Más frecuente en mujeres14, con edades promedio de 66,4 años15. Ocurre en el contexto de una pérdida de control sobre la infección latente por VEB motivada por distintos tipos de inmunosupresión: inmunosenescencia por edad avanzada por pérdida del repertorio de células T y de su funcionalidad16, o bien inmunosupresión iatrogénica en el contexto de enfermedades autoinmunes, trasplantes de órganos sólidos, trasplantes alogénicos de precursores hematopoyéticos (TAPH) o en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)17. El fármaco más frecuentemente asociado en la literatura con este PLP es el metotrexato, seguido de otros como la azatioprina, ciclosporina, imatinib, tacrolimus, inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y micofenolato17. Otros factores de riesgo para su desarrollo son la inflamación crónica de la mucosa o la enfermedad inflamatoria intestinal18.

Se presenta en forma de úlcera, como lesión única en piel o mucosas (fig. 2). El curso clínico es poco agresivo, describiéndose incluso remisión espontánea de las lesiones14. Los pacientes generalmente tienen una carga viral de ADN de VEB muy baja o inexistente en sangre periférica (SP), lo que es útil en el diagnóstico diferencial con el LCGBD VEB+, NOS19. Hay casos excepcionales en los que se ha descrito un curso intermitente-recurrente sin progresión posterior20.

Figura 2.

Úlcera mucocutánea VEB+ (UMC-VEB+). (A) Imagen clínica consistente en úlcera aislada con zonas necróticas y eritema circundante localizada en cara anterior de muslo izquierdo. (B) Con un pequeño aumento se observa un infiltrado dérmico que afecta con intensidad porción profunda, de patrón nodular (HE, 2X). (C) Con mayor aumento, el infiltrado es heterogéneo, con elementos atípicos de hábito sternbergoide (HE, 20X). (D) Parte del infiltrado es positivo para CD30 (20X); y (E) positivo para EBER (20X).

(0.44MB).

Las biopsias muestran úlceras superficiales con acantosis epidérmica o de la mucosa adyacente que puede acompañarse de cambios pseudoepiteliomatosos13. El infiltrado inflamatorio y tumoral presente en la base de la úlcera es heterogéneo, con células Hodgkin-like plasmacitoides apoptóticas y necrosis, altamente características de estas lesiones14 (fig. 2). Además, es típico encontrar un anillo de células T CD3 positivas en la base. El inmunofenotipo de los inmunoblastos Hodgkin-like es PAX5+ con intensidad variable, OCT2+, MUM1+, BOB1+ y CD45+/-. Hasta un 33% de los casos puede existir una expresión parcial o ausente de CD2013. Además, estas células son típicamente positivas para CD30 (fig. 2) con coexpresión de CD15 en un porcentaje significativo de los casos19. EBER es positivo en estas células Hodgkin-like, así como en otras células incluyendo linfocitos pequeños (fig. 2) y a veces incluso en células epiteliales adyacentes6,14. En algunas series se ha descrito expresión de PDL1 por parte de las células tumorales6. Se detecta clonalidad B en menos del 50% de los pacientes y es frecuente encontrar clonalidad u oligoclonalidad T debido a la inmunosenescencia y otros defectos inmunitarios14.

Muchos casos presentan remisión espontánea o se resuelven tras retirar la inmunosupresión. En pacientes ancianos sin otros factores de inmunosupresión hay descritas buenas respuestas a rituximab intravenoso en monoterapia14. Otros tratamientos publicados son regímenes de poliquimioterapia como la combinación de rituximab con ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, sulfato de vincristina y prednisona (R-CHOP) o la radioterapia18.

Su prevalencia es mayor en África, Asia y América Latina. Se ha descrito en un amplio rango de edades, pero es más frecuente en individuos de más de 50 años y a menudo con afectación extraganglionar (40% de los casos). A diferencia de los pacientes de edad avanzada, en los pacientes jóvenes (< 45 años) es más habitual la enfermedad ganglionar y suelen tener mejor pronóstico14.

Las lesiones cutáneas suelen consistir en placas, nódulos o tumores, generalmente no ulcerados, localizadas en extremidades inferiores19 (fig. 3). En general, es común la enfermedad avanzada al diagnóstico y suelen tener carga viral de VEB elevada en SP23. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática que compara 17 casos de este linfoma con presentación cutánea, con 21 casos de LCGBD primario cutáneo, tipo piernas (TP), en la que se pone de manifiesto las diferencias clínico-patológicas de ambas entidades, así como un peor pronóstico para el LCGBD VEB+, NOS (32 meses de mediana de supervivencia global, frente a 88 meses en los TP)29. Los pacientes con LCGBD VEB+, NOS tienen de forma significativa mayor edad al diagnóstico, es más frecuente que las lesiones sean no nodulares y que haya más número de lesiones y localizaciones cutáneas29.

Figura 3.

Linfoma B difuso de células grandes asociado al virus de Epstein Barr, No especificado. (A) Imagen clínica que muestra placa indurada infiltrada eritemato-violácea en región superior de muslo derecho en paciente anciana. (B) Con un pequeño aumento se observa infiltrado dérmico en porción superficial y profunda, de patrón nodular (HE, 2X). (C) Con mayor aumento, el infiltrado es heterogéneo con presencia de células grandes de morfología atipica y habito sternbergoide. (HE, 20X). Estas células son (D) positivas para CD30 (2X), (E) EBER (2X) y (F) CD20 (2X).

(0.59MB).

Existe un espectro morfológico de presentación, con casos monomorfos, con un infiltrado en sábana de linfocitos grandes atípicos sin células inflamatorias reactivas, y casos polimorfos, en los que se objetiva un infiltrado inflamatorio de células reactivas con número variable de linfocitos grandes atípicos dispuestos de manera salpicada (fig. 3). En la piel son más frecuentes los infiltrados monomorfos24. Se debate sobre el papel que pueda tener la histología en el pronóstico de la enfermedad. En adultos no parece tener implicación pronóstica14, mientras que en pacientes jóvenes (< 45 años) el patrón polimorfo implica mejor pronóstico14. Por otro lado, hasta un 22,7% de los casos con afectación cutánea muestran patrón angiocéntrico. Fenotípicamente, la mayoría de los linfocitos atípicos son positivos para CD20, CD79a, MUM1 y CD30, siendo la expresión de bcl2 y bcl-6 más variable24. La positividad para CD30 (fig. 3) y EBER (fig. 2F) son las principales diferencias de inmunofenotipo con el TP24. PD-L1 y PD-L2 están frecuentemente expresados en pacientes jóvenes comparados con los más ancianos y sugiere un mecanismo de evasión del sistema inmune25.

A diferencia del LCGBD VEB-, en el LCGBD VEB+, NOS26 suelen identificarse mutaciones en las vías de factor nuclear kappa beta (NF-KB), sito de integración relacionado con Wingless (WNT) y la vía de la interleucina 6 y las janus-cinasas-transductores de la señal y activadores de la transcripción (IL6/JAK/STAT)27. Asimismo, el análisis integrado de secuenciación del genoma completo y la secuenciación dirigida con amplicón distingue claramente este tipo de tumor del LCGBD VEB-, debido a mutaciones frecuentes en ARID1A (45%), KMT2A/KMT2D (32/30%), ANKRD11 (32%) o NOTCH2(32%)27.

Estos casos responden peor a los regímenes de quimioterapia típicamente utilizados como R-CHOP. Algunos ensayos clínicos con anticuerpos anti-CD30 como el como el brentuximab combinado con rituximab y ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona (BV-R-CHP), o anti CD-79b como polatuzumab vedotin, combinado con R-CHP parecen haber tenido buenos resultados, por lo que polatuzumab R-CHP podría convertirse en el tratamiento de elección en estos pacientes28,29.

Tiene ligera predilección por el sexo masculino (2:1) y suele presentarse entre la cuarta y sexta décadas de la vida, siendo muy raro en niños18. Su patogenia no está claramente establecida, pero se han postulado diversas causas como el potencial oncogénico del VEB. También se ha visto en relación con enfermedades autoinmunes crónicas o inmunodeficiencias, tanto congénitas como adquiridas, como una forma de PLP postrasplante (PLPPT), o iatrogénicas, con relación a fármacos inmunosupresores como la azatioprina, el metotrexato o el imatinib18,19.

La enfermedad se considera extraganglionar siendo excepcional la afectación nodal o de la médula ósea. La presentación típica incluye tos, disnea y dolor torácico. En ocasiones puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, mialgias, malestar o pérdida de peso, así como neuropatía periférica. Las lesiones cutáneas pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad y se han descrito como manifestación inicial en hasta 1/3 de los pacientes. Existe variedad clínica y morfológica en las lesiones descritas. Lo más común es la presencia de nódulos eritematosos en ocasiones subcutáneos en tronco y extremidades simulando una paniculitis. También es posible la presencia de múltiples placas induradas, lesiones tipo liquen escleroso o incluso simulando un linfoma NK nasal con ulceración de la zona y nódulos crateriformes difusos32,33. Históricamente se ha asociado con mal pronóstico, pero la introducción de nuevos tratamientos ha incrementado la esperanza de vida de estos pacientes19,34.

La histología de las lesiones cutáneas puede diferir de la que se observa en otros órganos32. En la piel es típico hallar un infiltrado linfocitario o linfohistiocitario con presencia variable de células gigantes multinucleadas, dando una imagen de paniculitis con granulomas poco estructurados. Estos infiltrados tienen una distribución característicamente angiocéntrica o perivascular. En otros casos, las lesiones cutáneas son más similares a las encontradas en otros órganos como el pulmón y aparecen como un proceso angiodestructivo con necrosis fibrinoide e inmunoblastos CD20 y EBER positivos de disposición perivascular. El VEB es más difícil de demostrar en las lesiones cutáneas y es mejor biopsiar lesiones no ulceradas ya que la necrosis dificulta la detección del virus32. Los linfocitos T acompañantes son abundantes y suelen expresar CD8 y marcadores citotóxicos. Las células grandes muestran positividad para CD30 en hasta el 50% de los casos y el CD15 es característicamente negativo32.

Existe un esquema para la gradación de los casos basado en el contaje de las células VEB+35. En la piel no se recomienda gradar la enfermedad, ya que diferentes lesiones pueden tener un número distinto de células EBER+.

El reordenamiento es clonal en aproximadamente un 25% de los casos, con resultado variable en función del grado (solo un 8% de lesiones grado 1 son clonales frente al 69% de las de grado 3)36.

No existen en la actualidad guías de consenso para el manejo de estos pacientes. En casos iatrogénicos relacionados con inmunosupresión y de bajo grado, se recomienda la disminución de la inmunosupresión o el cese del fármaco inmunosupresor18. Se han utilizado inmunoterapias como el INF-alfa o inmunoglobulinas para fomentar la acción antiviral del sistema inmune37. Las lesiones de grado 3 se tratan con regímenes de poliinmunoquimioterapia (R-CHOP) similares a los utilizados en el LCGBD VEB+, NOS e incluso puede plantearse el TAPH o autólogo38.

Clásicamente se ha considerado una enfermedad asociada al VIH, constituyendo hasta el 2,6% de linfomas asociados al VIH43,44. Actualmente se considera que el LPB también puede estar relacionado con cualquier otro estado de inmunosupresión.

El pronóstico de este tipo de linfoma es bastante pobre, a pesar de la administración de tratamientos quimioterapéuticos. Cabe destacar que se ha visto una vinculación de la presencia de VEB con un mejor pronóstico de la enfermedad con respecto a aquellos casos en que la detección de VEB fue negativa44,45. En los casos de LPB con afectación únicamente cutánea, el pronóstico es más favorable46,47.

La forma más habitual de presentación es extranodal, primordialmente en cavidad oral seguido del tracto gastrointestinal. Menos frecuentes son los casos con afectación ganglionar, pulmonar, de cavidad nasal y piel42,44,48.

A nivel cutáneo suele debutar en extremidades inferiores en forma de uno o varios nódulos eritematovioláceos con tendencia a ulcerarse47,48. Otras formas de presentación cutánea menos frecuentes pueden ser abscesos escrotales recurrentes49, fístulas enterocutáneas50 o úlceras perineales51. Aproximadamente la mitad de los casos con clínica cutánea presentan ya enfermedad sistémica al diagnóstico48.

La mayoría de los casos se caracterizan por un infiltrado difuso en todo el espesor de la dermis, conformado por plasmablastos42,43.

A nivel inmunohistoquímico, típicamente los marcadores de células B y CD45 son negativos. Por el contrario, estas células son positivas para CD138, CD38, MUM1/IRF4 y PRDM1/BLIMP142,43,48. EBER es positivo en más de un 60% de los casos42,48 y el índice de proliferación suele ser muy elevado (Ki67>90%). En ocasiones puede existir expresión marcadores de células T aberrante, dificultando el diagnóstico diferencial42,52.

No existe un consenso para su tratamiento. Habitualmente se emplean diferentes regímenes quimioterápicos, siendo CHOP uno de los más empleados53. También se han probado otras combinaciones con regímenes basados en fosfato de etopósido, prednisona, sulfato de vincristina, ciclofosfamida y clorhidrato de doxorrubicina (EPOCH), basados en ciclofosfamida, sulfato de vincristina, clorhidrato de doxorrubicina, dexametasona, metotrexato y citarabina (HiperCVAD) o basados en ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina, y metotrexato a altas dosis, alternado con ifosfamida, etopósido y citarabina (CODOX-M/ICAV)43,53, con respuesta variable. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con bortezomib, ganciclovir y terapias CAR-T43.

En el caso del LPBpc puede plantearse la escisión quirúrgica junto con radioterapia adyuvante como tratamiento más conservador, o quimioterapia si las lesiones son múltiples45.

Afecta más frecuentemente a personas con VIH, pero también puede darse en otros estados de inmunocompromiso como en pacientes de edad avanzada inmunosenescentes o en trasplantados de órgano sólido2,56. Aquellos pacientes VIH+ o de edad avanzada suelen ser VHH8+ y VEB+56.

En su forma clásica se caracteriza por afectar derrames de cavidades como pleura, peritoneo y pericardio. Sin embargo, existe una variante sólida extracavitaria (EC) con afectación ganglionar y extranodal, fundamentalmente de tracto gastrointestinal y piel56. En la piel, con menos de 15 casos publicados, se manifiesta como nódulos subcutáneos57, paniculitis like58 o sarcoma de Kaposi like59 (fig. 4).

Figura 4.

PEL extracavitario VEB+. (A) Imagen clínica que muestra masa subcutánea con eritema en piel periumbilical. (B) A gran aumento, el infiltrado tumoral esta constituido por elementos de talla grande y habito plasmablástico (HE, 20X). En el estudio inmunohistoquímico realizado, estas células son (C) negativas para CD20 (2X) y (D) negativas para CD3 (2X). Por el contrario, muestran positividad para (E) CD138 (2X), (F) VHH8 (2X) y (G) EBER (2X), asi como (H) expresión monotipica para cadenas ligeras kappa (2X). (I) Cadenas ligeras lambda (2X).

(0.48MB).

Presenta infiltrados difusos de células grandes y pleomórficas con características inmunoblásticas o plasmablásticas. (fig. 4) Por definición, es VHH8+ y expresa latency associated nuclear antigen (LANA). Estas células tumorales carecen de marcadores de célula B, así como marcadores de centro germinal como CD10 y BCL6, por el contrario, son positivas para marcadores de células plasmáticas como MUM1, BLIMP1, CD38 y CD13856 (fig. 4). No son frecuentes mutaciones del oncogén MYC56, a diferencia de lo que ocurre en el LPB. El VEB puede estar presente.

Se emplean regímenes de poliquimioterapia como CHOP, junto con terapia antirretroviral (TAR), siendo esta última de gran relevancia, observándose un peor pronóstico en aquellos pacientes que no emplearon TAR en su tratamiento56.

Desde un punto de vista biológico, es destacable que prácticamente todos los PLP relacionados con VEB pueden aparecer en el estado de inmunosupresión que sucede en el trasplante60. El riesgo de desarrollarlos se relaciona con el nivel y la duración de la inmunosupresión requerida para el trasplante, así como la edad y el estatus serológico para VEB del receptor19. Los pacientes naïve para VEB que adquieren la infección tras el trasplante son los que más riesgo tienen de desarrollar un PLPPT. Aproximadamente un 22% de estos pacientes con PLPPT pueden tener afectación cutánea, la mayoría de los descritos tras un trasplante renal61. Los PLPPT polimorfos son por definición de células B y prácticamente todos positivos para VEB, mientras que el término monomorfos puede utilizarse para diferentes formas de linfoma de células B o T y pueden ser o no VEB+. En la literatura los casos descritos en series de PLPPT cutáneos se presentan clínicamente como lesiones maculo-papulares, nódulos o tumores con o sin ulceración asociada62. Una forma inusual de estos PLPPT de células B cutáneos es el linfoma B de la zona marginal VEB+63.

Introducido en la clasificación de la ICC de 20223, se propone utilizar este término para proliferaciones linfoides B con o sin inmunodeficiencia conocida que no encajan en las entidades reconocidas. También se puede utilizar cuando no se tiene la certeza diagnóstica por el pequeño tamaño de la biopsia o su baja calidad.

El concepto y la definición del PLP HV, introducido en las clasificaciones más recientes2,3, han cambiado considerablemente desde que la enfermedad fue descrita por primera vez en 186266. Inicialmente considerada un trastorno cutáneo raro idiopático y fotosensible, ahora se reconoce como una proliferación linfoide VEB-positiva de células T y NK con un amplio espectro de presentación en cuanto a agresividad y curso clínico.

Características clínicas

Se contemplan dos formas clínicas, con diferencias en el curso clínico y el pronóstico de la enfermedad14. Por un lado, la forma clásica se comporta como una enfermedad benigna y autolimitada con remisión espontánea durante la adolescencia. Afecta predominantemente a pacientes de raza blanca, con ausencia de síntomas sistémicos. Las erupciones pápulo-vesiculares son típicas en la piel expuesta al sol y desaparecen después de la fotoprotección70. Por otro lado, la forma sistémica, originalmente descrita como «linfoma cutáneo T angiocéntrico de la infancia»71, es más prevalente en asiáticos e hispanos. Los pacientes pueden desarrollar lesiones cutáneas en piel expuesta y no expuesta al sol, y tienen un curso clínico prolongado con lesiones cutáneas más graves, en comparación con la forma clásica, a las que se pueden añadir síntomas sistémicos y transformación a linfoma. En una de las primeras series publicadas se presentaba a cuatro niños varones entre tres y 12 años con edema facial persistente, necrosis y cicatrices varioliformes (fig. 5). Posteriormente, se han publicado otras series que han permitido reconocer un espectro de presentación más amplio de la enfermedad72-78. A las formas de presentación más típicas se han añadido otras más atípicas, como la afectación del área periorbitaria u ocular, en forma de hinchazón, edema marcado y congestión conjuntival, que se ha relacionado con una evolución muy desfavorable75,79,80. Otra manifestación poco frecuente es la afectación de la mucosa oral81.

Figura 5.

Proceso linfoproliferativo hydroa vacciniforme. (A-C) Imagen clínica de la cara de una paciente donde se observa importante edema malar y lesiones en forma de placas eritemato-violáceas, asi como alguna pequeña cicatriz varioliforme de lesiones previas. (D-F) HE, 2X y 10X. A pequeño aumento se observa un punch cutáneo con infiltración linfoide superficial y profunda, con epidermotropismo. A mayor aumento se observa formación de vesículas espongióticas con necrosis de queratinocitos (E), así como infiltrados perianexiales (F). La población tumoral es positiva para CD2 (G, 10X), y EBER (H e I, 10X).

(0.46MB).

El concepto y la definición de la alergia grave a picaduras de mosquito no han cambiado en las últimas revisiones de las clasificaciones.

Esta entidad ha sido renombrada en las últimas revisiones de las clasificaciones de las neoplasias linfoides cambiando el término «infección» por «enfermedad» (WHO 5ª edición e ICC 2022)2,3, al considerar que solo una escasa proporción de individuos con infección crónica activa por VEB desarrollan la enfermedad (Anexo).

A diferencia de los PLP y linfomas de células T/NK de la infancia, este linfoma afecta casi exclusivamente a adultos, con una edad media de 44 a 54 años y una proporción de hombres a mujeres de 2-3:1. A pesar de que se desconoce el papel exacto del VEB en la patogenia de la enfermedad, la positividad para dicho virus se considera imprescindible para su diagnóstico. Por otro lado, se han descrito múltiples alteraciones genéticas en este tipo de linfoma, siendo la deleción 6q21-25 la más frecuente. En esta región se albergan distintos genes supresores de tumores como PRDM1, PTPRK, FOXO3, HACE1. Otras alteraciones recurrentes incluyen ganancias en 1q21-q44, 2q y 7q y pérdidas en 17p15-22. De forma adicional, en estudios de expresión génica se ponen de manifiesto desregulaciones en distintas vías de la oncogénesis (ciclo celular/apoptosis, NFKB, NOTCH y JAK/STAT), así como alteraciones en genes de forma individual (MYC, RUNX3 y EZH2). Más recientemente, se ha demostrado en otros casos presencia de mutaciones activadoras o en genes reguladores de la epigenética, como PRDM1, BCOR, DDX3X, STAT3 y TP5387,91.

Es característica la afectación de cavidad nasal, nasofaringe o tracto aerodigestivo superior, desarrollando lesiones ulcerativas y destructivas con erosión ósea. Las formas extranasales son mucho menos comunes, siendo los órganos más involucrados la piel, el tracto gastrointestinal, los testículos y los tejidos blandos. Las lesiones cutáneas suelen estar localizadas en extremidades inferiores en forma de múltiples nódulos, con úlceras de centro necrótico (fig. 5A). Otras veces, simulan lesiones de paniculitis. Tiene mal pronóstico y suele diagnosticarse en estadio avanzado.

En la piel se observa una afectación de la dermis a expensas de una infiltración intersticial o nodular (fig. 6). Las células tumorales son de talla intermedia a grande con distribución alrededor de los vasos sanguíneos, infiltrando y destruyendo las paredes, asociándose con necrosis fibrinoide, fragmentación de la lámina elástica y trombosis (fig. 6). Estos infiltrados pueden extenderse al tejido celular subcutáneo, imitando procesos inflamatorios tipo paniculitis.

Figura 6.

Linfoma de células T/NK extranodal. (A) En la imagen clínica destacan múltiples nódulos con centro necrótico y halo eritematoso distribuidos en tronco. (B) (HE, 2X): a pequeño aumento se observa un infiltrado dérmico en porcion superficial y profunda, con relación a vasos (C, 4X) y anejos con epidermotropismo (D, 10X). A mayor aumento (E, 20X) este infiltrado se constituye por elementos atípicos de talla grande. Estas células son positivas para CD3 (F, 2X), CD56 (G, 2X) y EBER (H, 2X).

(0.49MB).

Las células tumorales muestran un fenotipo de célula T/NK, con positividad para CD56, CD3ɛ y CD2, así como positividad variable para FAS, FASL, CD25, CD38 y CD30. Por el contrario, estas células no muestran expresión de CD3 de superficie, ni de CD4 y CD5. En un escaso porcentaje de los casos, la población tumoral muestra un fenotipo de célula T CD8+ citotóxica con reordenamientos monoclonales del TCR.

La quimioterapia basada en L-asparaginasa es el pilar del tratamiento, pero generalmente la respuesta es mala. Otras dianas terapéuticas que se han empezado a explorar son los inhibidores de PD1/PDL-1 así como fármacos moduladores de la vía de JAK/STAT y NF-κB87.

Hay descrita mayor prevalencia en hombres, con una edad media de presentación de 67 años. Molecularmente, muestran mutaciones en RHOA y TET2 como alteraciones más frecuentes. En la mayor parte de los casos se detecta un reordenamiento clonal.

En piel aparecen múltiples nódulos o pápulas como enfermedad aislada en muchos casos, pero con posibilidad de evolucionar a un linfoma sistémico.

Se han descrito distintos patrones, desde infiltrados densos y profundos a una afectación superficial en banda, o incluso un patrón perivascular. Citológicamente, los infiltrados se constituyen de linfocitos de talla intermedia a grande y con núcleo irregular. Fenotípicamente, las células tumorales son T, con expresión de CD4 y de forma variable también positividad para Bcl6, CD10, CXCL13 y PD1. Los casos EBER positivos pueden diferenciarse fácilmente del resto de entidades descritas en este manuscrito, ya sea por el fenotipo de las células tumorales como por las características clínicas de presentación. El diagnóstico diferencial principal en este caso es con una afectación cutánea por un linfoma TFH de tipo angioinmunoblástico.

El manejo clínico es variable según los casos, si bien la mayor parte de los pacientes reciben quimioterapia. En los casos con alteraciones moleculares como las del linfoma TFH de tipo angioinmunoblástico pueden beneficiarse de las nuevas terapias dirigidas, como los inhibidores de la histona deacetilasa y los agentes hipometilantes.

Las alteraciones moleculares descritas sugieren una etiopatogenia multifactorial, con implicación de genes relacionados con reguladores de la epigenética91: genes de histonas (HIST1H2AN, HIST1H2BE, HIST1H2BN y H3F3A) y genes relacionados con metilación (TET2 y DNMT1). Además, algunos datos apuntan también a la alteración en el proceso de splicing alternativo (HRAS, MDM2 y VEGFA). Finalmente, se ha demostrado en algunos casos expresión intensa de PD1, hecho que puede estar relacionado con la infección por VEB100.

Además del SNC, la piel es uno de los órganos más afectados. Si bien se ha sugerido que aquellos casos con afectación cutánea exclusiva parecen tener mejor pronóstico que los casos con afectación multiorgánica96, las diferencias no son estadísticamente significativas y se sigue considerando como una enfermedad agresiva que responde mal a la quimioterapia. En la piel se presenta de forma inespecífica como manchas o placas eritematovioláceas en tronco y extremidades (fig. 7A).

Figura 7.

Linfoma de células T/NK cutáneo intravascular. (A) En la imagen clínica se muestran múltiples máculas y placas equimóticas distribuidas en tronco, algunas con distribución lineal o agrupada. (B) (HE, 2X): con un pequeño aumento se observa un infiltrado dérmico con afectación de vasos del plexo superficial y profundo. A mayor aumento (C,10X) este infiltrado se sitúa dentro de los vasos. Se halla constituido por elementos de talla grande atípicos, con marcado hipercromatismo nuclear. Estas células son negativas para CD20 (D, 4X); por el contrario, son positivas para CD3 (E, 4X) y EBER (F, 4X).

(0.57MB).

Se caracteriza por una proliferación, limitada a la luz de los vasos, de células linfoides de talla intermedia a grande de fenotipo T/NK, con presencia de VEB (EBER+) (fig. 7B-F).

En la actualidad, no existe un tratamiento quimioterápico estandarizado, si bien si queda claro que la pauta CHOP tradicional es insuficiente.