Leishmaniasis mucocutánea en un paciente infectado con el VIH

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Existen cuatro variedades clínicas, principalmentela forma cutánea, en la que la respuesta inmune delindividuo es buena, y la forma visceral, en la que existe pocaresistencia y cierto grado de inmunosupresión. Entre ellasestán la forma mucocutánea y la cutáneadifusa. La incidencia de leishmaniasis en pacientes con SIDAestá aumentando en la última década. En unestudio epidemiológico realizado en Italia sobre 2.700pacientes con SIDA se cifró la incidencia de leishmaniasisen estos pacientes en 1,6% (1); sin embargo, la asociaciónde leishmaniasis mucocutánea y VIH es rara (2, 3). Entre el7 y el 17% de los pacientes VIH-positivos con fiebre se demuestrala presencia de amastigotes (4).DESCRIPCIONDEL CASOPaciente varón de54 años de edad con infección por VIH conocida desde1994, actualmente en estadio C3. El último recuento de CD4era de 185 cél/ul, con un cociente CD4/CD8 de 0,2. Entre losantecedentes personales destacan que era donante remunerado deplasma, virus de la hepatitis B y C positivos, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, hipertensión arterial,miocardiopatía dilatada biventricular, doble lesiónmitral y fibrilación auricular. Desde 1991 habíaingresado varias veces por episodios de insuficienciacardíaca, neumonías y un episodio de shockséptico. Actualmente estaba en tratamiento con acenocumarol,digoxina, enalapril, furosemida, parches de nitroglicerina,trimetropim-sulfametoxazol, ácido fólico, estavudina,lamivudina e indinavir.El motivo de consulta erala presencia desde hacía 3 meses de lesiones ulceradas enlabio inferior con fisurización y exudación de ambascomisuras, y con la presencia de una reacción edematosa enlabio superior infiltrada a la palpación, sin palparseabsceso, y produciendo cierta deformación (Figs. 1 y 2). Había sido catalogadopreviamente como queilitis candidiásica, queilitisherpética y queilitis herpética sobreinfectada, porlo que había recibido varios tratamientos previos: acicloviroral, diflucan, nistatina, ciprofloxacino, clindamicina oral,betametasona y gentamicina tópicas, sin mejoría conninguno de ellos, por lo que realizamos una biopsia de piel ymucosa.<img src="103v91n9-10017229fig01.jpg" width="230" height="192"></img>FIG. 1.--Edemade labio superior e inferior produciendo deformaciónfacial.<img src="103v91n9-10017229fig02.jpg" width="229" height="170"></img>FIG.2.--Ulceración comisuras bucales.El estudiohistológico de la biopsia de piel y mucosa mostraban unoshallazgos similares; se observaba un infiltrado inflamatorio difusoen dermis compuesto por linfocitos, célulasplasmáticas e histiocitos que invadía en profundidady un edema en dermis superficial. 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Recientemente se he descritola leishmaniasis viscerotropa, una nueva forma de infeccióncrónica por leishmania en veteranos de la OperaciónTormenta del Desierto del Golfo Pérsico (5-7). Laaparición de uno u otro cuadro depende fundamentalmente dela respuesta inmune del huésped, aunque tambiéninfluyen otros factores como la especie de leishmania, elnúmero de parásitos inoculados, el sitio deinoculación o el estado nutricional del huésped. Enlos animales reservorio el protozoo se encuentra en lascélulas del sistema reticuloendotelial en su forma noflagelada o amastigote. En la mosca de la arena (Phlebotomus o Lutzomyia), el protozoo está en su formaflagelada o promastigote. Otro posible medio de transmisiónde la enfermedad es el parenteral por transfusiónsanguínea (8) o por el uso compartido de jeringuillas(5).El diagnostico definitivorequiere la demostración del parásito en los corteshistológicos (hematoxilina-eosina, Giemsa) o en extensionessobre portaobjetos por raspado de las lesiones (Giensa).También puede realizarse cultivo del tejido en el medioNovy-MacNeal-Nicolle. El diagnóstico de la leishmaniasisvisceral requiere la demostración de leishmanias en bazo,médula ósea o ganglios linfáticos. Dentro delos métodos serológicos, los más utilizadosson la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA, pero son de escasautilidad en casos de leishmaniasis cutánea.La leishmaniasismucocutánea es más frecuente en el Nuevo Mundo,siendo la Leishmania braziliensis el agente causal más frecuente (9). En elárea mediterránea la leishmaniasis mucocutáneapuede estar causada por Leishmania infantum(10) y Leishmania major (11). La leishmaniasismucocutánea puede progresar en tres fases clínicas:la fase primaria o cutánea, la fase cicatricial y la fasesecundaria o mucocutánea, que es subdividida a su vez enedematosa, granulomatosa proliferativa y granulomatosa necrosante(12, 13). La afectación mucosa puede producirse bien pordiseminación metastásica vía hematógenao linfática, bien por continuidad si la picadura ha ocurridoen un lugar cercano (14). Afecta sobre todo al tracto respiratoriosuperior, aunque también a faringe, paladar y labiosuperior. Sin tratamiento tiene una mala evolución,produciendo la muerte por sobreinfección uobstrucción.Todos los casos deleishmaniasis mucocutánea y de leishmaniasis visceralrequieren tratamiento sistémico. Sin embargo, los casos deleishmaniasis cutánea deben de ser valorados ya que lamayoría curan espontáneamente (14), existiendodiferentes formas de tratar estas lesiones localizadas:crioterapia, curetaje, inyección intralesional deantimoniales o tratamiento farmacológico sistémico.El tratamiento sistémico se basa principalmente en losantimoniales pentavalentes: estibogluconato sódico(Pentostam®) y antimoniato de meglumina(Glucantime®). Elrégimen más eficaz en todas las formas de leishmaniasis es el de 20mg/kg/día, tratando la forma cutánea durante 20días, y la forma visceral y la mucosa durante 28 días(15). Los efectos secundarios más importantes son lacardiotoxicidad con bradicardia y aumento del intervalo QT,hepatotoxicidad y pancreatitis. Como alternativas aceptadas a losantimoniales están la anfotericina B y la pentamidina, yúltimamente la anfotericina B liposomal(Ambisome®)(16-18), la aminosidina (paromomicina)(19-21) o el uso de interferon-gammacomo coadyuvante (17, 18)Como decíamos en laintroducción, la incidencia de leishmaniasis en pacientescon SIDA está aumentando progresivamente en la últimadécada, especialmente en los países de la cuencamediterránea, en los que ambas infecciones sonendémicas (1-3). Por otro lado, la coinfección porleishmania y VIH produce un incremento de la carga viral del VIH(22, 23), y dependiendo de la respuesta inmune, Leishmania infantumpuede producirafectación cutánea o visceral (24, 25).Clínicamente lospacientes VIH positivos tienen mayor tendencia a laafectación visceral, produciendo con frecuencia lesionescutáneas, que de otro modo son raras en la leishmaniasisvisceral de la población inmunocompetente (26, 27). Laasociación de leishmaniasis mucocutánea y VIH esrara, habiéndose publicado pocos casos hasta la fecha (2,3). En este artículo describimos el caso de un paciente VIHpositivo, pluripatológico, con una leishmaniasismucocutánea en fase edematosa, que respondió bien altratamiento sin presentarse complicaciones a pesar de los riesgos.Tras 6 meses de control el paciente no ha experimentado ningunarecaída.El tratamiento de estospacientes es similar al tratamiento antileishmania de lapoblación general, considerándose los antimonialespentavalentes como el tratamiento de elección (28). Larespuesta a éstos es buena y rápida (29, 30), peroson frecuentes las recidivas (28). La eficacia, toxicidad y elnúmero de recidivas son similares en los pacientes tratadoscon glucantime que en los pacientes tratados con anfoterici-na B(31). Sin embargo, son necesarios nuevos estudios comparativosentre los antiguos y nuevos tratamientos en la población VIHpositiva con el fin de disminuir los efectos secundarios y lasrecidivas, así como estudios de medidasprofilácticas, dado el incremento de la incidencia deleishmaniasis en dicha población.Abstract.--Leishmaniasis are a group of clinical diseases caused byprotozoa of the genus Leishmania; clinical patterns depend mainly on the host inmune response.The incidence of Leishmania isincreasing in HIV-infected persons in the last decade;nevertheless, the association of mucocutaneous leishmaniasis andHIV is not frequent." 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Su incidencia está aumentando en la última década entre los pacientes con SIDA; sin embargo, la asociación de leishmaniasis mucocutánea y VIH no es frecuente. Describimos el caso de un paciente varón de 54 años infectado por el VIH que desarrolló un cuadro de edematización e infiltración de labio superior y ulceración del labio inferior con afectación de ambas comisuras bucales y que tras estudio histológico fue diagnosticado de leishmaniasis mucocutánea. Se instauró tratamiento con antimoniales pentavalentes respondiendo de manera espectacular." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We report the case of a HIV-infected 44-year old male patient with swelling and infiltration of the upper lip and ulceration of the lower lip and both corners of the mouth. 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Estadísticas

Mucocutaneous leishmaniasis in an HIV-infected patient.

M. Navarro Miraa, JJ. Vilata Corella, C. Requena Caballeroa, A. Aliaga Bonichea

a Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia.

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la incidencia de leishmaniasisen estos pacientes en 1&#44;6&#37; &#40;1&#41;&#59; sin embargo&#44; la asociaci&#243;nde leishmaniasis mucocut&#225;nea y VIH es rara &#40;2&#44; 3&#41;&#46; Entre el7 y el 17&#37; de los pacientes VIH-positivos con fiebre se demuestrala presencia de amastigotes &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de54 a&#241;os de edad con infecci&#243;n por VIH conocida desde1994&#44; actualmente en estadio C3&#46; El &#250;ltimo recuento de CD4era de 185 c&#233;l&#47;ul&#44; con un cociente CD4&#47;CD8 de 0&#44;2&#46; Entre losantecedentes personales destacan que era donante remunerado deplasma&#44; virus de la hepatitis B y C positivos&#44; enfermedad pulmonarobstructiva cr&#243;nica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44;miocardiopat&#237;a dilatada biventricular&#44; doble lesi&#243;nmitral y fibrilaci&#243;n auricular&#46; Desde 1991 hab&#237;aingresado varias veces por episodios de insuficienciacard&#237;aca&#44; neumon&#237;as y un episodio de shocks&#233;ptico&#46; Actualmente estaba en tratamiento con acenocumarol&#44;digoxina&#44; enalapril&#44; furosemida&#44; parches de nitroglicerina&#44;trimetropim-sulfametoxazol&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; estavudina&#44;lamivudina e indinavir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo de consulta erala presencia desde hac&#237;a 3 meses de lesiones ulceradas enlabio inferior con fisurizaci&#243;n y exudaci&#243;n de ambascomisuras&#44; y con la presencia de una reacci&#243;n edematosa enlabio superior infiltrada a la palpaci&#243;n&#44; sin palparseabsceso&#44; y produciendo cierta deformaci&#243;n &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Hab&#237;a sido catalogadopreviamente como queilitis candidi&#225;sica&#44; queilitisherp&#233;tica y queilitis herp&#233;tica sobreinfectada&#44; porlo que hab&#237;a recibido varios tratamientos previos&#58; acicloviroral&#44; diflucan&#44; nistatina&#44; ciprofloxacino&#44; clindamicina oral&#44;betametasona y gentamicina t&#243;picas&#44; sin mejor&#237;a conninguno de ellos&#44; por lo que realizamos una biopsia de piel ymucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017229fig01.jpg" width="230" height="192"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Edemade labio superior e inferior produciendo deformaci&#243;nfacial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017229fig02.jpg" width="229" height="170"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;2&#46;--Ulceraci&#243;n comisuras bucales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudiohistol&#243;gico de la biopsia de piel y mucosa mostraban unoshallazgos similares&#59; se observaba un infiltrado inflamatorio difusoen dermis compuesto por linfocitos&#44; c&#233;lulasplasm&#225;ticas e histiocitos que invad&#237;a en profundidady un edema en dermis superficial&#46; A mayor aumentoobserv&#225;bamos la presencia de leishmaniasintracitoplasm&#225;ticas en el interior de los histiocitos &#40;Fig&#46; 3&#41; que se te&#241;&#237;an decolor rojo con Giemsa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n9-10017229fig03.jpg" width="229" height="150"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;3&#46;--&#40;Hematoxilina-eosina&#41;&#46; Se observa la presencia de amastigotesintracitoplasm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente se neg&#243;a la realizaci&#243;n de una biopsia de m&#233;dula &#243;seao cualquier otra t&#233;cnica invasiva&#44; por lo que seinstaur&#243; tratamiento con antimoniato de meglumina&#40;Glucantime<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; a dosis de 20mg&#47;kg&#47;d&#237;a intramuscular durante 28 d&#237;as con controlescl&#237;nicos semanales&#46; El cuadro se resolvi&#243; en un mes&#44;sin presentarse ninguna complicaci&#243;ncl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasis comprendevarios cuadros cl&#237;nicos&#58; leishmaniasis visceral&#44;leishmaniasis cut&#225;nea&#44; leishmaniasis mucocut&#225;nea yleishmaniasis cut&#225;nea difusa&#46; Recientemente se he descritola leishmaniasis viscerotropa&#44; una nueva forma de infecci&#243;ncr&#243;nica por leishmania en veteranos de la Operaci&#243;nTormenta del Desierto del Golfo P&#233;rsico &#40;5-7&#41;&#46; Laaparici&#243;n de uno u otro cuadro depende fundamentalmente dela respuesta inmune del hu&#233;sped&#44; aunque tambi&#233;ninfluyen otros factores como la especie de leishmania&#44; eln&#250;mero de par&#225;sitos inoculados&#44; el sitio deinoculaci&#243;n o el estado nutricional del hu&#233;sped&#46; Enlos animales reservorio el protozoo se encuentra en lasc&#233;lulas del sistema reticuloendotelial en su forma noflagelada o amastigote&#46; En la mosca de la arena &#40;Phlebotomus o Lutzomyia&#41;&#44; el protozoo est&#225; en su formaflagelada o promastigote&#46; Otro posible medio de transmisi&#243;nde la enfermedad es el parenteral por transfusi&#243;nsangu&#237;nea &#40;8&#41; o por el uso compartido de jeringuillas&#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagnostico definitivorequiere la demostraci&#243;n del par&#225;sito en los corteshistol&#243;gicos &#40;hematoxilina-eosina&#44; Giemsa&#41; o en extensionessobre portaobjetos por raspado de las lesiones &#40;Giensa&#41;&#46;Tambi&#233;n puede realizarse cultivo del tejido en el medioNovy-MacNeal-Nicolle&#46; El diagn&#243;stico de la leishmaniasisvisceral requiere la demostraci&#243;n de leishmanias en bazo&#44;m&#233;dula &#243;sea o ganglios linf&#225;ticos&#46; Dentro delos m&#233;todos serol&#243;gicos&#44; los m&#225;s utilizadosson la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA&#44; pero son de escasautilidad en casos de leishmaniasis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leishmaniasismucocut&#225;nea es m&#225;s frecuente en el Nuevo Mundo&#44;siendo la Leishmania braziliensis el agente causal m&#225;s frecuente &#40;9&#41;&#46; En el&#225;rea mediterr&#225;nea la leishmaniasis mucocut&#225;neapuede estar causada por Leishmania infantum&#40;10&#41; y Leishmania major &#40;11&#41;&#46; La leishmaniasismucocut&#225;nea puede progresar en tres fases cl&#237;nicas&#58;la fase primaria o cut&#225;nea&#44; la fase cicatricial y la fasesecundaria o mucocut&#225;nea&#44; que es subdividida a su vez enedematosa&#44; granulomatosa proliferativa y granulomatosa necrosante&#40;12&#44; 13&#41;&#46; La afectaci&#243;n mucosa puede producirse bien pordiseminaci&#243;n metast&#225;sica v&#237;a hemat&#243;genao linf&#225;tica&#44; bien por continuidad si la picadura ha ocurridoen un lugar cercano &#40;14&#41;&#46; Afecta sobre todo al tracto respiratoriosuperior&#44; aunque tambi&#233;n a faringe&#44; paladar y labiosuperior&#46; Sin tratamiento tiene una mala evoluci&#243;n&#44;produciendo la muerte por sobreinfecci&#243;n uobstrucci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos deleishmaniasis mucocut&#225;nea y de leishmaniasis visceralrequieren tratamiento sist&#233;mico&#46; Sin embargo&#44; los casos deleishmaniasis cut&#225;nea deben de ser valorados ya que lamayor&#237;a curan espont&#225;neamente &#40;14&#41;&#44; existiendodiferentes formas de tratar estas lesiones localizadas&#58;crioterapia&#44; curetaje&#44; inyecci&#243;n intralesional deantimoniales o tratamiento farmacol&#243;gico sist&#233;mico&#46;El tratamiento sist&#233;mico se basa principalmente en losantimoniales pentavalentes&#58; estibogluconato s&#243;dico&#40;Pentostam<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y antimoniato de meglumina&#40;Glucantime<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Elr&#233;gimen m&#225;s eficaz en todas las formas de leishmaniasis es el de 20mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; tratando la forma cut&#225;nea durante 20d&#237;as&#44; y la forma visceral y la mucosa durante 28 d&#237;as&#40;15&#41;&#46; Los efectos secundarios m&#225;s importantes son lacardiotoxicidad con bradicardia y aumento del intervalo QT&#44;hepatotoxicidad y pancreatitis&#46; Como alternativas aceptadas a losantimoniales est&#225;n la anfotericina B y la pentamidina&#44; y&#250;ltimamente la anfotericina B liposomal&#40;Ambisome<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#40;16-18&#41;&#44; la aminosidina &#40;paromomicina&#41;&#40;19-21&#41; o el uso de interferon-gammacomo coadyuvante &#40;17&#44; 18&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Como dec&#237;amos en laintroducci&#243;n&#44; la incidencia de leishmaniasis en pacientescon SIDA est&#225; aumentando progresivamente en la &#250;ltimad&#233;cada&#44; especialmente en los pa&#237;ses de la cuencamediterr&#225;nea&#44; en los que ambas infecciones sonend&#233;micas &#40;1-3&#41;&#46; Por otro lado&#44; la coinfecci&#243;n porleishmania y VIH produce un incremento de la carga viral del VIH&#40;22&#44; 23&#41;&#44; y dependiendo de la respuesta inmune&#44; Leishmania infantumpuede producirafectaci&#243;n cut&#225;nea o visceral &#40;24&#44; 25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente lospacientes VIH positivos tienen mayor tendencia a laafectaci&#243;n visceral&#44; produciendo con frecuencia lesionescut&#225;neas&#44; que de otro modo son raras en la leishmaniasisvisceral de la poblaci&#243;n inmunocompetente &#40;26&#44; 27&#41;&#46; Laasociaci&#243;n de leishmaniasis mucocut&#225;nea y VIH esrara&#44; habi&#233;ndose publicado pocos casos hasta la fecha &#40;2&#44;3&#41;&#46; En este art&#237;culo describimos el caso de un paciente VIHpositivo&#44; pluripatol&#243;gico&#44; con una leishmaniasismucocut&#225;nea en fase edematosa&#44; que respondi&#243; bien altratamiento sin presentarse complicaciones a pesar de los riesgos&#46;Tras 6 meses de control el paciente no ha experimentado ningunareca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estospacientes es similar al tratamiento antileishmania de lapoblaci&#243;n general&#44; consider&#225;ndose los antimonialespentavalentes como el tratamiento de elecci&#243;n &#40;28&#41;&#46; Larespuesta a &#233;stos es buena y r&#225;pida &#40;29&#44; 30&#41;&#44; peroson frecuentes las recidivas &#40;28&#41;&#46; La eficacia&#44; toxicidad y eln&#250;mero de recidivas son similares en los pacientes tratadoscon glucantime que en los pacientes tratados con anfoterici-na B&#40;31&#41;&#46; Sin embargo&#44; son necesarios nuevos estudios comparativosentre los antiguos y nuevos tratamientos en la poblaci&#243;n VIHpositiva con el fin de disminuir los efectos secundarios y lasrecidivas&#44; as&#237; como estudios de medidasprofil&#225;cticas&#44; dado el incremento de la incidencia deleishmaniasis en dicha poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Abstract&#46;--Leishmaniasis are a group of clinical diseases caused byprotozoa of the genus Leishmania&#59; clinical patterns depend mainly on the host inmune response&#46;The incidence of Leishmania isincreasing in HIV-infected persons in the last decade&#59;nevertheless&#44; the association of mucocutaneous leishmaniasis andHIV is not frequent&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2009 Agosto	10	0	10
2009 Julio	4	0	4
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