Las complicaciones oftalmológicas en las cirugías dermatológicas son poco frecuentes. A pesar de ello, todo cirujano debe tener un conocimiento básico del reconocimiento, la prevención y el tratamiento de las cuatro complicaciones que se abordan en este artículo incluido en la serie «Seguridad en procedimientos dermatológicos». La primera complicación a tratar es el daño ocular por irritantes químicos, una situación habitual dadas las sustancias irritantes empleadas en quirófano y las localizaciones anatómicas donde se puede producir la intervención (región ciliar, región palpebral…). En segundo lugar, se aborda el daño ocular por láser, una complicación donde la prevención (utilización de gafas o lentillas protectoras) a lo largo de toda la intervención es esencial. Otra complicación a tener en cuenta debido a la proximidad de algunas intervenciones quirúrgicas al globo ocular es la punción traumática accidental. En cuarto y último lugar, se abordará el vasoespasmo o embolismo arterial retiniano por fármacos o materiales de relleno. Dicha complicación es infrecuente, pero es recomendable saber reconocerla para realizar un tratamiento precoz evitando una situación de ceguera permanente.
Ophthalmological complications are uncommon in dermatologic surgery. Nonetheless, all surgeons should know the basics of recognizing, preventing, and treating the 4 complications addressed in this article from the series ‘Safety in Dermatologic Procedures’. The first complication that surgeons should be familiar with is eye damage due to chemical irritants. This is a common complication in operating rooms given the presence of irritant substances and the performance of procedures in the eyebrow and eyelid region. The second complication is laser-induced eye damage. In this case, eye protection with safety glasses or eye caps is crucial. The third complication is accidental eyeball perforation, which can occur during certain surgical procedures. The fourth and final complication is retinal artery vasospasm or embolism due to drugs or filler materials. This complication is rare but important to recognize, as early treatment can prevent permanent blindness.
Las complicaciones oftalmológicas en los procedimientos quirúrgicos dermatológicos son infrecuentes. A pesar de ello, todo dermatólogo debe reconocer y manejar de forma básica las complicaciones más frecuentes, en nuestra experiencia, en los procedimientos dermatológicos: daño ocular por irritantes químicos, daño ocular por láser, punción ocular y vasoespasmo-embolismo arterial retiniano.
Daño ocular por irritantesEl daño por irritantes químicos en quirófano es uno de los accidentes oftalmológicos más frecuentes. La gravedad de las lesiones depende del producto causante del daño (y de la cantidad de producto). Por ejemplo, los álcalis son los agentes que provocan mayor irritación ocular1. Los productos potencialmente irritantes de uso frecuente en procedimientos dermatológicos son los siguientes: digluconato de clorhexidina, peróxido de hidrógeno y alcohol isopropílico, entre otros2–6. El daño ocular por agentes químicos se puede clasificar (clasificación de Roper-Hall)1 en cuatro grados:
- -
Grado I: Afectación del epitelio corneal. Lesiones con buen pronóstico.
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Grado II: Daño corneal leve. Isquemia limbar focal.
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Grado III: Daño corneal profundo. Pérdida completa del epitelio corneal. Isquemia limbar importante.
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Grado IV: Opacificación de córnea. Isquemia limbar completa. Mal pronóstico de las lesiones.
En la tabla 1 se recogen las medidas preventivas y el tratamiento del daño ocular por irritación química.
| Prevención | Tratamiento |
|---|---|
| En piel, utilizar la povidona yodada al 5-10% como desinfectante. No usar clorhexidinaEn superficie ocular, utilizar como desinfectante povidona yodada 5% diluida con SSF al 50% | Retirar lentes de contacto y lavar con suero salino fisiológico 10-30 minutos (1-2L). Pueden usarse lancetas de algodón para limpiar fondos de saco. Mantener el pH 7-7,2 (utilizar papel de tornasol) |
| Retirar siempre lentes de contacto | Mantener ojo abierto manualmente. El paciente debe mover el ojo en todas las direcciones |
| Cirugías largas: realizar oclusión/pomada oftálmica protectora | Comprobar la sustancia irritante |
| Peelings: valorar pomada oftálmica protectora | Derivar a Oftalmología para valoración y tratamiento:Lágrimas artificialesAntibiótico oftálmico en combinación con corticoides tópicos (tobramicina pomada y dexametasona pomada 4 veces al día durante 7 días)Un ciclopléjico (ciclopentolato cada 8horas durante 2-3 días) puede mejorar el confort del paciente |
| Cirugía palpebral: valorar lente protectora |
Una de las complicaciones a tener en cuenta cuando se realiza tratamientos con láser es el daño ocular. En el caso de que se utilice un láser con una longitud de onda de entre 400 y 1400nm (espectro de luz visible) el riesgo de producir daño en la retina es mayor. En cambio, en el láser con longitud de onda de 200-400nm (radiación infrarroja) o de 1400-10600nm (radiación ultravioleta) el daño se limita a la córnea y/o al cristalino. Otros factores que implican una mayor gravedad del daño son: la dilatación pupilar, la afectación foveal, una mayor fluencia junto con pulsos cortos del láser y la pigmentación retiniana del paciente8.
Cuando se produce el daño, los síntomas dependerán del tipo de láser utilizado. Los más frecuentes son la pérdida súbita de visión, fotofobia (en ocasiones permanente), dolor (más frecuente en el láser de Erbio-YAG o láser de CO2), pupila oval, sinequias conjuntivales, dificultad para percibir determinados colores (por daño de la retina) y las miodesopsias (frecuente en el láser colorante pulsado)8.
La prevención mediante la colocación de gafas o lentes adecuadas durante el procedimiento es esencial para evitar el daño ocular. Es importante siempre proteger el iris por completo y, en el caso de utilizar lentes subpalpebrales, emplear un colirio anestésico (tetracaína y oxibuprocaína) junto con una pomada oftálmica epitelizante. Durante el procedimiento se debe comprobar que las gafas/lentes estén correctamente colocadas en todo momento8.
En cuanto al tratamiento, es esencial la valoración urgente por parte de un oftalmólogo. Este dependerá del tipo de lesión producida, que dependerá del láser que utilicemos (tabla 2).
Manejo del paciente con embolismo/vasoespasmo vascular retiniano9–11
| Tratamiento del embolismo/vasoespasmo vascular retiniano |
|---|
| Se trata de una urgencia, con un periodo ventana de reversibilidad de 90minutos. Por lo tanto, es necesaria una valoración urgente por un oftalmólogo |
| Se puede proponer al paciente realizar un masaje ocular digital continuo durante 5minutos (lo puede realizar el paciente con dos dedos)Colocar al paciente en decúbito supino ya que puede mejorar la perfusión |
| OftalmólogoCon el objetivo de reducir la presión intraocular:- Timolol colirio 0,5% 2 veces al día y/o acetazolamida 500mg y/o manitol 20% intravenoso (100ml 30minutos)- Paracentesis de la cámara anteriorAntiagregantes orales como ácido acetilsalicílico 100mg al día con el objetivo de disminuir la posibilidad de trombosis por estasis sanguínea en el vaso embolizado |
| Aplicación de hialuronidasa retrobulbar (en caso de oclusión por ácido hialurónico) |
En ocasiones se deben realizar cirugías dermatológicas localizadas en región palpebral o periocular donde el riesgo de provocar una punción ocular traumática accidental es mayor. Según la profundidad del traumatismo las lesiones se pueden clasificar en superficiales o profundas12:
-Superficial:
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Afectación conjuntival superficial: hiposfagma y dolor.
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Afectación corneal superficial (sin salida del humor acuoso): dolor intenso e hiperemia conjuntival.
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Laceración escleral: hiposfagma acompañado de dolor intenso. No pérdida de visión. Dolor con los movimientos oculares.
-Profunda:
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Afectación corneal con perforación: dolor muy intenso. Pérdida de visión y del tono ocular. Pupilas irregulares. Se percibe salida de humor vítreo. Se puede apreciar hifema (acúmulo de sangre en cámara anterior del ojo).
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Perforación escleral: dolor intenso con pérdida de visión y pérdida de tono ocular. Pupilas irregulares junto con salida de humor vítreo. Hifema.
Es altamente recomendable utilizar una protección de superficie con una lente metálica o una pinza chalazión cuando se realiza una cirugía en localizaciones próximas al ojo. En cuanto al tratamiento, siempre es necesaria la valoración por parte de un oftalmólogo. Las punciones superficiales se deben tratar mediante oclusión, pomadas antibióticas (tobramicina pomada 4 veces al día durante 7 días) y fármacos ciclopléjicos (ciclopentolato cada 8horas durante 2-3 días). Las punciones profundas son subsidiarias de reparación quirúrgica oftalmológica. Tras la intervención se recomienda antibioterapia sistémica (levofloxacino vía oral 500mg al día durante 7-10 días en casos de bajo riesgo de endoftalmitis o vancomicina intravenosa 1g cada 12horas junto con ceftazidima intravenosa 1g cada 12horas en situaciones de alto riesgo de endoftalmitis), antieméticos y evitación de maniobras de Valsalva13,14.
Vasoespasmo/embolismo arterial retinianoEl vasoespasmo o embolismo de la arteria central de la retina (o de sus ramas periféricas) en los procedimientos dermatológicos se puede producir tras la infiltración accidental intravascular de acetónido de triamcinolona de liberación retardada o de materiales de relleno (ácido hialurónico, grasa autóloga o hidroxiapatita cálcica). Clínicamente se manifiesta como una pérdida de visión indolora completa (en caso de afectación de la arteria central de la retina) o incompleta (si daño de una arteria periférica con afectación de un sector del campo visual)9,15.
La evolución de la pérdida de visión ocular depende del tiempo transcurrido hasta la realización del tratamiento adecuado. En caso de superar los 90 minutos sin tratamiento, la probabilidad de desarrollar una pérdida de agudeza visual permanente aumenta9. En la tabla 2 se expone el manejo del paciente con vasoespasmo/embolismo vascular retiniano.
ConclusiónA pesar de que las complicaciones oftalmológicas en los procedimientos dermatológicos son poco frecuentes, es importante realizar una adecuada prevención para evitarlas. El uso de lentes protectoras en la cirugía cutánea periocular o el láser y el empleo de productos antisépticos mínimamente irritantes reduce el riesgo de presentar dichas complicaciones. En caso de que estas se produzcan, conviene tener un botiquín oftalmológico en el quirófano (tabla 3).
Botiquín básico para complicaciones oftalmológicas en quirófano
| Botiquín complicaciones oftalmológicas |
|---|
| Lágrimas artificiales |
| Pomada epitelizante |
| Pomada antibiótica (gentamicina/tobramicina) |
| Colirio antibiótico (gentamicina/tobramicina) |
| Colirio anestésico doble (tetracaína y oxibuprocaína) |
| Lancetas de algodón |
| Timolol colirio 0,5% |
| Ácido acetilsalicílico 100mg oral |
| Levofloxacino 500mg oral |
| Hialuronidasa 3 viales (1500UI) |
| Otros: metoclopramida, papel de tornasol |
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
