INTRODUCCIÓN
El concepto de «calidad» se puede entender, de una forma general, como el grado de cumplimiento de los objetivos para los que fue creado un producto determinado1. Este concepto surgió en el ámbito industrial como una necesidad ante un mundo cada vez más competitivo y exigente. El concepto se trasladó al campo sanitario y desde hace más de 30 años se han ido instaurando y poniendo en práctica las doctrinas de la calidad en la atención sanitaria2, 3. Esto es lo que se ha dado en llamar «calidad asistencial», en cuyo seno se pueden encontrar tres dimensiones diferentes: estructura, proceso y resultado. Hace tres años realizamos una revisión sobre la calidad asistencial en Dermatología donde se explican estos conceptos y se profundiza en la implantación de la calidad asistencial en nuestra especialidad4, 5. Sin detenernos en estos conceptos, indicaremos que una de las partes de la calidad asistencial, en concreto dentro de la dimensión de resultados, es lo que se conceptualiza como «calidad de vida».
Aunque a priori parezca intuitivo el concepto de calidad de vida, existe un amplio debate sobre el mismo. La definición varía desde una consideración de los aspectos biomédicos funcionales de la enfermedad que se centran en la capacidad de los pacientes para vivir de manera consonante con su edad y papel social, hasta un abordaje más individualista que toma en consideración el «plan vital» propio de cada paciente6.
Al analizar el concepto de calidad de vida observamos que es multidimensional. Aborda aspectos físicos (movilidad, fatiga, deterioro funcional, dolor, etc.), aspectos psicológicos (estados emocionales como la ansiedad o la depresión, y funciones intelectuales como la atención o la memoria) y aspectos sociales (aislamiento social, trabajo, ocio, etc.)7-9.
Otros autores han considerado tres diferentes dimensiones dentro de la calidad de vida10: bienestar subjetivo (subjetive well-being), salud y bienestar-prosperidad (welfare). Consideran el bienestar subjetivo como el componente central de la calidad de vida y lo definen como la percepción que el individuo tiene de su situación vital. La salud resulta de una evaluación subjetiva y objetiva del estado físico y mental, y el bienestar-prosperidad refleja los factores objetivos del ambiente. Así pues, defienden que la evaluación de la calidad de vida en medicina debería idealmente abordar estos tres factores, o al menos los dos primeros.
Ya en su manifiesto de 1948 la Organización Mundial de la Salud describió la salud como «un estado de completo bienestar físico, emocional y social» y no sólo como la ausencia de enfermedad11, es decir, lo que posteriormente se ha dado en llamar calidad de vida.
Por tanto, la calidad de vida es realmente una percepción personal única que representa la forma en que, dentro del contexto de su cultura y sistema de valores, los pacientes individuales sienten acerca de aspectos vitales relacionados con su estado de salud y con otros aspectos no médicos (metas, expectativas y preocupaciones)12, 13.
Debido al hecho de que son muchos los factores que contribuyen a la calidad de vida del individuo y que la salud, entendida como bienestar físico o ausencia de enfermedad, es sólo uno de ellos se ha definido el concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). De esta manera se puede definir la CVRS como la representación de las reacciones y percepciones que tienen los pacientes con respecto a su salud14.
Estos conceptos han ido calando en la forma de afrontar la enfermedad. Los métodos tradicionales evaluaban la enfermedad y la respuesta al tratamiento basándose en los índices de curación, supervivencia, etc. Sin embargo, actualmente se reconoce que la carga personal de enfermedad no se puede describir exclusivamente con los parámetros clínicos de dicha enfermedad; es decir, las medidas que se enfocan únicamente a dimensionar la severidad clínica de la enfermedad pueden no calibrar sus efectos en la calidad de vida de los pacientes15-18. Por ello, de forma cada vez más clara, la investigación de la enfermedad va más allá del estudio de sus manifestaciones objetivables hasta llegar al conocimiento de la morbilidad personal del paciente, es decir, los efectos que la enfermedad y sus tratamientos tienen en el funcionamiento y satisfacción de su vida diaria8, 9, 19.
La idea de que la perspectiva del paciente es tan válida como la del clínico a la hora de evaluar los resultados de la asistencia sanitaria viene avalada por un alto grado de legitimidad20. De hecho hay estudios que concluyen que para una medición fiable y consistente de la calidad de vida en los pacientes ésta debe provenir de los propios pacientes, no de sus médicos21. En el campo de la Dermatología, un ejemplo de la falta de atención que los aspectos de la CVRS sufren en la práctica diaria se constata en una auditoría que se hizo en historias clínicas de pacientes con eccema. Se apreció que datos clínicos como la localización o la gravedad de la enfermedad se reflejaban en alrededor del 80% de las historias, mientras que datos referentes a calidad de vida como pérdida de sueño secundaria al rascado o los efectos en la vida diaria (colegio, trabajo o vida social) sólo se reflejaban en un 21% y 6%, respectivamente22.
Los estudios de CVRS han ganado una atención cada vez mayor. Parece existir una necesidad indudable de medir la calidad de vida23. Este interés se ha visto reflejado en el enorme incremento en los últimos años de artículos sobre «calidad de vida» que se pueden obtener en PubMed (antiguo Medline). Hasta el año 2000 hay 41.280 artículos en los que se hace referencia a calidad de vida en dicha base de datos. La distribución temporal del incremento se aprecia en la figura 1. En los primeros 5 años (1965 a 1970) sólo aparecen 13 artículos, en los siguientes 25 años (1971 a 1995) se va produciendo un incremento cada vez más marcado, hasta que en los últimos 5 años (1996 a 2000) se produce la publicación de la mitad de todos los artículos publicados sobre calidad de vida (20.565). Sin embargo, el interés de la Dermatología por la calidad de vida ha sido más tardío y escaso, habiendo aparecido en este tiempo sólo 70 artículos en una búsqueda cruzada entre calidad de vida y Dermatología. Además de las publicaciones han proliferado actividades relacionadas con el tema como talleres, conferencias, simposiums, etc.24, 25. En Internet existe un sitio dedicado exclusivamente al tema de calidad de vida (www.qlmed.org). En una de sus páginas se recogen 800 instrumentos de calidad de vida.
Fig. 1.--Evolución en el número de publicaciones sobre calidad de vida en Medicina.
Una vez discutido el concepto de calidad de vida y su situación actual realizaremos una revisión de los sistemas que se usan para medirla, incluyendo el estudio de sus propiedades y su utilidad práctica.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Generalidades
Para medir la CVRS en los pacientes se utilizan cuestionarios (o tests). Los cuestionarios comprenden una serie de preguntas (o ítems). Las preguntas se asocian en grupos homogéneos llamados escalas. Las dimensiones (o dominios) son áreas que cubren un determinado campo de interés y su evaluación se realiza mediante escalas cuyo grupo de ítems explora dicho campo. A modo de ejemplo, en el caso de Skindex-29, el cuestionario consta de 29 ítems que se agrupan
en tres escalas que reflejan las tres dimensiones que evalúa este instrumento: emocional, funcional y sintomática.
La construcción de un cuestionario debe seguir una serie de pasos metodológicos14, 25. En primer lugar, utilizando diversas estrategias (encuestas, opiniones de expertos, etc.) se construye un marco de dominios o dimensiones que se consideran importantes en el área de estudio. Para investigar estas dimensiones se diseñan ítems que deben explorar con eficacia el dominio elegido. Sin embargo, esta metodología tiene un paso fundamental y crítico: la realización de un proceso de validación lo más completo posible. Este proceso consiste en revisar el instrumento y realizar cálculos estadísticos que estudien sus propiedades de medida (detalladas más adelante).
Este proceso sirve para construir instrumentos diseñados para una población determinada, lo que constituye también su limitación. Un instrumento para poder ser utilizado en otras poblaciones necesita ser adaptado a la nueva población. Surge de esta manera la adaptación transcultural, que no requiere la fase inicial de creación del proceso de construcción. Esta fase es sustituida por el proceso de traducción con estudio de su equivalencia. De todas formas el estudio de las propiedades de medida del instrumento de medida sigue siendo un paso fundamental. Un valor añadido de este proceso es la obtención de instrumentos que nos permiten comparaciones entre poblaciones distintas.
Clasificación de los instrumentos de medida de la CVRS
Hemos clasificado los instrumentos de medida de la CVRS de dos maneras. En la primera, según el campo de estudio que cubren, es decir, si el objetivo de su estudio considera ámbitos más o menos amplios. En la segunda, según su forma de administración.
Clasificación según el ámbito de consideración
Existen diferentes criterios a la hora de clasificar los instrumentos de medida de la CVRS, aunque la más aceptada es la propuesta por Guyatt et al26, que distingue entre instrumentos genéricos e instrumentos específicos.
1) Instrumentos de medida de CVRS genéricos26-30. Los instrumentos de calidad de vida genéricos no están relacionados con ningún tipo de enfermedad o especialidad en particular. Son aplicables tanto a la población general como a grupos específicos de pacientes, dado que suelen incluir un amplio espectro de dimensiones de la CVRS. La tabla 1 refleja los principales instrumentos genéricos.
2) Instrumentos de medida de CVRS específicos26, 28-30. Una aproximación a la medida de la CVRS distinta a los instrumentos genéricos es centrarse en aspectos específicos del estado de salud. Los instrumentos específicos incluyen dimensiones de la CVRS de una determinada afección que se quiere estudiar. Normalmente incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas. La base para este tipo de aproximación es el potencial incremento de la capacidad del instrumento para detectar mejoras o deterioros de la CVRS a lo largo del tiempo (sensibilidad al cambio) al incluir aspectos relacionados con el problema específico.
Los instrumentos de medida de la CVRS específicos pueden serlo respecto a una enfermedad (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), respecto a una población de pacientes (por ejemplo, ancianos), respecto a cierta función (por ejemplo, emocional o función sexual), o respecto a cierto síntoma o problema (por ejemplo, dolor) que puede ser causado por varias enfermedades.
Respecto a los instrumentos genéricos, los instrumentos específicos, además de tener la ventaja de presentar una mayor sensibilidad a los cambios, se focalizan en las áreas más relacionadas con la especialidad o la enfermedad (por ejemplo, Skindex-29 explora el prurito o el sangrado cutáneo). En el caso de los instrumentos específicos de enfermedad su mayor desventaja radica en que no permiten comparaciones entre diferentes enfermedades.
En los últimos años se han desarrollado numerosos instrumentos específicos destinados a evaluar la calidad de vida de pacientes, tanto en el campo de la Dermatología o de las enfermedades dermatológicas como en el resto de patologías31.
En ocasiones se puede usar una mezcla de los dos tipos de instrumentos descritos previamente o usar varios específicos. Tenemos así otros instrumentos de medida de CVRS27 que son los siguientes:
1) Instrumentos genéricos modificados: la modificación se hace respecto a una población de interés. Por ejemplo se ha usado el cuestionario SIP modificado para incrementar su sensibilidad al dolor de espalda27.
2) Instrumentos genéricos con suplementos específicos de enfermedad. Con ello se pretende captar las preocupaciones adicionales específicas de los pacientes con respecto a la enfermedad concreta que no están contenidos en las medidas genéricas27.
3) Baterías: son colecciones de medidas específicas que se puntúan independientemente y se transmiten como puntuaciones individuales27, 32.
Clasificación según la forma de administración
Los cuestionarios pueden administrarse de formas muy diversas29.
La administración a través de un entrevistador es una forma que consume recursos, pero asegura cumplimiento, reduce errores, facilita la comprensión del test y disminuye el número de ítems en blanco.
La aproximación mediante tests autoadministrados consume menos recursos, pero incrementa el número de respuestas en blanco y el número de sujetos que se pierden en el estudio. Algunos grupos de pacientes pueden requerir un diseño especial del instrumento cuando se usan cuestionarios autoadministrados. Por ejemplo, los ancianos pueden necesitar un formato con letra grande que facilite su lectura o los ciegos necesitar un formato Braille.
Una forma de compromiso entre las dos formas anteriores es hacer que los instrumentos se completen bajo supervisión.
Otra forma es la entrevista telefónica que disminuye tanto errores como número de datos perdidos, pero requiere que la estructura del cuestionario sea relativamente simple.
Actualmente existen experimentos iniciales para la administración de tests mediante ordenador, pero este método aún está en fase de investigación.
PROPIEDADES DE MEDIDA DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS
Las propiedades de medida de un instrumento de medida cuantifican la capacidad de dichos instrumentos para realizar sus valoraciones de una forma adecuada.
Para evaluar las propiedades de medida de los mencionados instrumentos, tradicionales clínicos y biológicos, se estudia la sensibilidad y la especificidad en relación con las medidas de referencia. Pero no existen referencias básicas para los estudios de CVRS. Por ello, los cuestionarios de CVRS deben respetar ciertas normas si se desea que los resultados puedan ser interpretados correctamente33.
Las principales propiedades de medida que se estudian son:
1) Validez de contenido34: determina si el instrumento contiene ítems representativos de todas las dimensiones que forman la definición del concepto estudiado. Es decir, se pretende que todos los problemas que se le plantean al paciente en relación con su CVRS queden reflejados en el test.
2) Validez de construcción34: se refiere al grado en que el instrumento (a través de sus puntuaciones) apoya unas hipótesis que establece el investigador en relación con la idea o constructo que va a medir. Se valora mediante la capacidad que tiene de producir relaciones con otras variables35. Por ejemplo, una hipótesis básica de validez de construcción puede ser que el instrumento debe discriminar entre sujetos enfermos y sujetos sanos.
La validez de convergencia y de discriminación se consideran como dos aspectos de la validez de construcción36. La validez de convergencia se refiere al grado en que diferentes formas de medir el mismo rasgo se correlacionan la una con la otra. La validez de discriminación de-muestra que una medida no se correlaciona con otras medidas cuya finalidad es medir rasgos diferentes a los que ella mide. Este tipo de es-
tudio se utiliza, por ejemplo, para comparar
dos instrumentos, uno genérico y uno específico.
3) Validez de criterio34: se define como la concordancia entre los resultados de la medida del instrumento y los resultados de la medida de un «patrón oro» (gold standard). En valoraciones realizadas en el área sanitaria la validez de criterio raramente se realiza debido a la ausencia de medidas con «patrón oro» ampliamente aceptadas. Debido a ello la medición de la CVRS resulta un reto37.
4) Fiabilidad34: grado en el que un instrumento está libre de error de aleatorización (random error). Se verifica de dos formas: la consistencia interna y la reproducibilidad (test-retest y/o fiabilidad entre observadores). La consistencia interna se refiere al grado en que los ítems de una dimensión se correlacionan entre ellos. La reproducibilidad es la capacidad de un instrumento para obtener puntuaciones estables. En el estudio de test-retest la reproducibilidad se evalúa a lo largo del tiempo en personas que se supone no sufren ningún cambio en las escalas que se están valorando. El estudio de la fiabilidad entre observadores se centra en la capacidad del instrumento de proporcionar los mismos valores en las mismas condiciones clínicas cuando las mediciones las hacen distintas personas. En los cuestionarios autoadministrados, al no intervenir observadores externos, esta última parte del estudio de fiabilidad no es aplicable.
5) Sensibilidad al cambio30, 38, 39: determina la capacidad del instrumento para proporcionar puntuaciones diferentes en función de las variaciones de la calidad de vida que sufra el paciente, es decir, el grado en que un instrumento detecta mejorías o deterioros a lo largo del tiempo.
6) Interpretabilidad29, 40: se define como el grado en el que uno puede asignar un significado cualitativo a las puntuaciones cuantitativas del instrumento.
7) Factibilidad34: implica las posibilidades prácticas de que el test pueda ser completado y analizado. Aborda dos campos, la factibilidad para el que responde, es decir, el tiempo y otras necesidades que pueda tener la persona que responde el test y la factibilidad administrativa, que se define como las necesidades de aquellos que administran el instrumento.
UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS TEST DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Hay varios campos en los que se puede verificar la utilidad práctica de un test de CVRS25, 30, 41-44: la clínica, la investigación y la política sanitaria.
La práctica clínica
La utilidad en la práctica clínica plantea controversias. Se ha criticado el excesivo carácter cuantitativo de las medidas de calidad de vida en contraste con el carácter fundamentalmente cualitativo de la calidad de vida. Es decir, se ha puesto en duda la posibilidad de poder medir algo como la calidad de vida, que es una percepción personal única13. También se ha dicho que la interpretación de resultados es con frecuencia difícil y que la multiplicación de test hace la lectura crítica mucho más ardua que cuando se consideran criterios de eficacia tradicionales45. A pesar de estas críticas otros autores46 no ven el problema en la base conceptual y metodológica, sino en lo que los resultados de la calidad de vida puedan implicar. Es decir, si una misma puntuación significa lo mismo para cada paciente, si existe influencia cultural, si los cambios de puntuación en el tiempo se deben a mejorías de los procesos o a una adaptación a los mismos debido a su cronicidad o qué consecuencias puede tener una puntuación en el sistema sanitario.
De cualquier forma, parece existir una tendencia creciente en el uso de los instrumentos que miden la CVRS para ayudar a los pacientes a identificar sus preferencias, es decir, ayudan a proporcionar información para la toma de decisiones por parte de los pacientes y los médicos43, 47-49. Así, son muchos los autores que animan a los dermatólogos a incorporar las medidas de CVRS para ayudarse en la valoración y monitorización de la evolución de sus pacientes, así como para determinar objetivamente el impacto global de sus tratamientos o la indicación de los mismos48, 50-52.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los instrumentos de medida de CVRS pueden verse influenciados por la posible presencia de patología psiquiátrica53-55. En este aspecto, la Dermatología se implica con la Psiquiatría en múltiples formas. Algunas alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad) pueden ser una consecuencia o complicación de una patología cutánea primaria, por ejemplo, en reacción a la desfiguración que ésta puede generar, por las alteraciones en el sueño secundarias al prurito, etc. Con menos frecuencia, algunas alteraciones dermatológicas (tricotilomanía, acné excoriado, úlceras facticias) pueden tener un origen psiquiátrico. Además, lesiones cutáneas y síntomas psiquiátricos pueden ser ambos expresión de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la porfiria o la pelagra. Finalmente, algunos fármacos usados en Dermatología, como los corticoides, pueden precipitar síntomas psiquiátricos e inversamente, ciertos fármacos usados en Psiquiatría, como el litio o algunos antipsicóticos pueden afectar a la piel.
La investigación y los ensayos clínicos
El desarrollo y aplicación de medidas de la CVRS están entre los avances metodológicos recientes más interesantes en el diseño y ejecución de los ensayos clínicos56, 57. La medida de la CVRS ofrece al investigador clínico nuevos métodos para valorar el impacto de las terapias (beneficios y riesgos), pero también plantea muchas preguntas acerca de cómo seleccionar, utilizar e interpretar dichas medidas para conocer las ventajas y desventajas de tratamientos alternativos39, 58. Staquet et al59 han editado una guía sobre cómo publicar las valoraciones de CVRS en los ensayos clínicos.
Las investigaciones clínicas en CVRS no tienen que estar restringidas al uso de un único instrumento de medida de calidad de vida en sus ensayos39. La inclusión en un ensayo clínico de dos tipos de instrumentos (un instrumento genérico y un instrumento específico) proporciona información de distintos aspectos de la calidad de vida y es siempre aconsejable si los recursos lo permiten30. Además hay que considerar que la calidad de vida es un proceso dinámico, dependiente del tiempo, por lo que, para un mejor conocimiento de la misma, puede ser necesaria la realización de medidas repetidas en el tiempo en un mismo individuo24.
En la investigación clínica es importante el concepto de mínimo cambio clínicamente importante30, 38, 39, dado que cambios muy pequeños pueden ser estadísticamente significativos sin tener ninguna relevancia clínica (especialmente en tamaños muestrales grandes). El mínimo cambio clínicamente importante se puede definir como la diferencia de puntuación más pequeña en la dimensión de interés que los pacientes perciben como beneficiosa, y que obligaría a un cambio en el tratamiento del sujeto en ausencia de efectos indeseables graves o de un coste excesivo.
En 1985 la Administración para Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) reconoció que la demostración de efectos beneficiosos sobre la calidad de vida podía considerarse como base para la aprobación de nuevos fármacos anticancerosos60.
Hay dos razones que explican la inclusión del estudio de la calidad de vida como parámetro de valoración de la eficacia de los medicamentos. La primera es que existen enfermedades mortales en la actualidad cuyo tratamiento aporta resultados limitados o nulos en lo que respecta a supervivencia o cura definitiva; por tanto, en estos casos es lógico que además de evaluar la posibilidad de una mayor supervivencia sea la mejora de la calidad de vida del paciente un objetivo terapéutico61. Otra razón es el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas con el envejecimiento de la sociedad; esta cronicidad debida a la dificultad para encontrar tratamientos definitivos hace que buscar el bienestar de los pacientes pueda ser el objetivo fundamental de los nuevos medicamentos62.
Así pues, existe una clara necesidad de terapias que sean efectivas, seguras y aceptables por el paciente y que, además, demuestren claramente una influencia positiva sobre la calidad de vida51. De hecho, muchos grupos de ensayos clínicos insisten en que los investigadores deberían considerar las implicaciones en la calidad de vida y justificar la decisión de no valorar dicho parámetro60. Incluso las autoridades que dan licencias para fármacos es probable que requieran información de la calidad de vida, además de las medidas tradicionales de actividad de enfermedad cuando se ensayan nuevos tratamientos63. Es decir, se insiste en la recomendación de incluir alguna forma de medida de la CVRS en la práctica habitual de la investigación clínica24, 48, 61, 64, 65. En los estudios más recientes se objetiva el cumplimiento de esta recomendación66, 67. Es más, existen autores que llegan a afirmar, por ejemplo, con respecto a la psoriasis, que un estándar de calidad de vida es una medida mejor que la superficie corporal total para identificar pacientes con psoriasis grave68.
Cuando se va a realizar un ensayo clínico los investigadores deben considerar con cuidado el instrumento adecuado a elegir26. Para la selección del test (o de los test) existen varias referencias, además de los recursos de búsqueda en Internet, en las que se intenta agrupar los cuestionarios que potencialmente pueden usarse en la investigación de la CVRS31, 69-71. Así, Anderson et al69 revisan la adaptación internacional de los principales perfiles de salud. Berzon et al70 escribieron una actualización sobre bibliografía de CVRS donde aportaron, además del listado de artículos relacionados publicados en el último año, unos índices según el instrumento utilizado en los artículos, un índice según la categoría terapéutica a la que pertenecen, así como uno acumulativo por categoría terapéutica. Erickson et al71 presentan una guía de valoraciones de calidad de vida (On-Line Guide to Quality-of-Life Assessments [OLGA]), que consiste en un sistema para uso en ordenador personal que se actualiza tres veces al año y proporciona dos bases de datos, con información diversa sobre instrumentos de medida de CVRS y bibliografía relacionada. Los autores consideran que su sistema puede ahorrar tiempo y recursos ayudando a los investigadores a encontrar entre las muchas opciones aquel cuestionario que es óptimo para un estudio dado. Por último, Badía et al han escrito un libro titulado «La medida de la salud» en el que recogen los cuestionarios de CVRS que hay adaptados al español y realizan un análisis del proceso de adaptación asignándoles una puntuación en función de la mayor o menor profundidad alcanzada en el proceso de dicha adaptación. En la actualidad se puede encontrar la segunda edición del mismo31.
En el contexto de los ensayos clínicos, entre las muchas circunstancias que pueden motivar la evaluación de la CVRS hay tres en las que dicha evaluación tiene una justificación mayor30:
1) Cuando la mejora en la calidad de vida es el principal resultado del tratamiento aplicado (en general en pacientes con una enfermedad actualmente incurable).
2) Cuando dos tratamientos son de una eficacia y una seguridad equivalentes, y el tratamiento nuevo puede aportar ventajas adicionales en la calidad de vida.
3) Cuando el tratamiento nuevo ofrece ventajas menores en cuanto a la supervivencia del enfermo a cambio de un evidente deterioro en su calidad de vida.
En la investigación con instrumentos de medida de CVRS la utilización de instrumentos que proporcionan una única puntuación constituida por las puntuaciones de múltiples dimensiones (o escalas) puede esconder efectos favorables o desfavorables de los medicamentos sobre las dimensiones de la calidad de vida por un efecto de compensación. Intentaremos aclararlo con un ejemplo: Skindex-29 tiene tres dimensiones (emocional, funcional y sintomática). Si se quiere estudiar una medicación para el prurito en la psoriasis, la desaparición del prurito puede mejorar la escala sintomática, pero la emocional puede permanecer igual al persistir las lesiones visibles, e incluso podría empeorar si el paciente considera que a pesar de hacer el tratamiento sigue con lesiones cutáneas. Es decir, la puntuación global puede no reflejar la eficacia del medicamento, pues a pesar de la mejora en la escala sintomática, puede empeorar la escala emocional. Por ello es aconsejable proporcionar los resultados de los ensayos de forma global y, a la vez, por dimensiones (¡incluso por ítems!). De otro modo, la interpretación de la información es muy difícil72.
Los clínicos sólo se sentirán cómodos manejando las puntuaciones de las medidas de CVRS cuando éstas les resulten tan familiares como la medición de la tensión arterial o la glucemia. La demostración de que los cambios en la puntuación de las medidas de la calidad de vida detectan cambios clínicamente importantes contribuirá, en gran medida, a su inclusión rutinaria en los ensayos clínicos con medicamentos72.
El interés por el estudio de la CVRS se ve además apoyado por la necesidad que expresan los pacientes de que se ponga más énfasis en la investigación de los temas relacionados con la calidad60.
Los estudios multicéntricos internacionales
Debido al enorme desarrollo de las comunicaciones cada vez son más frecuentes los estudios multicéntricos y multinacionales. Ello plantea la necesidad de tener instrumentos de medida adaptados a los idiomas de los diferentes países73, 74.
Se pueden usar dos modelos de desarrollo de instrumentos transculturales75:
1) Modelo secuencial: el cuestionario es desarrollado y validado en un país original y posteriormente es objeto de una traducción en la que se evalúan las características de equivalencia. Este modelo permite economizar la fase más difícil y larga de la elaboración, que es la creación de los ítems; es el que se usa con más frecuencia.
2) Modelo paralelo: es el más «seductor», pues se tiene en cuenta la posibilidad de comparaciones internacionales desde las primeras etapas de desarrollo y validación del cuestionario, que se elabora de forma simultánea en diferentes países. Cada ítem puede variar en las diferentes versiones lingüísticas en función de las experiencias normativas y culturales de cada nación. Un ejemplo de este modelo fue la creación, en 1997, de un índice internacional para el estudio de la hipertrofia benigna de próstata que ha sido reconocido por la Organización Mundial de la Salud como un instrumento apropiado en la investigación clínica y que nació dentro de un proceso de armonización con traducciones a 10 idiomas76.
Es tan importante el considerar la necesidad de traducciones a múltiples lenguajes que incluso existen recomendaciones de cómo deben crearse las frases en los tests de nueva creación para que luego se facilite la adaptación transcultural a otros idiomas. Así, como ejemplo, se aconseja usar frases simples y cortas (con menos de 16 palabras), evitar metáforas y coloquialismos, usar términos específicos mejor que genéricos, usar palabras familiares, usar la voz activa y evitar el uso de las formas subjuntivas y posesivas74.
En la actualidad apenas se está iniciando el abordaje del reto que supone reunir información relevante de diferentes grupos sociales y culturales77. La necesidad de adaptar los cuestionarios para estos grupos plantea a veces problemas difíciles. Así, por ejemplo, las poblaciones afectadas por el VIH se mueven en ambientes culturales bien distintos. No es lo mismo un paciente que pertenece al grupo de homosexuales de San Francisco que el que se encuentra en el grupo de heterosexuales de un país africano. Los conceptos de CVRS en ambas poblaciones pueden ser muy diferentes y es todo un reto alcanzar cuestionarios válidos para estudios internacionales con semejantes diferencias poblacionales. Ello se ve agravado incluso por el analfabetismo, que requiere que los instrumentos puedan ser presentados de manera que los pacientes puedan completarlos en forma de entrevistas61.
La política sanitaria
Como hemos visto, la medida de la CVRS es importante para valorar al paciente individual, pero también lo es para obtener recursos para una mejor provisión de servicios para pacientes con enfermedades de la piel78.
Hay múltiples situaciones en las que el estudio de la CVRS puede ser utilizado en la política sanitaria. Destacamos al menos tres:
1) Las sociedades desarrolladas tienen una población notablemente envejecida y, por tanto, la atención sanitaria se ha centrado en las enfermedades de carácter crónico, para las cuales casi nunca existe tratamiento curativo. Por ello, los objetivos terapéuticos se han dirigido a la sintomatología, al retraso del avance de la enfermedad y al logro de una mejor función25. Para poder tomar decisiones respecto a la eficiencia relativa de distintas intervenciones sanitarias se utilizan los análisis coste-utilidad, comparando los resultados de dos opciones de tratamiento en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC; en inglés, QALY [Quality Adjusted Life Years79]). Los AVAC combinan la cantidad y la calidad de la vida en un índice. Se basa en el hecho de que varios años de vida en un estado de mala salud pueden equivaler a un año de vida en un estado de buena salud. En general se considera a los AVAC, junto con la esperanza de vida o la mortalidad infantil, como una herramienta útil para ayudar a la asignación de recursos y a la discusión de la política sanitaria79.
2) La valoración de las tecnologías se refiere a las actividades que intentan examinar los efectos de la tecnología, incluyendo fármacos, aparatos y sistemas requeridos para su aplicación, haciendo especial énfasis en la aportación de información técnica a la política sanitaria. En este sentido, la valoración de tecnologías actúa como un puente entre la ciencia y la política sanitaria43. El tener un conocimiento objetivo de los cambios que la implantación de una determinada tecnología va a producir sobre la CVRS de una población puede influenciar la toma de decisiones político-económicas.
3) El problema ampliamente conocido de los recursos limitados frente a una demanda cada vez mayor y con un coste creciente se ha intentado abordar mediante un plan de priorización de recursos80. Se ha sugerido que una valoración asociada de la afectación de la CVRS en el paciente podría aportar datos para asignar más congruentemente el grado de priorización81.
En resumen, el uso de los AVAC para tomar decisiones sanitarias en un mundo que acusa importantes cambios demográficos, la utilización de sistemas de valoración de las tecnologías y el planteamiento de priorización de recursos son campos de la política sanitaria en los que la medición de la CVRS ha de desempeñar un papel fundamental. Sin embargo, en la actualidad no se realiza la utilización de medidas de CVRS de forma rutinaria en las decisiones político-sanitarias, y hay autores que se muestran escépticos sobre una incorporación a corto plazo. Según estos autores no parece existir suficiente interés y recursos para ampliar la cantidad de datos que se toman de la población y desarrollar métodos que incorporen un espectro amplio de resultados de salud (muerte, incapacidad, estado funcional y percepciones) en un único instrumento o medida de salud para grandes poblaciones o comunidades. Aun así confían en que las agencias gubernamentales y los proveedores privados comiencen a recolectar datos sobre la CVRS de las poblaciones a las que sirven82.
