La infiltración con toxina botulínica (TB) se considera una técnica efectiva y ampliamente utilizada para tratar la hiperhidrosis plantar1 y palmar1,2. Debido al alto grado de inervación sensitiva, que depende de los nervios tibial posterior, peroneo superficial, peroneo profundo, safeno y sural, el dolor es el principal factor limitante. Por lo tanto, realizar un bloqueo periférico de tobillo es fundamental, pudiendo realizarse en otros procedimientos, como en patología tumoral, dermatológica o de otras especialidades quirúrgicas.
Descripción de la técnicaPreviamente al bloqueo anestésico procederemos a aplicar antiséptico a nivel del tobillo. Para el bloqueo de los nervios mencionados a continuación emplearemos lidocaína 2% mediante una aguja intramuscular, 21G. A pesar de que el bloqueo anestésico del tobillo se puede realizar de manera ecoguiada3, el profundo conocimiento de la anatomía puede ser suficiente para llevar a cabo esta técnica de manera segura y efectiva.
El nervio tibial posterior se origina de las ramas terminales del nervio ciático cuando atraviesan la fosa poplítea. Discurre en profundidad por la línea media de la cara posterior de la pierna, haciéndose superficial en la región posterior del maléolo medial. Recoge las aferencias nerviosas del talón y la planta, excepto dos pequeñas zonas medial y lateral3,4 (fig. 1b). En primer lugar, se busca la arteria tibial posterior en el extremo superior del maléolo medial. La punción se realiza en el punto medio entre el borde posterior del maléolo superior y el borde medial del tendón de Aquiles. Se realiza la inyección posterolateral a la arteria hasta tocar el periostio (1-3cm). Se retira la aguja 4-5mm, se aspira intensamente y se inyectan de 5-10ml de solución anestésica4 (fig. 2D). Al inervar la gran mayoría de la planta del pie, podría ser suficiente el bloqueo de este nervio para la infiltración de TB.
El nervio peroneo profundo se origina del nervio peroneo común. Surge a nivel del cuello del peroné y viaja profundo al extensor largo del primer dedo del pie. En la membrana interósea se hace superficial, donde se localiza lateral a la arteria tibial anterior. Recoge las aferencias nerviosas a la región entre el primer y segundo dedo, cara lateral del primer dedo y cara medial del segundo dedo3,4 (fig. 1a). Mediante una flexión dorsal del pie se identifican los tendones extensores largos de los dedos y del primer dedo del pie mediante una flexión dorsal del pie. Entre ambos, a nivel de la línea intermaleolar, se realiza la inyección introduciendo la aguja lateral a la arteria dorsal del pie y de forma perpendicular a la piel. Una vez lleguemos al hueso, se retira unos milímetros, se aspira y se introducen 5ml de anestésico4 (fig. 2B).
El nervio peroneo superficial se origina de la bifurcación del nervio peroneo común, surge a nivel del cuello del peroné y desciende por la región lateral de la pierna. Recoge la sensibilidad del dorso del pie y de los dedos, excepto una pequeña zona entre el primer y segundo dedo3,4 (fig. 1a). Partiendo del punto de inyección del nervio peroneo profundo se dirige la aguja lateralmente hacia la parte medial del maléolo lateral y se inyectan 5ml de anestésico en abanico4 (fig. 2C).
El nervio safeno se origina de las fibras terminales del nervio femoral. Se sitúa al lado de la vena safena mayor hasta el maléolo medial. Recoge la sensibilidad de la región medial de la pierna, del tobillo y del talón3,4 (fig. 1c). Partiendo del punto de inyección del nervio peroneo profundo, se dirige la aguja en dirección medial hacia la zona superior y anterior al maléolo medial y se introducen de 3-5ml de anestésico4 (fig. 2A).
El nervio sural nace a partir de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo común en el tercio superior de la pantorrilla. En el tobillo, se localiza en la región posterolateral, en contacto con la vena safena menor y lateral al tendón de Aquiles. Recoge las aferencias nerviosas de la cara lateral del talón, el tercio proximal lateral del pie y la cara lateral del quinto dedo3,4 (fig. 1d). El punto de inyección se localiza entre el extremo superior del maléolo externo y el tendón de Aquiles, posterior a la vena safena externa. Se introduce la aguja desde el borde externo del tendón y se infiltran 5ml de anestésico local a nivel subcutáneo hasta llegar a la cara posterior del maléolo externo4 (fig. 2A). La duración del bloqueo anestésico depende del anestésico utilizado. En el caso de utilizar lidocaína 2%, el efecto del anestésico se prolonga de 45 a 60 minutos. De manera general, al bloquear las aferencias nerviosas sería recomendable el uso de un bastón para complementar la deambulación de 2 a 6 horas después del bloqueo, debido a la incapacidad para adecuar la fuerza motora a las aferencias sensitivas4.
Técnica para la infiltración de TBEl test de Minor puede detectar las zonas más afectadas por la hiperhidrosis. Para realizar la dilución de TB, por cada vial de 100 unidades de TB tipo A (Bótox, Allergan, Irvine, CA) se añaden 5ml de suero salino fisiológico 0,9%. Se inyectan de 100-200UI por cada planta, dependiendo de la afectación y del tamaño. La inyección se realiza en la unión dermis/hipodermis, usando una aguja estéril 30G, separando los puntos de 1 a 2cm con un total de entre 15-50 puntos (fig. 3). En cada punto se inyectan 0,1cm3 (2 UI). El efecto anticolinérgico comienza a los 7-10 días y dura un máximo de 6-10 meses5.
Las indicaciones y contraindicaciones de la técnica y las complicaciones son similares a las del nivel palmar2.
En resumen, la infiltración con TB mediante bloqueo periférico de tobillo es un procedimiento seguro y efectivo, especialmente cuando no se dispone de un ecógrafo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
