La vacunación constituye una medida esencial en medicina preventiva, sin embargo, no está exenta de complicaciones, ya que puede dar lugar a la aparición de reacciones secundarias, aunque son más frecuentemente leves, transitorias y autoinvolutivas1. La persistencia de dichas reacciones es poco frecuente, la mayoría de ellas producidas por una reacción de hipersensibilidad al aluminio2,3.

Describimos dos niñas, de 2 y 3 años, y un niño de 8 años que presentaron reacciones cutáneas persistentes tras la administración de vacunas (tabla 1). En todos los casos se observaron nódulos en la zona de vacunación, en un caso acompañado de eccema e hipertricosis, que tenía desde hace más de un año (fig. 1)4. La vacunación en los 3 casos se había realizado de acuerdo con el correspondiente calendario vacunal y el cuadro estaba asociado a vacunas incluidas en el mismo. En dos de los casos la sospecha clínica inicial abarcó otras entidades, por lo que fue la biopsia cutánea la que orientó al diagnóstico al observarse los hallazgos característicos de este tipo de reacciones (histiocitos con citoplasma granular) (fig. 2). En los tres casos se realizaron pruebas epicutáneas con cloruro de aluminio al 2% en vaselina (Chemotechnique, Vellinge, Suecia), con positividad en las lecturas a las 72 y 168h (fig. 3).

Figura 1.

Lesiones en muslo derecho en uno de los casos, en forma de pápulas eritematosas excoriadas agrupadas sobre una lesión nodular de superficie hipertricósica.

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Figura 2.

Biopsia cutánea de una de las pacientes. A) Epidermis normal, con lesiones centradas en dermis y tejido celular subcutáneo (hematoxilina-eosina, 4x). B) Áreas de esclerosis junto a hiperplasia folicular linfoide e infiltrado histiocitario (hematoxilina-eosina, 4x). C) Histiocitos con citoplasma granular (hematoxilina-eosina, 20x).

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Figura 3.

Lectura de las pruebas epicutáneas en uno de los pacientes a las 168 horas, observándose positividad al hidróxido de aluminio al 2% (++).

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Los compuestos de aluminio se han utilizado como adyuvantes en las vacunas desde hace más de 80 años, potenciando la respuesta inmune del sistema inmune al antígeno. Tras la administración de dichas vacunas pueden aparecer lesiones cutáneas, más frecuentemente en forma de prurito o nódulos subcutáneos, siendo menos frecuente la aparición de áreas de hipertricosis o eccema. La persistencia de estas reacciones se ha descrito en el 0,5-6% de los casos y se atribuye principalmente a una reacción de hipersensibilidad tipo IV al hidróxido de aluminio. En el 77% al 95% de los niños con reacciones persistentes a las vacunas, las pruebas epicutáneas al hidróxido de aluminio al 2% son positivas, demostrando la presencia de una alergia de contacto a dicho metal5.

Histológicamente, se han descrito diferentes patrones (paniculitis, pseudolinfomatoso, granuloma anular-like) pero el hallazgo característico es la presencia de histiocitos con un citoplasma granular. A pesar de ello, la biopsia cutánea no se considera indispensable para el diagnóstico dada la alta sensibilidad de las pruebas epicutáneas5,6.

Las lesiones aparecen habitualmente entre los 12 y los 18 meses de vida, más frecuentemente tras múltiples vacunaciones (más habitualmente tras la tercera) y en vacunas de administración subcutánea. Esto último se postula que es debido a que a dicho nivel el aluminio entraría en contacto con las células dendríticas que desencadenan la reacción de hipersensibilidad. Lo más frecuente es que aparezcan a los 2 meses y medio tras la vacunación (aunque varía ampliamente en la literatura desde su aparición a las 2 semanas hasta los 13 meses). La duración de la clínica también varía ampliamente desde meses hasta incluso 10 años5.

Los niños sensibilizados al aluminio pueden sufrir dermatitis de contacto con la exposición a objetos que contienen aluminio (como desodorantes, pasta de dientes, o pigmentos utilizados en el tatuaje). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la alergia de contacto al aluminio puede disminuir o desaparecer con el tiempo, negativizándose hasta en el 77% de los casos siete años después de la prueba epicutánea inicial positiva7.

En pacientes con una dermatitis de contacto al aluminio, debe recomendarse la sustitución de vacunas con aluminio a otras sin este compuesto. Sin embargo, no existen formulaciones sin aluminio en todas las vacunas, de manera que en el caso que no fuera posible su sustitución debería recomendarse una vacunación intramuscular profunda que disminuya el riesgo de nuevas lesiones. De forma generalizada, se acepta que los beneficios que aportan las vacunas superan cualquier posible complicación, de manera que la aparición de estas lesiones no justifica el incumplimiento del calendario vacunal. De igual forma, el aluminio también es un adyuvante habitual en las vacunas hiposensibilizantes administradas por vía subcutánea, de manera que la alergia de contacto a aluminio supone una contraindicación relativa a su administración.

Resulta fundamental conocer las posibles complicaciones cutáneas asociadas a la administración de vacunas, de manera que, ante una reacción persistente tras su administración, deberíamos plantearnos la presencia de una alergia de contacto al aluminio. Una historia clínica sugestiva junto a unas pruebas epicutáneas positivas serían suficientes para llegar al diagnóstico, facilitándose el diagnóstico precoz que evite la ansiedad parental, así como la realización de otros procedimientos innecesarios e invasivos.