Las funciones y herramientas del dermatólogo se han incrementado en los últimos años; algunos ejemplos son la dermatología estética, la inteligencia artificial, la teledermatología y el uso de redes sociales. Estos junto con la industria farmacéutica o la cosmética son origen de problemas bioéticos. El objetivo de la presente revisión narrativa es identificar los problemas bioéticos de la práctica dermatológica y señalar las soluciones que se han propuesto. Para ello, se han realizado búsquedas en PubMed, Web of Science y Scopus y evaluado los principales códigos deontológicos españoles y americanos de médicos y dermatólogos. Los autores recomiendan declarar el conflicto de interés, respetar la autonomía, confidencialidad y privacidad del paciente. La dermatología estética, venta de cosméticos, inteligencia artificial, teledermatología y uso de redes sociales pueden ser adecuados si se cumplen con los mismos estándares que en la práctica habitual. Es necesario la actualización de los códigos deontológicos a las novedades.
Both the functions and equipment of dermatologists have increased over the past few years, some examples being cosmetic dermatology, artificial intelligence, tele-dermatology, and social media, which added to the pharmaceutical industry and cosmetic selling has become a source of bioethical conflicts. The objective of this narrative review is to identify the bioethical conflicts of everyday dermatology practice and highlight the proposed solutions. Therefore, we conducted searches across PubMed, Web of Science and Scopus databases. Also, the main Spanish and American deontological codes of physicians and dermatologists have been revised. The authors recommend declaring all conflicts of interest while respecting the patients’ autonomy, confidentiality, and privacy. Cosmetic dermatology, cosmetic selling, artificial intelligence, tele-dermatology, and social media are feasible as long as the same standards of conventional dermatology are applied. Nonetheless, the deontological codes associated with these innovations need to be refurbished.
La especialidad de Dermatología y Venereología está íntimamente relacionada con el origen, desarrollo y consolidación de la Bioética moderna. El ejemplo más representativo es el «Experimento Tuskegee», que consistió en el contagio intencionado de la sífilis a varones afroamericanos para estudiar la evolución natural de la enfermedad1–4. El experimento fue filtrado a la prensa en los años 70, resultando en la elaboración del Informe Belmont y Principios de la Bioética, dos obras que establecen los cuatro principios que deben regir la investigación con seres humanos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia1–4.
Asimismo, son controvertidos los experimentos realizados por el dermatólogo Albert M. Kligman en la prisión de Holmesburg (Filadelfia, EE. UU.), 1951-1974. Al investigador se le atribuye la frase: «Todo lo que vi delante de mí eran acres de piel, era como un granjero vislumbrando una tierra fértil por primera vez». En la piel de estos presos, realizó las siguientes acciones: exposición a detergentes, compuestos radiactivos y alucinógenos, el contagio intencionado de bacterias y virus, y la prueba de la crema de tretinoína, que dejó a hombres afroamericanos con cicatrices y quemaduras de por vida. Sin duda, contribuyó a la dermatología actual acuñando el término fotoenvejecimiento, con la crema de tretinoína y sus estudios sobre dermatitis de contacto, pero lo logró atentando contra la dignidad humana5–7.
La dermatología se ha sofisticado desde el inicio del nuevo milenio; prueba de ello es que los procedimientos estéticos mínimamente invasivos han cobrado mayor relevancia. Con esto, el dermatólogo se convierte en no solo el médico de las enfermedades cutáneas, sino en el protector y guardián de la piel sana8. Adicionalmente, la especialidad suma novedades como la teledermatología, la inteligencia artificial (IA) o el uso de redes sociales (RR.SS.)9–11. Todos estos avances, al igual que la colaboración con la industria farmacéutica, la fotografía, la asistencia a minorías y la venta de cosméticos12–14, son fuente de problemas y dilemas bioéticos en la práctica cotidiana.
Las asociaciones de médicos no son insensibles a estos problemas. La Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) es una sociedad científica centenaria destinada a la promoción de la educación y mantenimiento del profesionalismo de los dermatólogos españoles. En el año 2022, emitió su propio código deontológico con el fin de procurar la excelencia de la dermatología española15. De igual manera, organizaciones internacionales, como la Asociación Médica Americana (AMA), tienen su propio códico16. Recientemente, la Organización Médica Colegial (OMC) ha publicado el nuevo código de deontología de obligado cumplimiento para los médicos españoles17.
JustificaciónDada la importancia y el interés que suscita la bioética en el panorama nacional e internacional, es pertinente llevar a cabo una revisión narrativa que permita dilucidar cuáles son las principales cuestiones bioéticas que plantea la dermatología en el momento actual. La presente revisión se va a centrar en los siguientes aspectos: atención a colectivos vulnerables, dermatología clínica, dermatología cosmética, dermatología estética, formación en bioética, fotografía dermatológica, industria farmacéutica, IA, RR.SS. y teledermatología. Así, se podrá tratar de mejorar el manejo de los conflictos bioéticos en la práctica diaria.
ObjetivosLos objetivos de la presente revisión narrativa son:
- 1.
Identificar en la literatura científica los problemas bioéticos relativos a la atención dermatológica a colectivos vulnerables, dermatología clínica, dermatología cosmética, dermatología estética, formación en bioética, fotografía dermatológica, industria farmacéutica, IA, RR.SS. y teledermatología.
- 2.
Señalar recomendaciones frente a estos.
- 3.
Comprobar si los códigos deontológicos médicos y dermatológicos abordan estas cuestiones.
Las preguntas de investigación fueron:
- 1.
¿Qué problemas bioéticos pueden surgir en la consulta dermatológica habitual o dermoestética?
- 2.
¿Qué soluciones proponen los autores de los artículos científicos?
- 3.
¿Los códigos deontológicos de médicos y de médicos dermatólogos abordan estos problemas?
Se han realizado búsquedas en PubMed (MEDLINE), Web Of Science (WOS) y Scopus, del 1 al 5 de marzo de 2023. Se limitaron los resultados al intervalo de tiempo comprendido entre los años 2000 y 2023. Los términos, operadores booleanos y campos utilizados se encuentran en la tabla 1.
Secuencias de búsqueda
| Base | Secuencia de búsqueda | Resultados |
|---|---|---|
| PubMed | (bioethics [mh] OR bioethics [tiab] OR health care ethics [tiab] OR ethics [tiab]) AND (dermatology [mh] OR dermatology [tiab] OR dermatoaesthetic [tiab]) | 231 |
| Wos | (TI=(Bioethics OR health care ethics OR ethics) OR AB=(Bioethics OR health care ethics OR ethics)) AND (TI=(Dermatology OR dermatoaesthetic) OR AB=(Dermatology OR dermatoaesthetic)) | 118 |
| Scopus | TI/ABSTRACT/KEY WORDS (Bioethics OR bioethics OR health care ethics OR ethics) AND (dermatology OR dermatology OR dermatoaesthetic) | 213 |
La selección de artículos se ha realizado de acuerdo con la metodología «Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews» (PRISMA-ScR)18. Los criterios de inclusión fueron: artículos científicos de opinión, cartas al editor, revisiones y casos clínicos que abordasen problemas bioéticos. No se incluyeron los ensayos clínicos y protocolos, ya que se centraban en la obtención del consentimiento informado (CI) para la participación del sujeto en la investigación.
Los criterios de exclusión fueron: texto completo no disponible, artículos no redactados en español o inglés, respuestas a artículos, capítulos de libros, artículos históricos, aquellos que abordasen problemas ampliamente extensibles a todas las especialidades, como la participación en ensayos clínicos, y los artículos de dermatopatología. También se revisó la literatura gris, en particular: el Código de Deontología Médica Español (CDM-E)17 y el de la Asociación Médica Americana (CDM-AMA)16, el Código Ético y de Buen Gobierno de la AEDV (CE-AEDV)15 y los Estándares de Profesionalismo y Ética para dermatólogos de la Academia Americana de Dermatología (EPE-AAD)19.
Artículos seleccionadosLa búsqueda resultó en 562 artículos, de los cuales 159 eran duplicados, quedando 403 artículos. Tras la evaluación del título y el resumen, se seleccionaron un total de 194 para su lectura completa. Finalmente, un total de 77 artículos fueron escogidos para formar parte de la revisión narrativa (fig. 1).
Categorización de resultados
Los problemas bioéticos se categorizaron en: colectivos vulnerables (problemas relativos a etnias minoritarias o LGTBQ+), dermatología clínica (relacionado con enfermedades dermatológicas habituales), dermatología cosmética (relativo a productos cosméticos), dermatología estética (relacionado con la práctica de técnicas estéticas como bótox, rellenos, láser e injerto capilar), formación en bioética (formación a residentes y especialistas), fotografía dermatológica (problemas relacionados con la obtención de fotografías a pacientes), industria farmacéutica (problemas que surgen de la colaboración con la industria), IA (relativo al uso de sistemas de IA en dermatología), RR.SS. (relacionado con el uso de e-mail, servicios de mensajería instantánea y RR.SS.), teledermatología (problemas relativos al uso de la teledermatología).
ResultadosSe recuperaron un total de 77 artículos de las siguientes categorías: colectivos vulnerables (n=8; 10,4%)14,20–26, dermatología clínica (n=6; 7,8%)27–32, dermatología cosmética (n=7; 9,1%)13,33–38, dermatología estética (n=7; 9,1%)39–45, formación en bioética (n=7; 9,1%)46–52, fotografía dermatológica (n=5; 6,5%)53–57, industria farmacéutica (n=11; 14,3%)12,58–67, IA (n=5; 6,5%)9,68–71, RR.SS. (n=9; 11,7%)11,72–79, teledermatología (n=12; 15,6%)10,80–90. Se han extraído los siguientes datos de cada artículo: nombre del primer autor, tipo de artículo, año de publicación, nombre de la revista, área temática y resultado principal (tabla 2). A continuación, se revisan los aspectos más importantes.
Artículos seleccionados para formar parte de la revisión
| Autor | Año | Revista | Artículo | Temática | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Adamson20 | 2017 | J Am Acad Dermatol. | Comentario | C. vulnerables | Falta de aprendizaje de lesiones en personas afroamericanas, valoración de la adecuación del término etnia |
| Sullivan et al.21 | 2019 | J Am Acad Dermatol. | Rev. sistemática | C. vulnerables | Se requiere formación durante la residencia sobre el trato a personas transgénero |
| Glass et al.22 | 2020 | J Invest Dermatol. | Editorial | C. vulnerables | Promoción del desarrollo profesional de dermatólogos de minorías étnicas |
| Ortiz et al.23 | 2021 | Br J Dermatol. | Carta al ed. | C. vulnerables | Es necesaria la formación dermatológica en otras culturas |
| Jones y Heath26 | 2021 | Pediatr Dermatol. | Art. de humanidades | C. vulnerables | El conocimiento de otras culturas es esencial para proporcionar una asistencia de calidad |
| Liu et al.24 | 2021 | J Am Acad Dermatol. | Carta al ed. | C. vulnerables | Se debe educar en contra del uso de productos despigmentantes |
| Farshchian y Grant-Kels14 | 2022 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | C. vulnerables | En el caso de la dermatología, es pertinente recoger la etnia en la historia clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades |
| Rehman et al.25 | 2022 | Br J Dermatol. | Carta al ed. | C. vulnerables | Atención a las pacientes musulmanas y énfasis en la importancia del hiyab |
| Lee y Bercovitch27 | 2017 | J Am Acad Dermatol. | Consulta B. | D. clínica | Consideraciones éticas del sistema de prescripción de isotretinoína en EE. UU. (iPLEDGE) |
| Stoff y Grant-Kels28 | 2017 | J Am Acad Dermatol. | Consulta B. | D. clínica | El cribado gratuito de melanoma podría facilitar el acceso de personas con menos recursos. Se desconoce si es una medida que reduzca la morbimortalidad |
| Martin et al.29 | 2018 | Dermatol Surg. | Art. original | D. clínica | Problemas bioéticos que emergen del tratamiento de los cánceres cutáneos |
| Anderson y Keller30 | 2018 | J Am Acad Dermatol. | Consulta B. | D. clínica | El tratamiento con toxina botulínica para hiperhidrosis axilar debería ser facturado dentro de los seguros médicos y no como procedimiento estético |
| Gitin et al.31 | 2022 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | D. clínica | Aspectos éticos de extirpar nevus benignos en menores por motivos estéticos |
| Fritzsche et al.32 | 2022 | J Eur Acad Dermatol Venereol. | Rev. sistemática | D. clínica | Aspectos éticos de la búsqueda de biomarcadores en dermatitis atópica y psoriasis para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico |
| Farris33 | 2000 | Semin Cutan Med Surg. | Art. original | D. cosmética | Recomendaciones sobre la venta de productos cosméticos en la consulta: ofrece ventajas para los pacientes, pero crea un conflicto de interés |
| Ogbogu et al.34 | 2001 | Arch Dermatol. | Art. original | D. cosmética | La venta de productos cosméticos crea un conflicto de interés |
| Newburger y Caplan35 | 2006 | Arch Dermatol. | Editorial | D. cosmética | No recomiendan la colaboración académica con la industria cosmética |
| Castanedo y Baumann13 | 2009 | Clin Dermatol. | Otro | D. cosmética | Ventajas y problemas bioéticos de la venta de productos cosméticos |
| Buendía-Eisman36 | 2009 | Actas Dermosifiliogr. | Otro | D. cosmética | Importancia de formar al dermatólogo en medicina cosmética. El profesional debe mantener la misma conducta que en cualquier otro procedimiento |
| Goldberg37 | 2009 | Dermatol Clinics. | Otro | D. cosmética (y D. estética) | La venta de productos cosméticos en los que el embalaje ponga «Dr.» puede influir en su compra. Recomendaciones para realizar estética por parte de no médicos |
| Whitaker et al.38 | 2012 | Clin Dermatol. | Otro | D. cosmética | La venta de productos cosméticos puede tener ventajas, pero crea un conflicto de interés |
| Mascaró39 | 2001 | Actas Dermosifiliogr. | Otro | D. estética | El dermatólogo puede participar en procedimientos estéticos. Se debe incluir en su formación. Se ha de informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios. No es adecuado crear en el paciente nuevas necesidades por las que no consulta |
| Slade et al.40 | 2012 | Clin Dermatol. | Otro | D. estética | Pautas para la realización de procedimientos estéticos por personal no médico |
| Baumann41 | 2012 | Clin Dermatol. | Otro | D. estética y (D. cosmética) | La realización de procedimientos estéticos con fines económicos es válida tras informar al paciente y agotar otras medidas de primera línea |
| Sachdev y Britto42 | 2014 | J Cutan Aesthet Surg. | Otro | D. estética | Recomendaciones éticas para la realización de procedimientos estéticos |
| Wang et al.43 | 2018 | J Cosmet Dermatol. | Comentario | D. estética | Los dermatólogos deben conocer las distintas técnicas estéticas y advertir al paciente de dispositivos o técnicas no aprobados |
| Atiyeh et al.44 | 2020 | Aesthetic Plast Surg. | Revisión | D. estética | La realización de procedimientos de dermatología estética por personal no formado puede causar graves daños al paciente |
| Mosallaei y Grant-Kels45 | 2022 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | D. estética | Recomendar procedimientos estéticos a pacientes que acuden por enfermedades dermatológicas puede ser problemático |
| Bercovitch y Long46 | 2007 | J Am Acad Dermatol. | Otro | Formación B. | Se establecen objetivos y actividades bioéticas durante la residencia |
| Bercovitch y Long47 | 2009 | Clin Dermatol. | Otro | Formación B. | Se establecen objetivos y actividades bioéticas durante la residencia |
| Aldrich y Mostow48 | 2011 | J Am Acad Dermatol. | Carta al ed. | Formación B. | Importancia del aprendizaje de la bioética a partir de los casos del día a día |
| Garg y Grant-Kels49 | 2012 | Clin Dermatol. | Otro | Formación B. | Recomendaciones sobre el uso de RR.SS. por residentes, de la relación con los tutores y con los pacientes |
| Stoff et al.50 | 2018 | J Am Acad Dermatol. | Comentario | Formación B. | Se establecen objetivos y actividades bioéticas durante la residencia |
| Anstey51 | 2018 | Br J Dermatol. | Editorial | Formación B. e I. farmacéutica | Importancia de la formación en bioética de los nuevos residentes y especialistas |
| Gollnick et al.52 | 2019 | J Eur Acad Dermatol Venereol. | Otro | Formación B. | La formación del médico residente debe incluir ética médica |
| Scheinfeld53 | 2004 | Arch Dermatol. | Observa. | Fotografía D. | Importancia de recoger el CI y mantener la confidencialidad |
| Kunde et al.54 | 2013 | Australas J Dermatol. | Art. original | Fotografía D. | Encuesta sobre el uso de la fotografía por parte de los dermatólogos |
| Nielson et al.55 | 2015 | Dermatol Online J. | Art. original | Fotografía D. | Importancia de la obtención del CI y confidencialidad |
| Kazemi et al.56 | 2019 | J Am Acad Dermatol. | Consulta B. | Fotografía D. | Requerimientos para la obtención y almacenamiento de una imagen |
| Arimany et al.57 | 2020 | Actas Dermosifiliogr. | D. práctica | Fotografía D. | Respeto de los principios bioéticos y de los códigos deontológicos |
| Mascaro y Neumann12 | 2000 | Arch Dermatol. | Otro | I. farmacéutica | Cuestionamiento sobre la financiación de congresos y pago por charlas |
| Sams y Freedberg58 | 2000 | J Am Acad Dermatol. | Opinión | I. farmacéutica | La colaboración con la industria es necesaria, pero crea un conflicto de interés |
| Perlis y McDonald59 | 2003 | Cutis | Editorial | I. farmacéutica | No es ético recibir regalos, se considera válido el pago de actividades docentes |
| Kuehn60 | 2005 | JAMA. | Otra | I. farmacéutica | En EE. UU., residencias de Dermatología fueron financiadas por la industria |
| Higgins61 | 2007 | Dermatol Online J. | Art. original | I. farmacéutica | Los regalos y almuerzos de la industria pueden influir en la prescripción |
| Miner y Menter62 | 2009 | Clin Dermatol. | Otro | I. farmacéutica | Recomendaciones éticas sobre la colaboración con la industria. |
| Alikhan et al.63 | 2010 | J Am Acad Dermatol. | Comentario | I. farmacéutica | La entrega de muestras de fármacos crea un conflicto de interés |
| Reid et al.64 | 2012 | Clin Dermatol. | Otro | I. farmacéutica | La entrega de muestras de fármacos crea un conflicto de interés |
| Gahalaut et al.65 | 2014 | Indian J Dermatol Venereol Leprol. | Art. original | I. farmacéutica | Los anuncios de fármacos en revistas científicas influyen en los médicos |
| Ashack et al.66 | 2015 | Br J Dermatol. | Otra | I. farmacéutica | Importancia de la declaración del conflicto de interés y la relación con la industria |
| Li et al.67 | 2019 | JAMA Dermatol. | Art. original | I. farmacéutica | Las asociaciones de pacientes no siempre declaran el conflicto de interés y la cantidad exacta de financiación que reciben de la industria |
| Kovarik et al.68 | 2019 | J Am Acad Dermatol. | Comentario | IA | Importancia de comprobar su eficacia y seguridad y recoger el CI |
| Du-Harpur et al.69 | 2020 | Br J Dermatol. | Revisión | IA | Beneficio en determinar el nivel de prioridad de la consulta |
| Young et al.70 | 2020 | J Invest Dermatol. | Revisión | IA | La IA puede perpetuar desigualdades por su entrenamiento con pacientes europeos y asiáticos y no en pieles afroamericanas, además de por su coste |
| Tracy et al.71 | 2021 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | IA | Se puede suministrar imágenes médicas para el entrenamiento de la AI siempre que sean no identificables |
| Willem et al.9 | 2022 | J Eur Acad Dermatol Venereol. | Art. original | IA | La falta de representación de algunos colores de piel y el requerir de acceso y conocimientos informáticos pueden perpetuar el mantenimiento de desigualdades. Puede haber diagnósticos erróneos |
| Luo et al.79 | 2009 | Clin Dermatol. | Otro | RR.SS. | Problemas bioéticos derivados del uso de e-mail |
| Taberner11 | 2016 | Actas Dermosifiliogr. | Revisión | RR.SS. | Normas para un uso responsable de RR.SS. |
| Fattore et al.72 | 2019 | Int J Dermatol. | Carta al ed. | RR.SS. | El uso de las aplicaciones de mensajería instantánea puede comprometer el CI y la seguridad de la información |
| Ranpariya et al.73 | 2020 | J Am Acad Dermatol. | Carta al ed. | RR.SS. | Es importante la participación de dermatólogos en Instagram para educar |
| Militelo et al.74 | 2021 | Curr Dermatol Rep. | Revisión | RR.SS. | Ventajas e inconvenientes del uso de RR.SS. |
| Muzumdar et al.75 | 2021 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | RR.SS. | No es recomendable publicitar productos cosméticos en RR.SS. |
| Beltrami et al.76 | 2022 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | RR.SS. | Problemática de la publicación fotografías de antes-después en RR.SS. |
| Morris et al.77 | 2022 | Int J Environ Res Public Health. | Otros | RR.SS. | El uso de la mensajería instantánea puede facilitar el acceso a la dermatología en zonas remotas. No siempre se obtiene el CI |
| Haykal et al.78 | 2023 | J Eur Acad Dermatol Venereol. | Carta al ed. | RR.SS. | Riesgos derivados del uso inadecuado de RR.SS. para la promoción de la dermatología estética |
| Grenier et al.10 | 2009 | Clin Dermatol. | Otros | Teledermatología | Problemas éticos y buenas pautas |
| Roman y Jacob80 | 2014 | J Dermatol Nurses Assoc. | Otros | Teledermatología | Es importante cumplir los principios bioéticos en la teledermatología |
| Fogel et al.81 | 2015 | J Am Acad Dermatol. | Otros | Teledermatología | Riesgos del uso de la teledermatología en la edad pediátrica (falta de CI) |
| Rubin y Kovarik82 | 2015 | J Am Acad Dermatol. | Consulta B. | Teledermatología | Podría disminuir las disparidades en el acceso a la consulta dermatológica |
| Pala et al.83 | 2020 | Postepy Dermatol Alergol | Revisión | Teledermatología | Posibilidad de favorecer el acceso en zonas rurales y ser una herramienta de formación para médicos |
| Burg84 | 2020 | J Eur Acad Dermatol Venereol | Comentario | Teledermatología | Permite el apoyo y asistencia de los pacientes aislados |
| Arimany et al.85 | 2020 | Actas Dermosifiliogr. | Revisión | Teledermatología | Debe asegurarse que se incluya el CI y se mantenga la privacidad |
| Rismiller et al.86 | 2020 | J Dermatolog Treat. | Otros | Teledermatología | Es importante solicitar el CI, puede facilitar el acceso en zonas remotas |
| Elmas et al.87 | 2020 | Dermatol Ther. | Carta al ed. | Teledermatología | Importancia de la obtención del CI y de la seguridad de las imágenes |
| Gómez et al.88 | 2021 | Actas Dermosifiliogr. | Otros | Teledermatología | Actitud del código deontológico y necesidad de obtener el CI |
| Farr et al.89 | 2021 | Am J Clin Dermatol. | Revisión | Teledermatología | Importancia de obtener el CI y mantener la privacidad |
| Korman y Fabbro90 | 2021 | J Am Acad Dermatol. | Club de B. | Teledermatología | La teledermatología privada con prescripción de fármacos puede tener riesgos |
CI: consentimiento informado; C. vulnerables: colectivos vulnerables; D. clínica: dermatología clínica; D. cosmética: dermatología cosmética; D. estética: dermatología estética; formación B.: formación bioética; fotografía D.: fotografía dermatológica; I. farmacéutica: industria farmacéutica; IA: inteligencia artificial; RR.SS.: redes sociales.
Se han identificado problemas bioéticos relativos a la relación médico-paciente por motivos de etnia, religión y cambio de género. La mayoría de los conflictos se centran en la falta de formación sobre el trato a estos pacientes, lo que puede menoscabar la relación clínica. Para evitarlo, los programas de formación durante la residencia deben incluir estos aspectos23–25. El CDM-E, CDM-AMA y EPE-AAD abogan por atender con la misma diligencia a todos los pacientes, sin discriminación de ningún tipo16,17,19. Los conflictos y soluciones propuestas pueden consultarse en la tabla 3.
Problemas bioéticos relativos a colectivos vulnerables
| Problema bioético | Solución propuesta |
|---|---|
| ¿Se debe incluir la etnia en la historia clínica14? | Es recomendable incluir la etnia, ya que puede modificar el diagnóstico y elección terapéutica14 |
| No se incluye la formación del manejo de pacientes de etnia africana durante la residencia20,26 | Incluir la formación durante la residencia20,26 |
| Los libros de dermatología solo incluyen un 20% de fotografías de personas de etnia africana23 | Aumentar el número de fotografías de etnia africana en los libros habituales y no crear libros específicos23 |
| Existe una minoría de dermatólogos afroamericanos. Su número es muy reducido en sociedades científicas22,23 | Fomentar la carrera profesional de dermatólogos de color22,23 |
| Algunos pacientes pueden solicitar productos despigmentantes para aclarar su color de piel24 | Si el paciente comprende los riesgos y beneficios, podría ser adecuado proporcionarle un producto despigmentante de eficacia demostrada, evitando que adquiriera un producto de venta libre sin evidencia científica24 |
| Falta de formación en cómo dirigirse a mujeres de la religión musulmana y judío ortodoxa14,25 | Formar en estos aspectos: preguntar si desean que les asista una mujer, retirar el hiyab cuando sea estrictamente necesario14,25 |
| Falta de formación en cómo dirigirse a las personas transgénero21 | Explorar con qué pronombre se identifican. Si es pertinente preguntar la orientación sexual, el tratamiento hormonal o quirúrgico de cambio de género21 |
| Los procedimientos terapéuticos irreversibles ofrecen grandes dilemas éticos en menores de edad transgénero21 | La dermatología puede ofrecer procedimientos reversibles (p. ej.: feminización del rostro con rellenos)21 |
Se han identificado problemas bioéticos relacionados con la prescripción de isotretinoína27 y el cribado gratuito de melanoma en los EE. UU.28. También la financiación del tratamiento de la hiperhidrosis axilar con toxina botulínica30, la exéresis de nevus por motivos estéticos en la edad pediátrica31, la búsqueda de biomarcadores en enfermedades inflamatorias32 y el tratamiento de cánceres cutáneos en pacientes con un pronóstico reservado29 han despertado interés. Los problemas y soluciones propuestas se pueden consultar en la tabla 4.
Problemas bioéticos relacionados con la dermatología clínica
| Problema bioético | Solución propuesta |
|---|---|
| El sistema de prescripción estadounidense de isotretinoína, iPLEDGE, es restrictivo sobre la autonomía de la mujer. Exige una prueba mensual de gestación y medidas anticonceptivas27 | Un seguimiento menos estrecho podría ser posible, aumentando la autonomía de la mujer y asegurando la beneficencia y no maleficencia del feto27El EPE-AAD presenta una sección a favor del programa iPLEDGE para proteger al feto19 |
| Los datos del cribado de melanoma estadounidense, STOPme, son insuficientes para saber si mejora la morbimortalidad. Además, son las clases con más recursos las que más lo utilizan28 | El CDM-E señala que solo las actividades preventivas con validez científica demostrada son válidas17 |
| En EE. UU., el tratamiento con bótox de la hiperhidrosis axilar grave resistente a fármacos de primera línea es cubierto por la mayor parte de seguros. No obstante, algunos dermatólogos lo facturan como un procedimiento estético para aumentar los beneficios y evitar burocracia con las aseguradoras30 | Los principios de beneficencia y justicia sugieren que este procedimiento se facture dentro de los seguros, evitando costes innecesarios para el paciente y permitiendo que aquellos con menores posibilidades económicas puedan acceder al mismo30 |
| Algunos padres solicitan la exéresis de nevus benignos en sus hijos menores de edad por motivos estéticos31 | La obtención del CI es por sustitución y debe atender al mayor beneficio del menor (CDM-E y CDM-AMA)16,17. Podría ser recomendable esperar a la mayoría de edad para tomar la decisión31 |
| Existen dudas sobre si es adecuado buscar biomarcadores diagnósticos, terapéuticos y pronósticos en psoriasis y dermatitis atópica32 | Atendiendo a los principios de beneficencia y justicia, se integraría dentro de una medicina personalizada con claros beneficios. Sin embargo, se debe validar y comprobar la relevancia clínica de estos trabajos32 |
| Existen controversias sobre el tratamiento de cánceres cutáneos en paciente con pronóstico de vida limitado29 | Si no es posible curar o aliviar al paciente, deben prevalecer las medidas de confort16,17 |
CDM-AMA: Código Deontológico de la Asociación Médica Americana; CDM-E: Código de Deontología Médica Español; CI: consentimiento informado; EPE-AAD: Estándares de Profesionalismo y Ética para dermatólogos de la Academia Americana de Dermatología.
La venta de productos cosméticos en clínicas privadas es una práctica habitual, que crea un conflicto de interés. Puede ser realizada por personal no médico y acompañarse de un incentivo económico13,33,34,38. En ocasiones, el embalaje de los productos contiene «Dr. X» o el logo de una universidad/institución pública, pudiendo favorecer la compra del producto37,38.
La venta de productos cosméticos podría ser éticamente aceptable si se declara el conflicto de interés, el cosmético tiene evidencia científica, se explican los riesgos y beneficios de utilizarlo y otras alternativas. Además, se pueden poner a la venta fórmulas magistrales que no están disponibles en el mercado13,33,34,36,38. Algunos autores sugieren que las instituciones académicas y servicios de dermatología deberían ser especialmente cuidadosos en su relación con la industria35. La recomendación de productos cosméticos podría delegarse al personal formado13.
El CDM-E, el CDM-AMA, EPE-AAD y el CE-AEDV resaltan la importancia de declarar el conflicto de interés y el EPE-AAD y el CE-EADV prohíben el uso de sus logotipos en productos cosméticos15–17,19. El CDM-E no permite la venta de fármacos u otros productos por parte del médico con finalidad terapéutica al enfermo17.
Dermatología estéticaSe han identificado problemas referentes a si es adecuado realizar procedimientos estéticos por parte de los dermatólogos41–44, especialmente a aquellos pacientes que acuden por otra enfermedad39,45, y si estos procedimientos pueden ser realizados por enfermeros y auxiliares37,40,42,44. Los problemas y soluciones detectados están disponibles en la tabla 5.
Problemas bioéticos relacionados con la dermatología estética
| Problemas bioéticos | Soluciones propuestas |
|---|---|
| ¿Es adecuado que los dermatólogos realicen procedimientos estéticos39,41–44? | La CE-AEDV y la EPE-AAD incluyen la estética entre las funciones del dermatólogo15,19. Se debe informar al paciente correctamente de la enfermedad, de los beneficios y riesgos, de las alternativas terapéuticas y de los resultados esperables39,41–44 |
| ¿Pueden los enfermeros y auxiliares realizar tratamientos estéticos37,40,42,44? | Según el CDM-E, todo acto médico especializado debe ser realizado por el médico con la titulación específica17; EPE-AAD indica que los pueden realizar si están entrenados e informan de su titulación19 |
| ¿Es adecuado recomendar procedimientos estéticos a pacientes que acuden por otras enfermedades dermatológicas39,45? | Presenta ventajas como ofrecer una alternativa jamás pensada, aunque a la vez puede causar un malestar emocional por algo no patológico. Ciertos autores recomiendan no ofrecerlos39,45 |
CDM-E: Código de Deontología Médica Español; CE-AEDV: Código Ético y de Buen Gobierno de la Academia Española de Dermatología y Venereología; EPE-AAD: Estándares de Profesionalismo y Ética para dermatólogos de la Academia Americana de Dermatología.
En el día a día, nos enfrentamos a problemas relativos a la bioética como la interacción con la industria y con menores de edad, la prescripción de medicamentos fuera de ficha técnica... No obstante, la formación de esta suele ser insuficiente durante la residencia46,48,52. Es necesario aumentar la implicación de los tutores de residentes, ya que son el espejo en el que se miran los residentes. Algunas actividades propuestas son la realización de seminarios, discusión de artículos y aprendizaje basado en casos reales. Se debe enseñar en la declaración de los posibles conflictos de intereses, en la relación con la industria farmacéutica, en la necesidad de establecer límites con el resto de los profesionales y con los pacientes y en el uso responsable de RR.SS.46,49,51. La AEDV y el resto de las instituciones establecen la necesidad de formar en «dermoética» y deontología durante la residencia y posteriormente a los especialistas, con énfasis en los problemas cotidianos15–17,19.
Fotografía dermatológicaLa fotografía forma parte de la historia clínica y es necesario solicitar el CI, que debe incluir las finalidades y destinos de la imagen (como la publicación o uso en conferencias), si no se podría atentar contra la autonomía del paciente o causarle un daño. Algunos autores consideran que, incluso cuando la fotografía no es identificable, es necesario solicitar el CI, porque las áreas anatómicas cercanas, cicatrices, tatuajes o piercings hacen la imagen identificable por parte de terceros53,54,56,57. Es recomendable utilizar los sistemas de almacenaje que pone a disposición el hospital y evitar el uso de móviles, que pueden suponer una brecha de seguridad54,56,57. Los distintos códigos deontológicos inciden en la importancia de solicitar el CI para la obtención de imágenes de pacientes y para su uso con distintos fines, como la función asistencial, la publicación de artículos científicos o la docencia15–17,19.
Industria farmacéuticaEl contacto de la industria con el profesional es cada vez más temprano, afecta a residentes y estudiantes de medicina, pretendiendo influir en su decisión y hábito de prescripción12,58,59,61,62,66. Los problemas identificados y las soluciones propuestas se recogen en la tabla 6.
Problemas bioéticos relativos a la industria farmacéutica
| Problema bioético | Solución propuesta |
|---|---|
| ¿Es adecuado recibir regalos/financiación de la industria12,58,59,62? | No es válido recibir regalos de la industria, pero sí financiación a congresos, libros y para formación, siempre declarando el conflicto de interés12,58,59,62 |
| ¿Se pueden entregar muestras de medicamentos a los pacientes (EE. UU.)58,61,63,64? | Es adecuado si se informa del conflicto de interés, de los beneficios y riesgos de estos y de las alternativas que existen58,61,63,64 |
| ¿Los anuncios de las revistas científicas son pertinentes58? | Los anuncios en revistas son necesarios, ya que abaratan el coste, pero deben ser sometidos a cierto escrutinio1. La AEDV y la AAD los permiten; en el caso de la AAD deben estar bien diferenciados y no adyacentes a un artículo donde se hayan utilizado15,19 |
| ¿Pueden los altos directivos de las sociedades científicas relacionarse con la industria15,19? | La AEDV y la AAD determinan que se ha de evitar interacción de la industria durante el mandato de sus directivos15,19 |
| ¿Pueden las sociedades científicas recibir fondos de la industria15,19? | La AEDV indica que estos fondos deben ser no finalistas15. La AAD se reserva el derecho a rechazar una donación de la industria, prohibiendo la financiación de guías de práctica clínica19 |
AAD: Academia Americana de Dermatología; AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología.
Ciertos estudios han demostrado que la IA puede igualar o superar al conjunto de dermatólogos, reducir costes y aumentar la cobertura asistencial. No obstante, existen dudas sobre su eficacia, seguridad, confidencialidad y acceso equitativo9,68–71. Se requieren grandes bases de imágenes para su correcto desarrollo, ya que si solo contiene lesiones de pacientes asiáticos y europeos, podría cometer mayores errores diagnósticos o promover un menor seguimiento de la etnia africana9,70,71. Se debe obtener el CI para el uso de imágenes con este fin70,71. Por otro lado, el coste del software, cámara e infraestructura podría reducir la implementación en zonas con menos recursos, aumentando las desigualdades entre regiones. Además, es importante que el sistema informático sea seguro para evitar que las fotografías se usen para otros fines9,70.
El CDM-E permite su uso siempre y cuando se desarrolle en beneficio de toda la sociedad y se asegure su validez, seguridad y trazabilidad, preservando en todo momento la privacidad y confidencialidad del paciente17.
Redes socialesLos pacientes buscan información en RR.SS., aunque la mayor parte del contenido es elaborado por personas ajenas a la dermatología. Por ello, es aconsejable la participación del dermatólogo para informar a pacientes e incluso a otros médicos y residentes73,74. También se pueden utilizar para la publicidad y marketing de clínicas privadas, si es de manera respetuosa y profesional, evitando resultados irreales11,76,78. La utilización de «fotografías antes y después» de un procedimiento estético es válida si se obtiene el CI, tras explicar los riesgos y beneficios y la posibilidad de revocación11,76,78. Otro de sus usos es la publicidad de productos cosméticos, lo que crea un conflicto de interés y puede ser controvertido74,75 o la recepción de teleconsultas, que no es recomendable al existir otras modalidades regladas de teledermatología72,77,79. El CDM-E y CDM-AMA permiten el uso de RR.SS. con fines de asistencia, educación, investigación y marketing, siempre que se respeten las normas deontológicas16,17.
TeledermatologíaEl uso de la teledermatología puede beneficiar al paciente al acortar la lista de espera, reducir costes y aumentar la cobertura dermatológica a pacientes inmovilizados o en zonas de difícil acceso80,82–89. Además, puede evitar daños al paciente como el contagio del COVID-19 y servir de formación al médico residente de Dermatología o Medicina de Familia85–87,89. No obstante, su uso plantea problemas relativos a la seguridad y confidencialidad del paciente. Es importante informar de sus limitaciones (no exploración de la superficie corporal total o la calidad de la imagen)10,80,83,85–88,90. Resulta conflictivo la prescripción de medicamentos, dado que habitualmente no se puede identificar al paciente, informarle o explicarle las alternativas terapéuticas81.
El CDM-E, CDM-AMA y EPE-AAD incluyen secciones relativas a la telemedicina, donde se permite su uso, siempre que se mantengan los estándares deontológicos como obtención del CI, preservación de la confidencialidad y declaración de los conflictos de intereses16,17,19. El CDM-AMA permite la prescripción si se asegura la identidad del paciente16, mientras que el EPE-AAD exige una primera visita presencial para poder prescribir por teleconsulta19.
DiscusiónLa dermatología ha experimentado grandes cambios en los últimos años; temas como la medicina estética40, la IA68, las RR.SS.79 o la teledermatología10 han cobrado una relevancia social no esperable. La presente revisión narrativa ha identificado que existe una preocupación bioética por estos aspectos y otros como los colectivos vulnerables20, la dermatología clínica27 y cosmética33, la formación en bioética46, la fotografía dermatológica53 y la industria farmacéutica59.
La comunidad científica tiene interés por su estudio, como demuestra que una revista como Journal of the American Academy of Dermatology destine una sección a esta disciplina91; 23 (30,6%) de los artículos revisados pertenecen a esta; en el caso de Actas Dermo-sifiliográficas se han seleccionado 6 (7,8%) artículos11,36,39,57,85,88. Además, es resaltable que, tal y como ha ocurrido en la historia de la bioética, son los hechos de la sociedad los que conducen a que se escriban estos artículos: algunos ejemplos son la muerte de George Floyd y los artículos que abordan el racismo en la dermatología22,23 o el COVID-19 y la teledermatología85–87,89.
Los distintos autores comparten la percepción de que los dermatólogos debemos tratar a todos los pacientes con el merecido respeto e igualdad, independientemente de su cultura, religión u orientación sexual14,20,21,25. Por otro lado, abordan algunos aspectos de la práctica clínica, como el sistema de prescripción americano de isotretinoína27 o el cribado americano de melanoma28, que difieren de la práctica clínica nacional. En España, los dermatólogos tienen el deber de advertir a la paciente de los riesgos teratogénicos y ofrecerle un sistema anticonceptivo, pero no es obligatorio un cribado gestacional mensual27; también se dispone de un cribado gratuito de melanoma. Sin embargo, no se han analizado estos problemas bioéticos desde la perspectiva española.
La dermatología estética y cosmética resultan una fuente frecuente de conflicto por el posible interés económico subyacente. La dermatología cosmética permite siempre que se declare el conflicto de interés, se expliquen las alternativas terapéuticas y se procure la venta de productos con evidencia demostrada13,33,34,38. Algunos autores no recomiendan que las servicios y departamentos de dermatología se relacionen con la industria cosmética35. En la dermatología estética, es necesario informar sobre los riesgos y beneficios, de las alternativas y de si es un dermatólogo o auxiliar quien realiza el procedimiento40–44. El CDM-E no permite que los actos médicos sean realizados por personal colaborador17.
Asimismo, existe unanimidad en formar en bioética a los médicos jóvenes durante la residencia, especialmente en lo relativo a la industria farmacéutica46,48,51,52. La colaboración con esta es válida para poder financiar la asistencia a congresos y para la formación continuada, pero se debe declarar el conflicto de interés. Otros aspectos como la entrega de muestras o los anuncios en revistas científicas pueden ser adecuados si se someten a cierto control12,58,59,61,62,64.
La fotografía es esencial en la especialidad, pero se debe asegurar la obtención del CI y preservar la confidencialidad y privacidad del paciente. El uso de teléfonos móviles no puede conducir a un incumplimiento de estos53,54,56,57. Estas fotografías han permitido el desarrollo de la IA y teledermatología. Para un uso adecuado de la IA, es clave el entrenamiento del programa informático con imágenes de lesiones en pacientes de diferentes etnias para que, posteriormente, puedan beneficiarse todos los pacientes9,70,71. La teledermatología puede aumentar el acceso a la especialidad, reduciendo desigualdades10,80,84,85–88,90. La prescripción de fármacos por teledermatología es controvertida, ya que habitualmente no puede establecerse un diálogo con el paciente81.
Por último, el uso de RR.SS. es adecuado, ya que permite formar y educar a la población y a otros médicos. Se puede emplear para la promoción de clínicas privadas. Para todo ello, se exige el cumplimiento de los mismos estándares éticos que en la práctica clínica habitual11,75,76,78.
Entidades como la OMC, AEDV, AMA o AAD han elaborado códigos deontológicos donde se reúnen las normas necesarias para preservar la integridad, transparencia, profesionalidad y compromiso médico con la sociedad. El CDM-E y el CDM-AMA se han actualizado con el paso de los años y presentan secciones relativas a temas novedosos como el uso de RR.SS., IA o telemedicina16,17.
Por su parte, el EPE-AAD y CE-AEDV se centran en su relación con la industria farmacéutica: reconocen la necesidad de financiación por parte de esta, pero advierten y crean mecanismos para evitar su influencia. Ambas desaconsejan la relación con la industria durante el periodo de mandato de sus directivos e inciden en la importancia de declarar el conflicto de interés15,19. También incluye la función estética dentro de las labores del dermatólogo8,15,19. Sin embargo, estos códigos más específicos de dermatólogos no son tan exhaustivos como el CDM-E y el CDM-AMA. En el caso del CE-AEDV, no aborda el uso de RR.SS., IA o teledermatología. Mientras que el EPE-AAD no menciona la IA o RR.SS.19.
Es reseñable que existen algunos problemas bioéticos que no han sido abordados por las revistas dermatológicas. Por ejemplo, las RR.SS. están inundadas de sorteos donde se ofertan tratamientos dermatológicos a cambio de compartir su contenido. El CDM-E señala que no es ético que un médico ofrezca sus servicios en concursos o para la promoción de cualquier índole17.
La presente revisión tiene limitaciones, como que los criterios de inclusión fueron poco exigentes y que no se realizó una adecuada ponderación de la evidencia de los artículos incluidos. Asimismo, no se han incluido aspectos relacionados con la venereología.
En definitiva, a medida que la especialidad de dermatología se ha sofisticado y han surgido posibilidades laborales variadas, los problemas bioéticos han aumentado. Algunas de estas novedades no se han legislado en el momento actual, careciendo de normas de obligado cumplimiento. La bioética tiene una importancia vital, al ejercer un control previo y posterior a la legislación de estos. Desde su origen, se encuentra vigilante de proteger la dignidad humana.
ConclusionesEn la actualidad, existen problemas bioéticos relacionados con colectivos vulnerables, dermatología clínica, estética y cosmética, industria farmacéutica, fotografía dermatológica, teledermatología y RR.SS. Existe un acuerdo común por la necesidad de formar en bioética para abordar estos problemas.
Los distintos autores resaltan la importancia de declarar los conflictos de intereses que puedan existir, respetar la autonomía, confidencialidad y privacidad del paciente. La dermatología estética, venta de cosméticos, IA y teledermatología son éticamente adecuadas si se cumplen con los mismos estándares que en la práctica clínica habitual. Es aconsejable que los dermatólogos participen en RR.SS. para formar a la población.
El CDM-E y el CDM-AMA se han adaptado a casi todas estas novedades, incluyendo secciones relativas a la telemedicina, las RR.SS. y la IA. El CE-AEDV y el EPE-AAD se centran en la industria farmacéutica y abordan la necesidad de formar en bioética, pero omiten algunos aspectos de las nuevas tecnologías. Se requiere una actualización de estos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
