El método definitivo para el diagnóstico tanto de la sífilis primaria como la congénita es la identificación del Treponema pallidum en campo oscuro o por la aplicación de test moleculares (PCR) en una lesión exudativa o tejido; sin embargo, estas técnicas no tienen una distribución universal y solo se cuenta con ellas en centros específicos, por lo cual el diagnóstico de la sífilis en cualquiera de sus estadios se sigue basando en la realización de las pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas2.

Las pruebas treponémicas (T.pallidum passive particle agglutination [TP-PA] assay o FTA-ABS, etc.) son las más específicas y son las primeras en positivizarse; sin embargo, una vez positivas no vuelven a negativizarse (en la mayoría de los casos), por lo cual sus fluctuaciones no sirven ni para seguimiento ni para nuevos diagnósticos3. En cuanto a las pruebas no treponémicas (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] o Rapid Plasma Reagin [RPR] test), son las más sensibles, por lo que pueden tener falsos positivos con más frecuencia y pueden tardar unos días más en positivizarse que las treponémicas; sin embargo, con el tratamiento adecuado pueden negativizarse, por lo que sus fluctuaciones y nuevas positividades sirven tanto para el seguimiento como el diagnóstico de nuevas infecciones4.

Para el diagnóstico correcto se requiere la realización de ambas pruebas.

Para considerar bien tratada una infección se requiere una disminución en mínimo 2 diluciones (por ejemplo, 1:16 a 1:4, 1:32 a 1:8) a los 6 meses del tratamiento. Se recomienda que se utilice la misma prueba tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y a poder ser en el mismo laboratorio3 (2,C).

Si ambas pruebas son positivas, se procede a realizar el tratamiento según en el estadio clínico que se encuentre el paciente; si la prueba treponémica es positiva y la no treponémica es negativa, se aconseja realizar otra prueba treponémica por un método diferente; si continua siendo positiva y hay antecedente previo de sífilis, no se recomienda ampliar estudio; si no hay antecedente previo y/o la sospecha clínica o epidemiológica es alta, se recomienda volver a testar a las 2-4 semanas, remarcando la importancia de la abstinencia sexual hasta la resolución del caso2.

El tratamiento de la sífilis se realiza según el estadificación (tabla 1). En todos los casos el antibiótico de elección es la penicilina parenteral, cuya eficacia es avalada por la amplia experiencia clínica y por estudios clínicos. Existen algunas situaciones en las cuales se admite la administración de otro antibiótico, siendo más estrictos en el seguimiento posterior.

Clínicamente se caracteriza por vesículas y úlceras dolorosas, recurrentes y auto-resolutivas. Se aconseja hacer el diagnóstico de confirmación con PCR siempre que sea posible, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes se presentan en la consulta cuando ya han resuelto el brote6 (IIIb). Las recurrencias y las formas subclínicas en zona genital están descritas con mayor frecuencia con el VHS2 que con el VHS17.

La prueba diagnóstica recomendada es la PCR por su alta sensibilidad5 (Ib,A); dada la baja sensibilidad del cultivo, solo se aconseja utilizarlo como técnica diagnóstica cuando no se tenga disponibilidad de la PCR o para estudio de resistencias antivirales en casos refractarios. La muestra debe tomarse de la lesión activa8 (Ib,A); no se recomienda hacer tomas en zonas aleatorias dada su baja sensibilidad, y porque un resultado negativo no descarta la posibilidad de infección latente (Ib,A).

En cuanto a las serologías de VHS, solo se recomienda su utilización en los siguientes escenarios5:

• 1.

  Pacientes con lesiones recurrentes o clínica atípica y que la PCR o el cultivo den repetitivamente negativos o no hayan podido realizarse (III,B).

• 2.

  Para diferenciar entre un primer episodio o una recidiva con fines del asesoramiento y manejo (III,B).

• 3.

  Pareja de pacientes con diagnóstico de VHS y que desconozcan si previamente han tenido las lesiones con fines de asesoramiento (Ib,A).

• 4.

  Personas gestantes asintomáticas con pareja con historia de herpes (IIb,B).

El objetivo del tratamiento en la primoinfección es mejorar los síntomas y prevenir o disminuir la frecuencia de los brotes; y en las recurrencias, además, disminuir la posibilidad de transmisión. Hay que tener en cuenta que el tratamiento no tiene la capacidad de erradicar el virus. y no se ha demostrado que afecte la frecuencia ni la gravedad de los brotes sucesivos2.

Manejo VHS en pacientes inmunodeprimidos y personas que viven con el VIH (people living with HIV [PWH]) (tabla 6). Otras situaciones especiales se consideran en la tabla 7.

El factor de riesgo más importante para la reactivación del VHS es el grado de inmunosupresión. Los esquemas de tratamiento con antivirales sistémicos han demostrado ser igual de eficaces en pacientes inmunosuprimidos; sin embargo, son mucho más frecuentes las resistencias a los antivirales en los pacientes PWH, lo que puede llevar a fracasos terapéuticos más frecuentes5.

El 25% de las infecciones por LGV en HSH son asintomáticas15. En sintomáticos, el período de incubación puede variar entre 1-4 semanas, describiéndose clásicamente tres etapas:

• •

  Primera etapa. Pequeña pápula o pústula indolora que puede ulcerarse, auto-resolución en una semana. Puede haber secreción mucopurulenta, sobre todo si hay afectación rectal.

• •

  Segunda etapa («etapa inguinal»). Linfadenopatía inguino-femoral dolorosa que aparece 2-6 semanas después de la lesión primaria, predominio unilateral (2/3 casos). Puede complicarse con inflamación, supuración y abscesos; algunos de estos pueden drenar espontáneamente. El signo del surco (patognomónico) se debe a la inflamación de ganglios inguinales y femorales separados por el ligamento inguinal.

• •

  Tercera etapa («etapa ano-genito-rectal»). Inicialmente presentan proctocolitis, caracterizada por síntomas severos de dolor anorrectal, secreción hemopurulenta y rectorragia, junto con tenesmo y estreñimiento, seguidas de abscesos perirrectales, fístulas o estenosis rectal. Puede simular enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, como la enfermedad de Crohn, tanto a nivel clínico como histopatológico, por lo que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial. Sin tratamiento, puede complicarse con megacolon, y la linfangitis crónica progresiva con elefantiasis, estiómeno (enfermedad ulcerativa crónica de la vulva) o síndrome de la pelvis congelada. Actualmente, la forma de presentación más frecuente del LGV es en forma de proctitis sintomática en HSH, siendo infrecuente que se manifieste con úlceras genitales o adenopatías inflamatorias inguinales

Menos frecuentemente puede acompañarse de clínica sistémica, como febrícula, escalofríos, malestar, artromialgias, artritis reactiva, neumonitis y perihepatitis.

El diagnóstico inicial está basado en la sospecha clínica, pero debe confirmarse mediante la detección de ADN específico de la variedad LGV (L1, L2 y L3), a través de un procedimiento de dos pasos (1,B)16-18.

• •

  Se utilizan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en muestras clínicas sospechosas.

• •

  Si se detecta ADN/ARN de C.trachomatis, se debe detectar ADN específico de genovar de LGV.

Tras un período de incubación de 3-7 días, aparecen pequeñas pápulas eritematosas dolorosas que rápidamente progresan a pústulas y úlceras. Estas últimas se caracterizan por ser superficiales con bordes irregulares y socavados, con base granulomatosa y exudado purulento, que pueden permanecer durante meses si no se tratan. Hasta en un 50% se acompañan de adenopatías inguinales unilaterales dolorosas que pueden confluir hasta formar bubones.

El diagnóstico suele ser clínico (tabla 9), ya que el aislamiento de la bacteria en cultivo es difícil (sensibilidad <80%) (III,B)26. Las técnicas de amplificación de ácido nucleico, como la PCR, son las más empleadas, pudiendo realizarse el diagnóstico diferencial entre los diferentes agentes microbiológicos, como T.pallidum y VHS27,28 (III,B). El tratamiento se recoge en la tabla 10.

Los pacientes deben ser reevaluados a los 3-7 días del tratamiento. El tiempo de curación dependerá del tamaño de la úlcera y de las adenopatías, y la evolución es más lenta en PWH y no circuncidados29.

Se aconseja realizar un estudio de contactos, incluyendo las parejas sexuales de los 10 días anteriores al inicio de los síntomas.

El período de incubación oscila entre 5-21 días43. El síntoma más frecuente es la fiebre35,36,38-42. Las manifestaciones clínicas se relacionan con el mecanismo de transmisión44:

• -

  Vía respiratoria/clásica (forma endémica principalmente): inicialmente fiebre, cefalea, adenopatías, mialgias; posteriormente múltiples pápulas y pseudopústulas.

• -

  Inoculación subcutánea: pseudopústulas bien circunscritas, profundas, a menudo umbilicadas, dolorosas, que tardan semanas en resolverse y que pueden acompañarse de edema local y linfadenopatía regional. También pueden presentar lesiones periorales/linguales o panadizos.

Se han registrado complicaciones en el 8,3% de los casos38-42, siendo las más frecuentes sobreinfección bacteriana, úlceras orales y proctitis/proctocolitis/proctalgia45-51.

El diagnóstico es clínico-epidemiológico y se confirma por PCR y/o secuenciación52.

En el análisis histopatológico pueden encontrarse cuerpos de inclusión citoplasmáticos acidófilos («cuerpos de Guarnieri»), que corresponden a agregados de partículas virales.

Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar: varicela, infección por herpes zoster, sarampión, zika, dengue, chikingunya, herpes simple, impétigo, MARSA, gonorrea diseminada o localizada, sífilis primaria o secundaria, chancroide, linfogranuloma venéreo, molusco contagioso.

Al día de la fecha no existen tratamientos específicos aprobados por la FDA/EMA por los pacientes con MPOX, por lo que el tratamiento sintomático es el pilar de la terapia (tabla 11).

Las formas clínicas más frecuentes son la úlcero-granulomatosa, seguida de la hipertrófica/verrucosa, necrótica y esclerótica. La infección extragenital (6%) puede ocurrir a nivel pélvico, en órganos intraabdominales, en huesos o en la cavidad oral62.

El diagnóstico se puede realizar a través de la visualización de la bacteria en campo oscuro o microscopia directa con tinción Giemsa/Leishman/Wright (células grandes mononucleares con quistes intracitoplasmáticos llenos de cuerpos de Donovan), en biopsia de lesiones o por PCR con detección del ADN. Se trata de una bacteria difícil de cultivar62.

El estudio de contactos debería realizarse desde los 60 días60 a 6 meses61,62 previos al inicio de los síntomas.

El principal diagnóstico diferencial es el carcinoma escamoso de pene, que puede imitar o complicar la infección. Por esta razón, se recomienda biopsiar las lesiones persistentes64.

Su objetivo es frenar la progresión de las lesiones; la curación típicamente se inicia en los márgenes de la úlcera, requiriendo terapia prolongada para permitir granulación y re-epitelización. La duración en todos los casos será de 3 semanas como mínimo, debiendo mantenerse el tratamiento hasta la resolución de las lesiones62 (tabla 12).