La relación entre el fibroxantoma atípico (FXA) y el sarcoma pleomórfico dérmico (SPD) ha sido confusa y objeto de debate a lo largo de los años en la literatura científica1. Son tumores que se presentan en pacientes de edad avanzada, predominantemente en varones, en piel fotoexpuesta y en cabeza y el cuello de forma mayoritaria, frecuentemente ulcerados (fig. 1)2. Están formados por una mezcla variable de células histiocitoides, fusiformes, epitelioides y gigantes multinucleadas con núcleos pleomórficos (fig. 2), muchas veces con abundantes mitosis aberrantes. No existen técnicas inmunohistoquímicas diagnósticas de estas entidades y su diagnóstico debe ser de exclusión1.

Figura 1.

Tumoración exofítica ulcerada en sien derecha, compatible con fibroxantoma atípico tras su análisis histopatológico.

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Figura 2.

Detalle de la mezcla de células epitelioides y fusiformes en un fibroxantoma atípico (H&E, 40x).

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Son tumores poco frecuentes y su incidencia es desconocida, aunque la incidencia del FXA en un área sanitaria española ha sido recientemente estimada en la literatura como de 0,59 casos/100.000 habitantes3, lo que contrasta con la incidencia de otros tumores en nuestro país, como el carcinoma basocelular (113,05/100.000 habitantes), el carcinoma epidermoide (38,16/100.000) o el melanoma (8,76/100.000 habitantes)4. No se conocen cifras de incidencia del SPD.

Su etiología, en la mayoría de los casos, está relacionada con la exposición solar crónica. La implicación de la luz ultravioleta en su etiopatogenia está apoyada por la demostración de mutaciones de p535.

La definición histopatológica actual del FXA incluye las siguientes características1:

• -

  Neoplasia dérmica, bien delimitada, compuesta por una mezcla de células histiocitoides, fusiformes, epitelioides y gigantes multinucleadas, con núcleos pleomórficos.

• -

  Crecimiento exofítico, nodular o polipoide (fig. 3a).

  
  

  Figura 3.

  a) Fibroxantoma atípico de morfología polipoide. Tumoración dérmica bien delimitada sin invasión de tejido celular subcutáneo (H&E). b) Sarcoma pleomórfico dérmico observado con lupa. Tumoración extensa con afectación de borde profundo (H&E).

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• -

  Ausencia de infiltración difusa del tejido celular subcutáneo, necrosis tumoral o invasión linfovascular o perineural.

• -

  Diagnóstico de exclusión basado en un análisis de la pieza completa de resección, y tras descartar mediante un panel inmunohistoquímico adecuado sus principales diagnósticos diferenciales: carcinoma espinocelular sarcomatoide o fusocelular, melanoma fusocelular, leiomiosarcoma pobremente diferenciado y angiosarcoma.

• -

  Puede existir collarete epidérmico.

• -

  El borde profundo suele ser predominantemente expansivo.

El SPD tiene características histopatológicas similares al FXA, pero con infiltración difusa del tejido celular subcutáneo o estructuras profundas, necrosis tumoral o invasión linfovascular o perineural6 (fig. 3b). Cuando se aplican de forma estricta estos criterios diagnósticos, el comportamiento clínico del FXA se considera benigno, con recidiva local infrecuente. Aquellos FXA publicados en la literatura con desarrollo de metástasis, probablemente se traten de otros tumores incorrectamente diagnosticados. Los términos «sarcoma pleomórfico indiferenciado de la piel» e «histiocitoma fibroso maligno superficial y profundo» están mal documentados y no se utilizan en la actualidad para referirse a estos tumores2.

A pesar de que FXA y SPD son tumores estudiados con detalle, existe todavía en la literatura un debate acerca de la relación entre estas dos entidades y existen cuestiones sin resolver, como si un FXA podría convertirse en SPD de forma tiempo-dependiente, formando parte ambos de la misma entidad y cuyo pronóstico depende de la profundidad de la neoplasia1. En esta revisión de la literatura intentaremos determinar cuáles son las características histopatológicas precisas de ambas entidades, según las series publicadas en la literatura y aquellos aspectos que las relacionan.

Para la elaboración de esta revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed (Medline), Cochrane Library, Embase, SciELO y Trip Database con los siguientes términos: «atypical fibroxanthoma» AND «pleomorphic dermal sarcoma», el 4 de septiembre de 2020. La búsqueda inicial arrojó 126 resultados (53 tras eliminar duplicados). Se realizó una lectura y criba de los resúmenes, según los siguientes criterios:

• -

  Criterios de inclusión de los estudios en la revisión:

• ∘

  Series de casos publicadas en revistas revisadas por pares en los últimos 10 años, que incluyan FXA y/o SPD, teniendo en cuenta la existencia de ambos tumores en los términos actualmente utilizados. También aquellos que traten la relación entre estos dos tumores, según alguna característica determinada.

• -

  Criterios de exclusión:

• ∘

  No relacionados con el objeto de la revisión (cinco publicaciones).

• ∘

  Casos clínicos aislados (11 publicaciones).

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  Revisiones narrativas sobre fibroxantoma atípico y/o sarcoma pleomórfico dérmico (14 publicaciones).

En total, 24 estudios fueron seleccionados para la lectura completa, de los cuales 22 fueron finalmente incluidos en la presente revisión (fig. 4). El motivo de exclusión de estos dos últimos estudios fue la agrupación de características de los casos de FXA y SPD, sin aplicación de criterios diagnósticos para su diferenciación.

Figura 4.

Diagrama de flujo de la revisión.

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De las series incluidas, se recogieron los siguientes datos: pacientes y tumores, localización, criterios diagnósticos utilizados, patrón de infiltración, tamaño, índice mitósico, ulceración, necrosis, infiltración perineural, invasión linfovascular, borde profundo afectado, variantes, inmunohistoquímica (marcadores negativos), pronóstico y relación entre tumores.

Los resultados de las series incluidas de FXA3,7–10, SPD2,6 y mixtas11–25, se resumen en la tabla 1.

Las series en general son cortas, de pocos pacientes y raramente superando los 30 tumores de cada tipo. La localización predominante fue la cabeza y el cuello, con el 100% de los tumores en dicha localización, en muchas series.

Salvo los criterios histopatológicos previamente mencionados (infiltración de estructuras profundas, necrosis tumoral, infiltración perineural e invasión linfovascular), no queda claro qué es lo que realmente diferencia al FXA del SPD. La literatura es muy confusa debido a la diferente terminología, los diferentes criterios diagnósticos utilizados por los autores y por la caracterización inmunohistoquímica insuficiente de los tumores27, especialmente en artículos antiguos28. Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de las piezas de resección cuando se sospechan estos tumores, pues el diagnóstico final tiene implicaciones en el manejo posterior de los pacientes29.

Existen variantes de FXA descritas en la literatura y su conocimiento es importante para evitar diagnósticos erróneos. Estas incluyen el FXA de células fusiformes no pleomórfico, el FXA de células claras, el FXA hemosiderótico, FXA mixoide, FXA rico en células gigantes similares a osteoclastos, FXA queloideo y FXA de células granulares1. También se han descrito estos cambios en algunos SPD, bien afectando a zonas del tumor o a la lesión entera2.

En los fibroxantomas atípicos se puede observar un infiltrado inflamatorio crónico, sobre todo en la periferia del tumor y es la norma la presencia de una intensa elastosis solar de la dermis adyacente5.

Los marcadores inmunohistoquímicos que ayudan a diferenciar FXA de otros tumores incluyen CD99, S-100, CD34, citoqueratinas, desmina, CD10, vimentina, HMB-45, CD68 y p63, entre otros9. El diagnóstico diferencial con el angiosarcoma de estos tumores es importante y CD34 y ERG se han demostrado útiles en este contexto, especialmente en los FXA/SPD de patrón pseudoangiomatoso/hemorrágico11 (fig. 5). Hasta el momento presente, los intentos por diferenciar FXA y SPD con marcadores inmunohistoquímicos (CD99, LN-2) no han resultado útiles12,30.

Figura 5.

Algoritmo diagnóstico para fibroxantoma atípico y sarcoma pleomórfico dérmico.

FXA: fibroxantoma atípico; SPD: sarcoma pleomórfico dérmico; TCS: tejido celular subcutáneo.

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La positividad intensa con CD10 en el FXA y el SPD puede apoyar el diagnóstico. No obstante, es preciso aclarar que cualquier tumor con morfología fusiforme puede mostrar positividad a este marcador, incluyendo sarcomas como el mixofibrosarcoma5.

También es importante destacar que las células dendríticas presentes en las biopsias de FXA y SPD son positivas con S100, pero las células tumorales deben ser negativas para este marcador para realizar el diagnóstico5.

Destacar en este sentido la serie de Müller et al.9, en la que parece haber un incremento de expresión de SEC62 estadísticamente significativa en tumores con necrosis y una tendencia a mayor expresión en tumores con altos niveles de Clark y tamaño mayor de 5 cm2. Puesto que, aunque en el estudio no se especifican los criterios histopatológicos para el diagnóstico de FXA utilizados, el hecho de incluir tumores con necrosis, tamaño grande e infiltración subcutánea hace pensar que, según los criterios actuales, algunos tumores incluidos son en realidad SPD. Esta expresión incrementada de SEC62 en SPD frente a FXA podría ser objeto de nuevas investigaciones en el futuro, con inclusión de ambos tipos de tumores con criterios diagnósticos más estrictos.

Dado que los diagnósticos de FXA y SPD son de exclusión, los marcadores inmunohistoquímicos negativos sugestivos de otras entidades son los que se utilizan para descartarlas. No se ha establecido en la literatura un número o tipo de marcadores que necesariamente tengan que ser negativos para establecer el diagnóstico, lo cual produce que en muchas series de casos la caracterización inmunohistoquímica de los tumores sea insuficiente y puedan, en realidad, corresponderse con otras entidades31.

Cabe preguntarse si estando ante tumores tan relacionados como el FXA y el SPD tiene sentido continuar denominándolos con diferentes términos. Un melanoma in situ no tiene el mismo pronóstico que un melanoma ulcerado, con invasión linfovascular y microsatelitosis, pero continuamos refiriéndonos a ambos casos con el término «melanoma». Si hasta el momento no se han encontrado diferencias significativas a nivel celular, inmunohistoquímico, genético o molecular, tiene sentido agrupar estos tumores en el mismo espectro y denominarlos igual. Esto es lo que hicieron Winchester et al. en una serie de 319 pacientes con tumores englobados con el término «sarcoma pleomórfico indiferenciado», que incluyó de forma agrupada casos de FXA y SPD, motivo por el cual no fue incluido en esta revisión. En esta serie, la recidiva local ocurrió en 45 casos (14,1%) y metástasis a distancia, en 33 pacientes (10,3%). Tras realizar un completo análisis, estos autores concluyen que el comportamiento tumoral agresivo en estos tumores de forma agrupada depende de la invasión más allá de la grasa subcutánea, el tamaño tumoral mayor de 2 cm, la inmunosupresión y la presencia de invasión linfovascular32. Otro enfoque similar fue aplicado por Cesinaro et al. en una serie de 71 tumores compatibles con FXA o SPD agrupados y con un tiempo de seguimiento entre 17 y 125 meses –tampoco incluida en esta revisión–. En este estudio solo se evidenciaron cuatro recidivas locales y ningún caso de metástasis. La morfología predominantemente fusiforme se asoció con esta serie a invasión subcutánea y recidiva28. En la literatura ya existen autores que consideran al FXA y al SPD parte del mismo espectro tumoral, aunque continúan utilizándose estos términos para su diferenciación33.

En cuanto a la infiltración subcutánea, hemos demostrado en esta revisión que los criterios para considerarla, a efectos de clasificación de estos tumores, no son en absoluto homogéneos. Estas variaciones de criterio, a la hora de clasificar los tumores, probablemente han producido un sobrediagnóstico de FXA o de SPD, según el caso, con la consiguiente alteración de las tasas de recidiva y/o metástasis en estos tumores. A lo largo de la literatura se ha definido el FXA como una neoplasia dérmica limitada a la dermis o con «mínima» infiltración del tejido celular subcutáneo. Hasta qué limite exacto de invasión podemos llamar de forma segura al tumor FXA nunca ha quedado establecido de forma homogénea34,35. En la propia clasificación de tumores cutáneos de la OMS, se especifica inicialmente que el FXA está circunscrito en la dermis «sin invasión del tejido celular subcutáneo» para, a continuación, afirmar en el diagnóstico diferencial que «lesiones que se asemejan a FXA pero son de gran tamaño o muestran invasión sustancial del tejido celular subcutáneo o más allá, invasión perineural, invasión linfovascular o necrosis deben ser clasificados como sarcoma pleomórfico dérmico»36. Por otro lado, y aunque es una situación infrecuente, están descritos casos de FXA sin invasión subcutánea que hacen recidivas con invasión de estructuras más profundas3 o incluso metástasis8, de modo que, aunque es una situación infrecuente, no es imposible.

Por último, actualmente se considera que el diagnóstico de FXA debe ser realizado con base en una pieza de resección completa y no con biopsias parciales, debido a que es muy importante valorar el patrón de infiltración, la invasión de estructuras y el resto de criterios de SPD1. Aunque se ha tratado de recoger de forma sistematizada, el único estudio que especifica el número de casos diagnosticados con borde profundo afectado es el de Iglesias-Pena et al. (2020)3, donde además se describen dos casos de regresión espontánea tras una biopsia incisional. Esto es relevante porque el diagnóstico de FXA y/o SPD, cuando el borde profundo es positivo, entraña siempre cierto grado de incertidumbre. Es necesario establecer unos criterios diagnósticos claros para poder clasificar tumores sugestivos de FXA que regresan tras una biopsia o tumores incorrectamente resecados, con bordes positivos que no permiten una distinción clara entre FXA y SPD, especialmente si la ampliación de márgenes posterior es negativa.

Las series de FXA y SPD publicadas en los últimos años distinguen estos tumores mayoritariamente con base en los criterios histopatológicos de infiltración subcutánea, necrosis tumoral, infiltración perineural e invasión linfovascular. Las series de FXA que especifican criterios histopatológicos estrictos muestran que se trata de una neoplasia de comportamiento benigno, pero carecemos de series largas de pacientes con SPD que nos permitan establecer de forma clara qué características se asocian con recidiva local o metástasis. Los datos publicados hasta el momento no permiten realizar una diferenciación clara entre estos dos tumores a otros niveles, lo que ha hecho que haya autores que los consideren una misma entidad que puede evolucionar de forma agresiva con base en ciertas características de mal pronóstico. Son necesarios nuevos estudios con series largas de pacientes con descripción minuciosa de sus características histopatológicas, los que nos permitan establecer de forma más rigurosa factores de mal pronóstico y así ayudarnos a elegir los tratamientos más adecuados para nuestros pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.