Actas Dermosifiliogr 1999;90:113-116

CASOS CLÍNICOS

Eczema alérgico de contacto profesional por Alstroemeria ligtu L.

FRANCISCO JAVIER ORTIZ DE FRUTOS

JOSÉ GREGORIO ALVAREZ FERNANDEZ

DANIEL SANCHEZ MATA*

AURORA GUERRA TAPIA

LUIS IGLESIAS DIEZ

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.

*Departamento de Biología Vegetal II. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid.

Correspondencia:

FRANCISCO JAVIER ORTIZ DE FRUTOS. Servicio de Dermatología. Hospital Doce de Octubre. Carretera de Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid.

Aceptado el 9 de enero de 1998.

Resumen.--Alstroemeria ligtu L. puede producir eczema alérgico de contacto (EAC), eczema irritativo de contacto y depigmentación. Es una de las causas principales de EAC profesional entre floristas.

Presentamos el caso de una paciente florista de 26 años, sin antecedentes de interés. Presentaba lesiones eczematosas en palmas y caras dorso-laterales y dedos de manos. Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDC, la de plantas de Chemotechnique, las plantas propias que manejaba, y el extracto acuoso y etérico de Alstroemeria a diferentes concentraciones y vehículos. Aparecieron positividades a Alstroemeria (tal cual) (++), a la *-metilen-*-butirolactona (++), al extracto acuoso en agua y en vaselina al 1% y al extracto etérico en vaselina al 1% (++). Treinta controles sólo mostraron tres reacciones dudosas para el extracto acuoso en agua al 1%.

El alergeno responsable de los EAC por Alstroemeria es el tulipósido A que se hidroliza rápidamente a tulipalin A. Se han propuesto diversos tipos de extractos y de formas de parchear esta planta. Asimismo es discutida la estabilidad de los mismos. Consideramos que se debe realizar las pruebas epicutáneas con extracto etéricos en vaselina al 1% o acuosos al 1%.

Palabras clave: Eczema alérgico de contacto. Profesional. Alstroemeria. Floristas.

INTRODUCCIÓN

El género Alstroemeria comprende más de 60 especies. Las de mayor importancia, tanto en horticultura como en dermatología laboral, son A. ligtu L. y A. aurantiaca Don. Pertenecen a la familia Alstromeriaeceae, muy relacionada con las Liliaceae, y son plantas herbáceas de hasta un metro de altura. Se propagan por bulbos. Son oriundas de Chile (1). En los últimos tiempos su cultivo se ha extendido en plantaciones por todo el mundo dado su gran belleza y resistencia. Es muy utilizada tanto como flor cortada como para la realización de ramos y centros florales (Fig. 1).

FIG. 1.--Imagen de la Alstroemeria ligtu L. que manipulaba la paciente.

Estas plantas pueden producir eczemas alérgicos de contacto (EAC) (2, 3), eczemas irritativos de contacto (EIC) (4) y depigmentaciones (5). Se han convertido en una de las causas principales de EAC profesional entre floristas en algunos países (6, 7).

DESCRIPCION DEL CASO

Presentamos el caso de una paciente de 26 años, sin antecedentes de interés. Era florista desde cuatro meses antes de comenzar con las lesiones cutáneas.

Acudió a nuestra consulta presentando lesiones eritematosas de superficie escamosa y agrietada de dos meses de evolución. Afectaban fundamentalmente las caras dorsolaterales de los tres primeros dedos de ambas manos (más intensamente los de la derecha). Evolucionaban en brotes solapados, pero habían desaparecido totalmente durante las vacaciones de verano. Eran intensamente pruriginosas. Un mes antes de acudir a nuestro servicio, había comenzado a utilizar guantes de goma en su trabajo sin que mejoraran las lesiones (Fig. 2).

FIG. 2.--Imágenes clínicas de las manos de la paciente en el momento de realizarse las pruebas epicutáneas.

La paciente manipulaba a diario varias decenas distintas de plantas. Alstroemeria era de las más vendidas como flor cortada. Ella no realizaba centros florales o ramos de novia. Las que trajo la paciente a la consulta fueron identificadas como A. ligtu L.

La paciente siguió trabajando durante un mes en la floristería protegiéndose con guantes de goma. Pese a ello las lesiones no llegaron a desaparecer totalmente. Al cambiar de trabajo quedó asintomática en pocos días.

Estudio alérgico. Se realizaron pruebas epicutáneas en la parte alta de la espalda inicialmente con la batería estándar del GEIDC (True test®, Pharmacia, Hillerod, Dinamarca), la de plantas de Chemotechnique® (Malmo, Suecia) y 33 plantas propias que manejaba (flor y hoja: tal cual). En un segundo momento se hicieron nuevas pruebas con el extracto acuoso y etérico de la Alstroemeria a diferentes concentraciones y vehículos (tabla I). Se emplearon parches Leukotest® (BDF, Hamburgo, Alemania) fijados con esparadrapo Hypafix® (Fisch-Smith & Nephew, Vibraye, Francia).

Leídas a las 48 y 96 horas, siguiendo las recomendaciones del ICDRG, aparecieron positividades a Alstroemeria (tal cual) (++), a la *-metilen-*-butirolactona (++), al extracto acuoso en agua y en vaselina al 1% y al extracto etérico en vaselina al 1% (++). No hubo depigmentación en la zona del parche.

Treinta controles para los extractos sólo mostraron tres reacciones dudosas para el extracto acuoso en agua al 1%. Dichas pruebas epicutáneas en la paciente y los controles se llevaron a cabo 1-1,5 meses después de realizado los extractos.

El extracto etérico se realizó sumergiendo 60 segundos en éter etílico la planta fresca cortada en pequeños fragmentos. El extracto se filtró, y se dejó evaporar a 20-25 °C. A la mañana siguiente el residuo seco se pesó y diluyó en vaselina (4). Las pruebas epicutáneas se realizaron a las cinco semanas de realizado el extracto.

El extracto acuoso se realizó con la planta que se había mantenido congelada un mes. Se mantuvo 24 horas sumergida en agua destilada a 4°. Tras el filtrado, la evaporación se hizo a temperatura ambiente al no disponerse de liofilizador o bomba de vacío (tardó más de 15 días). El residuo se diluyó en agua y vaselina (8). Las pruebas epicutáneas se hicieron tres semanas después de realizado el extracto.

DISCUSION

Alstroemeria tiene la capacidad para producir tanto EAC (1- 4), como eczema irritativo de contacto (EIC). El EIC es menos frecuente o, al menos, se comunica poco. Sólo Hausen y cols. atribuyen a dos de sus ocho pacientes un diagnóstico de EIC (4).

Los casos de EAC están producidos mayoritariamente por el tulipósido A. Esta sustancia se hidroliza rápidamente a tulipalina A (*-metilen-*-butirolactona) (Fig. 3) (4, 8, 9). Este alergeno está presente en numerosas plantas de las familias Alstromeriaeceae y Liliaceae (tulipanes, narcisos, jacintos, alstroemeria...). Los guantes de goma no son útiles para prevenir su contacto.

FIG. 3.--Alérgeno responsable del eczema alérgico de contacto por Alstroemeria ligtu L. (la hidrólisis tienen lugar en medio ácido o simplemente dejando el tulipósido A en agua).

Igualmente se han publicado casos de depigmentación en la zona de contacto y de las pruebas epicutáneas (5). Nuestra paciente no demostró ningún tipo de cambio pigmentario pese a lo llamativo de las reacciones.

La determinación del material vegetal se realizó en la Facultad de Farmacia siguiendo las claves de la flora ornamental europea publicadas por Walters, Brady y cols. (10). Se trataba de especímenes pertenecientes al género Alstroemeria L. La monografía de dicho género publicada en la obra citada confirmó que se trataba de una extirpe cultivada o un posible híbrido de Alstroemeria ligtu L. Este taxón linneano parece tratarse de una especie colectiva que engloba a un conjunto de microtaxones distribuidos principalmente por Chile y Argentina. Su distribución corológica ocupa territorios de las regiones biogeográficas Mesochileno-Patagónica y Valdiviano-Magallánica siguiendo la propuesta biogeográfica de América del Sur de Rivas-Martínez y Navarro Sánchez (11). A. ligtu L. es una especie muy polimorfa en la que puede reconocerse una gran variabilidad taxonómica (subespecies) en su seno. De todas ellas existen numerosas extirpes cultivadas e incluso híbridos muy apreciados en jardinería y horticultura por la belleza y colorido de sus flores (12-14).

Se han propuesto diversos tipos de extractos para parchear a los pacientes con sospecha de eczema de contacto por Alstroemeria. Existe una viva polémica en la literatura sobre cuál es el extracto ideal. El realizado con metanol produce como resultado final tulipósido A. Slob (9) y Hausen y cols. (4) recomiendan este extracto debido a la mayor estabilidad que presenta a temperatura ambiente frente al extracto etérico.

El extracto etérico, según Hausen y cols. (4), daría como resultado tulipalin A y sería estable sólo unas dos semanas. Nuestro extracto etérico en cambio demostró una buena actividad biológica al menos cinco semanas después de ser realizado.

Santucci y cols. (15) recomiendan el extracto en etanol o el acuoso. Demuestran mediante la cromatografía líquida de alta presión (CLAP) que se consiguen sustancias idénticas.

Recientemente Christensen y cols. (8) han utilizado el extracto acuoso como un método sencillo de extracción del tulipósido A. Con esta técnica han cuantificado mediante CLAP el porcentaje total de esta sustancia en la planta entre un 0,01 y un 1%. Igualmente han aislado un nuevo tulipósido, el tulipósido D, en diferentes especies de Alstroemeria (16).

También se discute en la literatura si puede o no realizarse la prueba epicutánea con la planta tal cual. Hausen y cols. (4) avisan de la posibilidad de falsos positivos y de sensibilización activa por este procedimiento. Sin embargo, otros autores lo utilizan sin que se refieran problemas de ningún tipo (15, 17-19). Las concentraciones en la planta de sus principales alergenos están muy cercanas a las que se recomiendan para parchear. Según Hausen y cols. (4), 100 gramos de pétalos contienen 40,2 mg de tulipalin. A (0,04%). Christiensen y cols. (8) encontraron un 0,01-1% de tulipósido A según las especies de Alstroemeria analizadas.

La frecuencia del EAC por Alstroemeria ha ido aumentando de forma paralela a su uso comercial. Los primeros casos se describieron en Europa Occidental durante los años setenta y comienzo de los ochenta. Rook (20) avisaba del probable aumento de su incidencia en Gran Bretaña en 1981. Posteriormente se comienzan a publicar casos en Norteamérica durante los años ochenta (6, 19, 20). Consultadas varias floristerías madrileñas, la alstroemeria es una de las flores más vendidas en los últimos cuatro-cinco años. En nuestra revisión de la bibliografía no hemos encontrado ningún caso publicado en español o por autores españoles.

CONCLUSIONES

Presentamos un nuevo caso de EAC profesional producido por Alstroemeria ligtu L.

Consideramos que el extracto etérico al 1% o el acuoso al 1% en vaselina son la prueba ideal para parchear en estos pacientes, si no se dispone de tulipalin A o tulipósido A.

Abstract.--Alstroemeria can produce allergic contact dermatitis (ACD), irritant contact dermatitis and depigmentation. It is one of the main causes of occupational ACD among florist workers.

We report the case of a 26 year-old female florist. She had got a 2-month-history of eczema on fingers and palms. We performed patch tests with GEIDC standard series, plant batterie, and 33 plants (leaves and flowers: as is). Patch testing showed positivite reactions to Alstroemeria ligtu L. (++), tulipalin A (0.01% pet.) (++), aqueous and etheric extracts (1% pet.) (++), aqueous extract (1% aq.) (++). Extracts were negative on 30 controls except for 3/30 cases with aqueous extract (1% aq.) (+/­).

The main allergen of Alstroemeria is tuliposide A, which it is quickly hydrolized to *-methylen-*-butyrolactone (tulipalin A). Several extracts and methods have been proposed to perform patch tests. Equally, the stability of these extracts has been discussed. We report the first case of ACD from Alstroemeria described in Spain. We think it is safe to perform patch tests with etheric or aqueous extracts (1% pet.).

Ortiz de Frutos FJ, Álvarez Fernández JG, Sánchez Mata D, Guerra Tapia A, Iglesias Díez L. Occupational alergic contact dermatitis due to Alstroemeria ligtu L. Actas Dermosifiliogr. 1999;90:113-116.

Key words: Allergic contact dermatitis. Occupational. Alstroemeria. Florist.

BIBLIOGRAFÍA

1. Benezra C, Ducombs G, Sell Y, Foussereau J. Plant Contact Dermatitis. Toronto: Ed. Bc Deker. 1985;236-7.

2. Rook A. Alstroemeria causisng contact dermatitis in a florist also allergic to tulips. Contact Dermatitis Newsletter 1970;7:166.

3. Adams RM. Occupational skin disease. Nueva York: Ed. Grune and Stratton. 1983;411-2.

4. Hausen BM, Prater E, Schubert H. The sensitizing capacity of Alstroemeria cultivars in man and guinea pig. Remarks on the occurrence, quantity and irritant and sensitizing potency of their constituents tuliposide A and tulipalin A (*-methylene-*-butyrolactone). Contact Dermatitis 1983;9:46-54.

5. Björkner BE. Contact allergy and depigmentation from Alstroemeria. Contact Dermatitis 1982;8:178-84.

6. Thiboutot DM, Hamory BM, Marks JG. Dermatosis among floral shop workers. J Am Acad Dermatol 1990;22:54-8.

7. Van Ketel WG, Bruynzeel DP. Contact dermatitis due to plants in Amsterdam. En Bolletino di Dermatolgica Allergologica e Profesionale 1987;2:132-8.

8. Christiansen LP, Kristiansen K. A simple HPLC method for isolation and quantification of the allergens tuliposide A and tulipalin A in Alstroemeria. Contact Dermatitis 1995;32:199-203.

9. Slob A. Tulip allergens in Alstroemeria and some other liliflorae. Phytochemistry 1973;12:811-5.

10. Walters SM, Brady A y cols. (ed.). The European Garden Flora, vol. I. Pteridophyta, Gymnospermae, Angiospermae-Monocotyledons (part I). Newcastle: Cambridge University Press. 1988. p. 430.

11. Rivas-Martínez S, Navarro Sánchez G, 1994. Mapa biogeográfico de Sudamérica. En: S. Rivas-Martínez. Clasificación bioclimática de la Tierra (Bioclimatic Classification of the World). Folia Bot Matritensis 13:1-25 + mapas.

12. Marticorena C. Bibliografía botánica taxonómica de Chile. Mon Syst Bot Missouri Bot Gard 1992;41:1-587.

13. Bayer E. Die Knospengestalt als charakteristisches Merkmal von Alstroemeria haemantha Ruiz et Pavón. Mitt Bot Staatssamml München 1983;19:343-50.

14. Bayer E. Die Gattung Alstroemeria in Chile. Mitt Bot Staatssamml München 1987;24:1-362.

15. Santucci B, Picardo M, Iavarone C, Trogolo C. Contact dermatitis to Alstroemeria. Contact Dermatitis 1985;12:215-9.

16. Christensen LP, Kristiansen K. Isolation and quantification of a new tuliposide (tuliposide D) by HPLC in Alstroemeria. Contact Dermatitis 1995;33:188-92.

17. Rycroft RJG, Calnan CD. Alstroemeria dermatitis. Contact Dermatitis 1981;7:284.

18. Adams RM, Daily AD, Brancaccio RR, Dhillon IPS, Gendler EC. Alstroemeria. A new and potent allergen for florist. Dermatologic Clinics 1990;8:73-6.

19. Marks JG. Allergic contact to Alstroemeria. Archives of Dermatology 1988;124:914-6.

20. Rook A. Dermatitis from Alstroemeria. Altered clinical pattern and probable increasing incidence. Contact Dermatitis 1981;7:355-6.