El criterio del American College of Rheumatology (ACR) y el DAS fueron desarrollados para evaluar la actividad de la artritis reumatoide. Son los métodos aceptados por la European League against Rheumatism (EULAR).

El criterio de la ACR consiste en el recuento de articulaciones afectas teniendo en cuenta un total de 68 posibles articulaciones dolorosas (interfalángicas distales, proximales, metacarpofalángicas de las manos, metatarsofalángicas de los pies, carpometacarpianas, muñecas, hombros, codos, acromioclaviculares, esternoclaviculares, caderas, rodillas, talo-tibiales y mediotarsales) y 66 posiblemente inflamadas (las mismas excepto las caderas (coxofemorales). Ambos parámetros se evalúan de 1 a 3. La respuesta ACR 20, 50 y 70 consiste en la mejoría del 20, 50 y 70% respectivamente de las articulaciones afectas. Este criterio aplicado a la APso se denomina APsoRC (APso response criteria)1.

El DAS fue desarrollado en Europa para evaluar la actividad de la AR y los cambios de esta enfermedad con el tratamiento. La ventaja del DAS sobre el ACR es que el ACR solo mide cambios en la actividad de la enfermedad mientras que el DAS además permite evaluar la intensidad real de la enfermedad en un momento dado. La aplicación del DAS permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: no respondedores, respondedores moderados y buenos respondedores. El más utilizado es el DAS28, con un recuento total de 28 articulaciones1.

Dado que la APso es una enfermedad que afecta otros componentes del sistema musculoesquelético, además de las articulaciones periféricas, a continuación resumimos los criterios de evaluación de la afectación axial, entesitis y dactilitis.

La afectación axial se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes con APso, con sacroileítis en el 25% de los casos.

El diagnóstico de enfermedad axial responde a la presencia de 2 de los 3 siguientes criterios:

• 1.

  Dolor de espalda de carácter inflamatorio (incluye edad <45 años, duración de los síntomas >3 meses, rigidez matutina >30min, inicio insidioso, mejora con el ejercicio, dolor alternante en glúteos).

• 2.

  Limitación del movimiento cervical, torácico o lumbar en el plano sagital y frontal.

• 3.

  Criterio radiológico.

Si bien la afectación axial en los pacientes con APso suele ser más variable y asimétrica que en la espondilitis anquilosante, los criterios de evaluación que se utilizan suelen ser los correspondientes a esta última enfermedad y propuestos por la Assessment in Ankylosing Spondylitis Working Group (ASAS), como el Bath Ankylosis Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), el Bath Ankylosis Spondylitis Function Index (BASFI) y el Bath Ankylosis Spondylitis Metrology Index (BASMI)1.

El criterio de evaluación de la actividad de la enfermedad axial más utilizado habitualmente en la consulta es el BASDAI, considerándose la enfermedad como activa cuando la puntuación es ≥4. Cuando se evalúa la respuesta al tratamiento, el BASDAI debe aplicarse a las 6 semanas de haber iniciado el tratamiento. Se considera que existe respuesta al tratamiento cuando la puntuación del BASDAI es <3 o se produce una disminución de 2 puntos.

El diagnóstico de entesitis puede realizarse actualmente mediante tres aproximaciones; a través de la exploración física y la palpación de tendones, ligamentos y cápsulas de inserción, la ecografía y la RMN.

Los índices de evaluación que se usan para valorar la entesitis en las espondiloartropatías (y por ende en la APso) fueron elaborados para la evaluación de la entesitis en la espondilitis anquilosante, y no existe un acuerdo generalizado en cuanto a su utilización. Se trata del Mander Enthesitis Index (MEI), el Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score (MASES) y el Major Enthesitis Index. El índice Mander o MEI valora 66 puntos mientras que el MASES se focaliza en los 13 puntos más relevantes del anterior. El MEI es un índice poco rentable por el tiempo que requiere para su aplicación y porque no discrimina algunos puntos también afectados por la fibromialgia. El MASES fue elaborado precisamente por la necesidad de obtener una medida de aplicación más sencilla con una sensibilidad similar. El índice SPARCC del Canadian Spondyloarthropathy Group se centra en la entesitis de la fascia plantar, el tendón de Aquiles, la tuberosidad tibial y las inserciones del manguito de los rotadores.

Healy propone el Leeds Enthesitis Index, elaborado a partir de los anteriores, junto al Major index y el Gladman index, de modo que valora las inserciones de los tendones de Aquiles, los cóndilos mediales femorales y los epicóndilos laterales del húmero3. La ventaja de este índice respecto a los anteriores es que solo analiza 6 puntos y es de rápida aplicación.

La valoración más frecuente de la dactilitis usada en la práctica clínica habitual consiste en registrar su presencia o ausencia. Su presencia es de gran ayuda para confirmar una elevada sospecha para el diagnóstico de APso.

Tanto la VSG como la PCR son parámetros marcadores de inflamación. La persistencia de niveles elevados de VSG y/o PCR sérica en un paciente con APso indican persistencia de la actividad inflamatoria, incluso a pesar de que el paciente persista asintomático. En los pacientes bajo tratamiento los cambios en los niveles de marcadores de la inflamación pueden ser utilizados para monitorizar la respuesta al tratamiento, de modo que niveles persistentemente elevados indican falta de respuesta al mismo.

Hasta el momento es la única prueba de imagen validada para valorar el grado de afectación articular en la APso, la progresión y la respuesta terapéutica, pero no es útil para valorar la afectación de otras estructuras musculoesqueléticas como las entesis, los tendones y ligamentos. La solicitud de radiografías a un paciente determinado para valorar el nivel de afectación articular se realizará según la clínica y la exploración física del paciente, de forma dirigida (fig. 1).

Figura 1.

Carpitis erosiva en radiografía simple de la mano derecha de un paciente con APso.

(0.13MB).

La utilización de la ecografía como prueba de imagen complementaria en el estudio de la APso es de especial importancia en la valoración de la entesitis, aunque su eficacia no ha sido determinada. La afectación de la fascia plantar es la que muestra mayor correlación clínica con la ecografía. Asimismo se puede valorar la presencia de sinovitis en las articulaciones afectadas, y el grado de vascularización de dicha sinovitis, mediante el uso de la ultrasonografía Power Doppler.

La RMN detecta, con buena correlación clínico-patológica, las diferentes estructuras del sistema musculoesquelético, aunque no está validada como herramienta de diagnóstico en la práctica clínica habitual. En el caso de la sospecha clínica de entesitis, la RMN detecta el edema óseo y la osteitis asociados a esta. Asimismo, en articulaciones de difícil exploración, como las sacroilíacas, el uso de la RMN es de gran ayuda para valorar la presencia de sinovitis o erosiones, confirmando la sospecha diagnóstica.

• •

  Afectación periférica: se recomienda el recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, la evaluación general por el médico y por el paciente, evaluación general del dolor, reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR), función física (HAQ) y evaluación del daño estructural.

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  Afectación axial: BASDAI.

• •

  Entesitis: número y localización. MASES es el índice más aceptado para valorar la entesitis.

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  Formas poliarticulares: los criterios APsoRC, ACR20, 50, 70 y DAS28 son los más ampliamente utilizados en ensayos clínicos pero no se utilizan de forma habitual en la práctica clínica. De estos, el más utilizado es el DAS28, aunque no evalúa las articulaciones interfalángicas distales ni las articulaciones de los pies. Se considera criterio de actividad un DAS28 ≥3,2 durante ≥3 meses.

• •

  Formas oligoarticulares/entesitis (≤4 localizaciones): se considera criterio de actividad la artritis y/o entesitis en una o más localizaciones junto al menos una de las siguientes: a) valoración del estado de la enfermedad por el paciente ≥4cm, b) elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR) durante un periodo de ≥3 meses.

Según la SER, el objetivo terapéutivo consiste en lograr la remisión de la enfermedad, aunque esto solo se produce en un porcentaje muy bajo de pacientes. Por lo tanto, se considera aceptable conseguir en los pacientes con afectación poliarticular un DAS28 <2,6 (casi remisión) y en su defecto <3,2 (baja actividad). En las formas oligoarticulares el objetivo debería ser el de conseguir la desaparición de la inflamación de las articulaciones afectadas, y en su defecto, conseguir un número de articulaciones inflamadas <3, con una valoración por parte del paciente <4 y/o VSG o PCR normales.

Debe realizarse un replanteamiento terapéutico ante persistencia de la progresión radiológica, afectación aislada de interfalángicas proximales, distales (o cualquier otra localización) y/o entesitis que ocasionen importante deterioro funcional así como la persistencia de manifestaciones extraarticulares de la enfermedad, ya sea uveítis o afectación cutánea.

Antes de emplear fármacos biológicos es necesario haber realizado un tratamiento correcto con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) para las formas articulares, e infiltraciones con corticoides intralesionales en las formas oligoarticulares, dactilitis o entesitis. Las pautas recomendadas para los FAME con eficacia documentada para el tratamiento de la APso son las siguientes:

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  Metotrexato: 7,5mg/semana el primer mes. Aumentar a 15mg/semana al cabo de un mes si persiste la artritis y a 20–25mg/semanas al mes siguiente. Debe cambiarse el tratamiento al cabo de 2 meses si no hay respuesta terapéutica con esta dosis.

• •

  Sulfasalazina: 2–3g/d durante al menos 3 meses.

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  Leflunomida: 20mg/d durante 3 meses (10mg/d si intolerancia). Se puede realizar una dosis inicial de carga de 300mg repartidos en 100mg/día durante los 3 primeros días, seguido de la dosis de 20mg/día.

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  Ciclosporina A: 3–5mg/kg/d durante 3 meses o la dosis máxima tolerada.

• •

  Etanercept: 50mg s.c./semana que es igual de eficaz que 25mg dos veces a la semana, tanto para la artritis reumatoide como para la espondilitis anquilosante y la APso.

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  Infliximab: 5mg/kg en infusión e.v. a las semanas 0,2 y 6 seguidas de infusiones cada 8 semanas7.

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  Adalimumab: 40mg s.c. a semanas alternas.

Estos fármacos pueden usarse en monoterapia o asociarse con metotrexato, aunque no existe evidencia suficiente de que esta asociación aumente su eficacia o disminuya su toxicidad.

Estos tres fármacos anti-TNFα fueron aprobados en dermatología a partir de su uso en la APso. En general, todos muestran una eficacia similar en el tratamiento de la APso consiguiendo mejorías importantes en el PsARC, ARC y PASI. Aunque se cree que los anticuerpos monoclonales (infliximab y adalimumab) tienen una eficacia ligeramente superior a etanercept al inicio del tratamiento, los resultados al cabo de un año de tratamiento son equivalentes. En cuanto a la pérdida de eficacia a lo largo del tiempo de tratamiento también es similar en los tres.

Así pues, en todos los dominios clínicos de la APso, excepto en la dactilitis, pueden usarse alternativamente infliximab, adalimumab o etanercep. De estos, aunque se ha descrito la respuesta al tratamiento con todos ellos, el único aprobado para ser utilizado en tratamiento de la dactilitis es infliximab a las dosis anteriormente descritas8–10.