Introducción

La henna es un pigmento natural de color rojizo que se obtiene de las hojas secas de la planta Lawsonia inermis. Si se mezcla con agua se obtiene una pasta que se aplica directamente sobre la piel. Cuanto mayor es el tiempo de contacto, la tonalidad que se obtiene es más oscura. Son excepcionales los casos de verdadera sensibilización a la henna natural1. La realización de pseudotatuajes con henna negra es una práctica en alza en los lugares de vacaciones, sobre todo en época estival. Esta actividad, que en principio parece incruenta y que no requiere conocimientos ni instrumentos especializados, se está convirtiendo en una práctica de riesgo. Esto lo avalan las múltiples comunicaciones de reacciones cutáneas adversas debidas principalmente a la P-fenilendiamina (PPD)1-17 que contiene la henna comercial. Presentamos 5 casos de reacción adversa a la henna negra, en 3 de los cuales demostramos sensibilización a la PPD.

Resultados

Se obtuvieron 3 resultados muy positivos para la PPD (figs. 1 y 2) y en un caso hubo doble sensibilización a la PPD y formaldehído (fig. 3). Los 2 pacientes restantes rechazaron la aplicación de las epicutáneas (tabla 1).

Figura 1. Múltiples vesículas eritematosas en zona de PPD (caso 1).

Figura 2. Intensa positividad a la PPD (caso 5).

Caso 1

Niña de 3 años que presentó una inflamación intensa en la zona del tatuaje de henna negra en el brazo izquierdo a las 2 semanas de aplicarlo. Ya en consulta se observa una mancha leucodérmica residual perfectamente delimitada (figs. 1 y 4).

Figura 3. Marcada positividad a la PPD y moderada a formaldehído (caso 3).

Figura 4. Mancha depigmentada en la zona previa de tatuaje (caso 1).

Caso 2

Varón de 7 años que acudió con una placa hipopigmentada en el brazo derecho tras presentar un intenso eritema y exudación en las 2 primeras semanas de la aplicación del tatuaje en esta localización. No acudió a las pruebas epicutáneas (fig. 5).

Figura 5. Mancha depigmentada con leve eritema (caso 2).

Caso 3

Varón de 9 años que presentó múltiples vesículas pruriginosas sobre el tatuaje de henna negra, en la espalda, a la semana de su aplicación. El cuadro cedió con corticoterapia tópica (figs. 3 y 6).

Figura 6. Vesículas agrupadas en toda la superficie del tatuaje (caso 3).

Caso 4

Niño de 12 años que observó la aparición de eritema y vesículas en la pierna izquierda a la semana del tatuaje. La resolución del cuadro a las 2-3 semanas fue espontánea. No acudió a las pruebas epicutáneas (fig. 7).

Figura 7. Eritema, vesículas e inflamación sobre tatuaje previo (caso 4).

Caso 5

Varón de 34 años al que le aparecieron vesículas sobre fondo eritematoso en la espalda a los 5 días de la aplicación de henna. Tras la remisión del proceso inflamatorio quedó una mancha hipopigmentada perfectamente delineada (figs. 2, 8 y 9).

Figura 8. Eritema e intensa inflación delimitados a la piel tatuada (caso 5).

Figura 9. Mancha depigmentada tras resolución del cuadro (caso 5).

DISCUSIÓN

El polvo de henna se obtiene del secado y posterior molido de las hojas del arbusto Lawsonia inermis, que se cultiva en el norte de África y Asia. Se trata de un pigmento rojo-marrón que se ha utilizado durante miles de años como colorante del pelo y para decorar el cuerpo y uñas en diversas culturas, como la musulmana y la hindú, y es conocido como Mehandi. El proceso de tatuaje se realiza aplicando la henna en forma de pasta sobre la piel, debiendo esperar hasta 12 horas para que el principio activo, la lawsona, imprima el color característico2. Se han comunicado muy pocos casos de sensibilización a la henna natural.

Para oscurecer la henna se utilizan distintos aditivos como el zumo de limón, de remolacha, cáscara de nuez, azúcar, la P-toluendiamina y PPD3,4. Este último además acelera el proceso de fijación a 1-2 horas, mejora la perfilación del tatuaje y perdura durante más tiempo.

La PPD es un conocido inductor de dermatitis de contacto alérgica y uno de los principales sensibilizantes asociados a tintes capilares permanentes y semipermantes5. Se cree que a nivel epidérmico actúa como prohapteno, teniendo que transformarse en benzoquinona para poder desencadenar un proceso de hipersensibilidad tipo IV5. La concentración máxima permitida de PPD en tintes capilares, dentro de la Unión Europea, es del 6 %. Además, la aplicación directa de PPD en piel, pestañas y cejas está prohibida6. Los «kits» de henna negra no especifican la concentración de PPD. En 2 trabajos en los que se analizaron muestras de henna negra comercial, Brancaccio et al7 descubrieron, mediante la cromatografía líquida de alta resolución, una concentración de PPD de 15,7 % y Chung et al8 certificaron, mediante espectrometría de masas, la PPD como elemento mayoritario.

Mientras en las peluquerías se usa el peróxido de hidrógeno para inactivar la PPD de los tintes capilares, éste no se usa tras aplicar la henna negra en el proceso de tatuado. La forma de realizar los pseudotatuajes de henna, mediante el uso de plantillas que contienen plásticos y pegamentos y posterior oclusión, aumenta la penetración de la PPD y a su vez puede facilitar la sensibilización frente a otros compuestos como el látex, la colofonia y el thiuram9,10. No sabemos qué significado puede tener el hecho de que uno de nuestros pacientes estuviera también sensibilizado al formaldehído; podría tratarse de una simple coincidencia o de una consecuencia del uso de algún componente que lo contenga durante o posterior al proceso de tatuado.

La importancia de la sensibilización a la PPD y sus derivados radica en dos puntos principales. En primer lugar en su ubicuidad, ya que está presente en tintes capilares, sombras de ojos, plásticos, gomas, tintas de impresión y líquidos de revelado, entre otros5.

En segundo lugar en la posibilidad de una reactividad cruzada con otros grupos químicos estructuralmente similares9-11, como el grupo «azo» presente en múltiples tintes textiles: entre los que destacan el disperse orange 3 y el disperse yellow 3; las sulfonamidas: grupo amplio que incluye antibióticos, hipoglucemiantes y fármacos para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal; el ácido paraaminobezoico (PABA), incluido principalmente como componente de diversos fotoprotectores; la benzocaína y procaína, ambos anestésicos derivados del PABA y algunos tintes capilares con estructura similar como la p-toluendiamina o la p-aminodifenilamina18.

La reactividad cruzada con estas sustancias podría explicarse por tener un metabolito intermedio común, la benzoquinona, aunque podrían existir otros grupos oxidativos con estructura similar en la posición 4 del anillo bencénico12.

Para la realización de las pruebas epicutáneas usamos los componentes del TRUE TEST®. Debido a la marcada positividad que suele aparecer en caso de sensibilización a la PPD, algunos autores proponen usar en las epicutáneas PPD en concentraciones crecientes (0,01 %, 0,1 % y 1 %)13.

Creemos que la dermatitis de contacto alérgica a la henna negra es un problema importante, dadas las posibles implicaciones en la vida diaria de los pacientes sensibilizados; es el caso de 2 niños que precisaron ingreso en la UCI tras el uso de tintes de pelo y que previamente habían presentado una erupción cutánea en la zona de aplicación de un pseudotatuaje de henna negra14. Queremos también destacar el hecho de la edad de nuestros pacientes, ya que 4 de ellos están en edad pediátrica.

Es muy importante recordar que después de una reacción inflamatoria inicial es frecuente encontrar lesiones residuales hiper o hipopigmentadas que pueden tardar un largo periodo de tiempo en remitir e incluso podemos observar cicatrices hipertróficas15.

Como conclusión, creemos que la actividad conocida como tatuajes temporales de henna negra debería ser legislada por las Autoridades Sanitarias para evitar, en lo posible, la aparición de nuevas sensibilizaciones a la PPD, así como las importantes y permanentes consecuencias que hemos comentado.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Antonio Ramírez Andreo.

Constantino López, 13.

30840 Alhama de Murcia.

Murcia. España.

Correo electrónico: antonio.ramirez.andreo@gmail.com

Aceptado el 15 de septiembre de 2006.