La obesidad es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación crónica de bajo grado (tabla 1)1-3 y constituye una de las enfermedades no transmisibles más prevalentes en el mundo. En los Estados Unidos, se ha duplicado en las últimas décadas, alcanzando una prevalencia del 40% en los adultos y se estima que llegará al 50% en el año 20304. En España su prevalencia actual en adultos ronda el 17%. La obesidad se asocia a un aumento de marcadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la proteína C reactiva (PCR) y múltiples citocinas, como las interleucinas (IL) 6 y 18. El tejido adiposo libera numerosos mediadores proinflamatorios como adiponectina, leptina, angiotensina II, resistina, visfatina e IL-65. La obesidad también puede ser considerada un trastorno inmunológico, ya que se asocia a una reducción de la capacidad inmunitaria, con alteraciones en la función de los neutrófilos, monocitos, linfocitos y macrófagos5. Por otra parte, se encuentra relacionada con ciertos tumores (como el de endometrio o el colorrectal), enfermedad cardiovascular y alteraciones en la microbiota2,3. Dada la compleja fisiopatología de la obesidad y su asociación con aumento de mediadores proinflamatorios, hormonas y alteraciones inmunológicas, no es sorprendente que cerca del 50% de los pacientes obesos presenten alteraciones cutáneas6.

En los últimos años han proliferado un conjunto de dietas que tienen por finalidad la pérdida de peso, pero también el incremento de las capacidades físicas y el manejo de diversas enfermedades crónicas, ya sea cardiovasculares, neurológicas o cutáneas. Dentro de estas dietas destacan la dieta cetogénica y el ayuno intermitente, con resultados muy prometedores en el campo de la medicina tradicional y deportiva7,8. Además, la dieta mediterránea se ha consolidado como una forma de alimentación saludable que puede tener un impacto positivo muy significativo en la salud9. Otras dietas que se han popularizado son la dieta «paleo», la dieta vegana y la libre de gluten (tabla 2).

A continuación, revisaremos el impacto de estas dietas populares en la piel y en las enfermedades cutáneas.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura. Durante mayo y junio del 2023 realizamos búsquedas en Medline y Google Scholar con los términos «dietas», «alimentación», «piel», «dermatosis», «paleo», «ayuno», «ayuno intermitente», «dermatosis», «cetosis», «cetogénica», «paleo», «gluten», «dieta vegana», «psoriasis», «acné», «dermatitis atópica», «hidrosadenitis supurativa». Se realizó esta búsqueda en castellano y en inglés. Los artículos se cribaron según su resumen y se seleccionaron según su relevancia tras la lectura de los estudios. Dos autores (MMP y JPC) realizaron la búsqueda, selección de los artículos y redacción inicial de este manuscrito. Un tercer autor (DMC) completó la búsqueda y la redacción final del manuscrito.

La dieta cetogénica consiste en la restricción de alimentos ricos en hidratos de carbono (a menos de 30-50 g/día), como cereales, alimentos ultraprocesados y azúcar, en favor de una alimentación basada en proteínas y grasas saludables como grasas monoinsaturadas (nueces, aguacate y aceitunas) y poliinsaturadas (pescado). Existen múltiples variaciones de esta dieta, como la dieta Atkins, la dieta Atkins modificada (60% de grasas, 30% de proteínas y 10% de hidratos de carbono) y la dieta de bajo índice glicémico, entre muchas otras7. El objetivo de la dieta es inducir cetosis para obtener la energía requerida de los ácidos grasos almacenados en el cuerpo.

El ayuno intermitente consiste en la abstinencia voluntaria de comida o líquidos durante un periodo. Debe diferenciarse de la inanición, la cual produce una falta de nutrientes esenciales y complicaciones graves. Existen múltiples formas de ayuno, las más frecuentes son ventanas de 12 h de ayuno, de 16 h de ayuno (y un espacio de 8 h para ingerir alimentos), 23 h de ayuno (y una hora para comer), 24-24 (24 h de ayuno seguidas de 24 h con alimentación habitual, 36-12 (36 h de ayuno, seguidas de 12 h con periodos de alimentación) y 5:2 (2 días de ayuno, seguidas de 5 días con alimentación habitual, entre muchos otras7,10. El ayuno intermitente mayor de 12 h induce la metabolización de ácidos grasos y la producción de cetonas10.

Efectos adversos y contraindicaciones de la dieta cetogénica y del ayuno intermitente

Entre los efectos adversos de estas dietas figuran la deshidratación, letargia, hipoglucemia, acidosis, trastornos hidroelectrolíticos y gastrointestinales8. En los últimos años, se han descrito múltiples casos de prurigo pigmentosa relacionados con dietas cetogénicas, incluso popularmente se le ha denominado «keto rash». Se caracteriza por pápulas o placas (o incluso vesículas) pruriginosas y eritematosas localizadas en el tronco o cuello, que evolucionan a placas hiperpigmentadas retiformes (fig. 1). El aspecto es característico, pero el diagnóstico puede ser muy difícil en fases iniciales (fig. 2). El cuadro clínico se desarrolla aproximadamente un mes (con un rango de 6 días a 4 meses) tras el inicio de una dieta cetogénica estricta. El tratamiento más frecuentemente indicado son las tetraciclinas. La hiperpigmentación postinflamatoria es una complicación observada en la mayoría de los pacientes11.

Figura 1.

Prurigo pigmentosa, keto rash. Múltiples pápulas eritematosas coalescentes de aspecto retiforme en la espalda. Se observa en la zona lumbar la presencia de placas hiperpigmentadas de conformación retiforme. La paciente presentaba un desorden alimenticio y estaba en tratamiento por depresión. Se observó una resolución completa del prurito y de las placas eritematosas tras el tratamiento con doxiciclina 100mg/día por un mes.

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Figura 2.

Prurigo pigmentosa, keto rash. Placas eritematosas muy pruriginosas en la espalda dorsal. Nótese la sutil hiperpigmentación postinflamatoria reticulada en la zona dorsal central. La paciente seguía una dieta cetogénica estricta desde hacía 4 meses, con una significativa reducción de peso. El cuadro clínico remitió completamente tras la administración de doxiciclina 100mg/día por un mes, junto con el cese de la dieta.

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Las contraindicaciones absolutas de la dieta cetogénica son las porfirias y el déficit de piruvato carboxilasa, un trastorno neurometabólico infrecuente caracterizado por retraso del desarrollo, acidosis metabólica y convulsiones recurrentes en la infancia8. Algunas contraindicaciones relativas incluyen algunas citopatías mitocondriales o el déficit de carnitina8. Así mismo, no es recomendable en mujeres embarazadas, lactantes o niños pequeños, o en pacientes con bajo peso, sepsis, insuficiencia hepática o pancreática, o con alteraciones graves del metabolismo lipídico7.

La dieta paleolítica o «paleo» sostiene que nuestro cuerpo no se ha adaptado exitosamente a los cambios secundarios a la adopción de la agricultura y al sedentarismo. La dieta paleo puede ser considerada una variante de dieta cetogénica: los únicos alimentos permitidos son los obtenidos de la caza y recolección como las frutas, verduras, pescado, carnes y huevos28. Estarían prohibidos los lácteos, las harinas refinadas, los cereales, las legumbres, el azúcar refinada, la comida procesada y el alcohol. Un ensayo clínico aleatorizado reciente (n=32) a 12 semanas demostró su beneficio en incrementar la sensibilidad a la insulina, disminuir los lípidos plasmáticos y bajar de peso, pudiendo ser utilizada como parte del tratamiento de enfermedades asociadas a trastornos metabólicos y a obesidad29. Además, un estudio transversal (n=435) iraní la ha asociado a menores niveles de depresión, ansiedad y estrés30. No hemos encontrado estudios que demuestren su utilidad en enfermedades dermatológicas.

La dieta mediterránea se caracteriza por la ingesta de polifenoles provenientes de alimentos saludables como son las frutas y verduras, legumbres, aceite de oliva, granos, semillas y pescado, con una reducida cantidad de grasas animales. Los polifenoles tienen un potente efecto antiinflamatorio y antioxidante. La adherencia a la dieta mediterránea ha demostrado disminuir los eventos cardiovasculares en estudios prospectivos a largo plazo9 y ser un adyuvante valioso en el manejo de múltiples enfermedades inflamatorias crónicas31. Además, en estudios transversales recientes, se ha asociado a un mayor bienestar (well-being)32 y a menores niveles de depresión y ansiedad30.

El gluten es una proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno. La sensibilidad al gluten induce una respuesta inmunológica anormal en determinados individuos y desencadena la enfermedad celíaca, causando atrofia intestinal y alteración de la absorción de nutrientes. A nivel cutáneo puede desencadenar dermatitis herpetiforme59. La prevalencia global de enfermedad celíaca es de aproximadamente el 1%60.

En los últimos años, se ha popularizado la adhesión a una dieta sin gluten para el tratamiento de diversas enfermedades crónicas. En la mayoría de los casos, la evidencia es limitada y controvertida. En un reciente estudio transversal unicéntrico en pacientes con psoriasis (n=1.621), el 5% había iniciado por cuenta propia una dieta sin gluten para el control de la psoriasis61. Similares resultados se observaron en un estudio con 1.571 pacientes con acné62. Una reciente revisión narrativa de la literatura (con 49 estudios y>1.000 pacientes) sugiere que existiría una asociación entre la sensibilidad al gluten y diversas dermatosis, como la psoriasis, la pustulosis palmoplantar y la estomatitis aftosa, y que estas se podrían beneficiar de dietas libres de gluten en pacientes con sensibilidad al gluten demostrada. Sin embargo, estos autores no recomiendan el cribado sistemático de sensibilidad al gluten en estos individuos, aunque podría considerarse en casos seleccionados y refractarios a tratamientos convencionales. En la misma revisión, se proponen otras dermatosis que podrían beneficiarse por encontrarse una asociación con el gluten, entre ellas, la dermatomiositis, alopecia areata, urticaria, la enfermedad ampollosa IgA lineal, el lupus eritematoso o el vitíligo59. Sobre este último, ambas enfermedades son trastornos mediados principalmente por células T e IL-2, IL-6, IL-17 e IL-2160. En un estudio prospectivo unicéntrico con 174 pacientes con vitíligo, 5de ellos (2,8%) fueron diagnosticados de enfermedad celíaca, una prevalencia más elevada que en la población general63.

Con relación a la psoriasis, un estudio prospectivo unicéntrico del año 2000 demostró una mejoría en las lesiones de psoriasis en pacientes con celiaquía y anticuerpos antigliadina positivos a los 3 meses de seguimiento64. Estos resultados han sido apoyados por un metaanálisis reciente (con 18 estudios y>1.000 pacientes), donde se ha demostrado una asociación positiva entre celiaquía y psoriasis, lo que se explicaría por un nexo inflamatorio común65.

La dieta vegana es una dieta vegetariana estricta, que evita la ingesta de carnes, pero también de alimentos procedentes de animales como los lácteos, huevos, miel y gelatinas. Las dietas veganas estrictas pueden ocasionar una serie de carencias nutricionales, incluido el déficit de hierro y de vitaminas del complejo B66, y se han descrito múltiples casos de pelagra en estos individuos67. Es recomendable en individuos veganos considerar la suplementación de vitaminas del complejo B68. Múltiples estudios han asociado a esta dieta con trastornos depresivos. Dos recientes revisiones sistemáticas han mostrado resultados distintos: la primera encontró un mayor riesgo de depresión y ansiedad con esta dieta69. Sin embargo, la segunda no logró demostrar una clara asociación entre depresión y dieta vegana70.

Pese a la escasa evidencia y a la controversia existente sobre esta dieta, el consumo balanceado de vegetales y legumbres se postula como una herramienta utilidad en el manejo de diversas dermatosis como el acné, la psoriasis y la dermatitis atópica68. Una encuesta nacional con más de 1.000 pacientes reportó globalmente menos lesiones cutáneas y de menor grado en pacientes con psoriasis tratados mediante dietas veganas frente aquellos que no71. Sin embargo, un estudio prospectivo unicéntrico (n=60) describió mayores efectos adversos y una curación retardada en pacientes veganos tratados mediante terapia fotodinámica como tratamiento de queratosis actínicas, frente a individuos omnívoros72. Asimismo, la curación de heridas posquirúrgicas tras la exéresis de tumores cutáneos puede ser peor en pacientes veganos, con mayores tasas de dehiscencia, mayor frecuencia de cicatrices atróficas y peor aspecto general de la cicatriz. Este hecho ha sido demostrado en un estudio prospectivo (n=42) comparativo entre pacientes veganos y no veganos a los 6 meses poscirugía66. En cuanto a la respuesta a la radiofrecuencia fraccionada como tratamiento antienvejecimiento, en un estudio prospectivo comparativo (n=60) los veganos presentaron peores respuestas a mediano y largo plazo que los omnívoros73. Además, se ha reportado que los pacientes veganos podrían tener un alto consumo de furocumarinas y presentar una mayor proporción de efectos adversos con la fototerapia UVB frente a vegetarianos u omnívoros, sugiriendo que los protocolos de fototerapia se deberían adaptar en estos casos74.

A pesar de la revolución terapéutica que han representado los fármacos biológicos y moléculas dirigidas en Dermatología, es fundamental tratar factores modificables como la dieta y el dermatólogo puede ser crucial en recomendar intervenciones en este sentido. Es frecuente en la consulta médica encontrar pacientes que siguen dietas populares como la dieta cetogénica, el ayuno intermitente, la dieta vegana, sin gluten o la dieta «paleo», o que preguntan por el beneficio de seguir estos regímenes alimenticios en el manejo de enfermedades dermatológicas. La dieta mediterránea, la dieta cetogénica y el ayuno intermitente son las que presentan un mayor nivel de evidencia en el manejo de enfermedades inflamatorias crónicas, incluidas las cardiovasculares, metabólicas y neurodegenerativas, así como de dermatosis inflamatorias. La dieta cetogénica y el ayuno intermitente se han asociado a menor actividad cutánea y articular en psoriasis, así como mejor control de la enfermedad en hidradenitis supurativa o incluso otras entidades como el acné o la dermatitis atópica. Por su parte, la dieta mediterránea igualmente se ha relacionado con mejor evolución en pacientes con psoriasis, hidradenitis supurativa, acné, eccema atópico, urticaria crónica espontánea, alopecia e, incluso, cáncer cutáneo. Además, la dieta mediterránea es uno de los regímenes más sostenibles, ecológicamente hablando75. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados con estas dietas en Dermatología son retrospectivos o estudios de casos y controles, o presentan evidentes sesgos metodológicos que dificultan la generalización de estos hallazgos.

En cuanto a la dieta sin gluten, pese a que podría existir una asociación entre la sensibilidad al gluten y ciertas dermatosis, no es recomendable indicarla empíricamente, ni el cribado masivo de sensibilidad al gluten59. Así también, dietas muy restrictivas como la vegana pueden retardar la cicatrización de heridas e inducir una serie de efectos adversos tras procedimientos dermatológicos72-74.

El presente artículo está limitado por ser una revisión narrativa y no sistemática de la literatura. Igualmente, gran parte de los estudios incluidos presentan una baja calidad metodológica, siendo muchos de muestra escasa, sin definición clara de los criterios de inclusión y retrospectivos. Ambos factores dificultan la generalización de los hallazgos informados y sus conclusiones.

Múltiples dietas se han popularizado en los últimos años. La dieta mediterránea, la dieta cetogénica y el ayuno intermitente podrían constituir una herramienta terapéutica adicional en el manejo de diversas dermatosis inflamatorias crónicas, o incluso podrían tener un papel en la reducción en la incidencia de tumores cutáneos malignos. Sin embargo, se requieren de mayores estudios para corroborar estos resultados y poder dar recomendaciones con mayor nivel de evidencia, y para discernir qué dieta es superior en el manejo de estas enfermedades.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.