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&#191;cu&#225;ndo hay que cambiar el tratamiento&#63;&#44; &#191;qu&#233; opciones de cambio tenemos&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo y c&#243;mo lo interrumpimos&#63;&#44; &#191;qu&#233; efectos indeseables tienen inter&#233;s para el dermat&#243;logo&#63;&#44; &#191;qu&#233; interacciones existen con medicamentos empleados en Dermatolog&#237;a&#63;&#44; &#191;qu&#233; actitud tomar en el embarazo&#63;&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de resistencias&#44; tratamiento de la infecci&#243;n aguda VIH&#44; el cumplimiento terap&#233;utico y la relaci&#243;n m&#233;dico enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero hay una primera pregunta&#58; &#191;ser&#225; de utilidad esta informaci&#243;n para el dermat&#243;logo&#63; No podemos negar la alta incidencia de patolog&#237;a dermatol&#243;gica en los pacientes VIH&#43; &#40;1&#41; que determina una alta frecuencia de visitas al dermat&#243;logo durante la enfermedad&#44; precisando &#233;ste de unos conocimientos m&#237;nimos sobre el manejo terap&#233;utico de estos enfermos&#46; Adem&#225;s somos los dermat&#243;logos los que frecuentemente diagnosticamos la infecci&#243;n por VIH a partir de una manifestaci&#243;n cut&#225;nea inicial&#44; siendo interrogados por el paciente sobre los tratamientos actualmente disponibles y la conveniencia o no de comenzarlo de forma precoz&#46; Tampoco debemos olvidar la interacci&#243;n medicamentosa de los antirretrovirales con f&#225;rmacos frecuentemente utilizados en Dermatolog&#237;a&#44; as&#237; como la existencia de efectos cut&#225;neos indeseables de estos f&#225;rmacos&#44; como redistribuci&#243;n de la grasa cut&#225;nea&#44; toxicodermias&#44; etc&#46; Por &#250;ltimo hay que recordar que la infecci&#243;n VIH es cada vez m&#225;s una enfermedad de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41; y como tal corresponde tratarla al dermatovenere&#243;logo a pesar de su complejidad y dificultades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;CON QU&#201; TRATAMOS LA INFECCION VIH&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Para compreder el mecanismo de acci&#243;n de estos f&#225;rmacos revisaremos sus dianas moleculares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Transcriptasa inversa viral&#58;</span> enzima que transforma el ARN viral en ADN de doble cadena&#44; para poder as&#237; integrarse en el ADN de la c&#233;lula hu&#233;sped&#46; Sus inhibidores pueden ser an&#225;logos de nucle&#243;sidos &#40;INTI&#41; o no an&#225;logos &#40;INNTI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Proteasas virales&#58;</span> enzimas que catalizan rupturas espec&#237;ficas en las prote&#237;nas codificadas por el virus para posteriormente formar nuevas part&#237;culas virales &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I se revisan los medicamentos disponibles en la actualidad&#44; dosis e interacci&#243;n con alimentos&#44; eliminaci&#243;n metab&#243;lica y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab01.gif" width="150" height="128"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hist&#243;ricamente hay que recordar que en 1988 se generaliz&#243; el empleo de la zidovudina &#40;AZT&#41; como monoterapia antirretroviral&#44; que en 1990 aparecieron dos nuevos inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;ddI y ddC&#41; que a partir de 1995 se combinan los tres anteriores y que hasta 1997 no aparecieron los inhibidores de proteasas&#44; administr&#225;ndose ya tres o cuatro medicamentos de forma conjunta&#46; El esquema terap&#233;utico actual suele combinar uno o dos inhibidores de proteasa &#40;IP&#41; con dos inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab02.gif" width="150" height="414"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#191;COMO VALORAMOS LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos par&#225;metros que manejamos para precedir la probabilidad que tiene un enfermo de desarrollar SIDA son el contaje de linfocitos CD4 &#40;grado de deterioro inmunol&#243;gico&#41; &#40;3&#41; y la carga viral &#40;CV &#61; cantidad de part&#237;culas virales en el plasma del enfermo&#41; &#40;4&#41;&#46; Ser&#225; esta CV la que emplearemos para monitorizar la eficacia del tratamiento&#44; realizando la primera determinaci&#243;n a las 2-8 semanas de comenzar el tratamiento &#40;reducci&#243;n de 0&#44;5 a 0&#44;7 log<span class="elsevierStyleInf">10</span> &#41;&#44; Y la segunda a las 12-16 semanas &#40;CV indetectable&#44; o sea&#44; &#60; 500 copias&#47;ml&#41;&#46; A partir de entonces repetiremos la determinaci&#243;n cada 3-4 meses &#40;5&#41;&#46; En la actualidad se utilizan dos m&#233;todos para cuantificar la CV&#58; la bRNA y la PCR&#44; alcanzando con esta &#250;ltima valores dobles que los obtenidos con la primera t&#233;cnica&#46; As&#237; un valor de 10&#46;000 c&#47;ml con la bRNA equivale a 20&#46;000 c&#47;ml con PCR &#40;6&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas no permiten detectar CV inferiores a 500 c&#47;ml&#44; por lo que hasta ahora &#233;ste es el l&#237;mite de detecci&#243;n aceptado&#46; Sin embargo&#44; ya existen m&#233;todos capaces de detectar CVs entre 25 y 50 c&#47;ml&#44; observ&#225;ndose que los enfermos con CV &#60; 50 c&#47;ml tienen una supresi&#243;n viral m&#225;s completa y prolongada que los que presentan CV &#60; 500 c&#47;ml &#40;4&#41;&#46; Respecto al contaje de linfocitos CD4&#44; cada vez queda m&#225;s en un segundo plano en cuanto a la valoraci&#243;n de la eficacia del tratamiento antirretroviral&#46; Adem&#225;s&#44; aproximadamente en el 20&#37; de los pacientes VIH&#43; existe discordancia entre los valores de CV y los de linfocitos CD4&#58; pacientes con disminuci&#243;n significativa de la CV&#44; pero con disminuciones en vez de recuperaciones de los contajes de CD4&#46; Y tambi&#233;n al contrario&#44; enfermos con recuperaciones de los CD4&#44; pero con CV que no disminuyen adecuadamente&#46; En estos casos se le da prioridad a la CV respecto a los CD4 &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;CUANDO COMENZAMOS EL TRATAMIENTO&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; clara la indicaci&#243;n del tratamiento en pacientes VIH&#43; sintom&#225;ticos&#58; cuando haya criterios definitorios de SIDA &#40;8&#41; o bien con fiebre de m&#225;s de 2 semanas de duraci&#243;n&#44; aftas o consunci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso sobre cu&#225;ndo comenzamos en pacientes asintom&#225;ticos &#40;9-12&#41;&#44; ya que hay especialistas que aconsejan comenzar el tratamiento durante el s&#237;ndrome agudo de infecci&#243;n por VIH&#44; otros se definen por empezar inmediatamente si la seropositividad se produjo en los 6 meses anteriores y un tercer grupo se inclina por hacer terap&#233;utica s&#243;lo cuando el paciente presente una CV &#62; 10&#46;000 c&#47;ml &#40;bRNA&#41; o &#62; 20&#46;000 c&#47;ml &#40;PCR&#41; o en pacientes con contajes de CD4 &#60; 500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No obstante&#44; hay otros especialistas que adoptan una opci&#243;n m&#225;s conservadora en aquellos enfermos con CD4 &#60; 500 c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y CV bajas&#44; retrasando el inicio del tratamiento y realizando controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de nosotros preferimos hacer tratamiento cuando el paciente presente una CV &#62; 20&#46;000 c&#47;ml por PCR&#44; en la actualidad se est&#225;n imponiendo indicaciones cada vez m&#225;s agresivas&#44; iniciando el tratamiento lo antes posible&#44; bas&#225;ndose en consideraciones te&#243;ricas&#44; si bien tambi&#233;n existen datos en contra de este comienzo precoz  &#40;tabla III&#41;&#46; La decisi&#243;n final depender&#225; de balance de riesgo&#47;beneficio&#44; los datos de laboratorio &#40;CV y contajes CD4&#41;&#44; sin olvidar el deseo del paciente y la probabilidad de que &#233;ste cumpla el tratamiento&#46; Siempre comenzaremos de forma simult&#225;nea y a dosis completa con todos los medicamentos que compongan el r&#233;gimen terap&#233;utico elegido &#40;13&#41;&#46; Conviene recordar que en las mujeres la CV es un 50&#37; menor para la misma tasa de CD4 y el mismo tiempo de progresi&#243;n a SIDA&#44; por lo que en ellas es recomendable comenzar tratamiento con CV &#62; 5&#46;000 &#40;bRNA&#41; o &#62; 10&#46;000 c&#47;ml &#40;PCR&#41; &#40;14-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab03.gif" width="150" height="168"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los pacientes con enfermedad avanzada&#44; comenzaremos de inmediato con el mismo tipo de r&#233;gimen terap&#233;utico ya comentado &#40;tabla II&#41;&#44; cuidando no interrumpirlo ante infecciones agudas oportunistas ni neoplasias&#46; S&#243;lo se interrumpir&#225; en casos de toxicidad&#44; intolerancia o interacciones farmacol&#243;gicas &#40;5&#41;&#46; Tambi&#233;n hay que resaltar la posibilidad de interacci&#243;n entre los antirretrovirales y los m&#250;ltiples f&#225;rmacos que toman estos pacientes con enfermedad avanzada&#46; Los IP y los INNTI inhiben el sistema hep&#225;tico del citocromo p450&#44; aumentando el riesgo de toxicidad de los medicamentos que utilizan esta v&#237;a&#44; mientras que la nevirapina activar&#237;a la p450 reduciendo los niveles sangu&#237;neos y&#44; por tanto&#44; la efectividad de los medicamentos que utilizan esta v&#237;a metab&#243;lica &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO DE LA INFECCION AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 50 y el 90&#37; de los pacientes VIH&#43; presentan alg&#250;n s&#237;ntoma del s&#237;ndrome retroviral agudo&#44; si bien este cuadro no suele diagnosticarse en atenci&#243;n primaria por su similitud con un s&#237;ndrome gripal u otras patolog&#237;as habituales &#40;tabla IV&#41;&#46; De diagnosticarse&#44; existe cierto consenso en comenzar el tratamiento de forma inmediata&#44; aunque sean escasos los ensayos cl&#237;nicos que demuestren un beneficio cl&#237;nico a largo plazo &#40;17-20&#41;&#46; Los fundamentos te&#243;ricos que apoyar&#237;an este tratamiento precoz ser&#237;an la menor diseminaci&#243;n del virus por el organismo&#44; menor gravedad de la enfermedad aguda&#44; prevenci&#243;n del da&#241;o inmunol&#243;gico inicial y menor riesgo de transmisi&#243;n del virus &#40;21&#41;&#46; El r&#233;gimen terap&#233;utico es el descrito en los casos anteriores &#40;tabla II&#41;&#44; debiendo comprobar a las 12 semanas que hemos alcanzado una CV indetectable&#59; adem&#225;s hay que mantener el tratamiento de forma indefinida y monitorizar la CV y los CD4 cada 3-4 meses &#40;22-24&#41;&#46; Tambi&#233;n se recomienda esta pauta en aquellos pacientes con seroconversi&#243;n demostrada en los 6 meses previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab04.gif" width="150" height="168"></img></p><p class="elsevierStylePara"> INTERRUPCI&#211;N DEL TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Se suprimir&#225; de forma temporal por la aparici&#243;n de efectos indeseables de los medicamentos&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; primer trimestre del embarazo o&#44; a veces&#44; por la no disponibilidad de los medicamentos&#46; Debemos suspender todos los medicamentos de forma simult&#225;nea con el fin de evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46; No hay datos contrastados que cuantifiquen cu&#225;ntas semanas o meses de interrupci&#243;n inciden de forma significativa en el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; si bien es l&#243;gico pensar en reanudar el tratamiento lo antes posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios m&#225;s importantes ya se han resumido en la tabla I &#40;25-26&#41;&#46; Respecto a las interacciones&#44; hay que destacar que los hipolipemiantes simvastatina y lovastatina no deben emplearse con IP y delavirdina&#44; aunque son seguros con nevirapina y efavirenz&#46; La rifampicina tampoco debe emplearse conjuntamente con los IP&#46; El ritonavir es el &#250;nico medicamento que presenta interacciones con analg&#233;sicos como meperidina&#44; prixocam y propoxifeno&#44; f&#225;rmacos card&#237;acos del tipo de la amiodarona&#44; encainida&#44; flecinida&#44; propafenona&#44; quinidina y bepridil&#44; as&#237; como los psicotr&#243;picos clorazepato&#44; diazepam&#44; estazolam&#44; flurazepam&#44; bupropi&#243;n y zolpidem y los neurol&#233;pticos clozapina y primocide&#46; Midazolam y triazolam no deben emplearse con IP&#44; delavirdin ni efavirenz&#46; Los antihistam&#237;nicos como astemizol y terfenadina son incompatibles con los IP&#44; al igual que los derivados del cornezuelo de centeno &#40;dihidroergotamina y ergotamina&#41; que&#44; adem&#225;s&#44; son incompatibles con delavirdina y efavirenz&#46; Entre los f&#225;rmacos gastrointestinales hay que resaltar que el cisapride est&#225; contraindicado en pacientes en tratamiento con IP y con dalavardina&#46; No debemos emplear bloqueantes H-2 ni inhibidores de la bomba de protones en pacientes en tratamiento con dalavardina&#46; El ketoconazol y antibacterianos como claritromicina y rifabutina afectan los niveles s&#233;ricos de los IP y los INNTI&#44; precisando ajustar la dosis&#46; En la tabla V se recogen los f&#225;rmacos relacionados con VIH con toxicidades superpuestas &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab05.gif" width="150" height="66"></img></p><p class="elsevierStylePara">CAMBIO DE TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El r&#233;gimen terap&#233;utico administrado puede fracasar por diferentes motivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Resistencia viral inicial&#44; document&#225;ndose porque no se alcanza una CV indetectable a los 4-6 meses de comenzar el tratamiento&#59; o desarrollo posterior de resistencias a uno o varios de los f&#225;rmacos del esquema terap&#233;utico te&#243;ricamente supresor&#44; observ&#225;ndose que sube la CV despu&#233;s de una supresi&#243;n inicial correcta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- R&#233;gimen incompleto&#44; no supresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Interacciones con otros medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Alteraciones en la absorci&#243;n o metabolismo de los f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Falta de cumplimiento por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de toxicidad sustituiremos el f&#225;rmaco por otro de la misma clase y potencia&#46; En los dem&#225;s casos cambiaremos el r&#233;gimen terap&#233;utico en su totalidad&#44; procurando que sean f&#225;rmacos que no se hayan administrado previamente al paciente y que adem&#225;s no generen resistencia cruzada con medicamentos tomados con anterioridad &#40;5&#41;&#46; Como criterio aceptado deberemos cambiar el tratamiento cuando aumente m&#225;s de tres veces la CV no atribuible a infecci&#243;n intercurrente&#44; vacunaci&#243;n o metodolog&#237;a del ensayo&#46; Recordemos que ante un aumento significativo de la CV deberemos repetir esta determinaci&#243;n en el mismo laboratorio y con la misma t&#233;cnica&#46; En la actualidad tambi&#233;n se considera criterio para el cambio de r&#233;gimen terap&#233;utico el estar en tratamiento s&#243;lo con dos INTI a&#250;n con viremias indetectables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESARROLLO DE RESISTENCIAS</p><p class="elsevierStylePara">Es la primera causa de fracaso terap&#233;utico&#44; detect&#225;ndose inicialmente por el aumento de la carga viral y m&#225;s tarde por el descenso de los CD4 o la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a asociada a la infecci&#243;n VIH&#46; Cuando se produce la infecci&#243;n VIH surgen variantes gen&#233;ticamente diferentes en cada individuo&#44; apareciendo mutaciones farmacol&#243;gicas aisladas incluso antes del comienzo del tratamiento&#44; seleccion&#225;ndose estas cepas sobre todo con reg&#237;menes terap&#233;uticos parcialmente supresores &#40;27-28&#41;&#46; Por tanto&#44; cuanto m&#225;s potente sea el tratamiento para inducir supresi&#243;n viral prolongada &#40;CV indetectable&#41; menor ser&#225; la lo probabilidad de aparici&#243;n de resistencias farmacol&#243;gicas&#46; Existen ensayos genot&#237;picos para detectar variantes gen&#233;ticas del VIH con resistencias farmacol&#243;gicas espec&#237;ficas&#46; Estas variantes gen&#233;ticas est&#225;n registradas y puede consultarse su resistencia farmacol&#243;gica asociada en la siguiente direcci&#243;n de internet&#58; http&#58;&#47;&#47;hiv-web&#46;lanl&#46;gov &#40;5&#41;&#46; Del mismo modo podemos realizar ensayos fenot&#237;picos determinando las concentraciones inhibitorias in vitro &#40;50 y 90&#37; de inhibici&#243;n&#41; de los diferentes f&#225;rmacos sobre la cepa del virus del paciente&#44; siempre y cuando el paciente est&#233; recibiendo tratamiento&#44; ya que el virus nativo sustituye a las cepas resistentes en ausencia de presi&#243;n farmacol&#243;gica&#46; El conocer qu&#233; medicamento ha inducido la resistencia farmacol&#243;gica no evitar&#225; que tengamos que sustituir todos los f&#225;rmacos del r&#233;gimen terap&#233;utico por otros sin resistencia cruzada con el medicamento responsable de la resistencia &#40;29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONSIDERACIONES EN ADOLESCENTES&#44; EMBARAZADAS Y RECI&#201;N NACIDOS</p><p class="elsevierStylePara">La historia natural de la infecci&#243;n por VIH en ni&#241;os es diferente que la de los adultos &#40;30&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellos han adquirido la infecci&#243;n por transmisi&#243;n vertical y presentan una supervivencia m&#225;s prolongada que los adultos&#59; sin embargo&#44; tenemos que hacer algunas puntualizaciones respecto a los adolescentes&#58; la mayor&#237;a de ellos han adquirido la infecci&#243;n por v&#237;a sexual o por drogas intravenosas y su evoluci&#243;n es similar a la de los adultos&#44; lo que implica desestimar la actitud expectante que podemos aplicar a los ni&#241;os y realizar un tratamiento lo m&#225;s precoz e intenso posible como hacemos con los adultos &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se desconoce la repercusi&#243;n potencial del tratamiento sobre el feto y el reci&#233;n nacido&#44; admiti&#233;ndose tanto una conducta expectante como un tratamiento agresivo&#44; similar a las no embarazadas&#44; durante el primer trimestre de gestaci&#243;n &#40;31-32&#41;&#46; La zidovudina &#40;AZT&#41; es el &#250;nico f&#225;rmaco con capacidad demostrada de disminuir &#40;66&#37;&#41; el riesgo de transmisi&#243;n perinatal&#44; independientemente de su efecto sobre la carga viral&#59; as&#237;&#44; para similares niveles de CV las mujeres en tratamiento con AZT presentan unas menores tasas de transmisi&#243;n del VIH al feto &#40;33-35&#41;&#46; Por tanto&#44; para gestantes con CV &#60; 10&#46;000&#47;20&#46;000 &#40;bRNA&#47;PCR&#41; y CD4 &#62; 500 c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> es aconsejable prescribir AZT oral de forma aislada debido a la escasa posibilidad de resistencias durante el segundo y tercer trimestre&#44; e intravenoso intraparto y al RN en las primeras 6 semanas de vida &#40;tabla VI&#41; &#40;36&#44; 37&#41;&#46; Sin embargo&#44; en gestantes con enfermedad m&#225;s avanzada se recomienda un r&#233;gimen combinado de tres o cuatro f&#225;rmacos &#40;tabla II&#41; que incluya al AZT&#46; Si no lo incluyera se recomienda a&#241;adir AZT intraparto y al reci&#233;n nacido&#46; Si la paciente presiona para suprimir el tratamiento antirretroviral previo durante el primer trimestre hay que informarle que es posible que aumente la CV y el riesgo de transmisi&#243;n al feto&#44; adem&#225;s de la progresi&#243;n de la enfermedad en la madre &#40;38&#41;&#46; Si a pesar de nuestro consejo insiste en interrumpir el tratamiento ha de suspender todos los f&#225;rmacos&#44; y de forma simult&#225;nea&#44; para evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab06.gif" width="150" height="66"></img></p><p class="elsevierStylePara">CUMPLIMIENTO TIRAP&#201;UTICO Y RELACION M&#201;DICO-ENFERMO</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la cronicidad del tratamiento&#44; n&#250;mero de comprimidos diarios y especiales caracter&#237;aticas psicosociales de gran parte de estos enfermos VIH&#43; es fundamental evaluar el grado de cumplimiento esperado por parte del paciente&#44; insistiendo en la importancia del mismo y logrando una relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo que refuerce positivamente dicho cumplimiento&#46;</p>"
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Actualización en el tratamiento de la infección VIH. Interés para el dermatólogo
Update on HIV infection treatment. Interest for the dermatologist.
Miguel Ángel Muñoz Péreza, Francisco Camachoa
a Departamento de Dermatología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
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&#191;cu&#225;ndo hay que cambiar el tratamiento&#63;&#44; &#191;qu&#233; opciones de cambio tenemos&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo y c&#243;mo lo interrumpimos&#63;&#44; &#191;qu&#233; efectos indeseables tienen inter&#233;s para el dermat&#243;logo&#63;&#44; &#191;qu&#233; interacciones existen con medicamentos empleados en Dermatolog&#237;a&#63;&#44; &#191;qu&#233; actitud tomar en el embarazo&#63;&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de resistencias&#44; tratamiento de la infecci&#243;n aguda VIH&#44; el cumplimiento terap&#233;utico y la relaci&#243;n m&#233;dico enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero hay una primera pregunta&#58; &#191;ser&#225; de utilidad esta informaci&#243;n para el dermat&#243;logo&#63; No podemos negar la alta incidencia de patolog&#237;a dermatol&#243;gica en los pacientes VIH&#43; &#40;1&#41; que determina una alta frecuencia de visitas al dermat&#243;logo durante la enfermedad&#44; precisando &#233;ste de unos conocimientos m&#237;nimos sobre el manejo terap&#233;utico de estos enfermos&#46; Adem&#225;s somos los dermat&#243;logos los que frecuentemente diagnosticamos la infecci&#243;n por VIH a partir de una manifestaci&#243;n cut&#225;nea inicial&#44; siendo interrogados por el paciente sobre los tratamientos actualmente disponibles y la conveniencia o no de comenzarlo de forma precoz&#46; Tampoco debemos olvidar la interacci&#243;n medicamentosa de los antirretrovirales con f&#225;rmacos frecuentemente utilizados en Dermatolog&#237;a&#44; as&#237; como la existencia de efectos cut&#225;neos indeseables de estos f&#225;rmacos&#44; como redistribuci&#243;n de la grasa cut&#225;nea&#44; toxicodermias&#44; etc&#46; Por &#250;ltimo hay que recordar que la infecci&#243;n VIH es cada vez m&#225;s una enfermedad de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41; y como tal corresponde tratarla al dermatovenere&#243;logo a pesar de su complejidad y dificultades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;CON QU&#201; TRATAMOS LA INFECCION VIH&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Para compreder el mecanismo de acci&#243;n de estos f&#225;rmacos revisaremos sus dianas moleculares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Transcriptasa inversa viral&#58;</span> enzima que transforma el ARN viral en ADN de doble cadena&#44; para poder as&#237; integrarse en el ADN de la c&#233;lula hu&#233;sped&#46; Sus inhibidores pueden ser an&#225;logos de nucle&#243;sidos &#40;INTI&#41; o no an&#225;logos &#40;INNTI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- <span class="elsevierStyleItalic">Proteasas virales&#58;</span> enzimas que catalizan rupturas espec&#237;ficas en las prote&#237;nas codificadas por el virus para posteriormente formar nuevas part&#237;culas virales &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I se revisan los medicamentos disponibles en la actualidad&#44; dosis e interacci&#243;n con alimentos&#44; eliminaci&#243;n metab&#243;lica y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab01.gif" width="150" height="128"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hist&#243;ricamente hay que recordar que en 1988 se generaliz&#243; el empleo de la zidovudina &#40;AZT&#41; como monoterapia antirretroviral&#44; que en 1990 aparecieron dos nuevos inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;ddI y ddC&#41; que a partir de 1995 se combinan los tres anteriores y que hasta 1997 no aparecieron los inhibidores de proteasas&#44; administr&#225;ndose ya tres o cuatro medicamentos de forma conjunta&#46; El esquema terap&#233;utico actual suele combinar uno o dos inhibidores de proteasa &#40;IP&#41; con dos inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab02.gif" width="150" height="414"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#191;COMO VALORAMOS LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos par&#225;metros que manejamos para precedir la probabilidad que tiene un enfermo de desarrollar SIDA son el contaje de linfocitos CD4 &#40;grado de deterioro inmunol&#243;gico&#41; &#40;3&#41; y la carga viral &#40;CV &#61; cantidad de part&#237;culas virales en el plasma del enfermo&#41; &#40;4&#41;&#46; Ser&#225; esta CV la que emplearemos para monitorizar la eficacia del tratamiento&#44; realizando la primera determinaci&#243;n a las 2-8 semanas de comenzar el tratamiento &#40;reducci&#243;n de 0&#44;5 a 0&#44;7 log<span class="elsevierStyleInf">10</span> &#41;&#44; Y la segunda a las 12-16 semanas &#40;CV indetectable&#44; o sea&#44; &#60; 500 copias&#47;ml&#41;&#46; A partir de entonces repetiremos la determinaci&#243;n cada 3-4 meses &#40;5&#41;&#46; En la actualidad se utilizan dos m&#233;todos para cuantificar la CV&#58; la bRNA y la PCR&#44; alcanzando con esta &#250;ltima valores dobles que los obtenidos con la primera t&#233;cnica&#46; As&#237; un valor de 10&#46;000 c&#47;ml con la bRNA equivale a 20&#46;000 c&#47;ml con PCR &#40;6&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas no permiten detectar CV inferiores a 500 c&#47;ml&#44; por lo que hasta ahora &#233;ste es el l&#237;mite de detecci&#243;n aceptado&#46; Sin embargo&#44; ya existen m&#233;todos capaces de detectar CVs entre 25 y 50 c&#47;ml&#44; observ&#225;ndose que los enfermos con CV &#60; 50 c&#47;ml tienen una supresi&#243;n viral m&#225;s completa y prolongada que los que presentan CV &#60; 500 c&#47;ml &#40;4&#41;&#46; Respecto al contaje de linfocitos CD4&#44; cada vez queda m&#225;s en un segundo plano en cuanto a la valoraci&#243;n de la eficacia del tratamiento antirretroviral&#46; Adem&#225;s&#44; aproximadamente en el 20&#37; de los pacientes VIH&#43; existe discordancia entre los valores de CV y los de linfocitos CD4&#58; pacientes con disminuci&#243;n significativa de la CV&#44; pero con disminuciones en vez de recuperaciones de los contajes de CD4&#46; Y tambi&#233;n al contrario&#44; enfermos con recuperaciones de los CD4&#44; pero con CV que no disminuyen adecuadamente&#46; En estos casos se le da prioridad a la CV respecto a los CD4 &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;CUANDO COMENZAMOS EL TRATAMIENTO&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; clara la indicaci&#243;n del tratamiento en pacientes VIH&#43; sintom&#225;ticos&#58; cuando haya criterios definitorios de SIDA &#40;8&#41; o bien con fiebre de m&#225;s de 2 semanas de duraci&#243;n&#44; aftas o consunci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso sobre cu&#225;ndo comenzamos en pacientes asintom&#225;ticos &#40;9-12&#41;&#44; ya que hay especialistas que aconsejan comenzar el tratamiento durante el s&#237;ndrome agudo de infecci&#243;n por VIH&#44; otros se definen por empezar inmediatamente si la seropositividad se produjo en los 6 meses anteriores y un tercer grupo se inclina por hacer terap&#233;utica s&#243;lo cuando el paciente presente una CV &#62; 10&#46;000 c&#47;ml &#40;bRNA&#41; o &#62; 20&#46;000 c&#47;ml &#40;PCR&#41; o en pacientes con contajes de CD4 &#60; 500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No obstante&#44; hay otros especialistas que adoptan una opci&#243;n m&#225;s conservadora en aquellos enfermos con CD4 &#60; 500 c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y CV bajas&#44; retrasando el inicio del tratamiento y realizando controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de nosotros preferimos hacer tratamiento cuando el paciente presente una CV &#62; 20&#46;000 c&#47;ml por PCR&#44; en la actualidad se est&#225;n imponiendo indicaciones cada vez m&#225;s agresivas&#44; iniciando el tratamiento lo antes posible&#44; bas&#225;ndose en consideraciones te&#243;ricas&#44; si bien tambi&#233;n existen datos en contra de este comienzo precoz  &#40;tabla III&#41;&#46; La decisi&#243;n final depender&#225; de balance de riesgo&#47;beneficio&#44; los datos de laboratorio &#40;CV y contajes CD4&#41;&#44; sin olvidar el deseo del paciente y la probabilidad de que &#233;ste cumpla el tratamiento&#46; Siempre comenzaremos de forma simult&#225;nea y a dosis completa con todos los medicamentos que compongan el r&#233;gimen terap&#233;utico elegido &#40;13&#41;&#46; Conviene recordar que en las mujeres la CV es un 50&#37; menor para la misma tasa de CD4 y el mismo tiempo de progresi&#243;n a SIDA&#44; por lo que en ellas es recomendable comenzar tratamiento con CV &#62; 5&#46;000 &#40;bRNA&#41; o &#62; 10&#46;000 c&#47;ml &#40;PCR&#41; &#40;14-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab03.gif" width="150" height="168"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los pacientes con enfermedad avanzada&#44; comenzaremos de inmediato con el mismo tipo de r&#233;gimen terap&#233;utico ya comentado &#40;tabla II&#41;&#44; cuidando no interrumpirlo ante infecciones agudas oportunistas ni neoplasias&#46; S&#243;lo se interrumpir&#225; en casos de toxicidad&#44; intolerancia o interacciones farmacol&#243;gicas &#40;5&#41;&#46; Tambi&#233;n hay que resaltar la posibilidad de interacci&#243;n entre los antirretrovirales y los m&#250;ltiples f&#225;rmacos que toman estos pacientes con enfermedad avanzada&#46; Los IP y los INNTI inhiben el sistema hep&#225;tico del citocromo p450&#44; aumentando el riesgo de toxicidad de los medicamentos que utilizan esta v&#237;a&#44; mientras que la nevirapina activar&#237;a la p450 reduciendo los niveles sangu&#237;neos y&#44; por tanto&#44; la efectividad de los medicamentos que utilizan esta v&#237;a metab&#243;lica &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO DE LA INFECCION AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 50 y el 90&#37; de los pacientes VIH&#43; presentan alg&#250;n s&#237;ntoma del s&#237;ndrome retroviral agudo&#44; si bien este cuadro no suele diagnosticarse en atenci&#243;n primaria por su similitud con un s&#237;ndrome gripal u otras patolog&#237;as habituales &#40;tabla IV&#41;&#46; De diagnosticarse&#44; existe cierto consenso en comenzar el tratamiento de forma inmediata&#44; aunque sean escasos los ensayos cl&#237;nicos que demuestren un beneficio cl&#237;nico a largo plazo &#40;17-20&#41;&#46; Los fundamentos te&#243;ricos que apoyar&#237;an este tratamiento precoz ser&#237;an la menor diseminaci&#243;n del virus por el organismo&#44; menor gravedad de la enfermedad aguda&#44; prevenci&#243;n del da&#241;o inmunol&#243;gico inicial y menor riesgo de transmisi&#243;n del virus &#40;21&#41;&#46; El r&#233;gimen terap&#233;utico es el descrito en los casos anteriores &#40;tabla II&#41;&#44; debiendo comprobar a las 12 semanas que hemos alcanzado una CV indetectable&#59; adem&#225;s hay que mantener el tratamiento de forma indefinida y monitorizar la CV y los CD4 cada 3-4 meses &#40;22-24&#41;&#46; Tambi&#233;n se recomienda esta pauta en aquellos pacientes con seroconversi&#243;n demostrada en los 6 meses previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab04.gif" width="150" height="168"></img></p><p class="elsevierStylePara"> INTERRUPCI&#211;N DEL TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Se suprimir&#225; de forma temporal por la aparici&#243;n de efectos indeseables de los medicamentos&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; primer trimestre del embarazo o&#44; a veces&#44; por la no disponibilidad de los medicamentos&#46; Debemos suspender todos los medicamentos de forma simult&#225;nea con el fin de evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46; No hay datos contrastados que cuantifiquen cu&#225;ntas semanas o meses de interrupci&#243;n inciden de forma significativa en el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; si bien es l&#243;gico pensar en reanudar el tratamiento lo antes posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios m&#225;s importantes ya se han resumido en la tabla I &#40;25-26&#41;&#46; Respecto a las interacciones&#44; hay que destacar que los hipolipemiantes simvastatina y lovastatina no deben emplearse con IP y delavirdina&#44; aunque son seguros con nevirapina y efavirenz&#46; La rifampicina tampoco debe emplearse conjuntamente con los IP&#46; El ritonavir es el &#250;nico medicamento que presenta interacciones con analg&#233;sicos como meperidina&#44; prixocam y propoxifeno&#44; f&#225;rmacos card&#237;acos del tipo de la amiodarona&#44; encainida&#44; flecinida&#44; propafenona&#44; quinidina y bepridil&#44; as&#237; como los psicotr&#243;picos clorazepato&#44; diazepam&#44; estazolam&#44; flurazepam&#44; bupropi&#243;n y zolpidem y los neurol&#233;pticos clozapina y primocide&#46; Midazolam y triazolam no deben emplearse con IP&#44; delavirdin ni efavirenz&#46; Los antihistam&#237;nicos como astemizol y terfenadina son incompatibles con los IP&#44; al igual que los derivados del cornezuelo de centeno &#40;dihidroergotamina y ergotamina&#41; que&#44; adem&#225;s&#44; son incompatibles con delavirdina y efavirenz&#46; Entre los f&#225;rmacos gastrointestinales hay que resaltar que el cisapride est&#225; contraindicado en pacientes en tratamiento con IP y con dalavardina&#46; No debemos emplear bloqueantes H-2 ni inhibidores de la bomba de protones en pacientes en tratamiento con dalavardina&#46; El ketoconazol y antibacterianos como claritromicina y rifabutina afectan los niveles s&#233;ricos de los IP y los INNTI&#44; precisando ajustar la dosis&#46; En la tabla V se recogen los f&#225;rmacos relacionados con VIH con toxicidades superpuestas &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab05.gif" width="150" height="66"></img></p><p class="elsevierStylePara">CAMBIO DE TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El r&#233;gimen terap&#233;utico administrado puede fracasar por diferentes motivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Resistencia viral inicial&#44; document&#225;ndose porque no se alcanza una CV indetectable a los 4-6 meses de comenzar el tratamiento&#59; o desarrollo posterior de resistencias a uno o varios de los f&#225;rmacos del esquema terap&#233;utico te&#243;ricamente supresor&#44; observ&#225;ndose que sube la CV despu&#233;s de una supresi&#243;n inicial correcta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- R&#233;gimen incompleto&#44; no supresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Interacciones con otros medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Alteraciones en la absorci&#243;n o metabolismo de los f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">--Falta de cumplimiento por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de toxicidad sustituiremos el f&#225;rmaco por otro de la misma clase y potencia&#46; En los dem&#225;s casos cambiaremos el r&#233;gimen terap&#233;utico en su totalidad&#44; procurando que sean f&#225;rmacos que no se hayan administrado previamente al paciente y que adem&#225;s no generen resistencia cruzada con medicamentos tomados con anterioridad &#40;5&#41;&#46; Como criterio aceptado deberemos cambiar el tratamiento cuando aumente m&#225;s de tres veces la CV no atribuible a infecci&#243;n intercurrente&#44; vacunaci&#243;n o metodolog&#237;a del ensayo&#46; Recordemos que ante un aumento significativo de la CV deberemos repetir esta determinaci&#243;n en el mismo laboratorio y con la misma t&#233;cnica&#46; En la actualidad tambi&#233;n se considera criterio para el cambio de r&#233;gimen terap&#233;utico el estar en tratamiento s&#243;lo con dos INTI a&#250;n con viremias indetectables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESARROLLO DE RESISTENCIAS</p><p class="elsevierStylePara">Es la primera causa de fracaso terap&#233;utico&#44; detect&#225;ndose inicialmente por el aumento de la carga viral y m&#225;s tarde por el descenso de los CD4 o la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a asociada a la infecci&#243;n VIH&#46; Cuando se produce la infecci&#243;n VIH surgen variantes gen&#233;ticamente diferentes en cada individuo&#44; apareciendo mutaciones farmacol&#243;gicas aisladas incluso antes del comienzo del tratamiento&#44; seleccion&#225;ndose estas cepas sobre todo con reg&#237;menes terap&#233;uticos parcialmente supresores &#40;27-28&#41;&#46; Por tanto&#44; cuanto m&#225;s potente sea el tratamiento para inducir supresi&#243;n viral prolongada &#40;CV indetectable&#41; menor ser&#225; la lo probabilidad de aparici&#243;n de resistencias farmacol&#243;gicas&#46; Existen ensayos genot&#237;picos para detectar variantes gen&#233;ticas del VIH con resistencias farmacol&#243;gicas espec&#237;ficas&#46; Estas variantes gen&#233;ticas est&#225;n registradas y puede consultarse su resistencia farmacol&#243;gica asociada en la siguiente direcci&#243;n de internet&#58; http&#58;&#47;&#47;hiv-web&#46;lanl&#46;gov &#40;5&#41;&#46; Del mismo modo podemos realizar ensayos fenot&#237;picos determinando las concentraciones inhibitorias in vitro &#40;50 y 90&#37; de inhibici&#243;n&#41; de los diferentes f&#225;rmacos sobre la cepa del virus del paciente&#44; siempre y cuando el paciente est&#233; recibiendo tratamiento&#44; ya que el virus nativo sustituye a las cepas resistentes en ausencia de presi&#243;n farmacol&#243;gica&#46; El conocer qu&#233; medicamento ha inducido la resistencia farmacol&#243;gica no evitar&#225; que tengamos que sustituir todos los f&#225;rmacos del r&#233;gimen terap&#233;utico por otros sin resistencia cruzada con el medicamento responsable de la resistencia &#40;29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONSIDERACIONES EN ADOLESCENTES&#44; EMBARAZADAS Y RECI&#201;N NACIDOS</p><p class="elsevierStylePara">La historia natural de la infecci&#243;n por VIH en ni&#241;os es diferente que la de los adultos &#40;30&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellos han adquirido la infecci&#243;n por transmisi&#243;n vertical y presentan una supervivencia m&#225;s prolongada que los adultos&#59; sin embargo&#44; tenemos que hacer algunas puntualizaciones respecto a los adolescentes&#58; la mayor&#237;a de ellos han adquirido la infecci&#243;n por v&#237;a sexual o por drogas intravenosas y su evoluci&#243;n es similar a la de los adultos&#44; lo que implica desestimar la actitud expectante que podemos aplicar a los ni&#241;os y realizar un tratamiento lo m&#225;s precoz e intenso posible como hacemos con los adultos &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se desconoce la repercusi&#243;n potencial del tratamiento sobre el feto y el reci&#233;n nacido&#44; admiti&#233;ndose tanto una conducta expectante como un tratamiento agresivo&#44; similar a las no embarazadas&#44; durante el primer trimestre de gestaci&#243;n &#40;31-32&#41;&#46; La zidovudina &#40;AZT&#41; es el &#250;nico f&#225;rmaco con capacidad demostrada de disminuir &#40;66&#37;&#41; el riesgo de transmisi&#243;n perinatal&#44; independientemente de su efecto sobre la carga viral&#59; as&#237;&#44; para similares niveles de CV las mujeres en tratamiento con AZT presentan unas menores tasas de transmisi&#243;n del VIH al feto &#40;33-35&#41;&#46; Por tanto&#44; para gestantes con CV &#60; 10&#46;000&#47;20&#46;000 &#40;bRNA&#47;PCR&#41; y CD4 &#62; 500 c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> es aconsejable prescribir AZT oral de forma aislada debido a la escasa posibilidad de resistencias durante el segundo y tercer trimestre&#44; e intravenoso intraparto y al RN en las primeras 6 semanas de vida &#40;tabla VI&#41; &#40;36&#44; 37&#41;&#46; Sin embargo&#44; en gestantes con enfermedad m&#225;s avanzada se recomienda un r&#233;gimen combinado de tres o cuatro f&#225;rmacos &#40;tabla II&#41; que incluya al AZT&#46; Si no lo incluyera se recomienda a&#241;adir AZT intraparto y al reci&#233;n nacido&#46; Si la paciente presiona para suprimir el tratamiento antirretroviral previo durante el primer trimestre hay que informarle que es posible que aumente la CV y el riesgo de transmisi&#243;n al feto&#44; adem&#225;s de la progresi&#243;n de la enfermedad en la madre &#40;38&#41;&#46; Si a pesar de nuestro consejo insiste en interrumpir el tratamiento ha de suspender todos los f&#225;rmacos&#44; y de forma simult&#225;nea&#44; para evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v92n01-02-10021597tab06.gif" width="150" height="66"></img></p><p class="elsevierStylePara">CUMPLIMIENTO TIRAP&#201;UTICO Y RELACION M&#201;DICO-ENFERMO</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la cronicidad del tratamiento&#44; n&#250;mero de comprimidos diarios y especiales caracter&#237;aticas psicosociales de gran parte de estos enfermos VIH&#43; es fundamental evaluar el grado de cumplimiento esperado por parte del paciente&#44; 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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 108 49 157
2024 Septiembre 107 25 132
2024 Agosto 177 61 238
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2024 Junio 166 56 222
2024 Mayo 157 41 198
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