El acné vulgar es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes y con un mayor impacto en la calidad de vida. La prevalencia del acné vulgar ha sido reportada como en el 58,7% de las personas de 15 a 24 años en un estudio realizado en varios países de Europa1. Además, el acné vulgar es la segunda enfermedad de la piel con relación a la carga de enfermedad evaluada en disability-adjusted life years2. Asimismo, existen estudios que asocian el acné vulgar a la ansiedad, la depresión e incluso a la ideación suicida3. Por tanto, el acné vulgar es una enfermedad de la piel importante tanto por su frecuencia como por su impacto en la calidad de vida.

El acné es una enfermedad multifactorial. El acné vulgar se ha asociado a la presencia de antecedentes paternos y maternos de acné, al consumo de chocolate, lácteos y a una dieta con alto índice glicémico1,4,5. Además, el Cutibacterium acnes, mediado por la estimulación de la respuesta inmunitaria innata, tiene un rol central en la fisiopatogenia del acné vulgar6. Por tanto, el acné vulgar es causado por factores genéticos y por el estilo de vida.

El Demodex sp. es un ácaro que infesta las glándulas sebáceas de la cara. Tiene 2especies: D. folliculorum y D. brevis. Ambas pueden encontrarse en la piel facial, aunque la especie predominante es D. folliculorum. El Demodex sp. se transmite por contacto íntimo. Existen publicaciones que muestran una asociación entre la infestación de Demodex sp. y diversas dermatosis faciales como la rosácea, la blefaritis y el acné vulgar7-15.

El Demodex sp. tiene varios mecanismos de acción en el folículo piloso. Dentro de estos mecanismos se incluyen la obstrucción del folículo, la perforación del folículo con el consiguiente desarrollo de una reacción inflamatoria del tipo cuerpo extraño, la liberación de citocinas y de radicales libres que inducen inflamación, así como una alteración del microbioma16-21. Estos mecanismos también están involucrados en el desarrollo del acné vulgar y del acné vulgar grave.

Las publicaciones que asocian acné vulgar y Demodex sp. fueron estudiadas en Turquía y China11,17,22. No hemos encontrado bibliografía que evalúe la asociación entre acné vulgar grave y Demodex sp. en Latinoamérica23. El objetivo de la investigación fue evaluar la asociación entre la infestación Demodex sp. y el acné vulgar grave en la consulta externa del Hospital Regional Lambayeque, en el norte del Perú.

Se diseñó un estudio observacional prospectivo trasversal de pacientes de 12 a 30 años que recibieron atención médica desde mayo del 2019 hasta abril del 2020 en la consulta externa de Dermatología del Hospital Regional Lambayeque, un hospital de alta complejidad del norte de Perú.

Debido a la escasa información entre la infestación por Demodex sp. y la presencia de acné vulgar grave para desarrollar un cálculo muestral adecuado, se realizó un estudio piloto con 30 pacientes, obteniendo una frecuencia de infestación del 60% en los pacientes con acné vulgar grave y del 33,3% en pacientes con acné vulgar no grave. Por lo que, considerando un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y una relación de 2personas sin el evento por cada participante con el evento en el programa Epidat versión 3.1, la muestra requerida fue de 138 participantes: 46 pacientes con el evento y 92 sin el evento en estudio.

Los participantes fueron captados en el consultorio externo al término de la práctica habitual. Fueron incluidos aquellos que presentaban acné vulgar grave y no grave según la escala de clasificación de gravedad del acné en español (EGAE). Fueron excluidos los pacientes que estaban recibiendo tratamiento para el acné durante más de un mes, con antecedente de síndrome de ovario poliquístico o que estuvieran siendo tratados con glucocorticoides sistémicos, litio, fenitoína, isoniacida, complejo B o compuestos halogenados.

A cada potencial participante se le explicaron los detalles del estudio, haciendo énfasis en que su participación no iba a interferir en la atención antes, durante ni después, por lo que de manera voluntaria aceptaron participar y firmar el consentimiento informado los participantes mayores de 18 años, tutores o apoderados y firmaron el asentimiento informado los participantes de 12 a 17 años. Posteriormente, se les entregó una hoja de recolección de datos, la cual contenía 3partes por separado. La primera, autoadministrada con algunas preguntas de opción múltiple; la segunda, evaluada por un médico dermatólogo en consultorio y la tercera fue evaluada de manera cegada por un microbiólogo en laboratorio.

En la primera parte, el participante registró su sexo, edad en años cumplidos según el documento nacional de identidad, el máximo nivel educativo alcanzado en el momento del estudio, la zona de procedencia clasificada en urbana, rural y urbana marginal; el antecedente familiar de acné vulgar, definido como antecedente en padre, madre o hermanos; el tipo de tratamiento previo para acné vulgar; el antecedente personal de rosácea, el uso o no de limpiadores faciales y el número de veces de lavado facial durante el día, clasificado como 0, 1, 2, 3 o más de 3 veces.

En la segunda parte se registró la gravedad del acné vulgar y el tipo de piel. Para la gravedad se utilizó la escala EGAE, la cual tiene una confiabilidad interobservador con el coeficiente de concordancia de Kendall de 0,773 y una validez concurrente con según el coeficiente de correlación de Spearman de 0,889, además de sensibilidad al cambio (p<0,001). Al ser una escala visual, se compararon las lesiones de cada participante en 3áreas (cara, pecho y espalda) con las fotografías ordenadas por gravedad24. En la cara, el acné vulgar puede ser de grado 1 al 4; en el pecho y espalda de grado 1 al 3, por lo se define grave al nivel de gravedad de 3o 4, según corresponda. En cuanto al tipo de piel, fue clasificada como seca, mixta y grasa.

La tercera parte, correspondiente al diagnóstico de infestación por Demodex sp., fue realizada de manera independiente y cegada en el laboratorio de parasitología ubicado en el mismo hospital, por lo que no implicaba riesgo alguno para el participante. Se realizó una biopsia cutánea superficial estandarizada25, obteniéndose una muestra del estrato córneo superficial y del contenido del folículo piloso. Además, se aplicó un adhesivo de cianoacrilato en áreas de 1cm2 en la mejilla, la frente, el mentón y la nariz utilizando una lámina portaobjeto. Luego, con el uso de aceite de inmersión y con un microscopio binocular Olympus modelo CX41RF se determinó el número de Demodex sp., considerándose infestación si se encontraron al menos 5ácaros en un campo de bajo aumento (10x) o más de 5ácaros26 en 1cm2.

Tras la recolección de datos, se elaboró una base en Excel y el análisis correspondiente se realizó con Stata versión 14. Se corroboró la normalidad de la distribución de las variables cuantitativas utilizando la prueba de Shapiro-Wilk, por lo que los datos cuantitativos se presentaron en medianas y rangos intercuartílicos y las variables cualitativas en frecuencias absolutas y relativas.

En el análisis bivariado, se utilizaron las pruebas de χ2 y Fisher y en el análisis multivariado, el modelo de regresión logística; en ambos casos se consideró un nivel de significación del 5%.

El proyecto fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Regional de Lambayeque con el código 0321-035-19 CIEI, autorizado para que su ejecución se realizase en dicho hospital. Los materiales usados en este estudio fueron financiados por los autores; el laboratorio fue facilitado por el hospital.

Se seleccionó a 138 pacientes que cumplieron los criterios de selección, de los cuales 84 (60,9%) fueron del sexo masculino, con una mediana de edad de 18 años (rango intercuartílico: 15-20 años), generalmente provenientes del sector urbano (113; 81,9%); el nivel educativo predominante fue el secundario (74; 53,6%). El 29,7% (41) de los participantes tuvieron infestación por Demodex sp., todos de la especie D. folliculorums (tabla 1).

Habían recibido tratamiento previamente para el acné vulgar 65 pacientes (47,1%). El tratamiento más frecuente fue la doxiciclina (32/65; 49,2%). No había habido respuesta a los tratamientos en 45/65 pacientes (69,2%); 3 pacientes (2,2%) refirieron haber padecido una rosácea previamente, sin embargo, no se encontraron signos clínicos en el momento del presente estudio (tabla 1).

En el análisis bivariado, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la gravedad de acné vulgar y la presencia de Demodex sp. (p=0,001), el sexo masculino (p=0,003), la procedencia urbana (p=0,015), la existencia de un antecedente familiar de acné vulgar en el padre o la madre (p=0,045) y el tipo de piel grasa (p<0,001) (tabla 2). En cuanto al análisis multivariado, el tener infestación por Demodex sp. asociaba un riesgo 4,2 veces mayor de presentar un acné vulgar grave frente a aquellos que no (IC95%: 1,6-10,9; p=0,003) ajustado por la edad, el sexo, la procedencia, el antecedente de tratamiento, el antecedente familiar de acné (padre o madre) y el tipo de piel (tabla 2).

En el presente estudio se encontró que la infestación por Demodex sp. estuvo asociada a la presencia de acné vulgar grave en los participantes. Las diferencias estadísticamente significativas entre los participantes con acné vulgar grave y sin él fueron en infestación por Demodex sp., sexo masculino, procedencia urbana, el antecedente de acné vulgar en padre y madre y la presencia de piel grasa. Esto concuerda con lo encontrado en varios estudios en los cuales estas variables estuvieron asociadas a la presencia de acné vulgar grave11,12,16,25.

La procedencia de la población fue principalmente urbana, pues al ser un estudio realizado en un hospital del tercer nivel, las referencias para ser atendido son más factibles desde las zonas urbanas. Se encontraron 3participantes con antecedentes personales de rosácea; sin embargo, no se evidenciaron características clínicas de rosácea en el momento del estudio.

La asociación entre la presencia de piel grasa y la infestación por Demodex sp. encontrada concuerda con Porta25 y con Lacey et al.18 en que la piel grasa favorece la proliferación de este ácaro, una mayor inflamación y, por consiguiente, una mayor gravedad de acné vulgar.

En relación con el uso de limpiadores faciales y la frecuencia del lavado de la cara, no se encontraron diferencias respecto a la gravedad de acné vulgar. Contrariamente a esto, Yuan et al.16, en un estudio en pacientes con acné leve y moderado, observaron que el uso de limpiadores faciales durante 7 días produjo una disminución en la infestación por Demodex sp. Esta diferencia se debería a que en nuestro trabajo no se evaluó la duración del uso de limpiadores faciales y a que participaron pacientes con acné grave.

La asociación entre la infestación por Demodex sp. y el acné vulgar grave observada en nuestro estudio coincide en parte con lo encontrado por Akçınar et al.11 en un estudio en Turquía. En este trabajo, los pacientes con un acné vulgar grave evaluado con la escala Global Acné Grading System (GAGS) tuvieron una mayor densidad de Demodex sp., sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa. Es posible que la ausencia de significación estadística se deba a que en ese estudio se usó una escala diferente para medir gravedad de acné y a que no usó el mismo punto de corte para definir la infestación por Demodex sp.

Existen diversos estudios que indican el efecto que podría tener el Demodex sp. en la piel, favoreciendo una mayor proporción de Cutibacterium acnes y Staphylococcus aureus17,19,20,27, debido a la acción del ácaro como vector de bacterias26. El Demodex sp., además, estimula la expresión de receptores de tipo toll 2 (TLR2), la infiltración de células inflamatorias (macrófagos, mastocitos, linfocito Th1/Th17, eosinófilos) y la liberación de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α (FNTα), la interleucina 1 (IL-1) y la IL-617,19,27.

Todos estos probables mecanismos del Demodex sp., si logra comprobarse que se producen en el acné vulgar de la misma forma que en la rosácea, significarían que el Cutibacterium acnes no sería el único agente infeccioso implicado en el desarrollo del acné vulgar y explicarían por qué en algunos pacientes no existe una respuesta adecuada al tratamiento convencional.

Una de las fortalezas con relación al presente estudio es que la escala EGAE, utilizada para evaluar la gravedad de acné vulgar, presenta una buena validez y confiabilidad interobservador, pues existen diversos métodos para evaluar la gravedad de acné que no han completado su proceso de validación o cuya fiabilidad intraobservador o interobservador28 aún no ha sido evaluada.

En contrapartida, este estudio presenta como limitación que, en los criterios de exclusión, se consideró a los participantes que tenían antecedente de síndrome de ovario poliquístico y, al ser esta una variable que, de acuerdo con los antecedentes, se encuentra relacionada con la infestación por Demodex sp., su exclusión hace que no pueda ser tomada en cuenta en el análisis y asociación entre Demodex sp. y un acné vulgar grave. Otra limitación es que, en relación con la recolección de los antecedentes familiares del acné, así como en la evaluación de la respuesta a tratamientos anteriores de acné vulgar, estos dependieron del grado de recuerdo de los participantes y de las expectativas de los pacientes, o incluso de la evaluación subjetiva de los participantes de la respuesta a dicho tratamiento. Así mismo, debido al tipo de diseño, es difícil determinar si la infestación por Demodex sp. fue previa al desarrollo de la gravedad del acné o si fue posterior. Esto es importante, especialmente en una enfermedad como el acné, que presenta una gravedad variable, y debe ser tenido en cuenta para la interpretación de estos resultados.

A pesar de todas estas dificultades, este trabajo se realizó como una primera aproximación a este problema de investigación en relación con el cual no hemos encontrado trabajos en Latinoamérica; solo hay un antecedente, pero respecto a dermatosis faciales, en el hospital donde se realizó el estudio.

Se recomienda desarrollar estudios de cohortes para evaluar si existe correlación entre la gravedad de acné vulgar (medida con escalas cuantitativas validadas en forma adecuada) y la infestación por Demodex sp., y que evalúen otras variables que podrían tener una importancia en esta asociación. O incluso ensayos clínicos en los que evaluar si existe mejoría de la gravedad de acné tras el tratamiento contra Demodex sp. en los participantes con acné que tengan infestación por este.

Concluimos en el presente estudio que la infestación por Demodex sp. se asoció al acné vulgar grave y que dicho efecto estuvo asociado a los antecedentes paterno y materno de acné vulgar, a la edad, al sexo, al nivel educativo y al tipo de piel.

Se recibió el apoyo del Hospital Regional Lambayeque con el uso del Laboratorio, los materiales fueron suministrados por los autores.

Ninguno.