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esof&#225;gica y anogenital&#44; ylas podemos encontrar en un 25&#37; de los casos sintom&#225;ticos&#46;El diagn&#243;stico de sospecha debe ser a&#250;n mayor siexisten lesiones en mucosas &#40;6&#41;&#46; El diagn&#243;stico puede serdif&#237;cil por el parecido de este cuadro con otros procesosm&#225;s comunes y porque el paciente puede ser seronegativo enesta fase aguda &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos tres varones&#40;dos homosexuales y uno heterosexual&#41; que debutaron con un cuadrogeneral y lesiones mucocut&#225;neas&#44; serolog&#237;a negativapara el VIH y antigenemia p24 positiva&#46; La seroconversi&#243;n sedemostr&#243; en los tres casos en pocas semanas conpositivizaci&#243;n de los anticuerpos anti-VIH medianteenzimoinmunoensayo &#40;ELISA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#46;</span> El primero deestos pacientes ya ha sido publicado &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 41a&#241;os de edad&#44; heterosexual&#44; fumador importante y conmoderado retraso mental&#44; que acudi&#243; al hosital por uncuadro&#44; de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; de malestar general&#44;fiebre&#44; artromialgias y m&#250;ltiples erosiones y ulceracionesgenitales&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observaron englande&#44; prepucio y dorso de pene m&#250;ltiples ulceraciones yerosiones purulentas de 3-4 mm de di&#225;metro&#44; de bordes netose irregulares&#44; con tendencia a confluir &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se palpaban dosadenopat&#237;as inguinales bilaterales&#44; levemente dolorosas&#44; de1&#44;5 cm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig01.jpg" width="241" height="284"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Erosiones y ulceraciones confluyentes en glande&#44; prepucio ydorso de pene &#40;caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una semana despu&#233;s&#44;permaneciendo estables las lesiones genitales&#44; le apareci&#243;un exantema maculo-papuloso&#44; eritematoso&#44; generalizado&#44; queafectaba principalmente a regi&#243;n facial&#44; cuello&#44; tronco ybrazos&#44; con lesiones en palmas y plantas y erosiones en mucosaoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de estaslesiones mostraba una epidermis normal y un discreto infiltradoperivascular linfohistiocitario en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultaron normales onegativos los siguientes par&#225;metros&#58; VSG&#44; bioqu&#237;mica&#44;patr&#243;n electrofor&#233;tico de las prote&#237;nas&#44;estudio de coagulaci&#243;n&#44; niveles de inmunoglobulinas&#44;sistem&#225;tico de orina y serolog&#237;as para l&#250;es&#44;rickettsias y VIH&#44; as&#237; como los cultivos de sangre y pielpara virus y bacterias&#44; incluyendo medio especial para<span class="elsevierStyleItalic">Haemophillus ducreyi&#46;</span> El hemograma mostraba una linfopeniade 1&#46;000&#47;ml&#44; y resultaron positivos los anticuerpos anti-CMV 1&#47;128&#44;anti-VEB 1&#47;256 y el anticore del VHB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laspoblaciones linfocitarias mostr&#243; una inversi&#243;n delcociente CD4&#47;CD8&#58; 0&#44;78 con CD4 en el l&#237;mite inferior 510c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 500-900&#41;&#46; El Ag p24 del VIH era positivo&#44; con VIH-Acnegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El exantema y el cuadrogeneral se resolvieron en una semana&#59; las lesiones genitalesdesaparecieron sin secuelas en otros 5-6 d&#237;as&#46; Cinco semanasdespu&#233;s de la aparici&#243;n de las lesiones genitales sedemostr&#243; seroconversi&#243;n para el VIH mediantepositivizaci&#243;n de los test de detecci&#243;n de anticuerpo&#40;ELISA y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#41;&#46;</span> La serolog&#237;a lu&#233;ticaera negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 29a&#241;os de edad&#44; homosexual activo&#44; bebedor habitual yconsumidor espor&#225;dico de coca&#237;na inhalada&#46;Acudi&#243; al Servicio de Urgencias por presentar desdehac&#237;a 5 d&#237;as malestar general con sensaci&#243;ndist&#233;rmica y escalofr&#237;os&#44; prurito ocular&#44; cefalea&#44;odinofagia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos escasos y deposicionesl&#237;quidas&#46; Dos o tres d&#237;as despu&#233;s lehab&#237;an aparecido m&#250;ltiples lesiones eritematosasmaculopapulosas&#44; con escaso prurito&#44; en cara&#44; cuello&#44; hombros yregi&#243;n superior de la espalda&#44; que fueron aumentandoprogresivamente en n&#250;mero y extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nf&#237;sica presentaba en cara&#44; cuello&#44; tronco&#44; extremidadessuperiores&#44; incluyendo palmas&#44; y en ra&#237;z de muslos numerosaslesiones papulosas y maculopapulosas&#44; eritematosas&#44; algunaviol&#225;cea&#44; redondeadas&#44; no evanescentes&#44; de bordes netos&#44; contama&#241;os variables entre 0&#44;6 y 1 cm de di&#225;metro &#40;Fig&#46;2&#41;&#46; En mucosa labial superior y dorso de lengua presentaba variaslesiones erosivas&#44; bien delimitadas&#44; de 0&#44;5 cm de di&#225;metro&#46;Se palpaban numerosas adenopat&#237;as rodaderas&#44; menores de 1cm&#44; latero y retrocervicales&#44; axilares e inguinales de formabilateral&#44; as&#237; como hepatomegalia de 3 cm levementedolorosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig02.jpg" width="231" height="157"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;2&#46;--Lesiones maculopapulosas&#44; eritematosas&#44; redondeadas yhomog&#233;neas distribuidas de forma difusa en espalda &#40;caso2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a delas lesiones mostraba una marcada degeneraci&#243;nhidr&#243;pica de la capa basal con frecuentes queratinocitosnecr&#243;ticos&#44; y en derrnis papilar algunos infiltradosperivasculares de predominio linfocitario &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig03.jpg" width="234" height="158"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;3&#46;--Degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal conqueratinocitos necr&#243;ticos&#46; En dermis papilar se apreciadiscreto edema e infiltrados perivasculares de predominiolinfocitario&#46; Hematoxilina-eosina &#40;caso 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratoriomostraba leucopenia moderada de 3&#46;400 leucocitos&#47;ml &#40;62&#37;neutr&#243;filos&#44; 26&#37; linfocitos&#44; 10&#37; monocitos&#41;&#44; trombopenia de89&#46;000 plaquetas&#47;ml&#59; GOT&#58; 265 U&#47;l &#40;N&#58; 1-37&#41;&#59; GPT&#58; 155 U&#47;l &#40;N&#58;1-41&#41;&#59; LDH&#58; 1&#46;539 U&#47;l &#40;N&#58; 240-480&#41;&#59; TPHA y FTA positivos con VDRLnegativo&#44; anticuerpos anti-CMV 1&#47;128 y anticore del VHB positivo&#46;El resto de los par&#225;metros solicitados&#44; hemograma&#44; VSG&#44;bioqu&#237;mica&#44; electroforesis de prote&#237;nas&#44; estudio decoagulaci&#243;n&#44; nivel de inmunoglobulinas&#44; sistem&#225;ticode orina y serolog&#237;as de l&#250;es&#44; rickettsias&#44; VIH&#44; VHB&#44;VHC&#44; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; virusvaricela-zoster &#40;VVZ&#41; y toxoplasma &#40;TXP&#41; fueron normales onegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; unestudio de poblaciones linfocitarias que mostr&#243; linfopenia&#44;1&#46;456 c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 1&#46;600-2&#46;400&#41;&#59; CD3 normales&#59; disminuci&#243;nde CD4&#58; 470 c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 500-900&#41;&#59; aumento de CD8&#58; 618 c&#47;&#181;l&#40;N&#58; 200-400&#41;&#59; cociente CD4&#47;CD8&#58; 0&#44;76&#44; y carga viral&#58; &#62; 750&#46;000copias&#47;ml&#46; Hab&#237;a adem&#225;s antigenemia p24 del VIHpositiva&#44; con test de anticuerpos negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro remiti&#243;en 10 d&#237;as con tratamiento antit&#233;rmico&#46; A las 5semanas los VIH-Ac eran positivos mediante test de ELISA y<span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#44;</span> con Ag p24 negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48a&#241;os de edad&#44; homosexual activo&#44; fumador y bebedor habitual&#44;que acudi&#243; al Servicio de Urgencias por cuadro de 24 horasde evoluci&#243;n de malestar general&#44; mialgias&#44; cefalea&#44; fiebrede 39&#176; C y lesiones maculopapulosas asintom&#225;ticas queaparecieron inicialmente en regi&#243;n facial y fueronprogresando en direcci&#243;n craneocaudal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;nf&#237;sica presentaba en cara&#44; cuello&#44; tronco&#44; extremidadessuperiores y ra&#237;z de muslos m&#250;ltiples lesionesmaculopapulosas eritematosas&#44; redondeadas&#44; monomorfas&#44; de bordesnetos&#44; con tama&#241;os entre 0&#44;5 y 1 cm de di&#225;metro&#44; sinafectaci&#243;n de palmas ni plantas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En el paladar duropresentaba una lesi&#243;n erosiva asintom&#225;tica de 0&#44;5 cmde di&#225;metro &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; No se palpaban adenopat&#237;as niorganomegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig04.jpg" width="231" height="157"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;4&#46;--Lesiones maculopapulosas&#44; eritematoviol&#225;ceas&#44; algunaserosionadas en regi&#243;n facial y tronco &#40;caso 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig05.jpg" width="229" height="155"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;5&#46;--Lesi&#243;n erosiva de 0&#44;5 cm en paladar duro &#40;caso3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de estaslesiones mostraba discreta degeneraci&#243;n de la capa basal conqueratinocitos necr&#243;ticos&#44; y en dermis papilar y reticularsuperficial un ligero edema e infiltrados perivasculares depredominio linfocitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratorio&#44;que inclu&#237;a hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;nglobular &#40;VSG&#41;&#44; bioqu&#237;mica&#44; patr&#243;nelectrofor&#233;tico de las prote&#237;nas&#44; estudio decoagulaci&#243;n&#44; inmunoglobulinas&#44; sistem&#225;tico de orina yserolog&#237;as para l&#250;es&#44; rickettsias&#44; VIH y virus de lashepatitis B y C &#40;VHB y VHC&#41;&#44; result&#243; normal o negativo&#46; Noobstante&#44; aunque en este momento los anticuerpos contra el VIH&#40;VIH-Ac&#41; fueron negativos&#44; el ant&#237;geno p24 &#40;Ag p24&#41; del VIHresult&#243; positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro remiti&#243;en una semana con tratamiento sintom&#225;tico&#46; Laseroconversi&#243;n se demostr&#243; a los 2 meses&#44; momento enque la serolog&#237;a para VIH result&#243; positiva medianteELISA y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot</span> y la antigenemia p24 eraindetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n agudapor el VIH cursa de forma sintom&#225;tica entre el 25 y el 75&#37;de los casos &#40;2&#41; y generalmente aparece en forma de un cuadro querecuerda al de la mononucleosis infecciosa &#40;1&#44; 8&#41;&#46; Lainespecificidad de la cl&#237;nica hace que muchas veces elcl&#237;nico piense en otras afecciones m&#225;s comunes &#40;4&#41;&#46;La dificultad para diagnosticarlo viene adem&#225;s determinadapor el hecho de que en esta fase aguda los test de detecci&#243;ndel VIH-Ac suelen ser negativos &#40;7&#41;&#46; Es importante eldiagn&#243;stico de sospecha&#44; ya que el tratamiento precozdisminuye la incidencia de complicaciones &#40;9&#41; y adem&#225;s lospacientes en esta fase son altamente contagiosos &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de lasmanifestaciones cl&#237;nicas de la primoinfecci&#243;n por VIHel signo m&#225;s constante es la fiebre &#40;4&#44; 11&#41;&#44; apareciendotambi&#233;n astenia&#44; mialgias&#44; cefaleas&#44; odinofagia y lesionescutaneomucosas&#46; En los casos sintom&#225;ticos laafectaci&#243;n cut&#225;nea se produce entre el 60 y el 75&#37; delos pacientes &#40;4&#44; 5&#41; en forma de exantema maculopapuloso&#44;eritematoso&#44; poco pruriginoso&#46; En la pr&#225;ctica totalidad delos casos las lesiones se localizan en cara&#44; cuello y regi&#243;nsuperior del tronco&#44; pudiendo extenderse tambi&#233;n al restodel cuerpo&#44; incluyendo palmas y plantas &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n delas mucosas se encuentra en el 25&#37; de los casos en forma deenantema en paladar blando y de ulceraciones en mucosas oral&#44;esof&#225;gica y anogenital&#44; coincidiendo presumiblemente con ellugar de inoculaci&#243;n del virus&#46; Las ulceraciones&#44; cuandoexisten&#44; deben hacer sospechar m&#225;s a&#250;n eldiagn&#243;stico &#40;2&#44; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principalesdiagn&#243;sticos diferenciales que este cuadro plantea sonviriasis&#44; como la mononucleosis infecciosa o laprimoinfecci&#243;n por CMV&#44; la fiebre botonosa &#40;5&#41; y&#44; sobretodo&#44; cuando existe afectaci&#243;n palmo-plantar&#44; las&#237;filis secundaria &#40;12&#41;&#59; tambi&#233;n hay que considerarla posibilidad de reacciones a f&#225;rmacos y cuadros de tipoeritema exudativo multiforme&#46; En nuestro caso&#44; el primer pacientenos planteaba como alternativa diagn&#243;stica la coexistenciade un chancro sifil&#237;tico y un chancro blando por su forma depresentaci&#243;n con lesiones genitales y adenopat&#237;asinguinales&#46; La serolog&#237;a lu&#233;tica era negativa&#44; aunqueesto no exclu&#237;a el diagn&#243;stico de l&#250;es&#59; eldiagn&#243;stico definitivo se hizo por la evoluci&#243;nposterior del paciente&#44; la biopsia cut&#225;nea y los estudios delaboratorio descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al segundopaciente&#44; la positividad del TPHA y del FTA nos podr&#237;asugerir una l&#250;es secundaria&#44; pero el VDRL negativo&#44; laevoluci&#243;n cl&#237;nica y los hallazgoshistopatol&#243;gicos nos hicieron descartar estaposibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro agudo esautoresolutivo&#44; desapareciendo en 2 &#243; 3 semanas&#46; Sinembargo&#44; los pacientes con una cl&#237;nica m&#225;s florida yun curso m&#225;s prolongado parece ser que evolucionanm&#225;s r&#225;pidamente hacia el s&#237;ndrome de lainmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41; &#40;13&#44; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgoshistopatol&#243;gicos del exantema de la primoinfecci&#243;ntampoco son espec&#237;ficos&#44; encontr&#225;ndose generalmenteun moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermissuperficial con epidermis normal&#46; A veces la histolog&#237;atiene las caracter&#237;sticas t&#237;picas del eritemaexudativo multiforme&#44; con dermatitis de interfase&#44; necrosis dequeratinocitos y edema d&#233;rmico &#40;12&#44; 15&#41;&#44; como ocurr&#237;aen dos de nuestros casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;ticamente&#44; laprimera semana suele caracterizarse por trombopenia y linfopenia&#46;Posteriormente hay una fase de recuperaci&#243;n en la que seproduce linfocitosis&#44; con inversi&#243;n del cociente CD4&#47;CD8 aexpensas de un incremento en el n&#250;mero de linfocitos CD8circulantes &#40;16&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico dela primoinfecci&#243;n por VIH requiere demostraci&#243;n deseroconversi&#243;n&#44; generalmente mediante test de ELISA y<span class="elsevierStyleItalic">Western-blot</span> &#40;2&#41;&#46; Como alternativa en la fase aguda se puedeutilizar la determinaci&#243;n en suero de antigenemia del VIH yde RNA del virus mediante PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de lapolimerasa&#41; o mediante ADNb &#40;sondas de ADN bicatenario&#41;&#46; El Ag p24puede detectarse durante la enfermedad aguda&#44; y su posteriordesaparici&#243;n indica que en la infecci&#243;n por el VIH&#44;como en otras infecciones virales&#44; existe un per&#237;odo deviremia previo a la respuesta de anticuerpos &#40;1&#44; 18&#41;&#46; El Ag p24 sedetecta en un 79&#37; de los casos&#44; pero su t&#237;tulo vadescendiendo en las semanas segunda y tercera hasta desaparecer&#44;momento en que el test de Ac se vuelve positivo &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros tres pacientesten&#237;an antigenemia p24 del VIH-1 durante la fase aguda&#44;momento en el cual la serolog&#237;a del virus era negativa&#44; y laseroconversi&#243;n se demostr&#243; a las pocas semanas&#44; conla positivizaci&#243;n de los VIH-Ac&#44; cuando ya elant&#237;geno era indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; atendiendo aestos y otros casos descritos en la literatura&#44; se debe considerarel diagn&#243;stico de primoinfecci&#243;n por VIH en unindividuo con fiebre y exantema&#44; especialmente si existe historiaprevia de riesgo epidemiol&#243;gico&#44; teniendo en cuenta que unsolo resultado negativo de Ag p24 o del test de Ac no loexcluye&#46;</p>"
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Primoinfección sintomática por VIH. Presentación de tres casos
Symptomatic HIV primoinfection. A report of three cases. 
A. Hernández Núñeza, S. Córdobaa, E. Daudén Telloa, M. Aragües Montañésa, A. García Díeza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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esof&#225;gica y anogenital&#44; ylas podemos encontrar en un 25&#37; de los casos sintom&#225;ticos&#46;El diagn&#243;stico de sospecha debe ser a&#250;n mayor siexisten lesiones en mucosas &#40;6&#41;&#46; El diagn&#243;stico puede serdif&#237;cil por el parecido de este cuadro con otros procesosm&#225;s comunes y porque el paciente puede ser seronegativo enesta fase aguda &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos tres varones&#40;dos homosexuales y uno heterosexual&#41; que debutaron con un cuadrogeneral y lesiones mucocut&#225;neas&#44; serolog&#237;a negativapara el VIH y antigenemia p24 positiva&#46; La seroconversi&#243;n sedemostr&#243; en los tres casos en pocas semanas conpositivizaci&#243;n de los anticuerpos anti-VIH medianteenzimoinmunoensayo &#40;ELISA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#46;</span> El primero deestos pacientes ya ha sido publicado &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 41a&#241;os de edad&#44; heterosexual&#44; fumador importante y conmoderado retraso mental&#44; que acudi&#243; al hosital por uncuadro&#44; de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; de malestar general&#44;fiebre&#44; artromialgias y m&#250;ltiples erosiones y ulceracionesgenitales&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observaron englande&#44; prepucio y dorso de pene m&#250;ltiples ulceraciones yerosiones purulentas de 3-4 mm de di&#225;metro&#44; de bordes netose irregulares&#44; con tendencia a confluir &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se palpaban dosadenopat&#237;as inguinales bilaterales&#44; levemente dolorosas&#44; de1&#44;5 cm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig01.jpg" width="241" height="284"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Erosiones y ulceraciones confluyentes en glande&#44; prepucio ydorso de pene &#40;caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una semana despu&#233;s&#44;permaneciendo estables las lesiones genitales&#44; le apareci&#243;un exantema maculo-papuloso&#44; eritematoso&#44; generalizado&#44; queafectaba principalmente a regi&#243;n facial&#44; cuello&#44; tronco ybrazos&#44; con lesiones en palmas y plantas y erosiones en mucosaoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de estaslesiones mostraba una epidermis normal y un discreto infiltradoperivascular linfohistiocitario en dermis papilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultaron normales onegativos los siguientes par&#225;metros&#58; VSG&#44; bioqu&#237;mica&#44;patr&#243;n electrofor&#233;tico de las prote&#237;nas&#44;estudio de coagulaci&#243;n&#44; niveles de inmunoglobulinas&#44;sistem&#225;tico de orina y serolog&#237;as para l&#250;es&#44;rickettsias y VIH&#44; as&#237; como los cultivos de sangre y pielpara virus y bacterias&#44; incluyendo medio especial para<span class="elsevierStyleItalic">Haemophillus ducreyi&#46;</span> El hemograma mostraba una linfopeniade 1&#46;000&#47;ml&#44; y resultaron positivos los anticuerpos anti-CMV 1&#47;128&#44;anti-VEB 1&#47;256 y el anticore del VHB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laspoblaciones linfocitarias mostr&#243; una inversi&#243;n delcociente CD4&#47;CD8&#58; 0&#44;78 con CD4 en el l&#237;mite inferior 510c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 500-900&#41;&#46; El Ag p24 del VIH era positivo&#44; con VIH-Acnegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El exantema y el cuadrogeneral se resolvieron en una semana&#59; las lesiones genitalesdesaparecieron sin secuelas en otros 5-6 d&#237;as&#46; Cinco semanasdespu&#233;s de la aparici&#243;n de las lesiones genitales sedemostr&#243; seroconversi&#243;n para el VIH mediantepositivizaci&#243;n de los test de detecci&#243;n de anticuerpo&#40;ELISA y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#41;&#46;</span> La serolog&#237;a lu&#233;ticaera negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 29a&#241;os de edad&#44; homosexual activo&#44; bebedor habitual yconsumidor espor&#225;dico de coca&#237;na inhalada&#46;Acudi&#243; al Servicio de Urgencias por presentar desdehac&#237;a 5 d&#237;as malestar general con sensaci&#243;ndist&#233;rmica y escalofr&#237;os&#44; prurito ocular&#44; cefalea&#44;odinofagia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos escasos y deposicionesl&#237;quidas&#46; Dos o tres d&#237;as despu&#233;s lehab&#237;an aparecido m&#250;ltiples lesiones eritematosasmaculopapulosas&#44; con escaso prurito&#44; en cara&#44; cuello&#44; hombros yregi&#243;n superior de la espalda&#44; que fueron aumentandoprogresivamente en n&#250;mero y extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nf&#237;sica presentaba en cara&#44; cuello&#44; tronco&#44; extremidadessuperiores&#44; incluyendo palmas&#44; y en ra&#237;z de muslos numerosaslesiones papulosas y maculopapulosas&#44; eritematosas&#44; algunaviol&#225;cea&#44; redondeadas&#44; no evanescentes&#44; de bordes netos&#44; contama&#241;os variables entre 0&#44;6 y 1 cm de di&#225;metro &#40;Fig&#46;2&#41;&#46; En mucosa labial superior y dorso de lengua presentaba variaslesiones erosivas&#44; bien delimitadas&#44; de 0&#44;5 cm de di&#225;metro&#46;Se palpaban numerosas adenopat&#237;as rodaderas&#44; menores de 1cm&#44; latero y retrocervicales&#44; axilares e inguinales de formabilateral&#44; as&#237; como hepatomegalia de 3 cm levementedolorosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig02.jpg" width="231" height="157"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;2&#46;--Lesiones maculopapulosas&#44; eritematosas&#44; redondeadas yhomog&#233;neas distribuidas de forma difusa en espalda &#40;caso2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a delas lesiones mostraba una marcada degeneraci&#243;nhidr&#243;pica de la capa basal con frecuentes queratinocitosnecr&#243;ticos&#44; y en derrnis papilar algunos infiltradosperivasculares de predominio linfocitario &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig03.jpg" width="234" height="158"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;3&#46;--Degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal conqueratinocitos necr&#243;ticos&#46; En dermis papilar se apreciadiscreto edema e infiltrados perivasculares de predominiolinfocitario&#46; Hematoxilina-eosina &#40;caso 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratoriomostraba leucopenia moderada de 3&#46;400 leucocitos&#47;ml &#40;62&#37;neutr&#243;filos&#44; 26&#37; linfocitos&#44; 10&#37; monocitos&#41;&#44; trombopenia de89&#46;000 plaquetas&#47;ml&#59; GOT&#58; 265 U&#47;l &#40;N&#58; 1-37&#41;&#59; GPT&#58; 155 U&#47;l &#40;N&#58;1-41&#41;&#59; LDH&#58; 1&#46;539 U&#47;l &#40;N&#58; 240-480&#41;&#59; TPHA y FTA positivos con VDRLnegativo&#44; anticuerpos anti-CMV 1&#47;128 y anticore del VHB positivo&#46;El resto de los par&#225;metros solicitados&#44; hemograma&#44; VSG&#44;bioqu&#237;mica&#44; electroforesis de prote&#237;nas&#44; estudio decoagulaci&#243;n&#44; nivel de inmunoglobulinas&#44; sistem&#225;ticode orina y serolog&#237;as de l&#250;es&#44; rickettsias&#44; VIH&#44; VHB&#44;VHC&#44; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; virusvaricela-zoster &#40;VVZ&#41; y toxoplasma &#40;TXP&#41; fueron normales onegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; unestudio de poblaciones linfocitarias que mostr&#243; linfopenia&#44;1&#46;456 c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 1&#46;600-2&#46;400&#41;&#59; CD3 normales&#59; disminuci&#243;nde CD4&#58; 470 c&#47;&#181;l &#40;N&#58; 500-900&#41;&#59; aumento de CD8&#58; 618 c&#47;&#181;l&#40;N&#58; 200-400&#41;&#59; cociente CD4&#47;CD8&#58; 0&#44;76&#44; y carga viral&#58; &#62; 750&#46;000copias&#47;ml&#46; Hab&#237;a adem&#225;s antigenemia p24 del VIHpositiva&#44; con test de anticuerpos negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro remiti&#243;en 10 d&#237;as con tratamiento antit&#233;rmico&#46; A las 5semanas los VIH-Ac eran positivos mediante test de ELISA y<span class="elsevierStyleItalic">Western-blot&#44;</span> con Ag p24 negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48a&#241;os de edad&#44; homosexual activo&#44; fumador y bebedor habitual&#44;que acudi&#243; al Servicio de Urgencias por cuadro de 24 horasde evoluci&#243;n de malestar general&#44; mialgias&#44; cefalea&#44; fiebrede 39&#176; C y lesiones maculopapulosas asintom&#225;ticas queaparecieron inicialmente en regi&#243;n facial y fueronprogresando en direcci&#243;n craneocaudal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;nf&#237;sica presentaba en cara&#44; cuello&#44; tronco&#44; extremidadessuperiores y ra&#237;z de muslos m&#250;ltiples lesionesmaculopapulosas eritematosas&#44; redondeadas&#44; monomorfas&#44; de bordesnetos&#44; con tama&#241;os entre 0&#44;5 y 1 cm de di&#225;metro&#44; sinafectaci&#243;n de palmas ni plantas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En el paladar duropresentaba una lesi&#243;n erosiva asintom&#225;tica de 0&#44;5 cmde di&#225;metro &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; No se palpaban adenopat&#237;as niorganomegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig04.jpg" width="231" height="157"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;4&#46;--Lesiones maculopapulosas&#44; eritematoviol&#225;ceas&#44; algunaserosionadas en regi&#243;n facial y tronco &#40;caso 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n10-10017847fig05.jpg" width="229" height="155"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;5&#46;--Lesi&#243;n erosiva de 0&#44;5 cm en paladar duro &#40;caso3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de estaslesiones mostraba discreta degeneraci&#243;n de la capa basal conqueratinocitos necr&#243;ticos&#44; y en dermis papilar y reticularsuperficial un ligero edema e infiltrados perivasculares depredominio linfocitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratorio&#44;que inclu&#237;a hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;nglobular &#40;VSG&#41;&#44; bioqu&#237;mica&#44; patr&#243;nelectrofor&#233;tico de las prote&#237;nas&#44; estudio decoagulaci&#243;n&#44; inmunoglobulinas&#44; sistem&#225;tico de orina yserolog&#237;as para l&#250;es&#44; rickettsias&#44; VIH y virus de lashepatitis B y C &#40;VHB y VHC&#41;&#44; result&#243; normal o negativo&#46; Noobstante&#44; aunque en este momento los anticuerpos contra el VIH&#40;VIH-Ac&#41; fueron negativos&#44; el ant&#237;geno p24 &#40;Ag p24&#41; del VIHresult&#243; positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro remiti&#243;en una semana con tratamiento sintom&#225;tico&#46; Laseroconversi&#243;n se demostr&#243; a los 2 meses&#44; momento enque la serolog&#237;a para VIH result&#243; positiva medianteELISA y <span class="elsevierStyleItalic">Western-blot</span> y la antigenemia p24 eraindetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n agudapor el VIH cursa de forma sintom&#225;tica entre el 25 y el 75&#37;de los casos &#40;2&#41; y generalmente aparece en forma de un cuadro querecuerda al de la mononucleosis infecciosa &#40;1&#44; 8&#41;&#46; Lainespecificidad de la cl&#237;nica hace que muchas veces elcl&#237;nico piense en otras afecciones m&#225;s comunes &#40;4&#41;&#46;La dificultad para diagnosticarlo viene adem&#225;s determinadapor el hecho de que en esta fase aguda los test de detecci&#243;ndel VIH-Ac suelen ser negativos &#40;7&#41;&#46; Es importante eldiagn&#243;stico de sospecha&#44; ya que el tratamiento precozdisminuye la incidencia de complicaciones &#40;9&#41; y adem&#225;s lospacientes en esta fase son altamente contagiosos &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de lasmanifestaciones cl&#237;nicas de la primoinfecci&#243;n por VIHel signo m&#225;s constante es la fiebre &#40;4&#44; 11&#41;&#44; apareciendotambi&#233;n astenia&#44; mialgias&#44; cefaleas&#44; odinofagia y lesionescutaneomucosas&#46; En los casos sintom&#225;ticos laafectaci&#243;n cut&#225;nea se produce entre el 60 y el 75&#37; delos pacientes &#40;4&#44; 5&#41; en forma de exantema maculopapuloso&#44;eritematoso&#44; poco pruriginoso&#46; En la pr&#225;ctica totalidad delos casos las lesiones se localizan en cara&#44; cuello y regi&#243;nsuperior del tronco&#44; pudiendo extenderse tambi&#233;n al restodel cuerpo&#44; incluyendo palmas y plantas &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n delas mucosas se encuentra en el 25&#37; de los casos en forma deenantema en paladar blando y de ulceraciones en mucosas oral&#44;esof&#225;gica y anogenital&#44; coincidiendo presumiblemente con ellugar de inoculaci&#243;n del virus&#46; Las ulceraciones&#44; cuandoexisten&#44; deben hacer sospechar m&#225;s a&#250;n eldiagn&#243;stico &#40;2&#44; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principalesdiagn&#243;sticos diferenciales que este cuadro plantea sonviriasis&#44; como la mononucleosis infecciosa o laprimoinfecci&#243;n por CMV&#44; la fiebre botonosa &#40;5&#41; y&#44; sobretodo&#44; cuando existe afectaci&#243;n palmo-plantar&#44; las&#237;filis secundaria &#40;12&#41;&#59; tambi&#233;n hay que considerarla posibilidad de reacciones a f&#225;rmacos y cuadros de tipoeritema exudativo multiforme&#46; En nuestro caso&#44; el primer pacientenos planteaba como alternativa diagn&#243;stica la coexistenciade un chancro sifil&#237;tico y un chancro blando por su forma depresentaci&#243;n con lesiones genitales y adenopat&#237;asinguinales&#46; La serolog&#237;a lu&#233;tica era negativa&#44; aunqueesto no exclu&#237;a el diagn&#243;stico de l&#250;es&#59; eldiagn&#243;stico definitivo se hizo por la evoluci&#243;nposterior del paciente&#44; la biopsia cut&#225;nea y los estudios delaboratorio descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al segundopaciente&#44; la positividad del TPHA y del FTA nos podr&#237;asugerir una l&#250;es secundaria&#44; pero el VDRL negativo&#44; laevoluci&#243;n cl&#237;nica y los hallazgoshistopatol&#243;gicos nos hicieron descartar estaposibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro agudo esautoresolutivo&#44; desapareciendo en 2 &#243; 3 semanas&#46; Sinembargo&#44; los pacientes con una cl&#237;nica m&#225;s florida yun curso m&#225;s prolongado parece ser que evolucionanm&#225;s r&#225;pidamente hacia el s&#237;ndrome de lainmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41; &#40;13&#44; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgoshistopatol&#243;gicos del exantema de la primoinfecci&#243;ntampoco son espec&#237;ficos&#44; encontr&#225;ndose generalmenteun moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermissuperficial con epidermis normal&#46; A veces la histolog&#237;atiene las caracter&#237;sticas t&#237;picas del eritemaexudativo multiforme&#44; con dermatitis de interfase&#44; necrosis dequeratinocitos y edema d&#233;rmico &#40;12&#44; 15&#41;&#44; como ocurr&#237;aen dos de nuestros casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;ticamente&#44; laprimera semana suele caracterizarse por trombopenia y linfopenia&#46;Posteriormente hay una fase de recuperaci&#243;n en la que seproduce linfocitosis&#44; con inversi&#243;n del cociente CD4&#47;CD8 aexpensas de un incremento en el n&#250;mero de linfocitos CD8circulantes &#40;16&#44; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico dela primoinfecci&#243;n por VIH requiere demostraci&#243;n deseroconversi&#243;n&#44; generalmente mediante test de ELISA y<span class="elsevierStyleItalic">Western-blot</span> &#40;2&#41;&#46; Como alternativa en la fase aguda se puedeutilizar la determinaci&#243;n en suero de antigenemia del VIH yde RNA del virus mediante PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de lapolimerasa&#41; o mediante ADNb &#40;sondas de ADN bicatenario&#41;&#46; El Ag p24puede detectarse durante la enfermedad aguda&#44; y su posteriordesaparici&#243;n indica que en la infecci&#243;n por el VIH&#44;como en otras infecciones virales&#44; existe un per&#237;odo deviremia previo a la respuesta de anticuerpos &#40;1&#44; 18&#41;&#46; El Ag p24 sedetecta en un 79&#37; de los casos&#44; pero su t&#237;tulo vadescendiendo en las semanas segunda y tercera hasta desaparecer&#44;momento en que el test de Ac se vuelve positivo &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros tres pacientesten&#237;an antigenemia p24 del VIH-1 durante la fase aguda&#44;momento en el cual la serolog&#237;a del virus era negativa&#44; y laseroconversi&#243;n se demostr&#243; a las pocas semanas&#44; conla positivizaci&#243;n de los VIH-Ac&#44; cuando ya elant&#237;geno era indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; atendiendo aestos y otros casos descritos en la literatura&#44; se debe considerarel diagn&#243;stico de primoinfecci&#243;n por VIH en unindividuo con fiebre y exantema&#44; especialmente si existe historiaprevia de riesgo epidemiol&#243;gico&#44; teniendo en cuenta que unsolo resultado negativo de Ag p24 o del test de Ac no loexcluye&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2074 215 2289
2024 Septiembre 2316 195 2511
2024 Agosto 2236 216 2452
2024 Julio 2089 231 2320
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