La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una enfermedad inflamatoria grave de la piel, caracterizada por la erupción repentina y generalizada de pústulas superficiales estériles1, así como por la presencia de fiebre alta, astenia y leucocitosis2,3.

La PPG es una enfermedad poco frecuente, con escasos datos sobre su prevalencia. A pesar de ello, parece ser más común en poblaciones asiáticas que caucásicas2, más prevalente en mujeres1, y generalmente aparece en la población adulta de 40-50 años1.

El curso de la enfermedad es heterogéneo, presentando brotes recurrentes o intermitentes4. Esto, junto con la falta de criterios estandarizados en las guías internacionales, supone un reto4 ya que un diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad es clave para la prevención de la posible morbimortalidad asociada5–7.

El objetivo principal de nuestro estudio fue el de estimar los datos epidemiológicos de la PPG, describir su manejo incluyendo las características de los pacientes, el diagnóstico, el curso clínico y carga de la enfermedad, y consensuar los retos actuales en España.

El estudio se realizó empleando un cuestionario electrónico (por su mayor agilidad en el envío y cumplimentación) dirigido a los dermatólogos del Grupo de Psoriasis (GPs) de la Asociación Española de Dermatología y Venereología (AEDV) con experiencia en el manejo de la PPG (habían visitado al menos un paciente con PPG en los últimos 5 años).

Para su diseño y desarrollo se contó con el asesoramiento de un comité científico compuesto por 6 dermatólogos expertos en la enfermedad (JMC, GC, PC, NE, RR y EV). En el cuestionario se recogía información sobre las variables sociodemográficas y asistenciales del dermatólogo, datos epidemiológicos de la PPG en los últimos 5 años, características, signos y síntomas de los pacientes con PPG, diagnóstico y evaluación de la PPG, curso natural de la enfermedad (brotes y complicaciones sistémicas), carga, manejo de la enfermedad y retos en su manejo.

La definición de la PPG proporcionada a los dermatólogos fue la propuesta por la European Rare and Severe Psoriasis Expert Network (ERASPEN): aparición de pústulas primarias, estériles y macroscópicamente visibles en la piel no acral (excluyendo los casos en que la postulación se limita a las placas psoriásicas), que puede manifestarse con o sin inflamación sistémica, con o sin psoriasis y que puede ser una enfermedad recidivante (>1 episodio) o persistente (>3 meses)8.

Para consensuar los retos actuales en el manejo de la enfermedad se realizaron 2 rondas de consulta Delphi, donde se exploraba el grado de acuerdo (escala Likert de 7 puntos) respecto a 7 afirmaciones. Se estableció consenso si el 75% de los participantes estaban de acuerdo (6,7) o en desacuerdo (1,2) con cada afirmación. Asimismo, se incluía un ejercicio de priorización sobre las necesidades actuales en el desarrollo de nuevos tratamientos para la PPG.

Nuestro estudio supone la primera aproximación a la epidemiología de la PPG en España a través de un cuestionario dirigido a dermatólogos con experiencia en PPG.

La prevalencia e incidencia a 5 años estimada fueron de 13,05 y 7,01 casos por millón de habitantes, respectivamente. Recientemente se han publicado datos sobre la incidencia en España a partir de las altas hospitalarias del conjunto mínimo básico de datos del Sistema Nacional de Salud. En este estudio la tasa de incidencia de nuevas hospitalizaciones asociadas a la PPG fue de 3,18 pacientes por millón por año9. Las diferencias observadas en ambas estimaciones son debidas a la metodología empleada en cada una, dado que este estudio solo tuvo en cuenta las hospitalizaciones, que podrían reflejar únicamente los casos más graves, mientras que nuestro estudio ofrece una visión global de la situación epidemiológica de la PPG. En la literatura hay pocos estudios que evalúen la epidemiología de la PPG en otros entornos y los datos son heterogéneos. Así, las estimaciones de prevalencia reportadas varían entre 1,76 en Francia10, 15,3 en Suecia11 y 124 casos por millón de habitantes en Corea12. Se debe tener en cuenta que la prevalencia es mayor en poblaciones asiáticas que en caucásicas6.

La edad y el sexo de los pacientes atendidos (mujeres: 57%; rango edad actual y en el diagnóstico: 30-60 años) son similares a los ya publicados, donde se indica una edad media de aparición de la PPG de 40-60 años13,14 y un mayor porcentaje de mujeres afectadas (ratio varón/mujer entre1,2/1 y 2/1)5,14.

Según los especialistas consultados, el 46% de los pacientes con PPG tenía psoriasis en placas, lo que está en consonancia con los valores publicados previamente, que reportan que aproximadamente un 31-77% de los pacientes cuentan con antecedentes de psoriasis en placas6,14.

Por otra parte, los síntomas más frecuentes reportados por los dermatólogos fueron pústulas, eritema y descamación, en línea con los reportados en la literatura15. Además, en un estudio similar al nuestro llevado a cabo en EE. UU., los dermatólogos preguntados indicaron que los principales síntomas que llevan a la sospecha de un brote de PPG son las pústulas, un empeoramiento de las lesiones cutáneas y el eritema16.

De manera similar a los datos publicados16,17, los dermatólogos señalaron que el 55% de los pacientes experimentan menos de un brote anual, requiriendo de manera muy común una hospitalización de 1-2 semanas.

La mayoría de los dermatólogos consideraron que la aparición de complicaciones infecciosas eran algo o muy comunes, mientras que consideraron poco comunes la aparición de complicaciones sistémicas pulmonares, renales o cardíacas. En la literatura se destacan como complicaciones más frecuentes relacionadas con la enfermedad las infecciones secundarias, sin embargo, a diferencia de nuestro estudio, también lo hacen el síndrome del distrés respiratorio agudo, la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia cardíaca congestiva5,6,14,15.

En cuanto a la mortalidad, los dermatólogos reportaron una mortalidad del 2,1%, menor de lo observado en la literatura (3-7%)6,14,16,17.

En la actualidad, el manejo de la PPG cuenta con ciertos retos. Los dermatólogos consensuaron la falta de directrices específicas para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con PPG, y la ausencia de tratamientos aprobados específicos para la enfermedad, como principales retos. Como muestra de ello, cabe destacar que, a pesar de la definición de la PPG propuesta por la ERASPEN, no todos los dermatólogos que participaron en el estudio consideraron que las pústulas aparecen siempre en los pacientes con PPG. Asimismo, es necesario señalar que se ha autorizado recientemente en la Unión Europea el uso de espesolimab18, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina (IL)-36, para el tratamiento de los brotes de PPG19, mientras que en otros entornos sí cuentan con tratamientos aprobados como las terapias contra el factor de necrosis tumoral-α y las IL-17 e IL-237. En este contexto, y cuando la enfermedad lo requiere, los dermatólogos españoles usan los fármacos biológicos actualmente aprobados para el tratamiento de la psoriasis en placas para el manejo de la PPG, del mismo modo que se hace en Europa y EE. UU., aunque fuera de indicación autorizada6,14. También se destacó la falta de herramientas específicas que permitan una evaluación objetiva de la PPG a través de los resultados reportados por los pacientes, ya que hasta el momento se suele hacer uso de herramientas para la psoriasis en placas6. Asimismo, definir unos objetivos terapéuticos específicos de la enfermedad, mejoraría el abordaje y seguimiento de los pacientes. Adicionalmente, los participantes del estudio destacaron que se debería tener en cuenta la perspectiva del paciente e incorporarla en la toma de decisiones.

El estudio presenta algunas limitaciones. A pesar de que el cuestionario se envió a un alto número de dermatólogos, sOlo se obtuvo respuesta de 33. Sin embargo, considerando la baja prevalencia de la enfermedad y la condición de haber visitado a un paciente en los últimos 5 años, creemos que el tamaño de la muestra es adecuado y representativo de la situación de la enfermedad en España. Cabe destacar que la estimación de la prevalencia e incidencia obtenidas constituye una aproximación orientativa, dado que la consulta de las historias clínicas de los pacientes no era requerida y, por tanto, se podría incurrir en un sesgo de memoria por parte de algunos de los participantes. Por otra parte, y aunque no era el objetivo de este estudio, no se recogió la opinión de los pacientes y, por tanto, no se refleja su perspectiva sobre la carga de la enfermedad, lo que se debe tener en cuenta para estudios futuros.

En conclusión, nuestro estudio proporciona una visión global del estado de la PPG en España a través de la perspectiva de los dermatólogos. Los resultados permiten ampliar el conocimiento actual de la enfermedad al mismo tiempo que podrían ayudar a establecer o mejorar las guías de tratamiento y poner de manifiesto las necesidades específicas de la PPG.

El proyecto ha sido impulsado y financiado por la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), y gestionado a través del Grupo Español de Psoriasis, con una beca sin restricciones de Boehringer Ingelheim. Ninguna persona relacionada con Boehringer Ingelheim ha participado en la elaboración de propuestas ni en la redacción de este manuscrito.

EV ha recibido honorarios por asesorías, ponencias y/o ha participado en ensayos clínicos patrocinados por: Abbvie, Almirall, Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, Celgene, Gebro, Isdin, Janssen, LEO Pharma, Lilly, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi y UCB.

RR ha recibido honorarios por asesorías, ponencias y/o ha participado en ensayos clínicos patrocinados por: Abbvie, Almirall, Amgen, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Incyte, Janssen, LEO Pharma, Lilly, Novartis, Pfizer, Sandoz y UCB.

NE ha recibido honorarios por asesorías y/o ponencias y apoyo para asistir a reuniones y/o viajes por: Abbvie, Janssen, LEO Pharma, Lilly, Almirall, Novartis y UCB.

GC ha recibido honorarios por asesorías y/o ponencias por: Janssen, Abbvie, Novartis, Pfzer, MSD y Celgene.

PC ha recibido honorarios por asesorías, ponencias y/o ha participado en ensayos clínicos patrocinados por: Abbvie, Almirall, BMS, Boehringer, Celgene, Janssen, LEO Pharma, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi y UCB.

JMC ha recibido honorarios por asesorías, ponencias y/o ha participado en ensayos clínicos patrocinados por: Boehringer Ingelheim, Janssen, LEO Pharma, Lilly, Amgen, BMS, Sandoz, Almirall, Novartis y Abbvie.