El estudio DIADERM tuvo por finalidad analizar los diagnósticos realizados en las consultas de dermatología de los miembros de la Academia Española de Dermatología y Venereología en España1. En él pudo constatarse que los diagnósticos más frecuentes de los dermatólogos pertenecían a las siguientes categorías CIE-10: L57 (alteraciones de la piel: queratosis actínica, etc.), C44 (cáncer de piel no melanoma: carcinoma basocelular, etc.) y D22 (nevus melanocíticos). Esto pone de manifiesto la importancia que tiene la oncología cutánea en el día a día de la especialidad.

La carga de trabajo que implica la enfermedad dermatológica en Atención Primaria es alta2 y una importante proporción de estos pacientes son derivados desde este nivel asistencial a las consultas de dermatología. Asimismo, el dermatólogo tiene un papel activo en las plantas de hospitalización3,4 y en las urgencias hospitalarias5. Se ha evidenciado que los médicos especialistas en dermatología presentan un mejor rendimiento diagnóstico (la concordancia entre el diagnóstico de presunción de los especialistas en Atención Primaria y los especialistas en dermatología disminuye en los tumores cutáneos6) y terapéutico (además de ser los principales implicados en el tratamiento quirúrgico del cáncer cutáneo7, son más efectivos y eficientes en este abordaje según estudios de base española8, obtienen menor porcentaje de márgenes afectos en cánceres queratinocíticos al comparar con otras especialidades quirúrgicas9, así como mejores resultados en el tratamiento de pacientes con melanoma10) en los procesos tumorales cutáneos.

A partir de la estimación de la prevalencia de los diagnósticos codificados en las consultas de dermatología, se pretende cuantificar la demanda de atención ambulatoria por diagnósticos tumorales por parte de los dermatólogos en España. Asimismo, se analizarán algunas de las diferencias existentes en estos diagnósticos en función del área geográfica, el origen de la consulta y el destino de la misma, según el ámbito fuera público o privado, así como otros factores.

Estudio observacional de corte transversal incluyendo datos estimativos de prevalencia de enfermedades cutáneas recogidos en 2 períodos de tiempo (19 a 21 de enero y 18 a 20 de mayo de 2016). Dichos datos se obtuvieron a través de la encuesta anónima DIADERM, realizada a una muestra aleatoria y representativa de dermatólogos de España. La metodología y características de dicha encuesta (incluyendo los datos recogidos y cómo se realizó la codificación de los diagnósticos) se encuentra descrita en detalle en el primer manuscrito del proyecto1.

Para el análisis específico de la enfermedad tumoral, se revisó el listado completo de diagnósticos codificados, de los cuales se seleccionó un total de 165 patologías. A partir de este listado de diagnósticos seleccionados, se conformaron 24 grupos diagnósticos que en algunos casos incluían más de una categoría diagnóstica del CIE-10. Para llevar a cabo los análisis estadísticos, la clasificación se redujo a 4 (melanocíticos benignos, melanocíticos malignos, no melanocíticos benignos y no melanocíticos malignos) y 2 grupos (benignos y malignos, frente a enfermedad no tumoral). Los tumores queratinocíticos in situ (incluyendo las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen y las leucoplasias) se clasificaron como malignos. Los queratoacantomas también fueron incluidos como tumores malignos: si bien clásicamente este diagnóstico se catalogaba como benigno, actualmente se consideran una forma de carcinoma espinocelular bien diferenciado11. Los cuernos cutáneos igualmente fueron clasificados como malignos, dado que en una proporción significativa este diagnóstico clínico se asocia con lesiones premalignas o malignas12.

Se incluyeron las variables previamente recogidas en el estudio, así como el tipo de clima (subtropical, mediterráneo, continental-mediterráneo u oceánico; esta variable fue generada de forma ecológica considerando las áreas geográficas de cada una de las secciones y su clima predominante).

El análisis estadístico se realizó teniendo en cuenta el diseño empleado para recoger la muestra, utilizando el módulo survey de Stata13. El módulo tiene en cuenta la obtención de errores estándar para datos correlacionados. Además, no hizo falta la corrección del ajuste para poblaciones finitas, considerando el número real de dermatólogos por cada sección de la Academia Española de Dermatología y Venereología, al estar próxima a la unidad.

El estudio fue clasificado como No-EPA «estudio no-postautorización» por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la provincia de Granada (8 de octubre de 2014).

El 46,2% de los diagnósticos fue de enfermedad tumoral. El 18,5% del global de la enfermedad vista en consulta fue maligna. En la tabla 1 quedan reflejados los diagnósticos poblacionales por grupos en orden de frecuencia. De los 10 grupos diagnósticos más frecuentes, los tumores queratinocíticos in situ ocupaban la segunda posición, el carcinoma basocelular la cuarta, los tumores melanocíticos malignos la octava y el carcinoma espinocelular la novena.

La tabla 2 muestra las diferencias entre las distintas variables, considerando 4 grupos de patología tumoral. Con significación estadística, destacaba que los tumores malignos tenían: mayor tendencia a ser el motivo de consulta primario, visitas de revisión, atendidas en mayor proporción en el sistema público, y menor probabilidad de ser un diagnóstico definitivo.

En cuanto al análisis ecológico del tipo de clima en función del área geográfica, pudo constatarse una mayor proporción de: tumores melanocíticos benignos en zonas de clima predominante continental-mediterráneo, tumores melanocíticos malignos en zonas de clima predominante oceánico y subtropical y tumores no melanocíticos benignos en zonas de clima predominante subtropical y mediterráneo.

La tabla 3 contiene el análisis de algunas variables comparando la patología no tumoral con los tumores benignos y malignos. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos atendiendo al origen y el destino de las consultas. En el ámbito privado: en cuanto al origen, era proporcionalmente más frecuente que las consultas de patología tumoral maligna proviniesen de otro dermatólogo. En lo que respecta al destino, era más común que la patología tumoral benigna fuese dada de alta, mientras que la maligna era habitualmente derivada a atención dermatológica adicional. En el ámbito público: también era más frecuente que las consultas de tumores malignos proviniesen de otro dermatólogo. Las de patología tumoral benigna provenían en más de la mitad de los casos del médico de atención primaria (MAP). Era algo más común en el ámbito público, con respecto al privado, que la patología tumoral benigna fuese dada de alta (y menos habitual que recibiese atención dermatológica adicional). La maligna era, al igual que en el sistema privado, normalmente derivada a atención dermatológica adicional. En el ámbito público, frente al privado, fue más frecuente contar con el seguimiento al alta del MAP en todas las enfermedades, incluyendo la tumoral maligna.

En el presente estudio se ha podido constatar que casi la mitad (46,2%) de los diagnósticos realizados en consulta ambulatoria dermatológica en España son de patología tumoral. En global, el 18,5% de la carga asistencial de los médicos especialistas en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en España se debe a patología tumoral maligna (incluyendo entre estos diagnósticos los tumores queratinocíticos in situ). Si se excluyesen los tumores queratinocíticos in situ, este porcentaje sería del 10,1%. Los pacientes con tumores malignos tienden a ser con más frecuencia atendidos en el ámbito público, como motivo de consulta primario, y generan más visitas de revisión. También se han podido observar algunas diferencias en cuanto al origen y el destino de las consultas por estos motivos atendiendo al ámbito público o privado de atención sanitaria, lo que a priori puede estar condicionado por factores organizativos.

La metodología de clasificación de los pacientes se ha llevado a cabo de forma similar a otros estudios realizados en Europa, en la medida en que se han considerado procesos tumorales benignos y malignos14,15. Se ha realizado tratando de ser más inclusivo que otros manuscritos que solo consideraban los carcinomas basocelulares16, espinocelulares y basocelulares17 o el cáncer cutáneo no-melanoma13. Dado que clásicamente el queratoacantoma se consideraba benigno y los cuernos cutáneos pueden ser benignos o malignos, también se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo ambos diagnósticos dentro de los tumores benignos, y no se observó variación significativa en los resultados encontrados (datos no mostrados).

Aunque se han analizado las diferencias en los diagnósticos en función del área geográfica, no se ha hecho específicamente comparando zonas rurales y urbanas como se hizo en un estudio australiano18. En cualquier caso, creemos que la forma en que se han analizado los datos proporciona una idea más completa de la carga real de diagnósticos de tumores cutáneos en España que otras aproximaciones, pues no todos los tumores requieren tratamiento quirúrgico8 ni son atendidos a través de interconsultas (siendo el porcentaje de actividad superior al 5,7% que se calculó que suponían las interconsultas por neoplasias cutáneas19).

La carga asistencial existente en dermatología ha ascendido en las últimas décadas, con un claro incremento de los diagnósticos de patología tumoral6,13–15. El impacto económico del cáncer cutáneo en los sistemas sanitarios es creciente y patente, siendo –según un estudio reciente contando con datos de hospitales públicos portugueses– 4 veces mayor considerando el global de casos de cáncer cutáneo no-melanoma frente a los de melanoma20. Algunos grupos han propuesto nuevas formas de manejar de forma multidisciplinar e integrada a los pacientes con tumores cutáneos21. Resulta claro el papel protagonista del médico especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en su atención.

El estudio tiene fortalezas, como la metodología empleada (representativa de la demanda de atención en consulta de dermatología) y el tamaño muestral que permite la precisión en los resultados. Se reconocen también algunas limitaciones, como el posible error de medición en la variable ecológica del clima (que se generó atendiendo al predominante y únicamente como generadora de hipótesis).

Casi una quinta parte de la carga asistencial de los médicos especialistas en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en España se debe a patología tumoral maligna. Existen algunas diferencias en los diagnósticos atendiendo a factores como el ámbito de atención (público frente a privado), el área geográfica y el origen de la consulta y destino al alta, cuyo análisis merecería estudios adicionales para indagar si pueden deberse a condicionantes geográficos, culturales u organizativos, o bien a la variabilidad en la práctica clínica.

El estudio DIADERM fue promovido por la Fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología y Venereología, que recibió ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no participó en la recogida de datos, ni en el análisis de estos, ni en la interpretación de los resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.