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS HISTOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron un total de 16 biopsias con SEE procedentes de los 16 pacientes del grupo 1 y un total de 43 biopsias con SEE procedentes de los 30 pacientes del grupo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos de la gl&#225;ndula ecrina</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 se observaba una relaci&#243;n morfol&#243;gica directa entre un proceso patol&#243;gico local y la SEE en 15 de las 16 biopsias &#40;93&#44;8&#37;&#41;&#46; La relaci&#243;n m&#225;s frecuente fue con una &#250;lcera no infecciosa en ocho casos&#46; En estos casos la SEE se encontraba justamente debajo de la &#250;lcera en cuatro casos &#40;reepitelizado en dos&#41; &#40;Fig&#46; 5&#41;&#44; dentro de una &#250;lcera en uno y en el borde de la &#250;lcera en dos&#46; En tres casos la SEE se encontraba justamente en la incisi&#243;n de una cirug&#237;a previa&#46; En dos de ellos el tejido alrededor de las gl&#225;ndulas afectadas era fibroso y en el otro caso se observ&#243; alrededor de las gl&#225;ndulas afectadas tejido de granulaci&#243;n y hemorragia abundante &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Por otra parte&#44; en un caso la SEE se encontraba en la vecindad de un linfoma cut&#225;neo en tejido subcut&#225;neo&#46; En los tres casos de infecci&#243;n herp&#233;tica la SEE se asociaba a una siringitis herp&#233;tica y adem&#225;s estaba en la vecindad de una &#250;lcera herp&#233;tica en dos de ellos&#46; S&#243;lo en un caso diagnosticado de fitofotodermatosis la relaci&#243;n parec&#237;a menos directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig08.jpg" width="150" height="100"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Ovillo ecrino con im&#225;genes de SEE debajo de una &#250;lcera reepitelizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig09.jpg" width="150" height="218"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Conductos con SEE localizados en tejido de granulaci&#243;n justamente en la incisi&#243;n de la cirug&#237;a previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la comparaci&#243;n entre el grupo 1 y el grupo 2 dos par&#225;metros mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; Tanto la SEE extensa --67&#44;4&#37; frente al 6&#44;2&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;-- como la presencia de fibroedema periductal &#40;Fig&#46; 7&#41; --41&#44;9&#37; frente al 6&#44;2&#37; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;-- fueron observados con mayor frecuencia en el grupo 2&#46; Aunque queratogranulomas fueron observadas exclusivamente en el grupo 2&#44; la diferencia no era estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;176&#41;&#46; Tampoco hubo diferencias significativas en la frecuencia de SEE madura e inmadura &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46; En los casos con queratogranulomas la SEE era siempre madura &#40;Fig&#46; 9&#41;&#46; Por otra parte&#44; la SEE madura fue acompa&#241;ada de edema fibroductal en el 91&#44;7&#37; de los casos y la SEE inmadura en el 22&#44;6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab10.gif" width="150" height="94"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig11.jpg" width="150" height="218"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Conducto ecrino con apoptosis&#44; atipia celular intensa y fibroedema periductal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig12.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Conductos ecrinos normales y conductos con siringometaplasia escamosa ecrina inmadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig13.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 9&#46;--Conducto ecrino con siringometaplasia escamosa ecrinamadura &#40;cornificaci&#243;n intraductal&#41; y queratogranuloma&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos fuera de la gl&#225;ndula ecrina</p><p class="elsevierStylePara">En la comparaci&#243;n entre grupo 1 y grupo 2&#44; cinco par&#225;metros mostraron diferencias significativas &#40;tabla IV&#41;&#46; En los casos del grupo 2 hab&#237;a una mayor frecuencia de degeneraci&#243;n hidr&#243;pica --93&#44;0&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#61; &#60; 0&#44;0001&#41;--&#44; cambios madurativos --46&#44;5&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;010&#41;-- &#40;Fig&#46; 10&#41;&#44; edema en dermis papilar --100&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;-- y un plexo vascular dilatado en dermis papilar --100&#37; frente al 6&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;--&#46; La presencia de un infiltrado inflamatorio en dermis fue observado tambi&#233;n con mayor frecuencia en grupo 2 --100&#37; frente al 75&#37; &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;--&#46; Sin embargo&#44; no hab&#237;a diferencia significativa en intensidad del infiltrado entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599fig14.jpg" width="150" height="217"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 10&#46;--Epidermis con cambios madurativos y degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En grupo 1 el infiltrado era mixto en siete casos y monocelular en cinco&#46; El infiltrado estaba compuesto de linfocitos en 11 casos &#40;91&#44;7&#37;&#41;&#44; neutr&#243;filos en siete &#40;58&#44;3&#37;&#41; y eosin&#243;filos en dos &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#46; En grupo 2 el infiltrado era mixto en 13 casos &#40;30&#44;2&#37;&#41; y monocelular en 30 &#40;69&#44;8&#37;&#41;&#46; Los linfocitos fueron observados en todos los casos &#40;100&#37;&#41;&#44; eosin&#243;filos en nueve &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#44; neutr&#243;filos en ocho &#40;18&#44;6&#37;&#41; y macr&#243;fagos en siete &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#46; Por otra parte cabe destacar que en 24 casos &#40;55&#44;8&#37;&#41; s&#243;lo hab&#237;a un m&#237;nimo infiltrado de linfocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RELACIONES ENTRE CLINICA E HISTOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">Maduraci&#243;n de SEE y tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada</p><p class="elsevierStylePara">La media del tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n biopsiada en los casos de SEE madura &#40;8&#44;6 &#177; 6&#44;6 d&#237;as&#41; y SEE inmadura &#40;8&#44;3 &#177; 9&#44;3 d&#237;as&#41; era similar t &#61; &#173;0&#44;10 &#40;p &#61; 0&#44;923&#41;&#46; Sin embargo&#44; mientras no se ha observado SEE madura en lesiones con menos de 3 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; SEE inmadura fue hallada en 19 de estas lesiones&#46; Esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relaci&#243;n entre leucocitos en sangre e infiltrado periglandular</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre el valor m&#225;ximo de los leucocitos totales en sangre y el n&#250;mero de casos con infiltrado periglandular era estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;033&#41; &#40;tabla V&#41;&#46; Un caso diagnosticado de LMA subtipo 5 ten&#237;a una leucopenia severa y HEN&#46; Se excluyeron cuatro casos sin an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021599tab15.gif" width="150" height="94"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de SEE no relacionada a la quimioterapia&#44; la cl&#237;nica que presentaban los pacientes era la del proceso de base y&#44; aunque no se ha estudiado tal par&#225;metro&#44; no parece que la presencia o no de SEE vaya a modificar la morfolog&#237;a o distribuci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones&#46; En la mayor&#237;a de estos casos la SEE se asociaba a lesiones erosivas&#44; ulceradas o cicatrices recientes&#46; Las lesiones afectaban con mayor frecuencia las extremidades y no afectaban las axilas&#44; ingles o regi&#243;n palmoplantar&#44; excepto en un caso&#46; Estas observaciones coinciden con la mayor&#237;a de los casos de SEE publicados en los que los pacientes no fueron tratados con quimioterapia &#40;14&#44; 15&#44; 18&#44; 20&#44; 25-27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE en los casos tratados con quimioterapia se asociaba en el 82&#44;7&#37; de los casos a una erupci&#243;n con patr&#243;n A o B y en el 44&#44;8&#37; de los casos a patr&#243;n A&#46; La preferencia de las lesiones cl&#237;nicas para axilas&#44; ingles y regi&#243;n palmoplantar habla en favor de que el sudor estar&#237;a implicado en la patogenia del proceso&#46; Estas &#225;reas anat&#243;micas tienen un abundante n&#250;mero de gl&#225;ndulas ecrinas por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>  y&#47;o son &#225;reas donde el sudor queda habitualmente ocluido&#46; Diversos autores han sugerido que la excreci&#243;n de la quimioterapia a trav&#233;s del sudor podr&#237;a inducir la SEE por medio de un efecto t&#243;xico directo &#40;32-35&#44; 38&#44; 39&#41;&#46; La excreci&#243;n de quimioterapia a trav&#233;s del sudor se ha demostrado solamente en el caso del tiotepa &#40;7&#41;&#46; Curiosamente los pacientes de aquel estudio presentaron lesiones cl&#237;nicas en &#225;reas ocluidas por vendajes o parches y biopsias de estas lesiones mostraron alteraciones histol&#243;gicas compatibles con un efecto por quimioterapia &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el busulf&#225;n y el patr&#243;n A y entre la ciclofosfamida y el patr&#243;n A y B&#46; Es la primera vez que se establece una relaci&#243;n significativa entre una droga en particular y un patr&#243;n cl&#237;nico asociado a la SEE&#46; Si bien hasta el momento actual no se hab&#237;an publicado series con m&#225;s de 10 casos de SEE inducida por quimioterapia &#40;28&#44; 39&#41;&#46; Por otra parte&#44; todos los pacientes recibieron combinaciones de dos o varias drogas a la vez y en la mayor&#237;a de los casos con patr&#243;n A&#59; estos tratamientos inclu&#237;an una combinaci&#243;n de busulf&#225;n y ciclofosfamida&#46; De este modo existe tambi&#233;n la posibilidad de que los efectos t&#243;xicos de los f&#225;rmacos que se excretar&#237;an a trav&#233;s del sudor se potencien mutuamente&#46; Por &#250;ltimo&#44; el busulf&#225;n fue siempre administrado como tratamiento de acondicionamiento pretrasplante y ciclofosfamida en el 90&#44;9&#37; de los casos&#46; Aunque no se ha cuantificado la dosis de los f&#225;rmacos&#44; es importante recordar que el uso de trasplante permite emplear dosis mucho m&#225;s altas que sin ello ser&#237;an demasiado t&#243;xicas&#46; La relaci&#243;n entre el patr&#243;n cl&#237;nico y el acondicionamiento pretrasplante fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por tanto&#44; el n&#250;mero de gl&#225;ndulas ecrinas por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la oclusi&#243;n del sudor&#44; las propias caracter&#237;sticas del f&#225;rmaco&#44; la dosis del f&#225;rmaco y la suma de efectos t&#243;xicos de distintos f&#225;rmacos podr&#237;an ser factores implicados en la patogenia de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n caracter&#237;stica observada en los casos de SEE inducida por quimioterapia coincide con los 10 pacientes con eritema acral descritos por Santa Cruz y cols&#46; &#40;281&#41;&#44; el paciente con eritema acral descrito por Rongioletti y cols&#46; &#40;35&#41; y uno de los cuatro pacientes que publicaron Bhawan y cols&#46; &#40;34&#41;&#44; que present&#243; &#225;reas de eritema con peque&#241;as ves&#237;culas predominantemente en ingles&#46; Sin embargo&#44; contrasta con la opini&#243;n expresada por algunos autores &#40;36&#41;&#44; que piensan que las lesiones cl&#237;nicas asociadas a la SEE inducida por quimioterapia no muestran preferencia alguna para una localizaci&#243;n en particular&#46; Si bien las conclusiones de estos autores se basaron en casos cl&#237;nicos aislados&#46; No obstante&#44; el hecho de que no todos los casos de SEE tratados con quimioterapia presentan lesiones en axilas&#44; ingles o regi&#243;n palmoplantar&#44; sugiere que el efecto t&#243;xico directo causado por la quimioterapia en el sudor no sea &#40;siempre&#41; el &#250;nico factor implicado en la patogenia de las lesiones y por tanto deba&#40;n&#41; existir otro&#40;s&#41; factor&#40;es&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente la SEE no relacionada a la quimioterapia era focal en el 93&#44;8&#37; de los casos y mostr&#243; una relaci&#243;n morfol&#243;gica directa con una patolog&#237;a previa local&#46; Aunque la etiopatogenia de la SEE se desconoce&#44; diversos est&#237;mulos han sido implicados&#46; En las &#250;lceras y en las incisiones quir&#250;rgicas se ha sugerido la SEE como un fen&#243;meno de regeneraci&#243;n &#40;1&#44; 2&#44; 26&#41; o como un efecto secundario a la isquemia &#40;15&#44; 25&#44; 27&#41;&#46; En los casos de siringitis herp&#233;tica la propia infecci&#243;n herp&#233;tica de la gl&#225;ndula ecrina podr&#237;a haber inducido directamente la SEE o indirectamente por medio de sus efectos destructivos en forma de necrosis y apoptosis del epitelio&#46; En cambio otros autores sugirieron la SEE como una respuesta a la necrosis del epitelio ecrino supuestamente provocado por un infiltrado inflamatorio intenso en casos de paniculitis&#44; pioderma gangrenoso y granuloma anular elastol&#237;tico &#40;18&#44; 19&#41;&#46; Sin embargo&#44; la presencia de una &#250;lcera en los casos de pioderma gangrenoso &#40;18&#41; e infecci&#243;n herp&#233;tica &#40;20&#41; pod&#237;a haber actuado por lo menos como un factor etiopatog&#233;nico adicional en estos casos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la SEE en el caso de fitofotodermatosis de esta tesis&#44; que fue publicado recientemente &#40;49&#41;&#44; se podr&#237;a explicar como una reacci&#243;n fotot&#243;xica del conducto ecrino similar al caso de la SEE despu&#233;s de la ingesta de benoxaprofen &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SEE en los casos tratados con quimioterapia se asociaba en la mayor&#237;a de los casos a una dermatitis de interfase vacuolar con poco componente celular&#44; lo que constituye el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente en reacciones inducidas por quimioterapia &#40;50&#44; 51&#41;&#46; En menor frecuencia se observaban tambi&#233;n cambios madurativos de la epidermis&#46; Una dermatitis de interfase con poco componente celular asociada a cambios madurativos es casi diagn&#243;stica de una reacci&#243;n inducida por quimioterapia &#40;50&#44; 51&#41;&#46; Sin embargo&#44; los cambios madurativos no se expresan siempre cl&#237;nicamente &#40;52&#41;&#46; Por tanto&#44; en ausencia de un infiltrado inflamatorio significativo&#44; las lesiones cl&#237;nicas se explicar&#237;an principalmente por el edema y la vasodilataci&#243;n en la dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un infiltrado inflamatorio periglandular se relacionaba con el valor m&#225;ximo de los leucocitos en sangre &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#46; Sin embargo&#44; un caso diagnosticado de HEN y LMA subtipo 5 seg&#250;n la clasificaci&#243;n francesa-americana-brit&#225;nica ten&#237;a una leucopenia severa&#46; Esto coincide con las conclusiones de otros autores &#40;47&#41;&#44; que explican la HEN en pacientes neutrop&#233;nicos con LMA subtipos 4 y 5 por un tropismo cut&#225;neo especial de ciertos precursores leuc&#233;micos que estimulara la quimioterapia hasta neutr&#243;filos clonales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fen&#243;menos de queratinizaci&#243;n de la gl&#225;ndula ecrina se han observado solamente en lesiones con m&#225;s de 72 horas de evoluci&#243;n&#46; Esto sugiere que estos fen&#243;menos de queratinizaci&#243;n requieren un cierto tiempo para desarrollarse&#46; La SEE inmadura&#44; por otra parte&#44; se puede observar en cualquier lesi&#243;n de m&#225;s de 24 horas de evoluci&#243;n&#46; Aunque la SEE madura se observ&#243; con mayor frecuencia y los queratogranulomas exclusivamente en los casos tratados con quimioterapia&#44; las diferencias entre los dos grupos no eran estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro fen&#243;meno asociado a la SEE fue el fibroedema periductal&#44; que se observ&#243; con mayor frecuencia en los casos tratados con quimioterapia y se asociaba en el 91&#44;7&#37; de los casos a SEE madura&#46; Estos datos indican que el fibroedema periductal forma parte del espectro lesional de la gl&#225;ndula ecrina&#44; especialmente en casos severos inducidos por quimioterapia&#46; El fibroedema periductal fue observado previamente en otros dos casos de SEE inducida por quimioterapia &#40;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a arg&#252;ir que en los casos tratados con quimioterapia la mera presencia de SEE no condiciona una cl&#237;nica peculiar&#46; No obstante&#44; la SEE parece un marcador espec&#237;fico del mismo&#46; Esta cl&#237;nica peculiar que se asocia a la SEE inducida por quimioterapia nos podr&#237;a ser de gran utilidad para diferenciarla de otras erupciones que pueden aparecer en estos pacientes&#46; El diagn&#243;stico diferencial de la SEE inducida por quimioterapia debe establecerse con EICH aguda&#44; exantema por recuperaci&#243;n linfocitaria&#44; con enfermedades infecciosas&#44; erupci&#243;n asociada a factores estimulantes de colonias &#40;G-CSF y GM-CSF&#41; y otras toxicodermias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Placas eritematosas elevadas y &#225;reas maculosas confluentes en axilas o ingles que presentaron nuestros pacientes no son manifestaciones propias de la EICH aguda&#44; la erupci&#243;n por recuperaci&#243;n linfocitaria&#44; los exantemas virales o la erupci&#243;n asociada a factores estimulantes de colonias&#46; La afectaci&#243;n de palmas y plantas se observa en la EICH aguda&#44; pero generalmente aparece como un eritema maculopapuloso que puede llegar a confluir&#44; a diferencia de las &#225;reas de eritema y edema intenso bien definidas que presentan desde el principio nuestros pacientes&#46; Cabe destacar que la presencia de SEE no ha sido descrito en el contexto de la EICH aguda&#44; ni en la erupci&#243;n por recuperaci&#243;n linfocitaria o en los exantemas virales y solamente en una ocasi&#243;n despu&#233;s de un tratamiento con G-CSF a dosis altas &#40;52&#41;&#46; En este caso el tratamiento indujo una foliculitis necrotizante profunda y la SEE fue observado en relaci&#243;n con la necrosis focal del epitelio ductal y un infiltrado inflamatorio denso y mixto&#44; compuesto de linfocitos&#44; neutr&#243;filos y macr&#243;fagos&#46; Aunque no se puede excluir la existencia de otras toxicodermias&#44; la SEE ha sido relacionada solamente en una ocasi&#243;n con un f&#225;rmaco no citost&#225;tico &#40;23&#41;&#46; En aquel caso aparecieron lesiones en &#225;reas fotoexpuestas tras la ingesta de benoxaprof&#233;n y se implicaron mecanismos fotot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Quiero agradecer especialmente al profesor Amaro Garc&#237;a D&#237;ez y al doctor Jes&#250;s Fern&#225;ndez Herrera&#44; por su gran ayuda desde el inicio del presente estudio&#44; que han enriquecido con valiosas aportaciones&#44; y al doctor Javier Fraga Fern&#225;ndez&#44; por su decisiva y valiosa colaboraci&#243;n en el estudio histol&#243;gico del presente trabajo&#46; Agradezco tambi&#233;n a mis compa&#241;eros del Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital de La Princesa su constante apoyo y su estrecha colaboraci&#243;n en todo momento&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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