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Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 329-336 (Mayo 2016)
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Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 329-336 (Mayo 2016)
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DOI: 10.1016/j.ad.2015.12.007
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Dermatitis alérgica de contacto a cosméticos, estudio clínico-epidemiológico en un hospital terciario
Allergic contact dermatitis due to cosmetics: A clinical and epidemiological study in a tertiary hospital
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V. Zaragoza-Nineta,
Autor para correspondencia
viozaragozaninet@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Blasco Encinasb, J.J. Vilata-Corella, A. Pérez-Ferriolsa, C. Sierra-Talamantesa, A. Esteve-Martíneza, J. de la Cuadra-Oyangurena
a Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Unidad de Control de Gestión, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Total de pacientes incluidos en el estudio, total de pacientes con DAC y total de pacientes con DAC a cosméticos
Tabla 2. Índice MOAHLFA
Tabla 3. Alérgenos positivos en pacientes diagnosticados de DAC a cosméticos
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Resumen

La dermatitis alérgica de contacto (DAC) a cosméticos es una dolencia con una incidencia creciente en la población, paralelamente a la generalización del uso de cosméticos en la sociedad, así como a su proliferación y diversificación.

El objetivo del estudio es determinar la prevalencia de DAC a cosméticos en nuestro medio, analizar su evolución temporal y sus características clínico-epidemiológicas, así como definir los alérgenos y los cosméticos implicados.

Se ha realizado un estudio prospectivo durante los años 2005-2013 en la Unidad de Alergia Cutánea del Hospital General Universitario de Valencia, y se ha comparado de forma retrospectiva con el periodo previo de 1996-2004.

Se ha incluido a 5.419 pacientes estudiados con pruebas epicutáneas durante el periodo total del estudio. La prevalencia media de DAC a cosméticos ha aumentado de 9,8% en el periodo 1996-2004 a 13,9% en el periodo 2005-2013. La DAC a cosméticos se ha correlacionado con el sexo femenino, pero no con la atopia. El kathon CG (mezcla de metilcloroisotiazolinona y metilisotiazolinona), las fragancias y la parafenilendiamina (PPDA) se han mantenido como las causas más frecuentes, aunque en los últimos años los acrilatos y los filtros solares han sido alérgenos emergentes.

Palabras clave:
Dermatitis alérgica de contacto
Cosméticos
Kathon CG
Fragancias
Parafenilendiamina
Abstract

The incidence of allergic contact dermatitis (ACD) to cosmetics in the general population is rising with the increasing use of cosmetic products and their proliferation and diversification. The aims of this study were to determine the prevalence of ACD to cosmetics in our setting, analyze changes over time, describe the clinical and epidemiological features of this allergic reaction, and identify the allergens and cosmetics involved. We performed a prospective study at the skin allergy unit in Hospital General Universitario de Valencia in Spain between 2005 and 2013 and compared our findings with data collected retrospectively for the period 1996 to 2004. The 5419 patients who underwent patch testing during these 2 periods were included in the study. The mean prevalence of ACD to cosmetics increased from 9.8% in the first period (1996-2004) to 13.9% in the second period (2005-2013). A significant correlation was found between ACD to cosmetics and female sex but not atopy. Kathon CG (blend of methylchloroisothiazolinone and methylisothiazolinone), fragrances, and paraphenylenediamine were the most common causes of ACD to cosmetics during both study periods, and acrylates and sunscreens were identified as emerging allergens during the second period.

Keywords:
Allergic contact dermatitis
Cosmetics
Kathon CG
Fragrances
Paraphenylenediamine
Texto completo
Introducción

En la sociedad actual, el culto a la belleza ha adquirido su máxima expresión, y se considera sinónimo de éxito y de felicidad. Esta presión sociocultural, transmitida y potenciada por los medios de comunicación y la publicidad, ha propiciado el consumo masivo e incluso patológico de múltiples productos y procedimientos estéticos. Los cosméticos representan los productos más importantes del mercado de la belleza y su crecimiento y diversificación parecen imparables1. A pesar de que están sometidos a una estricta legislación2, no están exentos de reacciones adversas.

Existe escasa información sobre la incidencia real de reacciones adversas a cosméticos y, aunque en la población general se ha estimado en un 12%, en los pacientes remitidos a pruebas epicutáneas alcanza el 47%3. El cuadro clínico más frecuente es la dermatitis de contacto y a pesar de que la forma irritativa es la más habitual, la dermatitis alérgica de contacto (DAC) reviste especial interés por presentar mayor gravedad clínica, por requerir para su resolución la identificación del alérgeno y por el riesgo de reacciones cruzadas4.

La prevalencia de DAC a cosméticos en pacientes remitidos a pruebas epicutáneas se ha situado clásicamente en el 2-4%, aunque los estudios más recientes señalan un incremento progresivo5.

El objetivo del estudio es analizar la prevalencia de DAC a cosméticos así como su evolución temporal, describir las características clínico-epidemiológicas e identificar los alérgenos y productos cosméticos implicados.

Material y método

Se ha incluido a todos los pacientes estudiados con pruebas epicutáneas en la Unidad de Alergia Cutánea del Hospital General Universitario de Valencia entre enero de 1996 y diciembre de 2013. Se ha realizado un estudio prospectivo durante los años 2005-2013, que se ha comparado de forma retrospectiva con el periodo previo de 1996-2004. Se han recogido variables epidemiológicas (sexo, edad, profesión, atopia), clínicas (lesiones cutáneas, duración, localización, diagnóstico inicial) y de la exploración (baterías de alérgenos parchadas, parches positivos, relevancia, productos cosméticos y origen de la sensibilización). En todos los pacientes se ha parchado la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) (Martitor®, Barcelona, España) y en función de la historia clínica se ha complementado con baterías específicas de alérgenos (suministradas por Martitor®, Barcelona, España) o con los productos propios de los pacientes, realizándose las lecturas a las 48 y 96 h, siguiendo las recomendaciones del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).

Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo con el objetivo de observar las tendencias generales de prevalencia y los perfiles sociodemográficos de los pacientes con DAC a cosméticos. Además, a través de tablas de contingencia y test de significancia, se han podido identificar aquellas características epidemiológicas y diagnósticas que se correlacionan con el desarrollo de DAC a cosméticos.

Resultados

El estudio incluyó a 5.419 pacientes. Los datos correspondientes al total de pacientes estudiados con pruebas epicutáneas y al total de pacientes con DAC y con DAC a cosméticos se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Total de pacientes incluidos en el estudio, total de pacientes con DAC y total de pacientes con DAC a cosméticos

  1.a etapa (1996-2004)  2.a etapa (2005-2013)  Total 
Pacientes estudiados con pruebas epicutáneas  3.067  2.352  5.419 
Pacientes con DAC  911  641  1.552 
Pacientes con DAC a cosméticos  302  326  628 

La prevalencia media de DAC a cosméticos en los pacientes remitidos a pruebas epicutáneas fue de 11,6%. Ha aumentado de 9,8% en la 1.a etapa a 13,9% en la 2.a etapa, con un pico de 18,9% en 2013 (fig. 1). Los cosméticos han pasado de representar el 33,1% de todas las causas de DAC a suponer el 50,8% en el siguiente periodo.

Figura 1.

Incidencia de DAC a cosméticos.

(0,13MB).

En cuanto al perfil epidemiológico, el 75,9% de los pacientes eran mujeres. El sexo femenino se ha correlacionado significativamente con el desarrollo de DAC a cosméticos. Los hombres apenas han representado una cuarta parte de los casos, aunque en la 2.a etapa se ha detectado un discreto incremento. La edad media de los pacientes con DAC a cosméticos fue de 41,8 años. El 11,7% de los pacientes asociaba atopia. El resultado de la prueba chi-cuadrado (χ2) p<0,001 confirma la relación inversa entre la DAC a cosméticos y la atopia, de tal forma que del total de pacientes con atopia solo el 4,5% son alérgicos a cosméticos, mientras que del total de pacientes sin antecedentes de atopia un 14,7% tienen DAC a cosméticos. Las profesiones más frecuentes en los pacientes con DAC a cosméticos fueron: ama de casa (28,8%), estudiante (10,7%) y administrativa (10,2%). Agrupadas según el grado de cualificación, se ha obtenido un p<0,001 para el test χ2, por lo que se puede observar una relación estadísticamente significativa entre la baja cualificación profesional y la DAC a cosméticos.

El tiempo medio de evolución desde el inicio de la clínica (eccema en el 99%) hasta el diagnóstico de DAC a cosméticos fue de 17,2 meses. El diagnóstico inicial más frecuente fue DAC (89,9%). La localización más frecuente de la dermatitis fue la cara (35,5%), seguida de las manos (32,8%) y el cuello (21,5%). El índice MOAHLFA de los pacientes con DAC a cosméticos se muestra en la tabla 2.

Tabla 2.

Índice MOAHLFA

Índice MOAHLFA de los pacientes con DAC a cosméticos 1996-2013  Pacientes estudiados con pruebas epicutáneas, N=5.419 n (%)  Pacientes con DAC a cosméticos, N=628 n (%) 
Hombres  2.007 (37,0)  151 (24,0) 
Dermatitis laboral  487 (9,0)  55 (8,8) 
Dermatitis atópica  1.143 (21,1)  74 (11,8) 
Eccema de manos  2.336 (43,1)  174 (27,7) 
Eccema de piernas  658 (12,1)  34 (5,4) 
Eccema de cara  1.247 (23,0)  223 (35,5) 
Edad superior a 40  3.536 (65,2)  343 (54,6) 

MOAHLFA: Male Occupational dermatitis Atopic dermatitis Hand Leg Face Age (above 40).

En 608 pacientes (96,8%) el diagnóstico definitivo fue DAC, mientras que en 20 (3,2%) pacientes el diagnóstico definitivo fue dermatitis fotoalérgica de contacto.

Mayoritariamente (91,2%) se presentó como una dermatitis del usuario, mientras que en 55 pacientes (8,8%) el origen de la sensibilización fue profesional. Cabe destacar que se han identificado prácticamente el doble de casos de origen laboral en la 2.a etapa del estudio (11 frente a 6%) y que este incremento es estadísticamente significativo. En la 1.a etapa del estudio la profesión más frecuente fueron las peluqueras (parafenilendiamina [PPDA]) y en la 2.a etapa las esteticistas (acrilatos).

Los productos que con más frecuencia se han relacionado con DAC se muestran en la figura 2.

Figura 2.

Cosméticos causantes de DAC a cosméticos.

(0,18MB).

Se han analizado 1.115 parches positivos en total. La media de parches positivos por paciente ha aumentado de 1,5 en la 1.a etapa a 2,0 en la 2.a etapa. Más de la mitad de los parches positivos (51,8%) se han diagnosticado con la batería estándar. Las baterías complementarias que han permitido identificar mayor número de parches positivos han sido las de fragancias, acrilatos y conservantes. Mayoritariamente (99%) la relevancia de los parches se codificó como presente. Fueron excepcionales los casos de relevancia desconocida (fragancias) o pasada (PPDA).

Se han identificado 92 alérgenos diferentes causantes de DAC a cosméticos. Los 20 alérgenos positivos más frecuentes se reflejan en la tabla 3. Por categorías, los alérgenos más frecuentes se muestran en las figuras 3-5. Cabe resaltar que solo en el 3,3% de los casos no pudo identificarse el alérgeno y que en estos pacientes la única prueba que permitió establecer el diagnóstico fue el parche con los productos propios.

Tabla 3.

Alérgenos positivos en pacientes diagnosticados de DAC a cosméticos

Alérgenos identificados en el estudio  Número de parches positivos 
Ácido kójico 
Alcohol bencílico 
Alcohol cinámico  12 
Alcohol estearílico 
Alcoholes de la lana  11 
Aldehído cinámico 
Amerchol 
P-aminodifenilamina 
Aminoazobenceno 
3-aminofenol  19 
4-aminofenol  11 
P-aminofenol 
Bálsamo de Perú  17 
Bencilcinamato 
Bencilsalicilato 
Bronopol 
Bulgar rose oil 
Butanediol-dimetacrilato 
Butilacrilato 
Butilfenolformaldehído resina 
Butilparabén 
Citral 
Citronelal 
Cloroacetamida 
Cocamidopropilbetaína  15 
Colofonia 
Diazolidinilurea 
Disperse blue 85 
Esencia de Neroli 
Esencia de spearmint 
Etilenglicoldimetacrilato  24 
Etilexilsalicilato 
Eugenol  12 
Eusolex 6300 
Euxyl K400  23 
Farnesol 
Fenoxietanol 
Formaldehído  12 
Geraniol  18 
Glicidilmetacrilato 
Grotan BK 
Hexandiacrilato 
Hidroxicitronelal 
Hidroxietilacrilato  14 
Hidroxietilmetacrilato  28 
Hidroxipropilmetacrilato  18 
Imidazolidinilurea 
IPPD 
Isoamilmetoxicinamato 
Isoeugenol  27 
Jazmin oil 
Kathon CG  172 
Laurilsulfato 
Lemon oil 
Limonene 
Lyral  15 
Metilmetacrilato 
Metilisotiazolinona  29 
Metildibromoglutaronitrilo 
Metilparabén 
Mezcla de fragancias 1  122 
Mezcla de fragancias 2  21 
Minoxidil 
Musgo de encina  20 
Musk ambrette 
Nitrocelulosa 
Níquel 
o-nitro-PPDA  18 
Octilgalato 
Octocrileno 
Oxibenzona 
Parabenos  11 
Parafenilendiamina  138 
Parsol 1789 
Parsol MCX 7,5 
PEG-5 soya sterol 
Persulfato amónico 
Propilenglicol 
Propilgalato  33 
Propilparabén 
Própolis 
Quaternium 15  12 
Quinina 
Rosa mosqueta 
Sorbitán sesquioleato 
Tetraetilenglicoldimetacrilato 
P-toluendiamina sulfato  28 
Toluensulfonamida formaldehído resina  39 
Trietildimetacrilato  13 
Triclosán 
Tween 80 
Figura 3.

Alérgenos causantes de DAC a cosméticos en el periodo total del estudio (1996-2013).

(0,22MB).
Figura 4.

Alérgenos causantes de DAC a cosméticos en la 1.a etapa (1996-2004).

(0,21MB).
Figura 5.

Alérgenos causantes de DAC a cosméticos en la 2.a etapa (2005-2013).

(0,22MB).

Los conservantes han supuesto la causa más frecuente de DAC a cosméticos (227 pacientes), con una tendencia creciente (aumento de 2,2% en el año 1996 a 12,8% en el año 2013), especialmente debido al aumento de casos de DAC a kathon (172 pacientes), cuya incidencia desde el año 1996 se ha multiplicado por 6 (1,7% en el año 1996 y 11,0% en el 2013) (fig. 6). Destaca, además, la elevada tasa de positividad a la metilisotiazolinona, la cual se parcha aislada desde el año 2012 a 500ppm (incidencia de sensibilización de 3,5% en 2012 y 8,8% en 2013), que hasta en el 13,8% de los casos, los parches positivos a metilisotiazolinona aislada, no se acompañan de parche positivo a Kathon.

Figura 6.

Evolución de la incidencia de DAC a cosméticos debido a sensibilización a kathon.

(0,13MB).

A pesar de que el euxyl K400ha representado el 2.° conservante en frecuencia, con un pico de incidencia en los primeros años del 2000 (incidencia de sensibilización del 2% y constituyendo el 15% de todas las causas de DAC a cosméticos), los casos de DA a euxyl han experimentado una marcada disminución en la 2.a mitad del 2000, sin registrarse, de hecho, ningún caso desde el año 2008.

Formaldehído y liberadores de formol han sido los terceros conservantes en frecuencia, aunque su incidencia se ha mantenido inferior al 1%. De los liberadores de formol, el agente más frecuente ha sido el cuaternium 15, siguiéndole en frecuencia diazolinidilurea, bronopol e imidazolinidilurea.

Destaca, además, la baja incidencia de DAC a parabenos (0,2%) en el periodo total y en cada etapa.

Las fragancias han representado la 2.a causa más frecuente de DAC a cosméticos (149 pacientes; 23,7%). Destaca una tendencia creciente, con un incremento en la incidencia en la 2.a etapa del 6,7 al 13,7%. El marcador más frecuente ha sido el parche con la mezcla 1, cuya incidencia ha aumentado del 1,4% en 1996 al 4,8% en 2013. La tasa de positividad a fragancias desglosadas ha sido del 91,1%. Las fragancias más frecuentes (en orden decreciente) han sido isoeugenol, musgo de encina, geraniol, eugenol y alcohol cinámico. El bálsamo de Perú ha sido minoritario (17 pacientes). Destaca, por el contrario, una elevada incidencia de positividades a los nuevos marcadores presentes en la serie estándar española, como son la mezcla 2 de fragancias (21 pacientes; 50% de positividades desglosadas, 80% a lyral) y el lyral (15 pacientes).

La PPDA ha constituido la 3.a causa de DAC a cosméticos (135 pacientes; 21,5%) con una tendencia al alza (aumento de incidencia de 2,0 a 3,2% en la 2.a etapa). Se han identificado 2 perfiles epidemiológicos en función de la fuente de sensibilización:

  • -

    Tintes capilares (81%): predominio de mujeres (91%) con una edad media de 39,3 años y con una dermatitis localizada en cabeza y cuello. En los casos de origen laboral (15,9%) la edad media de las profesionales es de 30,0 años (10 años antes que las usuarias) y la clínica es de eccema de manos.

  • -

    Tatuaje de henna (18%): no existe predominio femenino (de hecho el 54% de los pacientes son hombres), la edad media es muy inferior, de 15,4 años (rango 4-29), y la dermatitis se localiza en extremidades y tronco.

Los acrilatos han supuesto la 4.a causa más frecuente de DAC a cosméticos (40 pacientes). Destaca que la mayoría (88%) se ha diagnosticado en la 2.a etapa del estudio. La clínica más habitual ha sido de una pulpitis en esteticistas (67,5% de origen profesional) en relación con la realización de uñas de porcelana, de gel y esmaltado semipermanente. Los acrilatos más frecuentes han sido hidroxietilmetacrilato, etilenglicoldimetacrilato, hidroxipropilmetacrilato, hidroxietilacrilato (el 75% de los pacientes sensibilizados a acrilatos mostró positividad para estos 4 alérgenos).

Otros alérgenos minoritarios (con una incidencia en pacientes remitidos a pruebas epicutáneas inferior al 1%) han incluido:

  • -

    Antioxidantes, esencialmente los galatos (siendo el propilgalato el alérgeno más frecuente) que han supuesto la 5.a causa de DAC a cosméticos (34 pacientes) relacionados con queilitis por el uso de pintalabios.

  • -

    Alérgenos de cosméticos ungueales, esencialmente la toluensulfonamida formaldehído resina, 6.a causa (31 pacientes), el 80% de los casos identificados en la 1.a etapa, relacionados con eccema de párpados por el uso de lacas ungueales.

  • -

    Los filtros solares han representado la 7.a causa de DAC a cosméticos (23 pacientes). Destaca una tendencia creciente en los últimos años, con el doble de casos en la 2.a etapa del estudio. La oxibenzona es el alérgeno más frecuente (9/23), aunque el octocrileno es un alérgeno emergente en la 2.a etapa (7 en la 2.a etapa) y el metoxidibenzoilmetano es el 3.° en frecuencia. Mayoritariamente la clínica ha sido de fotoalergia de contacto (87%). Los casos de DAC (3%) han sido mayoritariamente por octocrileno. Aunque los fotoprotectores han sido la fuente de sensibilización más frecuente (89%), destacan también pintalabios (7%) y crema hidratante (4%).

Discusión

La prevalencia de DAC a cosméticos en pacientes remitidos a pruebas epicutáneas de 11,6% hallada en nuestro estudio es similar a los estudios publicados en la literatura española que la sitúan entre el 9 y el 11%6–9 Además, y en consonancia con los estudios más recientes, hemos detectado una tendencia creciente, que alcanza en los últimos años valores de hasta el 15 y el 20%3,5,10, de forma análoga a nuestro dato de 18,9% del año 2013. Actualmente los cosméticos suponen la causa de más de la mitad de todas las DAC5.

A nivel epidemiológico coincidimos en que el sexo femenino es un factor de riesgo11 y que la DAC a cosméticos afecta principalmente a adultos de edad media (40 años)8, mayoritariamente sin antecedentes de atopia, que desempeñan profesiones con escasa cualificación12.

Clínicamente se manifiesta con eccema localizado en la cara, cuello, párpados o como un eccema de manos4,11,13.

Conservantes, fragancias y PPDA son la causa de hasta el 80% de todas las alergias a cosméticos, y esta tendencia se ha mantenido en las últimas décadas14.

Con respecto a los conservantes, cabe resaltar que la mezcla metilcloroisotiazolina/metilisotiazolinona representa la causa más frecuente de DAC a cosméticos desde los años 9015, a pesar de las medidas regulatorias con restricciones en las concentraciones a 7,5ppm y 15ppm en cosméticos leave-on y rinse-off16 y que, además, la autorización del uso de la metilisotiazolinona aislada a elevadas concentraciones (hasta 100ppm) ha desencadenado una verdadera epidemia de DAC a kathon que alcanza valores superiores al 10%, lo que ha disparado todas las alarmas sanitarias sobre la necesidad de su regulación17.

Precisamente la regulación sobre el euxyl k40018 ha motivado que haya pasado de ser el 2.° conservante en frecuencia a disminuir su incidencia y extinguirse desde su prohibición en 200815.

Esto ha hecho que el formaldehído y los liberadores de formol sean los conservantes más relevantes después de las isotiazolinonas, aunque su incidencia es baja (inferior al 1%)15,19.

Especialmente baja, casi excepcional, es la DAC a parabenos15,20, como se demuestra en nuestro estudio en el que en 5.419 pacientes testados solo se ha descrito en 11 pacientes.

Con respecto a las fragancias, destaca su incidencia creciente en la población general (1,7-4,1%) y en pacientes remitidos a pruebas (hasta el 13,6%)5,21,22. Destaca, además, su ubicuidad, al ser las principales fuentes de sensibilización los cosméticos no intensamente perfumados como el gel y la crema hidratante5. Además, la incorporación de nuevos marcadores a la batería estándar como la mezcla 2 y el lyral así como la batería de fragancias desglosadas facilita tanto el diagnóstico de DAC a fragancias como su prevención secundaria23.

La PPDA es la tercera causa más frecuente de DAC a cosméticos y su ya elevada prevalencia de sensibilización en la población (en mujeres 4,1% y en hombres 2,3%) muestra una tendencia creciente24. Los tatuajes de henna negra representan un problema de salud pública y las peluqueras son profesionales de riesgo, con una incidencia de más del 50% de dermatitis, el 80% de las cuales corresponde a DAC25. Resalta también nuestra elevada tasa de positividad a los alérgenos de la batería de peluquería (56%), coincidente con algunos estudios como el de Sosted et al.26 (62%). Esto apoya la necesidad de incluirla en el estudio diagnóstico de intolerancia a tintes, puesto que estos pueden llegar a contener más de 200 alérgenos, hasta el 75% de los cuales son potentes agentes sensibilizantes.

Los cosméticos ungueales son la 4.a categoría de cosméticos causantes de DAC después de los geles, las cremas hidratantes y los productos capilares, y muestran una tendencia creciente en paralelo al auge social de las técnicas de embellecimiento de uñas27. Aunque la toluensulfonamida formaldehído resina ha sido el alérgeno «clásico» relacionado con eccema de párpados por lacas de uñas, en los últimos años ha sido desbancada por los acrilatos —componentes de las modernas técnicas de uñas esculpidas— y verdaderos alérgenos emergentes que habitualmente se presentan como una pulpitis en esteticistas28.

La alergia cutánea a filtros solares sigue siendo minoritaria a pesar de la generalización de su uso y su incorporación a multitud de cosméticos. Con mucho, la benzofenona 3 es el alérgeno más frecuente29, aunque destaca el octocrileno como alérgeno emergente, especialmente relacionado con DAC por sensibilización primaria a protectores solares «infantiles»30.

Finalmente, queremos incidir en la elevada y creciente prevalencia de DAC a cosméticos en nuestro medio, en la utilidad de testar los productos propios del paciente a pesar de la alta rentabilidad de la serie estándar, así como en la necesidad de profesionalizar la atención de los pacientes con sospecha de DAC, realizándose el estudio en una Unidad de Alergia Cutánea.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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