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&#40;<span class="elsevierStyleItalic">tunneled island flap</span> en la literatura inglesa&#41; supone una alternativa eficaz para la reparaci&#243;n de grandes defectos donde convergen distintas unidades anat&#243;micas faciales&#44; en especial la regi&#243;n centrofacial&#46; La realizaci&#243;n del colgajo aporta buenos resultados est&#233;ticos y funcionales en un &#250;nico tiempo quir&#250;rgico&#46; El procedimiento consiste en labrar una isla de piel de dimensiones similares a las del defecto original&#44; y tallar un ped&#237;culo que permite desplazarla a trav&#233;s de un t&#250;nel subcut&#225;neo trasponi&#233;ndola a la regi&#243;n receptora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Presentamos nuestra experiencia y resultados tras la utilizaci&#243;n del CIT en distintas regiones faciales&#46; Nuestro objetivo es ejemplificar la versatilidad de la t&#233;cnica revisando casos en diferentes localizaciones&#44; aportando as&#237; otras opciones al arsenal del cirujano dermat&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo retrospectivo de 12 casos en los que se llev&#243; a cabo reconstrucci&#243;n mediante CIT tras la extirpaci&#243;n de tumores malignos faciales&#44; realizados por el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital General Universitario de Ciudad Real&#46; Se describen antecedentes cl&#237;nicos de los pacientes &#40;edad y sexo&#44; factores de riesgo cardiovascular y medicaci&#243;n&#41;&#44; caracter&#237;sticas tumorales y quir&#250;rgicas &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#44; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o tumoral&#44; tipo de cirug&#237;a&#44; margen de resecci&#243;n&#44; &#225;rea de defecto quir&#250;rgico y diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#41; y eventos durante el seguimiento &#40;recidivas y complicaciones postoperatorias a corto y largo plazo&#41;&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos de neoplasias malignas cut&#225;neas bajo anestesia local tumescente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedaci&#243;n&#44; mediante cirug&#237;a convencional o cirug&#237;a de Mohs&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica de realizaci&#243;n del colgajo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se inicia con la delimitaci&#243;n del borde de resecci&#243;n del tumor&#44; asegurando un margen oncol&#243;gico adecuado&#46; En los casos de cirug&#237;a de Mohs se marca la pieza para su posterior examen histol&#243;gico en fresco&#46; Una vez extirpada la lesi&#243;n comenzamos con la realizaci&#243;n del CIT&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o de la isla&#58;</span> Elegimos la zona donante donde dibujamos una isla de piel de dimensiones y forma similar a la del defecto original&#46; La zona ser&#225; cercana&#44; pero no inmediatamente adyacente al defecto original&#44; ya que se deja un &#225;rea de piel indemne donde se labra posteriormente el t&#250;nel subcut&#225;neo&#46; Puede ser de ayuda imaginar el ped&#237;culo como un p&#233;ndulo con la longitud adecuada que permita rotar la isla hacia el defecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disecci&#243;n del ped&#237;culo</span>&#58; El tallado del ped&#237;culo puede ser subd&#233;rmico o incluir piel que luego se desepitelizar&#225;&#46; La t&#233;cnica elegida no modificar&#225; sustancialmente los resultados finales&#44; si bien se adecuar&#225; a las preferencias del cirujano&#46; En nuestra opini&#243;n la opci&#243;n de realizar una incisi&#243;n cut&#225;nea que posteriormente se desepitelice en la zona que pasa por el t&#250;nel probablemente sea algo m&#225;s laboriosa y exija m&#225;s tiempo que la incisi&#243;n subd&#233;rmica&#46; Se talla la isla en la zona donante incidiendo la dermis verticalmente en su totalidad&#46; Comenzaremos a disecar el ped&#237;culo subcut&#225;neo conservando el &#225;rea subyacente a la isla&#44; incluyendo todo el subcut&#225;neo y en la zona central frecuentemente tambi&#233;n el m&#250;sculo subyacente&#46; El ped&#237;culo debe tener dos caracter&#237;sticas esenciales&#58; un grosor adecuado que incluya suficiente vascularizaci&#243;n para que no se produzca sufrimiento &#40;unos 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho&#41; y una longitud que permita llevar la isla de piel hasta el defecto original sin que se produzca excesiva tensi&#243;n&#46; Movilizando el colgajo con erina se comprueba que la longitud es adecuada&#46; Cabe destacar que en la mayor&#237;a de los casos la vascularizaci&#243;n del colgajo ser&#225; aleatorizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; si bien existe la opci&#243;n de labrar un ped&#237;culo arterial con ayuda de la ecograf&#237;a cut&#225;nea en modo Doppler&#46; En nuestra serie realizamos un colgajo arterial paramediofrontal en 3 casos&#46; Para ello localizamos mediante ecograf&#237;a la arteria correspondiente&#44; en nuestro caso la arteria supratroclear&#44; que se origina a partir de la arteria oft&#225;lmica y discurre verticalmente en situaci&#243;n paramedial &#40;aproximadamente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la l&#237;nea media frontal&#41; sobre el m&#250;sculo frontal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es importante a la hora de tallar este ped&#237;culo tener en cuenta que en su porci&#243;n m&#225;s proximal la arteria supratroclear desciende entre los m&#250;sculos orbicular y corrugador alcanzando el plano peri&#243;stico&#44; por lo que nuestra disecci&#243;n deber&#225; alcanzar dicho plano anat&#243;mico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Creaci&#243;n del t&#250;nel y transposici&#243;n del colgajo&#58;</span> Para crear el t&#250;nel en la zona de piel interpuesta entre la isla y el defecto original&#44; despegaremos el plano subcut&#225;neo ayud&#225;ndonos de erina y tijera de disecci&#243;n con punta roma&#44; creando una cavidad subcut&#225;nea de un ancho suficiente para poder ser atravesada por el colgajo&#46; Una vez creado el t&#250;nel pasaremos el colgajo a trav&#233;s de este traccionando con la erina para colocarlo finalmente en la zona receptora&#46; Como hemos comentado&#44; debemos asegurarnos de que el ped&#237;culo no sufre excesiva torsi&#243;n&#44; tensi&#243;n o compresi&#243;n en su viaje a trav&#233;s del t&#250;nel&#44; ya que esto propiciar&#225; un sufrimiento distal e incluso su necrosis&#46; El colgajo se fija en la zona receptora mediante puntos simples con sutura no reabsorbible&#46; En la zona donante se realiza un cierre directo con la misma sutura&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante transcartilaginosa del CIT es &#250;til en la regi&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; podremos obtenerlo de la regi&#243;n preauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o retroauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En esta &#250;ltima localizaci&#243;n el colgajo se conoce como colgajo en puerta giratoria &#40;CIPG&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flip-flop-flap</span> o <span class="elsevierStyleItalic">revolving door island flap</span> en la literatura inglesa&#41;&#44; y presenta alguna particularidad derivada de la anatom&#237;a de la regi&#243;n&#46; Tras delimitar el defecto a extirpar en la cara anterior auricular&#44; dise&#241;aremos el colgajo en la regi&#243;n retroauricular&#46; La isla abarca piel de la mastoides y piel de la cara posterior de la oreja&#44; quedando su zona central situada sobre el surco aur&#237;culo-temporal&#46; Para dise&#241;ar este colgajo con mayor precisi&#243;n&#44; podemos atravesar una aguja por los bordes del defecto original&#44; desde anterior a posterior&#44; y as&#237; delimitar los bordes del colgajo&#46; Una vez extirpado el defecto original &#40;con o sin cart&#237;lago subyacente&#41;&#44; labrada la isla y el ped&#237;culo miocut&#225;neo&#44; tallaremos un ojal en el cart&#237;lago auricular a modo de t&#250;nel y pasaremos el colgajo hasta la zona anterior&#44; fij&#225;ndolo con puntos simples&#46; En la zona retroauricular realizaremos un cierre directo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una serie de 12 pacientes&#44; 6 varones &#40;50&#37;&#41; y 6 mujeres &#40;50&#37;&#41; de edades comprendidas entre 70 y 92 a&#241;os&#44; con una media de 78 a&#241;os&#46; En cuanto a antecedentes personales&#58; 10 presentaban hipertensi&#243;n arterial &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#44; 2 diabetes mellitus &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#44; uno tabaquismo activo &#40;8&#44;3&#37;&#41; y 4 enfermedad cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; FA&#44; ictus y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41; &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; Siete se encontraban en tratamiento antiagregante &#40;AAS&#44; clopidogrel o ambos&#41; &#40;58&#44;3&#37;&#41; que se mantuvo y 2 con tratamiento anticoagulante &#40;acenocumarol&#41; &#40;16&#44;6&#37;&#41; que se retir&#243; previo a la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n extirpada fue en todos los casos un carcinoma basocelular &#40;CBC&#41;&#44; con un tiempo medio de evoluci&#243;n de 18 meses &#40;entre 9 y 48 meses&#41;&#46; Nueve de los casos fueron cirug&#237;a convencional &#40;75&#37;&#41; y 3 casos cirug&#237;a de Mohs &#40;25&#37;&#41; ya que se trataba de recurrencias de CBC previo&#44; consiguiendo bordes libres en segundo &#40;2 casos&#41; y tercer pase &#40;un caso&#41;&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia local tumescente&#44; 4 de ellos con sedaci&#243;n a&#241;adida&#46; El estudio histol&#243;gico mostr&#243; bordes libres de tumor en todos los pacientes &#40;100&#37;&#41;&#46; El di&#225;metro mayor del defecto vari&#243; entre 16 y 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con una media de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y un &#225;rea entre 2&#44;5 y 8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una media de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n del defecto&#44; 7 de ellos fueron nasales &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#58; dorso&#44; punta y ala nasal&#44; 2 periorbitarios &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#58; subciliar y cantal interno&#44; y 3 auriculares &#40;25&#37;&#41;&#58; fosa triangular&#44; trago y concha auricular&#46; Los colgajos se obtuvieron de regi&#243;n frontal &#40;mediofrontal&#44; supraciliar&#41; en 4 de los pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; de regi&#243;n paranasal o surco nasolabial en 5 &#40;41&#44;6&#37;&#41;&#44; y de regi&#243;n auricular &#40;preauricular&#44; postauricular&#41; en 3 &#40;25&#37;&#41;&#46; En relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los colgajos&#44; 9 casos &#40;75&#37;&#41; presentaban vascularizaci&#243;n aleatorizada y 3 casos &#40;25&#37;&#41; ped&#237;culo arterial ecolocalizado&#46; El ped&#237;culo fue subd&#233;rmico en 7 casos &#40;58&#46;3&#37;&#41;&#44; de piel total &#40;posteriormente desepitelizada&#41; en 1 casos &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#44; y en forma de puerta giratoria auricular en 3 casos &#40;25&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento posquir&#250;rgico medio fue de 25 meses &#40;entre 13 y 75 meses&#41;&#44; sin haber detectado recurrencias hasta el momento&#46; Las complicaciones fueron menores y temporales&#46; Entre ellas destacan el efecto trampilla en 3 pacientes &#40;25&#37;&#41;&#44; la hemorragia posquir&#250;rgica en 2 &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#44; la necrosis superficial transitoria del colgajo en 2 &#40;16&#44;6&#37;&#41; y la protrusi&#243;n del ped&#237;culo en 2 casos &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#46; De los pacientes en los que se produjo efecto trampilla&#44; en un caso se resolvi&#243; de forma espont&#225;nea en los meses posteriores a la intervenci&#243;n &#40;caso 3&#41;&#46; En los otros dos el efecto trampilla mejor&#243;&#44; pero no se resolvi&#243; completamente &#40;casos 5 y 7&#41;&#44; ofreci&#233;ndose a los pacientes la posibilidad de correcci&#243;n quir&#250;rgica en un segundo tiempo que rechazaron&#46; En los 2 pacientes en los que se produjo necrosis distal del colgajo&#44; esta se resolvi&#243; satisfactoriamente con desbridamiento superficial tras la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se realiz&#243; correcci&#243;n exitosa en un segundo tiempo en un paciente por ectropi&#243;n posquir&#250;rgico&#46; El resultado final cosm&#233;tico y funcional &#40;escala de Likert&#41; para m&#233;dico y paciente fue considerado como bueno o muy bueno en todos los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n de grandes defectos cut&#225;neos faciales sin alterar su arquitectura natural es un reto quir&#250;rgico&#46; Los colgajos convencionales o injertos de piel total no siempre son adecuados para reparar determinados defectos&#46; El CIT es una variante del colgajo en isla convencional que ha sido descrito tanto en defectos cut&#225;neos faciales como corporales&#44; en reparaci&#243;n de defectos quir&#250;rgicos&#44; traum&#225;ticos o incluso quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El inter&#233;s sobre este tipo de colgajos parece haber aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; si bien existen reportes desde la d&#233;cada de los 90&#46; Inicialmente fueron descritos para la reconstrucci&#243;n de defectos cut&#225;neos en localizaciones como el canto ocular interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o dorso y ala nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su versatilidad va m&#225;s all&#225; como se muestra en nuestra serie y se expondr&#225; a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el colgajo en isla cl&#225;sico de avance&#44; el ped&#237;culo es corto con m&#225;s tensi&#243;n y movilidad limitada&#44; aunque suficiente para cubrir defectos cercanos&#44; contiguos&#46; En el CIT se diseca un ped&#237;culo m&#225;s largo con m&#225;s movilidad permitiendo transferir la piel donante a una zona distante&#44; no contigua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de una unidad anat&#243;mica adyacente&#46; Esto es algo com&#250;n en el &#225;rea centrofacial donde convergen diferentes unidades anat&#243;micas&#44; de ah&#237; la utilidad del CIT en la cara&#46; Para posicionar el colgajo se talla un t&#250;nel que atraviesa la frontera entre ambas unidades&#44; que ser&#237;a la glabela en los frontonasales&#44; el cart&#237;lago conchal en las auriculares o el surco nasogeniano en las paranasales&#46; La piel de esa frontera no se incide ni se modifica su posici&#243;n&#44; por lo que se conserva la simetr&#237;a facial de forma perfecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El colgajo de isla interpolado es id&#233;ntico y con las mismas ventajas&#44; pero en este caso el ped&#237;culo se deja sobre esa frontera unos d&#237;as&#44; y hay que resecarlo en un segundo tiempo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIT paranasal es &#250;til para la reparaci&#243;n de defectos en punta&#44; dorso o ala nasal transponiendo piel de la mejilla&#46; Ello permite reparar el defecto original con piel de grosor y caracter&#237;sticas similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En ala nasal se preserva de forma eficiente la curvatura y la posici&#243;n del ala y surco perialar&#44; siendo &#250;tiles tambi&#233;n en defectos que afectan al borde libre alar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la retracci&#243;n posquir&#250;rgica del ala&#44; respetar la morfolog&#237;a&#44; concavidad y posici&#243;n del surco y la posibilidad de esconder la cicatriz del ped&#237;culo en el mismo surco nasogeniano hacen id&#243;nea esta t&#233;cnica&#44; consiguiendo excelentes resultados est&#233;ticos y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; En el colgajo cl&#225;sico del surco nasogeniano se traspone la misma piel de mejilla a nariz modific&#225;ndose a menudo la posici&#243;n de surco y su fijaci&#243;n a planos profundos&#46; Esto hace conveniente colocar suturas claves profundas para fijar el surco en posici&#243;n y evitar el efecto en tienda de campa&#241;a&#44; lo que no ocurre en el CIT paranasal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIT mediofrontal es &#250;til en la reparaci&#243;n de grandes defectos en dorso o punta nasal&#44; donde la reparaci&#243;n mediante colgajos convencionales o injertos no siempre aporta buenos resultados&#46; La anatom&#237;a de la nariz o la profundidad del defecto a reparar pueden dificultar esta tarea&#46; El CIT mediofrontal permite reparar grandes defectos en un &#250;nico tiempo quir&#250;rgico frente a otras variantes que implican m&#225;s de una intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque se trata de colgajos m&#225;s laboriosos&#44; los resultados est&#233;ticos y funcionales son satisfactorios&#46; La vascularizaci&#243;n aleatorizada es una opci&#243;n v&#225;lida&#44; especialmente si la longitud del colgajo no excede el triple de su anchura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro caso mostramos la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en modo doppler en 3 casos de CIT mediofrontal&#46; Se obtuvo un ped&#237;culo arteriovenoso nutrido por la arteria supratroclear&#44; rama de la arteria oft&#225;lmica y que discurre aproximadamente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la l&#237;nea mediofrontal&#44; alcanzando el plano peri&#243;stico a nivel de los m&#250;sculos orbicular y corrugador&#46; Este tipo de vascularizaci&#243;n asegura un aporte sangu&#237;neo eficaz al colgajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de estos casos se realiz&#243; un CIT mediofrontal contralateral para reparar un importante defecto a nivel de canto ocular interno izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En esta localizaci&#243;n ser&#225; preciso ser cuidadosos para no alterar la estructura y funci&#243;n palpebral&#46; En nuestro caso se produjo ectropi&#243;n posquir&#250;rgico esperable por la necesidad de resecci&#243;n del espesor completo en el &#225;ngulo interno del ojo&#44; precisando reparaci&#243;n en un segundo tiempo con excelente resultado final&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIT laterofrontal o supraciliar es una opci&#243;n &#250;til para reparar grandes defectos perioculares&#46; Es una alternativa v&#225;lida tanto en canto ocular interno ocular como en la regi&#243;n infraciliar como se muestra en un caso presentado&#44; preservando la ceja y la anatom&#237;a periocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIT auricular permite reparar defectos en cara anterior de la oreja&#46; En defectos cercanos al trago o en l&#243;bulo auricular se podr&#225; realizar un CIT tomado de la zona preauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ya que la grasa subcut&#225;nea de esta regi&#243;n ser&#225; &#250;til para preservar el contorno y grosor del l&#243;bulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La variante retroauricular&#44; conocida como CIPG fue inicialmente descrita para reparar defectos de la concha auricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Permite el cierre de grandes defectos en un solo tiempo aportando piel de caracter&#237;sticas similares de la regi&#243;n retroauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Aunque inicialmente fue descrito para la reparaci&#243;n de defectos en concha&#44; los casos presentados en esta y otras series demuestran buenos resultados en zonas como anteh&#233;lix&#44; fosa triangular o fosa escafoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el dise&#241;o no entra&#241;a grandes dificultades la realizaci&#243;n del CIT precisa cierta destreza manual y experiencia en cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; Tras realizar una correcta medici&#243;n del defecto original para dibujar una isla de dimensiones adecuadas&#44; debe tallarse un ped&#237;culo con grosor suficiente para evitar su necrosis o sufrimiento&#44; pero no demasiado ancho o redundante que dificultar&#237;a su movilizaci&#243;n y protruir&#237;a en el t&#250;nel comprimiendo los vasos&#46; Siempre que sea posible es preferible que el ped&#237;culo incluya m&#250;sculo que asegurar&#225; su pervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La disecci&#243;n cuidadosa y delicada del ped&#237;culo es el punto clave para evitar complicaciones&#46; La longitud del mismo se valora traccionando con la erina pues ha de ser la adecuada para llegar a la zona del defecto original sin excesiva tensi&#243;n ni torsi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como se muestra en los casos presentados los resultados est&#233;ticos y funcionales son excelentes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de los CIT son en su mayor&#237;a menores o transitorias&#46; Las m&#225;s comunes seg&#250;n la literatura son las habituales de otros colgajos&#58; hemorragia&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y necrosis parcial del colgajo&#46; En 2 casos de nuestra serie &#40;2 y 9&#41; se produjo una necrosis parcial de la zona distal del colgajo&#44; que se resolvi&#243; de forma satisfactoria con desbridamiento superficial en las curas poscirug&#237;a&#46; El caso 2 se trataba de una paciente fumadora que no abandon&#243; el h&#225;bito tab&#225;quico en el perioperatorio&#44; lo cual pudo influir en gran medida en el desarrollo de esta complicaci&#243;n&#46; A destacar que en ambos casos las necrosis fueron parciales del &#225;rea m&#225;s distal y superficial&#44; y la epitelizaci&#243;n sobre el col&#225;geno transpuesto condujo a un resultado final excelente&#46; Entre las complicaciones propias del CIT destacan la protrusi&#243;n del ped&#237;culo y en especial el efecto trampilla &#40;<span class="elsevierStyleItalic">trapdoor effect</span> en la literatura inglesa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Este &#250;ltimo es com&#250;n a en la mayor&#237;a de colgajos en isla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> al ocasionar cicatrices &#171;cerradas&#187; circulares o triangulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que aparecen abultadas sobre la superficie circundante&#46; Se ha achacado a diversas causas que incluyen&#58; obstrucci&#243;n linf&#225;tica&#44; contractura de la cicatriz&#44; hipertrofia&#44; exceso de grosor subcut&#225;neo y borde biselado&#46; Sin embargo&#44; evitar un grosor excesivo del colgajo no siempre previene la aparici&#243;n del efecto trampilla como tampoco lo hace un tallado vertical&#44; evitando el bisel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Cabe destacar que un grosor adecuado es beneficioso al reparar determinadas localizaciones como la punta nasal&#44; ya que ayudar&#225; a restaurar el volumen y forma original en defectos con cart&#237;lago expuesto&#44; comunes tras resecciones oncol&#243;gicas nasales&#46; Para minimizar esta complicaci&#243;n se recomienda reducir el &#225;rea de la isla un 20-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#44; socavar los bordes de la piel circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y dise&#241;ar un ped&#237;culo de base inferior siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el momento postoperatorio realizar masajes para mejorar el drenaje linf&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y esperar al menos 3-6 meses parece ser lo m&#225;s recomendable ya que muchos defectos mejorar&#225;n de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como se muestra en el caso 3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;&#46; En casos persistentes la utilizaci&#243;n de corticoides intralesionales o la reparaci&#243;n quir&#250;rgica &#40;mediante Z-plastia o afeitado&#41; son alternativas eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos esta serie de casos de CIT los cuales permiten reparar grandes defectos cut&#225;neos&#44; siendo especialmente &#250;tiles en &#225;reas centro-faciales&#44; donde convergen distintas unidades anat&#243;micas&#46; Estos colgajos poseen la ventaja de poder reparar defectos cuya profundidad har&#237;a est&#233;ticamente menos adecuado el uso de injertos libres&#44; como en ala y punta nasal&#44; aportando volumen &#40;dermis y subcut&#225;neo&#41;&#46; Cabe destacar los beneficios derivados de la reparaci&#243;n en un &#250;nico tiempo quir&#250;rgico&#58; reducci&#243;n de riesgos quir&#250;rgicos y anest&#233;sicos&#44; as&#237; como de tiempos de quir&#243;fano&#44; evitando molestias al paciente derivadas de una segunda intervenci&#243;n y evitando as&#237; complicaciones derivadas de un segundo tiempo quir&#250;rgico&#46; Su versatilidad a la hora de realizar la t&#233;cnica es sin duda una de sus caracter&#237;sticas m&#225;s destacables&#46; Por &#250;ltimo&#44; los CIT muestran buenos resultados est&#233;ticos y funcionales&#44; aportando piel de caracter&#237;sticas similares a las de la zona receptora y alterando m&#237;nimamente la arquitectura facial&#46; Si bien exigen una elaboraci&#243;n cuidadosa y cierta destreza manual&#44; si la t&#233;cnica es la id&#243;nea las complicaciones derivadas de este tipo de colgajo habitualmente son menores o transitorias&#44; destacando como espec&#237;fica el efecto trampilla&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FRCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TE&#44; m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bordes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres 2&#176;p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres 2&#176;p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres3&#176;p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DD&#44; mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AD&#44; cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona receptora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infra ciliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dorso nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dorso nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punta nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punta nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dorso nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ala nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punta nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canto int&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona donante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supraciliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediofrontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediofrontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediofrontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Postauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Postauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECO<span class="elsevierStyleInf">D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ped&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Subd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CIPGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CIPGP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TS&#44; m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trampilla&#44; protrusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trampilla&#44; protrusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trampilla&#44; hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necrosis parcial&#44; ectropi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 113. Issue 2.
Pages 123-133 (February 2022)
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Vol. 113. Issue 2.
Pages 123-133 (February 2022)
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Versatilidad del «colgajo en isla tunelizado» para la reconstrucción de defectos faciales
Versatility of Tunneled Island Flaps for the Reconstruction of Facial Defects
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M. Rogel-Vence
Corresponding author
mrogelvence@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Carmona-Rodríguez, F. Moro-Bolado, L. González-Ruiz, M.P. Sánchez-Caminero, G. Romero-Aguilera
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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Tabla 1. Antecedentes personales
Tabla 2. Características quirúrgicas: tipo de tumor, tipo de cirugía, dimensiones del defecto, bordes quirúrgicos y tipo de colgajo
Tabla 3. Características postintervención
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Resumen
Introducción y objetivos

El colgajo en isla tunelizado (CIT) supone una opción eficaz para la reparación de grandes defectos faciales trasponiendo piel desde una unidad anatómica adyacente. La realización del colgajo aporta buenos resultados estéticos y funcionales en un único tiempo quirúrgico, evitando así complicaciones. El procedimiento consiste en labrar una isla de piel de dimensiones similares a las del defecto original, para luego desplazarla a través de un túnel subcutáneo a la región receptora. Nuestro objetivo es ejemplificar su uso en diferentes regiones de la cara.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de 12 casos con reconstrucción mediante CIT tras la extirpación de tumores malignos en distintas áreas faciales.

Resultados

Presentamos una serie de 12 casos intervenidos de carcinoma basocelular, 9 mediante cirugía convencional y 3 mediante cirugía de Mohs. El estudio histológico mostró bordes quirúrgicos libres en todas las piezas de resección. El tiempo medio de seguimiento fue de 25 meses sin detectarse recidivas tumorales. Las complicaciones fueron menores y temporales: efecto trampilla en 3 pacientes, hemorragia posquirúrgica en 2, necrosis superficial transitoria del colgajo en 2 y protrusión leve del pedículo en 2 casos. El resultado final cosmético y funcional fue satisfactorio en todos los casos.

Conclusiones

Los CIT son especialmente útiles en defectos centrofaciales donde convergen distintas unidades anatómicas. Permiten la reconstrucción en un único tiempo quirúrgico de grandes defectos faciales, aportando piel de características similares a las de la zona receptora y alterando mínimamente la arquitectura facial.

Palabras clave:
Cirugía facial
Colgajos en isla
Colgajos tunelizados
Reparación quirúrgica
Abstract
Background and objective

Tunneled island flaps that transfer skin from a site adjacent to the wound are an effective way to reconstruct defects. These flaps provide good aesthetic and functional results and can be completed during a single surgical session, thus reducing complications. The procedure consists of taking an island of skin about the size of the surgical defect and moving it through a subcutaneous tunnel to cover the wound. We aimed to exemplify the use of these flaps in different regions of the face.

Material and methods

Retrospective descriptive study of 12 cases in which tunneled island flaps were used after removal of malignant tumors in different facial regions.

Results

The tumors, all of which were basal cell carcinomas, were removed by means of conventional surgery from 9 patients and Mohs micrographic surgery from 3 patients. Histology demonstrated tumor-free margins after excision in all cases. None of the tumors recurred during a mean follow-up period of 25 months. All complications were minor and transient. There were 3

cases of trapdoor effect and 2 each of postsurgical bleeding, transient superficial flap necrosis, and slight protrusion of the pedicle. The final cosmetic and functional outcome was satisfactory in all cases.

Conclusions

Tunneled island flaps are particularly useful for repairing defects in the center of the face, where several anatomical structures converge. These flaps, which use donor skin that is similar to skin in the receptor site, can be used to close large defects in one-step procedures with only slight alteration of the facial architecture.

Keywords:
Face surgery
Island flap
Tunneled flaps
Surgical repair
Full Text
Introducción

La reconstrucción de grandes defectos tras cirugía onco-dermatológica supone en ocasiones un reto para el dermatólogo. Aunque contamos con múltiples colgajos e injertos, aspectos como la localización, las dimensiones o las características de la piel hacen que las opciones disponibles no siempre sean suficientes para una reparación óptima. La movilidad y la funcionalidad de las distintas regiones anatómicas o la profundidad del defecto son otras características que hemos de tener en cuenta a la hora de la reconstrucción1.

El colgajo en isla tunelizado (CIT) (tunneled island flap en la literatura inglesa) supone una alternativa eficaz para la reparación de grandes defectos donde convergen distintas unidades anatómicas faciales, en especial la región centrofacial. La realización del colgajo aporta buenos resultados estéticos y funcionales en un único tiempo quirúrgico. El procedimiento consiste en labrar una isla de piel de dimensiones similares a las del defecto original, y tallar un pedículo que permite desplazarla a través de un túnel subcutáneo trasponiéndola a la región receptora2,3. Presentamos nuestra experiencia y resultados tras la utilización del CIT en distintas regiones faciales. Nuestro objetivo es ejemplificar la versatilidad de la técnica revisando casos en diferentes localizaciones, aportando así otras opciones al arsenal del cirujano dermatólogo.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de 12 casos en los que se llevó a cabo reconstrucción mediante CIT tras la extirpación de tumores malignos faciales, realizados por el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Se describen antecedentes clínicos de los pacientes (edad y sexo, factores de riesgo cardiovascular y medicación), características tumorales y quirúrgicas (tiempo de evolución, localización, tamaño tumoral, tipo de cirugía, margen de resección, área de defecto quirúrgico y diagnóstico histopatológico) y eventos durante el seguimiento (recidivas y complicaciones postoperatorias a corto y largo plazo). Todos los pacientes fueron intervenidos de neoplasias malignas cutáneas bajo anestesia local tumescente±sedación, mediante cirugía convencional o cirugía de Mohs.

Técnica de realización del colgajo

El procedimiento se inicia con la delimitación del borde de resección del tumor, asegurando un margen oncológico adecuado. En los casos de cirugía de Mohs se marca la pieza para su posterior examen histológico en fresco. Una vez extirpada la lesión comenzamos con la realización del CIT:

  • 1.

    Diseño de la isla: Elegimos la zona donante donde dibujamos una isla de piel de dimensiones y forma similar a la del defecto original. La zona será cercana, pero no inmediatamente adyacente al defecto original, ya que se deja un área de piel indemne donde se labra posteriormente el túnel subcutáneo. Puede ser de ayuda imaginar el pedículo como un péndulo con la longitud adecuada que permita rotar la isla hacia el defecto.

  • 2.

    Disección del pedículo: El tallado del pedículo puede ser subdérmico o incluir piel que luego se desepitelizará. La técnica elegida no modificará sustancialmente los resultados finales, si bien se adecuará a las preferencias del cirujano. En nuestra opinión la opción de realizar una incisión cutánea que posteriormente se desepitelice en la zona que pasa por el túnel probablemente sea algo más laboriosa y exija más tiempo que la incisión subdérmica. Se talla la isla en la zona donante incidiendo la dermis verticalmente en su totalidad. Comenzaremos a disecar el pedículo subcutáneo conservando el área subyacente a la isla, incluyendo todo el subcutáneo y en la zona central frecuentemente también el músculo subyacente. El pedículo debe tener dos características esenciales: un grosor adecuado que incluya suficiente vascularización para que no se produzca sufrimiento (unos 10-20mm de ancho) y una longitud que permita llevar la isla de piel hasta el defecto original sin que se produzca excesiva tensión. Movilizando el colgajo con erina se comprueba que la longitud es adecuada. Cabe destacar que en la mayoría de los casos la vascularización del colgajo será aleatorizada (fig. 1), si bien existe la opción de labrar un pedículo arterial con ayuda de la ecografía cutánea en modo Doppler. En nuestra serie realizamos un colgajo arterial paramediofrontal en 3 casos. Para ello localizamos mediante ecografía la arteria correspondiente, en nuestro caso la arteria supratroclear, que se origina a partir de la arteria oftálmica y discurre verticalmente en situación paramedial (aproximadamente a 2cm de la línea media frontal) sobre el músculo frontal (fig. 2). Es importante a la hora de tallar este pedículo tener en cuenta que en su porción más proximal la arteria supratroclear desciende entre los músculos orbicular y corrugador alcanzando el plano perióstico, por lo que nuestra disección deberá alcanzar dicho plano anatómico.

    Figura 1.

    Diseño, realización y postoperatorio inmediato de un CIT paranasal con vascularización aleatorizada (caso 5). 1 y 2: delimitación con márgenes de 3-4mm del tumor (CBC) y diseño de la isla ipsilateral. 3 y 4: labrado de la isla de piel y disección del pedículo subcutáneo. 5 y 6: tras obtener un pedículo de longitud suficiente, se tuneliza la zona interpuesta entre área donante y receptora, y se pasa el colgajo por dicho túnel comprobando así que alcanza la zona receptora sin excesiva tensión. 7 y 8: cierre directo de ambas zonas en este caso con seda trenzada 4/0.

    (0.41MB).
    Figura 2.

    Diseño, realización y postoperatorio de CIT paramediofrontal con pedículo arterial (arteria supratroclear) (caso 2). 1: tras la extirpación de CBC en punta nasal mediante cirugía de Mohs, se procede a la localización mediante ecografía modo Doppler de arteria supratroclear de mayor flujo (en este caso izquierda) y diseño del CIT paramediofrontal. 2-4: labrado de la isla y del pedículo epitelizado, comprobando que tiene una longitud suficiente para alcanzar el área receptora. 5: tunelización de la zona de piel interpuesta entre zona receptora y donante. 6: desepitelización del pedículo para posteriormente pasarlo bajo el túnel. 7: cierre directo de ambas zonas. 8: necrosis parcial distal del colgajo en el tercer día poscirugía (paciente muy fumadora). 9: resultado al año de la intervención.

    (0.69MB).
  • 3.

    Creación del túnel y transposición del colgajo: Para crear el túnel en la zona de piel interpuesta entre la isla y el defecto original, despegaremos el plano subcutáneo ayudándonos de erina y tijera de disección con punta roma, creando una cavidad subcutánea de un ancho suficiente para poder ser atravesada por el colgajo. Una vez creado el túnel pasaremos el colgajo a través de este traccionando con la erina para colocarlo finalmente en la zona receptora. Como hemos comentado, debemos asegurarnos de que el pedículo no sufre excesiva torsión, tensión o compresión en su viaje a través del túnel, ya que esto propiciará un sufrimiento distal e incluso su necrosis. El colgajo se fija en la zona receptora mediante puntos simples con sutura no reabsorbible. En la zona donante se realiza un cierre directo con la misma sutura.

La variante transcartilaginosa del CIT es útil en la región auricular3,4, podremos obtenerlo de la región preauricular5 o retroauricular4. En esta última localización el colgajo se conoce como colgajo en puerta giratoria (CIPG) (flip-flop-flap o revolving door island flap en la literatura inglesa), y presenta alguna particularidad derivada de la anatomía de la región. Tras delimitar el defecto a extirpar en la cara anterior auricular, diseñaremos el colgajo en la región retroauricular. La isla abarca piel de la mastoides y piel de la cara posterior de la oreja, quedando su zona central situada sobre el surco aurículo-temporal. Para diseñar este colgajo con mayor precisión, podemos atravesar una aguja por los bordes del defecto original, desde anterior a posterior, y así delimitar los bordes del colgajo. Una vez extirpado el defecto original (con o sin cartílago subyacente), labrada la isla y el pedículo miocutáneo, tallaremos un ojal en el cartílago auricular a modo de túnel y pasaremos el colgajo hasta la zona anterior, fijándolo con puntos simples. En la zona retroauricular realizaremos un cierre directo (fig. 3).

Figura 3.

Diseño, realización y postoperatorio inmediato y tardío de CIT retroauricular o colgajo «en puerta giratoria» (caso 12). 1 y 2: diseño y extirpación con márgenes de 3-4mm de CBC en antehélix, exposición de cartílago subyacente. 3 y 4: diseño y labrado de isla de piel retroauricular. 5 y 6: tunelización hacia zona auricular anterior a través del cartílago y transposición de la isla de piel retroauricular hacia zona auricular anterior. 7 y 8: cierre directo de ambas zonas, resultado postoperatorio inmediato y a los 5 meses.

(0.26MB).
Resultados

Se presenta una serie de 12 pacientes, 6 varones (50%) y 6 mujeres (50%) de edades comprendidas entre 70 y 92 años, con una media de 78 años. En cuanto a antecedentes personales: 10 presentaban hipertensión arterial (83,3%), 2 diabetes mellitus (16,6%), uno tabaquismo activo (8,3%) y 4 enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, FA, ictus y arteriopatía periférica) (33,3%). Siete se encontraban en tratamiento antiagregante (AAS, clopidogrel o ambos) (58,3%) que se mantuvo y 2 con tratamiento anticoagulante (acenocumarol) (16,6%) que se retiró previo a la cirugía (tabla 1).

Tabla 1.

Antecedentes personales

N.° de caso  10  11  12 
Edad  92  73  80  87  73  76  75  73  83  84  70  72 
Sexo 
FRCV  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  No  Sí  Sí 
Tabaco  No  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
AA  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  No  Sí  No  No  No 
ACO  Sí  No  No  No  No  No  No  No  Sí  No  No  No 

AA: antiagregación; ACO: anticoagulación oral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; M: mujer; V: varón.

La lesión extirpada fue en todos los casos un carcinoma basocelular (CBC), con un tiempo medio de evolución de 18 meses (entre 9 y 48 meses). Nueve de los casos fueron cirugía convencional (75%) y 3 casos cirugía de Mohs (25%) ya que se trataba de recurrencias de CBC previo, consiguiendo bordes libres en segundo (2 casos) y tercer pase (un caso). Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia local tumescente, 4 de ellos con sedación añadida. El estudio histológico mostró bordes libres de tumor en todos los pacientes (100%). El diámetro mayor del defecto varió entre 16 y 37mm, con una media de 22,5mm, y un área entre 2,5 y 8,1cm2, con una media de 4,4cm2. En cuanto a la localización del defecto, 7 de ellos fueron nasales (58,3%): dorso, punta y ala nasal, 2 periorbitarios (16,6%): subciliar y cantal interno, y 3 auriculares (25%): fosa triangular, trago y concha auricular. Los colgajos se obtuvieron de región frontal (mediofrontal, supraciliar) en 4 de los pacientes (33,3%), de región paranasal o surco nasolabial en 5 (41,6%), y de región auricular (preauricular, postauricular) en 3 (25%). En relación a las características de los colgajos, 9 casos (75%) presentaban vascularización aleatorizada y 3 casos (25%) pedículo arterial ecolocalizado. El pedículo fue subdérmico en 7 casos (58.3%), de piel total (posteriormente desepitelizada) en 1 casos (16,6%), y en forma de puerta giratoria auricular en 3 casos (25%) (tabla 2).

Tabla 2.

Características quirúrgicas: tipo de tumor, tipo de cirugía, dimensiones del defecto, bordes quirúrgicos y tipo de colgajo

N.° de caso  10  11  12 
Diagnóstico  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC  CBC 
TE, m  18  48  12  18  16  12  12  24  12  24  12 
Recidiva  No  Sí  Sí  No  No  No  No  No  Sí  No  No  No 
Mohs  No  Sí  Sí  No  No  No  No  No  Sí  No  No  No 
Bordes  Libres  Libres 2°p  Libres 2°p  Libres  Libres  Libres  Libres  Libres  Libres3°p  Libres  Libres  Libres 
Anestesia  L+L+L+L+
DD, mm  25×21  27×25  37×22  20×19  17×17  16×16  18×14  19×15  24×22  20×15  29×23  18×15 
AD, cm2  5,2  6,7  8,1  3,8  2,9  2,6  2,5  2,8  5,3  3,0  6,6  2,7 
Zona receptora  Infra ciliar  Dorso nasal  Dorso nasal  Punta nasal  Punta nasal  Dorso nasal  Ala nasal  Punta nasal  Canto int  Auricular  Auricular  Auricular 
Zona donante  Supraciliar  Mediofrontal  Mediofrontal  Paranasal  Paranasal  Paranasal  Paranasal  Paranasal  Mediofrontal  Preauricular  Postauricular  Postauricular 
ECOD  No  Sí  Sí  No  No  No  No  No  Sí  No  No  No 
Pedículo  Subdérmico  Piel total  Piel total  Subdérmico  Subdérmico  Subdérmico  Subdérmico  Subdérmico  Subdérmico  CIPGA  CIPGP  CIPGP 

AD: área del defecto; CBC: carcinoma basocelular; DD: diámetro del defecto; ECOD: ecografía doppler; L: local; m: meses; p: pase de Mohs; S: sedación; TE: tiempo de evolución.

El seguimiento posquirúrgico medio fue de 25 meses (entre 13 y 75 meses), sin haber detectado recurrencias hasta el momento. Las complicaciones fueron menores y temporales. Entre ellas destacan el efecto trampilla en 3 pacientes (25%), la hemorragia posquirúrgica en 2 (16,6%), la necrosis superficial transitoria del colgajo en 2 (16,6%) y la protrusión del pedículo en 2 casos (16,6%). De los pacientes en los que se produjo efecto trampilla, en un caso se resolvió de forma espontánea en los meses posteriores a la intervención (caso 3). En los otros dos el efecto trampilla mejoró, pero no se resolvió completamente (casos 5 y 7), ofreciéndose a los pacientes la posibilidad de corrección quirúrgica en un segundo tiempo que rechazaron. En los 2 pacientes en los que se produjo necrosis distal del colgajo, esta se resolvió satisfactoriamente con desbridamiento superficial tras la cirugía. Además, se realizó corrección exitosa en un segundo tiempo en un paciente por ectropión posquirúrgico. El resultado final cosmético y funcional (escala de Likert) para médico y paciente fue considerado como bueno o muy bueno en todos los casos (tabla 3).

Tabla 3.

Características postintervención

N.° de caso  10  11  12 
TS, m  13  28  34  21  16  16  15  13  13  49  75  15 
Complicaciones  No  Necrosis parcial  Trampilla, protrusión  No  Trampilla, protrusión  No  Trampilla, hemorragia  Hemorragia  Necrosis parcial, ectropión  No  No  No 
Recidivas  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No 

m: meses; TS: tiempo de seguimiento.

Discusión

La reconstrucción de grandes defectos cutáneos faciales sin alterar su arquitectura natural es un reto quirúrgico. Los colgajos convencionales o injertos de piel total no siempre son adecuados para reparar determinados defectos. El CIT es una variante del colgajo en isla convencional que ha sido descrito tanto en defectos cutáneos faciales como corporales, en reparación de defectos quirúrgicos, traumáticos o incluso quemaduras6,7. El interés sobre este tipo de colgajos parece haber aumentado en los últimos años, si bien existen reportes desde la década de los 90. Inicialmente fueron descritos para la reconstrucción de defectos cutáneos en localizaciones como el canto ocular interno8 o dorso y ala nasal9. Su versatilidad va más allá como se muestra en nuestra serie y se expondrá a continuación.

En el colgajo en isla clásico de avance, el pedículo es corto con más tensión y movilidad limitada, aunque suficiente para cubrir defectos cercanos, contiguos. En el CIT se diseca un pedículo más largo con más movilidad permitiendo transferir la piel donante a una zona distante, no contigua3, de una unidad anatómica adyacente. Esto es algo común en el área centrofacial donde convergen diferentes unidades anatómicas, de ahí la utilidad del CIT en la cara. Para posicionar el colgajo se talla un túnel que atraviesa la frontera entre ambas unidades, que sería la glabela en los frontonasales, el cartílago conchal en las auriculares o el surco nasogeniano en las paranasales. La piel de esa frontera no se incide ni se modifica su posición, por lo que se conserva la simetría facial de forma perfecta2. El colgajo de isla interpolado es idéntico y con las mismas ventajas, pero en este caso el pedículo se deja sobre esa frontera unos días, y hay que resecarlo en un segundo tiempo.

El CIT paranasal es útil para la reparación de defectos en punta, dorso o ala nasal transponiendo piel de la mejilla. Ello permite reparar el defecto original con piel de grosor y características similares (fig. 4). En ala nasal se preserva de forma eficiente la curvatura y la posición del ala y surco perialar, siendo útiles también en defectos que afectan al borde libre alar10. La disminución de la retracción posquirúrgica del ala, respetar la morfología, concavidad y posición del surco y la posibilidad de esconder la cicatriz del pedículo en el mismo surco nasogeniano hacen idónea esta técnica, consiguiendo excelentes resultados estéticos y funcionales11–13. En el colgajo clásico del surco nasogeniano se traspone la misma piel de mejilla a nariz modificándose a menudo la posición de surco y su fijación a planos profundos. Esto hace conveniente colocar suturas claves profundas para fijar el surco en posición y evitar el efecto en tienda de campaña, lo que no ocurre en el CIT paranasal.

Figura 4.

Realización de CIT paranasal izquierdo para reparar defecto quirúrgico en punta nasal (caso 4). 1: diseño y extirpación de CBC con márgenes de 4mm y diseño del colgajo. 2 y 3: labrado de la isla y disección del pedículo subcutáneo hasta conseguir una longitud suficiente para alcanzar la zona receptora. 4: tunelización de la zona interpuesta entre ambas regiones para posteriormente pasar el colgajo a través de dicho túnel. 5: cierre directo de ambas zonas. 6: resultado a los 5 meses de la intervención.

(0.32MB).

El CIT mediofrontal es útil en la reparación de grandes defectos en dorso o punta nasal, donde la reparación mediante colgajos convencionales o injertos no siempre aporta buenos resultados. La anatomía de la nariz o la profundidad del defecto a reparar pueden dificultar esta tarea. El CIT mediofrontal permite reparar grandes defectos en un único tiempo quirúrgico frente a otras variantes que implican más de una intervención14. Aunque se trata de colgajos más laboriosos, los resultados estéticos y funcionales son satisfactorios. La vascularización aleatorizada es una opción válida, especialmente si la longitud del colgajo no excede el triple de su anchura15. En nuestro caso mostramos la utilización de la ecografía en modo doppler en 3 casos de CIT mediofrontal. Se obtuvo un pedículo arteriovenoso nutrido por la arteria supratroclear, rama de la arteria oftálmica y que discurre aproximadamente a 2cm de la línea mediofrontal, alcanzando el plano perióstico a nivel de los músculos orbicular y corrugador. Este tipo de vascularización asegura un aporte sanguíneo eficaz al colgajo16.

En uno de estos casos se realizó un CIT mediofrontal contralateral para reparar un importante defecto a nivel de canto ocular interno izquierdo (fig. 5). En esta localización será preciso ser cuidadosos para no alterar la estructura y función palpebral. En nuestro caso se produjo ectropión posquirúrgico esperable por la necesidad de resección del espesor completo en el ángulo interno del ojo, precisando reparación en un segundo tiempo con excelente resultado final.

Figura 5.

Realización de cirugía de Mohs para extirpación de CBC en canto ocular interno ocular izquierdo (caso 9). 1 y 2: delimitación de márgenes para cirugía de Mohs y defecto tras 3 pases de Mohs. 3: diseño de CIT mediofrontal contralateral con pedículo arteriovenoso guiado por ecografía doppler. 4-6: se realiza reconstrucción de la lamela posterior con injerto dividido de tarso del párpado superior contralateral. 7-10: posteriormente se labra la isla de piel, disecando el pedículo subcutáneo y tunelizando la zona glabelar. Se pasa el colgajo por dicho túnel y se realiza cierre directo en ambas zonas. 11 y 12: resultados postoperatorios con ectropión de párpado inferior a los 3 meses, y tras la reparación del mismo en segundo tiempo quirúrgico.

(0.57MB).

El CIT laterofrontal o supraciliar es una opción útil para reparar grandes defectos perioculares. Es una alternativa válida tanto en canto ocular interno ocular como en la región infraciliar como se muestra en un caso presentado, preservando la ceja y la anatomía periocular (fig. 6).

Figura 6.

Realización de CIT supraciliar para reparar defecto subciliar (caso 1). 1: CBC ulcerado subciliar, se diseña extirpación con márgenes de 3mm y colgajo en isla de zona supraciliar. 2 y 3: labrado de la isla de piel y disección del pedículo subcutáneo. 4 y 5: tunelización de la zona interpuesta entre ambos defectos para posteriormente atravesar dicho túnel con el colgajo, llevando la isla de piel hasta el defecto original. 6, 7 y 8: resultado postoperatorio inmediato y a los 3 meses preservando la arquitectura ciliar y la funcionalidad del párpado superior.

(0.23MB).

El CIT auricular permite reparar defectos en cara anterior de la oreja. En defectos cercanos al trago o en lóbulo auricular se podrá realizar un CIT tomado de la zona preauricular5, ya que la grasa subcutánea de esta región será útil para preservar el contorno y grosor del lóbulo17. La variante retroauricular, conocida como CIPG fue inicialmente descrita para reparar defectos de la concha auricular18–20. Permite el cierre de grandes defectos en un solo tiempo aportando piel de características similares de la región retroauricular21,22. Aunque inicialmente fue descrito para la reparación de defectos en concha, los casos presentados en esta y otras series demuestran buenos resultados en zonas como antehélix, fosa triangular o fosa escafoidea4.

Aunque el diseño no entraña grandes dificultades la realización del CIT precisa cierta destreza manual y experiencia en cirugía dermatológica. Tras realizar una correcta medición del defecto original para dibujar una isla de dimensiones adecuadas, debe tallarse un pedículo con grosor suficiente para evitar su necrosis o sufrimiento, pero no demasiado ancho o redundante que dificultaría su movilización y protruiría en el túnel comprimiendo los vasos. Siempre que sea posible es preferible que el pedículo incluya músculo que asegurará su pervivencia23. La disección cuidadosa y delicada del pedículo es el punto clave para evitar complicaciones. La longitud del mismo se valora traccionando con la erina pues ha de ser la adecuada para llegar a la zona del defecto original sin excesiva tensión ni torsión12. Como se muestra en los casos presentados los resultados estéticos y funcionales son excelentes.

Las complicaciones de los CIT son en su mayoría menores o transitorias. Las más comunes según la literatura son las habituales de otros colgajos: hemorragia, infección de la herida quirúrgica y necrosis parcial del colgajo. En 2 casos de nuestra serie (2 y 9) se produjo una necrosis parcial de la zona distal del colgajo, que se resolvió de forma satisfactoria con desbridamiento superficial en las curas poscirugía. El caso 2 se trataba de una paciente fumadora que no abandonó el hábito tabáquico en el perioperatorio, lo cual pudo influir en gran medida en el desarrollo de esta complicación. A destacar que en ambos casos las necrosis fueron parciales del área más distal y superficial, y la epitelización sobre el colágeno transpuesto condujo a un resultado final excelente. Entre las complicaciones propias del CIT destacan la protrusión del pedículo y en especial el efecto trampilla (trapdoor effect en la literatura inglesa) (fig. 7). Este último es común a en la mayoría de colgajos en isla2,3 al ocasionar cicatrices «cerradas» circulares o triangulares24 que aparecen abultadas sobre la superficie circundante. Se ha achacado a diversas causas que incluyen: obstrucción linfática, contractura de la cicatriz, hipertrofia, exceso de grosor subcutáneo y borde biselado. Sin embargo, evitar un grosor excesivo del colgajo no siempre previene la aparición del efecto trampilla como tampoco lo hace un tallado vertical, evitando el bisel24. Cabe destacar que un grosor adecuado es beneficioso al reparar determinadas localizaciones como la punta nasal, ya que ayudará a restaurar el volumen y forma original en defectos con cartílago expuesto, comunes tras resecciones oncológicas nasales. Para minimizar esta complicación se recomienda reducir el área de la isla un 20-25%6,11, socavar los bordes de la piel circundante25 y diseñar un pedículo de base inferior siempre que sea posible26. En el momento postoperatorio realizar masajes para mejorar el drenaje linfático12 y esperar al menos 3-6 meses parece ser lo más recomendable ya que muchos defectos mejorarán de forma espontánea6 como se muestra en el caso 3 (fig. 7B). En casos persistentes la utilización de corticoides intralesionales o la reparación quirúrgica (mediante Z-plastia o afeitado) son alternativas eficaces12.

Figura 7.

Seguimiento posquirúrgico en 2 pacientes en los que se produjo efecto trampilla. A) En el caso 5 se observa efecto trampilla y protrusión del pedículo a nivel del surco nasogeniano a los 2 meses de la cirugía. En este caso no deseó corrección quirúrgica en un segundo tiempo. B) En el caso 3 se observa un notable efecto trampilla a los 2 meses de la cirugía en la que se observó una mejora espontánea con el paso de los meses. Excelente resultado estético a los 24 meses de la intervención.

(0.17MB).

En conclusión, presentamos esta serie de casos de CIT los cuales permiten reparar grandes defectos cutáneos, siendo especialmente útiles en áreas centro-faciales, donde convergen distintas unidades anatómicas. Estos colgajos poseen la ventaja de poder reparar defectos cuya profundidad haría estéticamente menos adecuado el uso de injertos libres, como en ala y punta nasal, aportando volumen (dermis y subcutáneo). Cabe destacar los beneficios derivados de la reparación en un único tiempo quirúrgico: reducción de riesgos quirúrgicos y anestésicos, así como de tiempos de quirófano, evitando molestias al paciente derivadas de una segunda intervención y evitando así complicaciones derivadas de un segundo tiempo quirúrgico. Su versatilidad a la hora de realizar la técnica es sin duda una de sus características más destacables. Por último, los CIT muestran buenos resultados estéticos y funcionales, aportando piel de características similares a las de la zona receptora y alterando mínimamente la arquitectura facial. Si bien exigen una elaboración cuidadosa y cierta destreza manual, si la técnica es la idónea las complicaciones derivadas de este tipo de colgajo habitualmente son menores o transitorias, destacando como específica el efecto trampilla.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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