El estudio DIADERM tuvo por finalidad analizar los diagnósticos realizados en las consultas de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (DMQyV) de los miembros de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) en España1. En él se incluyeron diagnósticos de infecciones de transmisión sexual (ITS) y alteraciones cutáneo-mucosas referidas a las áreas genital y anal.

La incidencia de ITS en nuestro país no ha dejado de incrementarse en las últimas décadas. Después del «valle» de incidencia de 2001, con 2,04 casos declarados de infección gonocócica por 100.000 habitantes-año, los casos notificados están creciendo año tras año, con una tasa de 24,18 casos por 100.000 habitantes-año en 20182.

Resulta crucial, por tanto, que exista una adecuada estrategia de salud pública que permita testar, trazar y tratar los casos de ITS. Para poder realizarla se necesita la participación de médicos especialistas con formación específica en el diagnóstico y tratamiento de las ITS. En este sentido, la única especialidad médica que contiene referencia a esta parcela de conocimiento en su propia denominación es la DMQyV3, pues ha estado desde su origen íntimamente ligada a la atención a las enfermedades venéreas4. De forma extensiva, los especialistas en DMQyV tienen un papel evidente en el diagnóstico y el tratamiento de dermatosis anogenitales y mucosas, y de forma especial en las enfermedades vulvares5.

Existe variabilidad en la asistencia a las personas con o en riesgo de ITS en los sistemas de salud de las diferentes comunidades autónomas españolas. Continúan existiendo centros monográficos (análogos al dispensario Martínez Anido de Madrid)6 con participación significativa de dermatólogos, si bien algunos de estos centros están actualmente en riesgo de ser desmantelados por falta de recursos7. Asimismo, algunos servicios de dermatología continúan manteniendo consultas de esta subespecialidad. No obstante, en los últimos años una proporción mayoritaria de atención a estos pacientes se lleva a cabo por parte de atención primaria y en los servicios de urgencias. En este sentido, aunque los dermatólogos tienen un papel activo en las urgencias hospitalarias8, no es habitual en nuestro país que las ITS se deriven a dichos facultativos: representan una proporción muy pequeña de la patología atendida en urgencias dermatológicas (<2% en Valladolid9, <3% en Madrid10).

A partir de los diagnósticos codificados de la actividad de los dermatólogos se pretende cuantificar la demanda de atención ambulatoria por infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales por parte de los dermatólogos en España. Asimismo, se analizarán algunas de las diferencias existentes en estos diagnósticos en función del área geográfica, el origen de la consulta y su destino en función del ámbito público y privado, así como otros factores.

Estudio observacional de corte transversal para describir los diagnósticos hechos por los dermatólogos en dos períodos de tiempo (19 a 21 de enero y 18 a 20 de mayo de 2016). Dichos datos se obtuvieron a través de la encuesta anónima DIADERM, realizada a una muestra aleatoria de dermatólogos, estratificada por secciones de la AEDV y representativa de los dermatólogos de España. La metodología y las características de dicha encuesta (incluyendo los datos recogidos y cómo se realizó la codificación de los diagnósticos) se describen en detalle en el primer manuscrito del proyecto1.

Para el análisis específico de las infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales, AMG revisó el listado completo de diagnósticos codificados, de los cuales seleccionó un total de 36 patologías (tabla 1). A partir de este listado, se conformaron 12 grupos diagnósticos.

Se incluyeron las variables previamente recogidas en el estudio.

El análisis estadístico se realizó teniendo en cuenta el diseño empleado para recoger la muestra, utilizando el módulo survey de Stata11. El módulo tiene en cuenta la obtención de errores estándar para datos correlacionados. Además, no hizo falta la corrección del ajuste para poblaciones finitas, considerando el número real de dermatólogos por cada sección de la AEDV, al estar próxima a 1.

El estudio fue sido clasificado como No-EPA (estudio no-postautorización) por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la provincia de Granada (8 de octubre de 2014).

El 3,16% de los diagnósticos globales (5.596 de 176.971 casos evaluados en una semana laboral) correspondieron a infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales. En la tabla 2 se reflejan los diagnósticos poblacionales por grupos en orden de frecuencia. Los 3 grupos diagnósticos más frecuentes fueron las lesiones por virus del papiloma humano (VPH) anogenital, seguido de los molluscum contagiosum (de los cuales el 68,3% se correspondían con casos en pacientes de edad <18 años) y la patología anogenital no infecciosa.

La tabla 3 muestra las diferencias entre las diferentes variables atendiendo a la patología seleccionada frente al resto de diagnósticos. Con significación estadística, los diagnósticos seleccionados constituían más habitualmente el motivo de consulta primario y se daban con más frecuencia en personas menores de 18años, aunque esta última diferencia desaparece si excluimos del estudio los moluscos en menores de 18años.

La tabla 4 contiene el análisis de otras variables. La única con diferencias estadísticamente significativas fue la del origen de la consulta en el ámbito privado: en comparación con otros diagnósticos, era más probable que las infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales proviniesen de otros especialistas.

En el presente estudio se ha podido constatar que las infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales suponen una proporción baja (3,2%) de los diagnósticos realizados por los dermatólogos en España. En global, solo el 1,8% de la carga asistencial de los médicos especialistas en DMQyV en España se debe a ITS propiamente dichas (excluyendo de este porcentaje los diagnósticos de molluscum contagiosum en menores de 18años, pediculosis sine alter indicatio y escabiosis, e incluyendo: lesiones por VPH anogenital, escabiosis, sífilis, uretritis por gonococo y clamidia, herpes genital, infecciones genitales por gonococo y clamidia). Se han identificado algunas diferencias en cuanto a la importancia (siendo con más frecuencia el motivo de consulta primario) y la edad de los pacientes, así como al origen de las consultas (en este caso de los pacientes atendidos en el sistema privado).

No hemos encontrado otros trabajos con aproximación similar. Se han seleccionado diagnósticos intentando en la medida de lo posible incluir los relacionados con infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales.

Dado que los datos recogidos no permiten conocer las características de los pacientes con molluscum contagiosum (que constituyen el 27,6% de los diagnósticos seleccionados), su inclusión probablemente sobreestime la frecuencia de patología venérea global y de pacientes menores de 18años (al darse el 68,3% de los casos de molluscum entre estos pacientes). Sin embargo, tampoco parece adecuado descartarlos, porque en los adolescentes menores de 18años es probable que se trate de ITS. El diagnóstico de «pediculosis sine alter indicatio» (codificado aparte del de «pediculosis capitis») también podría adolecer del mismo problema, al no especificar que se trate de localización en área púbica. No obstante, su peso en el conjunto de diagnósticos seleccionados es muy bajo (0,28%). En una primera fase del estudio también se incluyeron los diagnósticos de lesiones por VPH y herpes simple en localizaciones no-anogenitales: el primer grupo supuso el 1,20% de diagnósticos globales, y el segundo, el 0,23%. La exclusión de estos últimos no supuso modificación en las diferencias entre variables contempladas (datos no mostrados).

La carga asistencial existente en Dermatología ha ascendido en las últimas décadas12,13. De forma paralela a la disminución en la incidencia de ITS, los médicos especialistas en DMQyV fueron dejando de dar protagonismo en las consultas a esta subespecialidad, con algunas excepciones. Los datos de este trabajo permiten poner de manifiesto que la asistencia a ITS es una parte pequeña de la actividad de los dermatólogos y hace probable que la mayor parte de la asistencia a pacientes con o en riesgo de ITS hoy en día se realiza fuera de las consultas de dermatología. Ello se debe en gran medida a la ausencia de acceso directo de estos pacientes a la atención especializada pública (salvo en los escasos hospitales donde existen consultas monográficas de acceso directo), lo que los conduce a consultar en atención primaria y en los servicios de urgencias. Asimismo, creemos que muchos pacientes y algunos profesionales sanitarios en gran medida consultan por ITS y patología anogenital con los médicos especialistas en Ginecología y Urología, al ignorar la formación específica de los dermatólogos en estas áreas. El hecho de que en la asistencia privada haya una significativamente mayor proporción de derivación al dermatólogo por parte de otros médicos especialistas resalta dicha falta de información por parte de la población general (que en este ámbito de atención sí tienen acceso directo al dermatólogo) y la idoneidad de buscar alianzas con colegas de otras especialidades para difundir esta capacitación del dermatólogo.

El estudio tiene fortalezas, como la metodología empleada, representativa de la actividad de los dermatólogos en España, y el tamaño muestral, que permite precisión en los resultados.

Una limitación es que, aunque el estudio incluye una muestra altamente representativa de las consultas de DMQyV en España, la muestra aleatoria no incluyó ningún dermatólogo adscrito a un centro monográfico de ITS. Estos centros no son exclusivos de nuestro país, y hay estudios que muestran cómo diagnostican una proporción mucho mayor de ITS que un servicio de dermatología con consulta monográfica14. Creemos que ello explicaría por qué no se registró ningún diagnóstico de VIH ni de ITS extragenitales. Aunque favorecería la infravaloración del papel de los dermatólogos en el tratamiento de estas patologías, creemos que el sesgo no debe de ser muy relevante, pues estos centros son escasos y no toda su actividad es realizada por dermatólogos. Otra limitación la constituye la dificultad para precisar en algunos diagnósticos si se trata de ITS, como en los molluscum contagiosum (que en una proporción alta fueron en pacientes menores de 18años, en los que con frecuencia no son propiamente una ITS) y pediculosis sine alter indicatio. En cualquier caso, esta limitación no modifica el mensaje del artículo, pues conlleva una sobreestimación de la actividad.

Creemos que los dermatólogos-venereólogos debemos liderar las acciones frente a las ITS (ejemplo de ello es la proposición de algoritmos terapéuticos en las verrugas anogenitales15). Es importante que exista un esfuerzo colectivo por divulgar a los pacientes nuestra capacitación específica en el diagnóstico y el tratamiento de infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y las dermatosis anogenitales. Paralelamente, los pacientes con o en riesgo de ITS y pacientes con dermatosis anogenitales precisan vías de atención ágiles (a ser posible directas y poco burocratizadas) que permitan el diagnóstico, el tratamiento, las acciones de educación sanitaria y un correcto seguimiento. Este correcto seguimiento es clave para cercenar la cadena de transmisión epidemiológica, prevenir nuevas ITS y detectar tempranamente otras infecciones, incluyendo el VIH, cuyo riesgo aumenta de forma evidente tras el diagnóstico de determinadas ITS16,17.

La carga asistencial por infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y otras dermatosis anogenitales de los médicos especialistas en DMQyV en España es baja. Es más frecuente que estos diagnósticos sean el motivo de consulta primario y, en la asistencia privada, aunque lo más frecuente es el acceso directo, sean derivados por otros especialistas con más frecuencia que el resto de patología.

La venereología, las infecciones e infestaciones de transmisión predominantemente sexual y las dermatosis anogenitales constituyen parcelas de la especialidad en las que los dermatólogos tenemos formación específica. La ausencia (y/o pérdida) de consultas y centros monográficos de ITS, la falta de acceso directo a la mayoría de las consultas especializadas públicas de nuestro país, y el hecho de que muchos pacientes y algunos profesionales sanitarios no vinculen la DMQyV con estas patologías, contribuyen a su limitada presencia en la actividad asistencial.

Está en nuestras manos defender (y en algunos casos recuperar) el protagonismo del médico especialista en DMQyV en estas parcelas de conocimiento, con especial énfasis en el mantenimiento y la potencial restauración de consultas específicas y centros monográficos de ITS. Para lograrlo, es necesario que la AEDV se implique (como lo está haciendo con la promoción de campañas de concienciación) y que el fortalecimiento de estas áreas de la especialidad se haga favoreciendo una colaboración multidisciplinar (con especialistas en ginecología, urología, microbiología, medicina interna y médicos de los servicios de urgencias) para lograr una mejor atención a los pacientes con o en riesgo de ITS.

El estudio DIADERM fue promovido por la Fundación Piel Sana de la AEDV, que recibió ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no participó en la recogida de datos, ni en el análisis de los datos, ni en la interpretación de los resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.