Al igual que en la psoriasis del adulto, en la selección/priorización de los tratamientos deben tenerse en cuenta distintos factores relacionados con el fármaco, el paciente y su entorno, la propia psoriasis y el sistema sanitario, así como su organización16,17.

Además, hay que considerar que la psoriasis pediátrica presenta una serie de características diferentes a la del adulto en relación con:

• •

  Las características clínicas de la psoriasis (distribución, morfología, síntomas, impacto).

• •

  Las características del paciente pediátrico (anatomofisiológicas, psicológicas, contexto familiar, educacional y social).

• •

  La evaluación de la enfermedad por parte del dermatólogo y las indicaciones de uso de los fármacos.

• •

  Implicación de los padres o tutores/cuidadores en la evaluación de la enfermedad y toma de decisiones terapéuticas.

La tabla 2 resume las principales características diferenciales entre la psoriasis pediátrica y la del adulto.

Desde un punto de vista de la enfermedad, aunque los tipos y localizaciones de la psoriasis pediátrica son las mismas que en el adulto, existen algunas diferencias. Por ejemplo, en los menores de dos años, la psoriasis del área del pañal es la forma más frecuente18, mientras que en los niños y adolescentes lo es la psoriasis en placas19,20. La segunda forma más frecuente es la psoriasis en gotas21. La afectación ungueal puede aparecer hasta en el 40% de los casos, pero es menos frecuente que en el adulto22. Asimismo, en la psoriasis pediátrica las lesiones tienden a ser más pequeñas, a presentar una descamación más fina que en los adultos20 y a ser más simétricas23. También suelen desarrollarse más a menudo en la cara y superficies flexoras20. El prurito es un síntoma habitual que provoca considerables trastornos cotidianos y del sueño7,24–26.

Al igual que en el adulto, el impacto de la enfermedad en el niño puede ser muy importante, así como en su entorno. Los niños con psoriasis pueden ver alterado su bienestar educativo, físico, psicológico, emocional, familiar y social2–4.

El abordaje del paciente pediátrico debe ser holístico teniendo en cuenta la afectación cutánea, las comorbilidades y otras cuestiones individuales27,28. La decisión final sobre qué fármaco prescribir debe quedar en manos del criterio clínico del dermatólogo, que después de valorar las variables referidas y aplicarlas al paciente individual, tomará una decisión final justificada, en la que se implicará a los padres o tutores/cuidadores del paciente. En este sentido, la edad del paciente no debe limitar el acceso a las diferentes opciones terapéuticas.

La determinación de la gravedad es fundamental para el establecimiento del objetivo terapéutico, para la toma de decisiones terapéuticas y para monitorizar la respuesta al tratamiento. En la población pediátrica, esta se realizará de igual manera que en el adulto16,17, teniendo en cuenta las características específicas de la psoriasis pediátrica, considerándose psoriasis moderada-grave si:

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  Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ≥ 10 o Body Surface Area (BSA) ≥ 10 o Physician's Global Assessment (PGA) ≥ 3 o Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI) ≥ 10

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  Localizaciones especiales

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  Formas graves (eritrodérmica y pustular)

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  Presencia de APs

• •

  Fracaso al tratamiento tópico

Junto con estos criterios también se recomienda valorar otros factores que pueden determinar la gravedad de la psoriasis como el impacto en el rendimiento escolar. Asimismo, en muchos casos, especialmente en los niños más pequeños, se deberá colaborar con los padres o tutores/cuidadores para analizar la gravedad de la psoriasis.

Sin embargo, en la población pediátrica, hay que mencionar una serie de cuestiones en relación con los índices de gravedad empleados en la población adulta (tabla 3). El PASI y BSA y sus puntos de corte actualmente no están formalmente validados y/o adaptados. Además, pueden presentar ciertas limitaciones por las diferencias en la composición corporal entre niños y adultos. Por ello, se ha propuesto una forma estándar de medir el BSA en niños con la «regla de los 9», con ajuste de las proporciones corporales relativas regionales y la edad29. El CDLQI, por otro lado, es una encuesta validada de 10 preguntas para evaluar la calidad de vida en pacientes de cuatro a 16 años, derivado del Dermatology Life Quality Index (DLQI) del adulto30. Incluye variables como el picor, el sueño y la higiene, el impacto en las relaciones y las actividades, y la eficacia del tratamiento. Está disponible tanto como texto como con viñetas animadas30,31. Aunque mide la calidad de vida, puede ser un índice subrogado de gravedad de la enfermedad. A partir de los 16 años se puede utilizar el DLQI como en los adultos. El Simplified Psoriasis Index (PSI) es un índice validado en niños que además de evaluar la gravedad de las lesiones cutáneas, incluye también el deterioro psicosocial del paciente y el uso tratamientos previos32. Sin embargo, está muy poco extendido.

Estos índices son de difícil aplicación en niños menores de cuatro años, por lo que el PGA podría ser una alternativa válida para valorar la gravedad de la enfermedad en estos pacientes. De forma individualizada, en casos muy complejos incluso una escala visual analógica (EVA) podría ayudar enormemente en la evaluación de la gravedad.

A pesar de las limitaciones expuestas sobre los índices de gravedad, con base en la experiencia de los expertos de este documento, se considera que son perfectamente extrapolables a la población pediátrica con los mismos puntos de corte que los establecidos para la población adulta.

Tal y como se ha descrito en otros documentos del GPS, además de la gravedad, la sintomatología asociada, el impacto en la calidad de vida, en el desarrollo psicosocial y educativo del menor, así como la opinión de los padres o tutores/cuidadores son otros aspectos que consideraremos en la toma de decisiones terapéuticas16,17.

En relación con el establecimiento del objetivo terapéutico (tabla 4), como en el adulto33, hay que aspirar siempre a la excelencia (aclaramiento total de la piel y ausencia de síntomas y de impacto de la enfermedad en el paciente). Este punto es especialmente crítico en los niños, ya que por un lado se encuentran en un momento vital de su desarrollo, y por otro, es de esperar que convivan con la psoriasis durante muchos años. Así, resulta fundamental un control muy estrecho de la psoriasis desde su diagnóstico.

Sin embargo, muchos pacientes pediátricos, aunque responden, no alcanzan este objetivo terapéutico33. Es por ello que, de forma individualizada, se pueden aceptar objetivos de tratamiento menos exigentes (p. ej., en pacientes refractarios a múltiples terapias, por problemas de toxicidad, etc.).

Por otro lado, tal y como hemos comentado en apartados previos, todo debe adaptarse al contexto del paciente pediátrico. En este punto, resulta fundamental la interacción y colaboración con los padres o tutores/cuidadores.

En el contexto pediátrico es especialmente relevante y crítico explicar e informar con detenimiento las características y evolución de la enfermedad, las opciones y expectativas terapéuticas, y tener en cuenta la necesidad de consentimiento informado ante determinados fármacos.

Una vez determinada la gravedad de la psoriasis, en la selección/priorización de los tratamientos se deben tener en cuenta distintos factores relacionados con: 1) el tipo de psoriasis; 2) el paciente (edad y comorbilidades); 3) el fármaco (evidencia disponible, vía de administración, velocidad de instauración del efecto, conveniencia, etc.); 4) las preferencias del paciente y familia; y 5) el sistema sanitario y su organización16,17.

Además, se tendrán en cuenta la idiosincrasia y el entorno del niño. Se debe analizar previamente si un determinado tratamiento es el más adecuado para cada caso concreto o si, por el contrario, puede tener un impacto negativo en las distintas esferas de la vida diaria del menor34. A la hora de evaluar el impacto negativo en la calidad de vida del paciente, deberemos tener en cuenta aspectos tales como si el paciente falta al colegio por el tratamiento o por la realización de analíticas, la presencia de estigmas, si las formulaciones de los tratamientos tópicos no son cosméticamente aceptables, si ha desarrollado fobias a las agujas o los pinchazos le provocan estrés y ansiedad.

También hay que considerar las características regulatorias descritas en las fichas técnicas de los medicamentos (ver tablas 5 y 6).

Para definir el fracaso terapéutico, se tendrán en cuenta las mismas consideraciones que en el adulto16,17, adaptándolas a las peculiaridades de la población pediátrica. Así definimos fracaso terapéutico si:

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  No se ha conseguido el objetivo terapéutico propuesto: fracaso terapéutico primario.

• •

  Se pierde el objetivo terapéutico propuesto: fracaso terapéutico secundario.

• •

  El paciente alcanza el objetivo terapéutico, pero a costa de toxicidad relevante que obliga a una suspensión del tratamiento: fallo de seguridad.

• •

  El tratamiento está provocando un impacto negativo en la calidad de vida del paciente.

En cuanto a los plazos de tiempo para establecer un fracaso terapéutico, estos dependerán del tipo del tratamiento empleado.

Finalmente, también se quiere destacar la relevancia de evaluar la adherencia del paciente al tratamiento antes de determinar la presencia de un fracaso terapéutico definitivo.

Los tratamientos tópicos, con la excepción de los corticoides tópicos, no tienen indicación en ficha técnica para la psoriasis pediátrica. Sin embargo, son ampliamente utilizados en la práctica diaria tanto en pacientes con psoriasis leve como en aquellas más graves como terapia coadyuvante (tabla 5). Aunque adolecen de ECA específicos de calidad, su eficacia y seguridad se han analizado en múltiples estudios observacionales, tanto a corto como a largo plazo35–48.

Si bien no hay estudios comparativos head-to-head, al menos de forma indirecta, hay datos que sugieren que los corticoides, los análogos de la vitamina D y la combinación en un único producto de calcipotriol/dipropionato de betametasona11, parecen ser más eficaces que otros tratamientos tópicos en la psoriasis en placas pediátrica (formas leves y graves).

El tratamiento sistémico está indicado en pacientes con psoriasis pediátrica moderada-grave.

Disponemos de diferentes tratamientos sistémicos que han demostrado eficacia en la psoriasis pediátrica en placas, pero actualmente solo las terapias biológicas tienen indicación en ficha técnica.

Cabe resaltar que el metotrexato (MTX), la acitretina y la ciclosporina (CsA) no tienen indicación en menores de 18 años según la ficha técnica.

La tabla 10 resume la eficacia de los tratamientos sistémicos y la tabla 6 muestra una guía sobre su uso. En el apartado de gestión del riesgo se detalla la monitorización de estas terapias (tabla 11).

La fototerapia está indicada en niños ≥ 8 años con psoriasis moderada-grave (en la tabla 12 se puede consultar su guía de uso). Sin embargo, es importante tener en cuenta las dificultades en el acceso a la misma que hay en algunos hospitales (hay centros que no disponen de fototerapia), así como sus limitaciones logísticas.

En 2021 se publicó una RSL y metaanálisis sobre la fototerapia, más concretamente con luz ultravioleta (UVB)-banda estrecha, que incluyó 10 estudios observacionales prospectivos y retrospectivos, con casi 300 pacientes pediátricos con psoriasis, a los que se les aplicó una media de 17 a 57 sesiones90. Se estimó una eficacia global del 80%, definida como respuesta excelente o buena si la desaparición lesional era ≥ 75%. Sin embargo, en esta RSL no se encontró asociación entre la eficacia y la dosis acumulada ni las dosis medias máximas90. El eritema fue el acontecimiento adverso más frecuente.

Si no existe contraindicación, el tratamiento de elección en la psoriasis pediátrica leve es el tratamiento tópico o la fototerapia/helioterapia.

Es importante recordar que los tratamientos tópicos, a excepción de los corticoides, no tienen indicación en ficha técnica.

Para la selección de un tratamiento u otro se seguirán los criterios comentados previamente. En este punto, los expertos también quieren remarcar la importancia de colaborar y valorar la opinión de los padres o tutores/cuidadores del paciente.

Muchos autores consideran los corticoides como el tratamiento tópico de elección13. Si se decide pautar un corticoide tópico, la potencia se adaptará a la extensión y zona de aplicación. En general se prefieren los de potencia mediana y alta potencia, menos en la cara, pliegues (incluyendo zona genital) y el área del pañal donde se usarán corticoides de potencia baja. Los corticoides tópicos, debido al riesgo de acontecimientos adversos, deberán pautarse con la mínima dosis eficaz y nunca durante periodos prolongados, especialmente los de mayor potencia, por lo que los pacientes que lo requieran deberán continuar el tratamiento con otros tipos de fármacos. Por ejemplo, se recomienda pautar los corticoides tópicos una vez al día durante una o dos semanas tras lo que se irán reduciendo progresivamente durante dos a seis semanas más hasta su suspensión13–15.

Para la psoriasis del cuero cabelludo, se puede valorar también el uso de la combinación en formulación única de calcipotriol/dipropionato de betametasona35,48. No se debe exceder de las cantidades recomendadas de calcipotriol, por lo que ha de tenerse en cuenta la superficie corporal a tratar, no siendo una alternativa útil si la psoriasis es extensa91. Los inhibidores de la calcineurina son de utilidad en la psoriasis facial y en pliegues41. La antralina y los alquitranes pueden valorarse en pacientes con placas escasas y gruesas91.

La fototerapia/helioterapia se podría valorar en pacientes con lesiones más extensas y en la psoriasis palmoplantar90.

Estos tratamientos se pautarán hasta alcanzar el objetivo terapéutico.

En pacientes con psoriasis pediátrica moderada-grave se considera:

• •

  En pacientes con psoriasis leve que no alcancen el objetivo terapéutico con tratamiento tópico o fototerapia/helioterapia, en un primer lugar hay que evaluar la adherencia y cumplimiento del tratamiento antes de certificar el fracaso terapéutico.

• •

  El tratamiento de elección, si no existe contraindicación, es el tratamiento sistémico clásico y la terapia biológica en monoterapia.

• •

  Las terapias biológicas, dado que disponen de ensayos cínicos que han demostrado su eficacia y seguridad y están aprobadas de forma específica para pacientes con psoriasis pediátrica moderada-grave, se deben considerar la primera elección.

• •

  El tratamiento tópico como terapia coadyuvante del tratamiento sistémico clásico y de la terapia biológica, debe de ser siempre considerado al menos al inicio de tratamiento sistémico mientras este hace efecto. También para el tratamiento de lesiones residuales.

• •

  La fototerapia se puede considerar (p. ej., pacientes con lesiones extensas), en monoterapia o como tratamiento coadyuvante del tratamiento sistémico.

• •

  El tratamiento combinado de fármaco sistémico clásico y biológico se podría valorar en casos muy seleccionados (p. ej., para disminuir o minimizar el riesgo e impacto de su inmunogenicidad).

La mala adherencia o un uso inadecuado de tratamientos tópicos es frecuente en la psoriasis pediátrica92. Se han descrito distintas causas como la corticofobia, el miedo a acontecimientos adversos, la baja aceptación cosmética, la falta de entendimiento/conocimiento sobre el modo de empleo, olvidos, etc. Por esta razón, se recomienda evaluar la adherencia y cumplimiento de estas terapias antes de constatar un fracaso terapéutico y corregir posibles errores si los hubiese. En estos casos, la relación médico paciente y con padres o tutores/cuidadores resulta fundamental. Una comunicación verbal y no verbal efectiva, la escucha activa y la colaboración, contribuyen a una relación óptima y mejoran la adherencia a los tratamientos92. Igualmente, es imprescindible informar, explicar y educar tanto a pacientes como a padres o tutores/cuidadores sobre el uso de los medicamentos para mejorar los resultados92.

En la psoriasis pediátrica moderada-grave, en cuanto a la selección de la terapia sistémica, se recomienda seguir los criterios previamente definidos, y remarcar que es importante seguir las indicaciones de las fichas técnicas (que varían en función del fármaco, edad o peso del paciente), así como considerar la calidad de la evidencia disponible38,66,70,75–80,82,83,93–95. En este sentido, las terapias biológicas, junto con la acitretina, son las únicas que tienen indicación para la psoriasis pediátrica moderada-grave. En cuanto a la evidencia, las terapias biológicas han demostrado, en estudios de calidad, una tasa de aclaramiento de la piel muy alta que se mantiene en el tiempo. Por todo ello, y en línea con los documentos de consenso internacionales más recientes13, estas se consideran de primera elección.

Por otro lado, al igual que en el adulto, en los pacientes pediátricos con psoriasis los tratamientos tópicos pueden pautarse como terapia coadyuvante. Se recomienda valorar su uso al inicio de la terapia sistémica dada su rapidez de acción, a la espera de que el tratamiento principal actúe y posteriormente para tratar lesiones residuales.

Finalmente, también se puede valorar el uso de fototerapia90, y la combinación de un fármaco sistémico clásico como MTX con una terapia biológica en casos muy seleccionados.

Se estima que entre el 10-48% de los pacientes con psoriasis pediátrica tienen afectación del cuero cabelludo, bien de forma aislada o asociada a otras lesiones91,96.

En cuanto a la evidencia disponible para su tratamiento, datos del IXORA-PEDS realizado en 171 niños han puesto de manifiesto que IXE consigue una respuesta PASI 100 en el 47% de los pacientes a las 12 semanas, del 76% a las 48 semanas, del 73,4% a las 60 semanas y del 90% a las 108 semanas80,83. Por otro lado, datos del registro Child-Capture y otros estudios observacionales han mostrado que la combinación de calcipotriol y betametasona consigue mejorías en los pacientes pediátricos con psoriasis del cuero cabelludo45,89,97. La mejoría en el PSI en los estudios publicados a las seis semanas es del 19,2%, incrementándose al 29,5% a las 12 semanas, eficacia que se mantiene en la semana 4845. Los porcentajes de IGA 0-1 alcanzados con la combinación varían entre el 55-85% a las ocho semanas89,97. Para otras terapias se requiere de mayor evidencia.

Las lesiones faciales son más frecuentes en los niños que en los adultos. Pueden aparecer hasta en el 50% de los casos, y ser la única manifestación en cerca del 4% de los pacientes91,96.

Los tratamientos tópicos, más específicamente tacrolimús, calcitriol y los corticoides han mostrado eficacia, en estudios de calidad en general baja, al menos en el corto-medio plazo36,37,41. La aplicación de tacrolimús 0,1% en pomada dos veces al día durante seis meses, se asoció a una mejoría clínica muy importante, pero se presentaron muchos rebrotes poco tiempo después de la suspensión del tratamiento41. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

Se ha comunicado que hasta el 10% de los pacientes con psoriasis pediátrica pueden presentar psoriasis en pliegues91,96.

Distintas RSL junto con algún estudio observacional han mostrado que, al menos en el corto-medio plazo, algunos tratamientos tópicos podrían ser eficaces, con un perfil de seguridad aceptable, pero el nivel de evidencia en la mayoría de los casos es bajo35,80. La aplicación de tacrolimús 0,1% pomada dos veces al día durante seis meses, en pacientes con psoriasis en pliegues produjo cambios significativos en las lesiones. A los 30 días de tratamiento, en el 88% de los pacientes había una mejoría excelente respecto a su situación basal, y en el 12% una remisión completa de los síntomas. Sin embargo, hubo muchos rebrotes poco tiempo después de la suspensión del tratamiento41. Los corticoides tópicos y el calcitriol también se han mostrado eficaces35,37. Hay casos aislados descritos de eficacia con los alquitranes35 y, con base en la evidencia disponible actualmente, el ácido salicílico no se ha mostrado eficaz en la psoriasis genital pediátrica35. Por otro lado, IXE, en un ECA de calidad con 171 niños, en comparación con el placebo consiguió, a las 12 semanas, un aclaramiento de la psoriasis genital del 85% vs. 36% (p < 0,001). Además, en el brazo de IXE, el aclaramiento de la psoriasis genital a las 48 semanas fue del 90%, y a las 60 del 88,9%80,83. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

La afectación palmo-plantar en la psoriasis pediátrica no es muy frecuente.

La evidencia sobre los tratamientos farmacológicos en la psoriasis palmo-plantar pediátrica es muy escasa. En el ECA IXORA-PEDS, con IXE, el 69% de los pacientes alcanzaron un PASI 0 a las 12 semanas, el 74% a las 48 semanas, el 81,8% a las 60 semanas y el 90% a las 108 semanas80,83. Pequeños estudios observacionales han mostrado la eficacia de la fototerapia en esta localización98,99. Hay también casos descritos que sugieren que la acitretina y la fototerapia podrían ser eficaces90,100. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

La psoriasis en gotas es la segunda forma de afectación más frecuente en la psoriasis pediátrica91,96.

Muchos de los resultados que se comentan para la psoriasis en placas, se podrían extrapolar a la psoriasis en gotas36,69. Más específicamente, la fototerapia ha presentado buenos resultados en un pequeño EC con 20 pacientes pediátricos y otros estudios observacionales90,93. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

Aunque es menos frecuente que en el adulto, se ha objetivado que entre el 7-40% de los pacientes con psoriasis pediátrica tienen afectación ungueal91,96.

El efecto de las distintas terapias apenas ha sido analizado en relación con la afectación ungueal. Un ECA con IXE, a las 12 semanas no encontró diferencias estadísticamente significativas en el Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) al compararlo con placebo, pero a las 48, 60 y 108 semanas, el 50%, 65,3% y 68,1% de los pacientes presentaron un NAPSI 080,83. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

Esta forma grave de psoriasis es poco frecuente en el niño, incluso menos frecuente que en el adulto91,96.

La acitretina (en monoterapia o asociada a fototerapia) podría ser eficaz con un perfil de seguridad aceptable en pacientes con psoriasis pustular y eritrodérmica36,68,69. Su uso durante nueve meses reportó un porcentaje de pacientes que alcanzaron el PASI75 del 21,3% y de PASI90 del 26,2%64. Pequeñas series de casos también han mostrado que MTX, CsA, fototerapia y ETN podrían ser eficaces68. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

Se considera una forma grave de psoriasis en el niño.

Aunque la calidad de la evidencia es baja, la acitretina y la CsA podrían ser eficaces en estos pacientes36,64,68,69,101,102. Para otras terapias se requiere mayor evidencia.

Definimos sobrepeso como un índice de masa corporal (IMC) ≥ percentil 85 pero < percentil 95 (para la edad y sexo), y obesidad como IMC ≥ percentil 95 (para la edad y sexo).

La prevalencia de sobrepeso y obesidad varía mucho dependiendo del estudio, pero en general es muy alta en la psoriasis pediátrica. Se ha estimado que hasta el 17,6% de los pacientes con psoriasis pediátrica presentan sobrepeso y el 4-20,2% obesidad105,106. El riesgo que tiene un niño con psoriasis de presentar obesidad es 4,29 veces superior a otro sin psoriasis, y es mayor cuanto mayor es la gravedad de la enfermedad106. La obesidad en pacientes con psoriasis pediátrica tiende a ser central y, por lo general, se desarrolla alrededor de los ocho años11. El impacto en la salud del niño (es un factor de riesgo cardiovascular) y en su calidad de vida es relevante y puede contribuir negativamente en los resultados en salud cuando sea adulto. Además, se ha objetivado que la eficacia de ETN es menor en los pacientes con sobrepeso/obesidad en comparación con los niños con normopeso79.

Se considera que, dentro de las comorbilidades del niño con psoriasis, la obesidad es especialmente relevante por lo que se debe hacer un screening regular, pero también proporcionar información sobre el impacto de esta comorbilidad y dar recomendaciones generales sobre vida saludable para la prevención de esta.

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) está poco estudiada en la psoriasis pediátrica, pero hay estudios que han encontrado una asociación específica107,108. Al igual que la obesidad, la HTA puede impactar en la salud del niño y en el futuro cuando sea adulto.

Se recomienda seguir las indicaciones aprobadas para la detección de HTA en el niño y adolescente109, y proporcionar información sobre el impacto de esta comorbilidad y dar recomendaciones generales sobre vida saludable para la prevención de esta.

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) está poco analizada en la psoriasis pediátrica, pero hay estudios que han encontrado una asociación entre la psoriasis pediátrica y la resistencia a la insulina y la DM tipo 2, especialmente en pacientes obesos108,110. Esta enfermedad y sus tratamientos pueden provocar un impacto muy negativo en la salud y calidad de vida del paciente pediátrico.

Se recomienda seguir las indicaciones aprobadas para la detección de la DM en niños y en adolescentes111, y proporcionar información sobre el impacto de esta comorbilidad y dar recomendaciones generales sobre vida saludable para la prevención de esta.

El síndrome metabólico engloba un conjunto de factores de riesgo cardiovascular, para el que existen distintas definiciones, la mayoría aplicadas a niños a partir de 10 años. Una de las más utilizadas se muestra en la tabla 15112.

Aunque los datos de prevalencia son escasos, distintos estudios sugieren un riesgo incrementado de síndrome metabólico en los pacientes pediátricos con psoriasis comparado con los niños no afectados por esta enfermedad113. Al igual que las comorbilidades ya descritas, tiene un impacto importante en la salud del niño y puede influir en la que tendrá cuando sea adulto.

Uno de los criterios incluidos en su definición es la obesidad central. La distribución de la grasa influye de forma significativa en el desarrollo de las complicaciones metabólicas de la obesidad114. El perímetro abdominal ha sido reconocido como el mejor indicador clínico de acúmulo de grasa visceral115, y distintos estudios han mostrado que es una medida más adecuada en términos de síndrome metabólico y riesgo cardiovascular116.

Se recomienda seguir lo descrito en las comorbilidades anteriores y proporcionar información sobre el impacto de esta comorbilidad y dar recomendaciones generales sobre vida saludable para la prevención de esta.

La prevalencia de la APs es menor en niños que en adultos con psoriasis, con una prevalencia estimada del 0,7% en todos los niños con psoriasis, aumentando hasta el 1,2% cuando se alcanzan los 18 años117. Aunque la APs puede aparecer en niños de cualquier edad, hay dos picos de aparición, uno a los dos a tres años y el otro a los 10 a 12 años118. La discapacidad e impacto en la calidad de vida del niño pueden ser muy importantes104. Además, aunque en ambas enfermedades muchos de los medicamentos empleados son los mismos, la eficacia puede ser diferente dependiendo del tipo de afectación.

Los pacientes pediátricos con APs presentan síntomas de artritis inflamatoria, como dolor, inflamación y rigidez articular en reposo o al despertar. Los niños más pequeños con APs, especialmente las niñas, tienden a presentar enfermedad oligoarticular y/o dactilitis. Los niños mayores, sobre todo varones, suelen presentar entesitis y afectación axial8,118,119.

Con base en estos datos, resulta fundamental realizar un screening periódico y, si se confirma el diagnóstico, un abordaje multidisciplinar del paciente.

Se estima que hasta el 70% de los pacientes con psoriasis pediátrica presenta algún problema psicológico-psiquiátrico, que puede aparecer en cualquier grupo de edad120. Más concretamente se ha descrito que los pacientes pediátricos con psoriasis tienen un riesgo incrementado del 25-30% de desarrollar depresión y/o ansiedad que los niños sin psoriasis121.

El impacto de la psoriasis en el ámbito de la salud mental del niño es igual e incluso superior al de la diabetes, la epilepsia o la dermatitis atópica122. Un estudio cualitativo mostró que el 65% de los niños experimentaba algún tipo de estigmatización e incluso bullying por la psoriasis25. Otros han mostrado que la psoriasis en el niño puede provocar cambios en su estado de ánimo, baja autoestima, aislamiento social y conductas de riesgo123.

En pacientes adultos se ha encontrado una fuerte correlación entre la psoriasis y el consumo de alcohol y tabaco. Aunque es posible que también ocurra en adolescentes y adultos jóvenes con psoriasis, actualmente no se dispone de datos suficientes que lo demuestren.

No obstante, dada la prevalencia de problemas de salud mental y de consumo de sustancias en este grupo de población en general, se deben seguir las recomendaciones emitidas para el screening de problemas de salud mental124.

Distintos estudios han puesto de manifiesto que el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en niños con psoriasis es tres a cuatro veces mayor que en los niños sin psoriasis1,8,125. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es infrecuente antes de la pubertad126. Al igual que la APs, su impacto en el niño y tratamientos puede ser importante, por lo que debe descartarse de forma regular.

La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) es un término que abarca la esteatosis simple, así como la esteatohepatitis no alcohólica. Se caracteriza por un exceso de acumulación de grasa hepática no debida a un proceso autoinmune, metabólico o infeccioso. Su prevalencia actualmente en el paciente pediátrico con psoriasis es poco conocida. En la población general la prevalencia de EHGNA aumenta con la edad, es excepcional en menores de tres años y rara en menores de 10 años127. Los síntomas asociados a la EHGNA son inespecíficos, como fatiga o dolor abdominal. Esta enfermedad se asocia a acantosis nigricans (presente en el 33-50% de los casos), perímetro abdominal aumentado y hepatomegalia (hasta en el 50% casos).

Debido a la asociación de la EHGNA con el sobrepeso, obesidad y resistencia a la insulina, se recomienda un screening regular de esta entidad en el paciente pediátrico.

Un ECA fase II ha analizado el uso de apremilast 20-30mg dos veces al día (dependiendo de la edad y peso) en niños de seis a 17 años con psoriasis en placas moderada-grave128. En la semana 16 de tratamiento los cambios medios del PASI en adolescentes con apremilast 20mg fueron de -69,6, y con apremilast 30mg de -66,5. En niños tratados con apremilast 20mg los cambios en el PASI a las 16 semanas fueron de -79,3. El fármaco fue en general bien tolerado. Los datos que se van mostrando de los fase III con apremilast (NCT03701763, NCT06088199, NCT04175613) van en la misma línea.

Actualmente se está realizando un ECA fase III (NCT03451851) para evaluar la eficacia y seguridad de guselkumab subcutáneo en relación con ETN y placebo en pacientes pediátricos de seis a 18 años con psoriasis en placas moderada-grave.

Está en marcha un ECA fase III (NCT04435600) de risankizumab inyectable subcutáneo en relación con UST para participantes pediátricos de seis a 17 años con psoriasis de moderada-grave.

Está en marcha un ECA fase III con tidrakizumab (NCT03997786), placebo y activo control, en niños de 6 a <18 años con psoriasis en placa moderada-grave.

Un estudio abierto está analizando la seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de brodalumab en niños de 6 a 17 años con psoriasis en placa grave (NCT03240809).

Existe en marcha un estudio para analizar la eficacia, seguridad y farmacocinética de dos dosis de bimekizumab en adolescentes con psoriasis en palca moderada-grave (NTC04718896)

Un estudio abierto reciente que incluyó 47 pacientes con psoriasis pediátrica mostró una mejoría significativa de la eficacia y la calidad de vida con tofacitinib. En la semana 12, el 55,32% de los pacientes alcanzaron un PASI75, y el 70,21% lo alcanzaron en la semana 36129. No se observaron acontecimientos adversos graves.

Actualmente está en marcha un ECA fase III que va a evaluar la eficacia, seguridad, farmacocinética e inmunogenicidad de netakimab in niños (6 hasta 18 años) con psoriasis en placa (NCT06640517).

Datos de otros inhibidores de Janus cinasas (JAK), más concretamente, los inhibidores de la tirosina cinasa 2 (TYK2) como deucravacitinib, están todavía siendo testados en niños (ECA fase III NCT04772079).

Aunque depende del tipo de tratamiento, los acontecimientos adversos de los tratamientos tópicos no son muy frecuentes37, siendo en general leves (aunque varían en función del fármaco), especialmente cuando se siguen las indicaciones dadas en la ficha técnica de los medicamentos. Los acontecimientos adversos sistémicos de estas terapias son infrecuentes y su monitorización es eminentemente clínica (tabla 16).

Cabe señalar, en relación con el uso de corticoides tópicos, que los niños especialmente los más pequeños tienen la piel más delgada y una superficie cutánea proporcionalmente más amplia, por lo que el riesgo de absorción sistémica de estos fármacos es superior que en el adulto. Por ello, se deberá escoger adecuadamente el corticoide (menor potencia) y evitar la aplicación sobre zonas extensas y durante largos periodos de tiempo.

Por otro lado, los tratamientos sistémicos clásicos y terapias biológicas en general presentan un perfil de seguridad muy similar al objetivado en los adultos36, por lo que la monitorización recomendada es muy similar (tabla 11). Uno de los acontecimientos adversos más frecuentes con el uso de estas terapias son las infecciones de vías respiratorias, que por otro lado son muy frecuentes en el niño sano. Las infecciones del niño se producen por gérmenes diferentes a los del adulto y los cuadros clínicos que presentan también son particulares. Es por ello, que en caso de cuadro febril o infección es importante realizar una valoración médica. Y, en caso de infecciones leves, no es obligado retirar el tratamiento, pero en caso de infecciones moderadas y graves, se recomienda suspender el tratamiento hasta la mejoría clínica.

Los niños con psoriasis pediátrica, especialmente aquellos que reciben tratamiento sistémico clásico y terapias biológicas, pueden tener un mayor riesgo de infecciones, por lo que se considera fundamental actualizar el calendario de vacunación del niño y el de su entorno.

En general, se deben administrar las vacunas recomendadas según el calendario de vacunación vigente de cada región, con algunas puntualizaciones, en línea con las recomendaciones emitidas para pacientes pediátricos inmunodeprimidos por otras enfermedades y tratamientos inmunosupresores (tabla 11).