La incidencia de las infecciones de transmisión sexual está aumentando en nuestro medio desde hace décadas. Estas infecciones representan un problema no solo individual, del paciente que las presenta, también de salud pública y, por tanto, su manejo implica el objetivo de reducir su incidencia en la comunidad. En este sentido, cuestiones habituales en la consulta, como son las incomparecencias, pueden suponer un problema más complejo; a lo que se añade la difícil y delicada tarea de localizar contactos sexuales que merecerían un cribado o un tratamiento adecuado. Por otro lado, se trata de un grupo de enfermedades con implicaciones legales directas cuando se trata de pacientes menores o si son secundarias a una agresión sexual.
El manejo correcto de las infecciones de transmisión sexual requiere, por tanto, de un conocimiento del marco legal que las ampara. Los dermatólogos estamos clínicamente formados y preparados para atender estas enfermedades; sin embargo, a menudo los aspectos legales que conllevan resultan difíciles de resolver.
Este documento pretende ser una guía sencilla, de consulta, para ayudar a resolver los principales temas legales que podemos encontrarnos en una consulta de infecciones de transmisión sexual.
The incidence of sexually transmitted diseases has been on the rise in our setting for decades. These infections represent not only an individual problem, but also a problem of public health. Therefore, the management of STDs involves reducing community incidence, which means that common issues in the clinical practice such as failure to attend may become a more complex problem, which adds to the difficult and delicate task of locating sexual contacts that would benefit from screening and the appropriate treatment. On the other hand, STDs have direct legal implications in cases of underage patients, or suspected sexual assault.
Therefore, the correct handling of these scenarios requires knowledge of the legal framework that regulates them. Dermatologists are clinically trained and prepared to deal with these conditions. Nonetheless, the legal issues involved are often difficult to solve.
This document stands as a simple reference guide to help solve the main legal issues we may encounter in a consultation when dealing with STDs.
En las últimas décadas asistimos a un incremento de la incidencia y prevalencia de las infecciones de transmisión sexual (ITS). El manejo de estas enfermedades tiene repercusión en materia de salud pública, ya que nuestro objetivo, además de controlarlas a nivel individual, es proteger de su difusión entre la población. Por otro lado, su abordaje tiene implicaciones legales muy evidentes en algunos supuestos, especialmente cuando los pacientes son menores de edad o si han aparecido en el contexto de una agresión sexual.
Los especialistas en Dermatología y Venereología estamos formados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS; sin embargo, una adecuada atención requiere, además, conocer el marco legal que las ampara, encontrándonos muy limitados a la hora de consultar fuentes que reúnan y faciliten información a este respecto.
Este documento pretende aportar información práctica para ayudar a resolver los principales conflictos médico-legales que nos podemos encontrar en la asistencia de las ITS, dando respuesta a algunas de las preguntas que más frecuentemente se nos plantean en la consulta: cómo realizar un correcto estudio de contactos, cómo comunicar resultados de forma no presencial, cómo manejar una ITS en pacientes menores de edad y cómo atender a una víctima de una agresión sexual.
Para ello, miembros del Grupo de Investigación de ITS y VIH de la Academia Española de Dermatología y Venereología (RP, PG, IF, AC), junto a una experta en medicina legal (PG), realizamos una búsqueda de legislación en la materia en los principales motores de búsqueda de información digital, portales web de organismos oficiales y en los documentos de consenso de diferentes sociedades médicas españolas. Así mismo, se realizó una búsqueda bibliográfica en inglés en PubMed y la biblioteca Cochrane utilizando los términos «ITS», «aspectos legales», «estudio de contactos», «absentismo», «agresión sexual» y se revisaron las últimas guías en materia de ITS del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. (CDC), de la Unión Internacional contra las Infecciones de Transmisión Sexual (IUSTI) y de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH).
Estudio de contactosEl estudio de contactos es el proceso por el cual las parejas sexuales de un paciente diagnosticado de una ITS son identificadas e informadas de su exposición, ofreciéndoles atención y tratamiento por un profesional sanitario. Esto tiene beneficios clínicos y de salud pública por 3razones1:
- 1.
Para el paciente (caso índice): reducir las tasas de reinfección.
- 2.
Para las parejas (contactos): prevenir infecciones o enfermedades potencialmente graves y tratar infecciones curables.
- 3.
Para la comunidad: romper la cadena de transmisión a nivel poblacional.
Existen 3modalidades básicas de búsqueda de contactos: la notificación por el caso índice (patient referral [PaR]), la notificación por parte del profesional sanitario (provider referral [PoR]) y la notificación condicionada (conditional-patient referral [CpR]), en la cual el paciente se responsabiliza inicialmente de la notificación y, si pasado un tiempo no lo ha hecho, se hace cargo el profesional sanitario. Otra herramienta adicional utilizada en algunos países es la dispensación directa de medicación a los contactos por parte del caso índice (patient-delivered partner treatment [PDPT] o expedited partner therapy [EPT]2,3). La figura 1 resume estos 4métodos, incluyendo sus ventajas e inconvenientes.
Manejo de contactos.
PaR: patient referral; PoR: provider referral; CpR: conditional-patient referral; EPT: expedited partner therapy.
Adaptado de: Hansman et al.3.
El PaR se puede reforzar suministrándole al paciente información escrita sobre la infección para que se la entregue a sus contactos, ya que se ha demostrado que la provisión de materiales educativos aumenta el éxito del tratamiento de la pareja4,5. Además, el uso de las nuevas tecnologías (mensajes de texto, correo electrónico, aplicaciones móviles, sitios web automatizados) permite una comunicación anónima entre el paciente y la pareja y puede agilizar el proceso de notificación4. Una revisión sistemática concluyó que, aunque los estudios encontraron altos niveles de interés y aceptabilidad de la notificación electrónica, hubo poca evidencia del uso real de la misma6.
La EPT es un proceso por el cual el contacto recibe tratamiento sin que sea valorado por un profesional sanitario, bien mediante la administración directa de medicación o facilitándole recetas médicas7. Esta modalidad no se contempla en la legislación vigente en España; sin embargo, está avalada por estudios clínicos para el tratamiento de gonorrea y Chlamydia en parejas heterosexuales y podría tener un papel en la tricomoniasis. No se aconseja en la sífilis ni en pacientes hombres que tienen sexo con hombres, debido al alto riesgo de coexistencia de otras ITS.
Una revisión Cochrane no identificó una única estrategia óptima para la búsqueda de contactos para ninguna ITS en particular4 y, por tanto, debemos individualizarla según cada escenario clínico. Según una revisión sistemática, entre el 58 y el 93% de los pacientes prefieren comunicar ellos mismos la infección (PaR). Sin embargo, solo el 20-30% de las parejas acudían finalmente para ser evaluadas8.
Periodo de búsqueda de contactosEn la mayoría de las ocasiones es difícil determinar el momento preciso de la infección del caso índice. Los contactos deben rastrearse en el tiempo según el tipo de infección basándose en la historia natural de cada ITS, los antecedentes del paciente y las pruebas de laboratorio. La tabla 1 recoge los periodos de búsqueda recomendados para cada infección9.
Periodo recomendado para la búsqueda y notificación de contactos sexuales
| Infección por orden alfabético | Periodos recomendados |
|---|---|
| Chancroide | 10 días |
| Chlamydia Trachomatis (incluyendo LGV) | 6 meses |
| Donovanosis | Hasta un año según tiempo estimado de infección |
| Epididimo-orquitis | 6 meses |
| Gonorrea | 3 meses |
| Hepatitis A | Según tiempo estimado de la infección o 2 antes de la ictericia |
| Hepatitis B | Según tiempo estimado de la infección o 2 semanas antes de la ictericia |
| Hepatitis C | Hasta el tiempo estimado de la infección si el caso índice o contacto es VIH positivo (solo hombres que tienen sexo con hombres) |
| VIH | 3 meses en infección reciente o desde la última prueba de VIH negativa o guiado por la historia sexual si no se ha realizado pruebas |
| Uretritis no gonocócica | 4 semanas |
| Enfermedad pélvica inflamatoria | 6 meses |
| Pediculosis pubis | 3 meses |
| Sarna | 2 meses |
| Sífilis | - Primaria: 3 meses previo a inicio clínica- Secundaria: 6 meses- Sífilis latente precoz: 2 años- Sífilis latente tardía y sífilis terciaria: más de 30 años |
| Trichomonas vaginalis | 2 meses |
| Verrugas anogenitales (VPH) | No se recomienda el estudio de contactos. Se puede citar a las parejas sexuales con fines informativos |
| Virus herpes simple | No se recomienda el estudio de contactos. Se puede estudiar con serología específica a las parejas asintomáticas para proporcionar información sobre los riesgos de transmisión |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus papiloma humano.
Adaptada de Tiplica et al.9.
Los contactos deben someterse a las pruebas adecuadas para detectar las infecciones a las que han estado expuestos y tratar en función de los resultados. Además, según antecedentes y conductas de riesgo, el contacto debe ser examinado para detectar otras ITS (grado A, nivel I)9.
El manejo epidemiológico, en el cual se administra tratamiento empírico antes de la confirmación de laboratorio de la infección, tiene menor grado de recomendación (grado C, nivel IV)9 y en general debe evitarse salvo en el caso de la sífilis10.
El régimen de tratamiento debe ser el mismo recomendado al caso índice salvo en pacientes embarazadas o alergias conocidas. Se debe recomendar el uso de preservativo hasta que se haya completado el tratamiento y hayan desaparecido los síntomas7.
Cuestiones ético-legalesUno de los principales factores asociados al mal control de las ITS son las dificultades ético-legales que se plantean durante la búsqueda de contactos. En España no existe ninguna legislación que atienda de forma específica a la especial complejidad de las ITS. Según el marco jurídico a nivel nacional, se plantean las siguientes cuestiones:
- 1.
¿Existe obligación legal de realizar dicha notificación? ¿Quién es el responsable de la notificación a los contactos? Sí. El principal responsable desde el punto de vista jurídico y ético de la búsqueda de contactos es el caso índice (patient referral), el cual tiene la obligación legal de comunicar el riesgo de haber contraído una enfermedad grave a sus contactos11-13, pudiendo incurrir en un delito doloso de lesiones si no lo hace14.
- 2.
¿Y si el caso índice se niega a informar? El médico debe dejar constancia en la historia clínica y advertir al paciente de que, de no asumir su deber de informar, el profesional podría quedar exento del deber de secreto al existir un riesgo grave para terceros11. La búsqueda de contactos por parte del profesional sanitario (provider referral y contract referral) plantea problemas jurídicos y éticos relevantes respecto a la confidencialidad de datos, al secreto profesional y al deber de socorro12,15-17. Para salvaguardar otros intereses de especial importancia, como lo es la integridad física de terceras personas, el ámbito ético y jurídico permitiría al profesional sanitario quebrar el deber de secreto profesional, acceder a los datos personales confidenciales y comunicar el riesgo a los contactos13,17-20.
- 3.
¿Y si el paciente desconoce o se niega a facilitar los datos de los contactos? La Ley General de Salud Pública prevé deberes de colaboración de los ciudadanos que implican, entre otros, el de abstenerse de realizar conductas que dificulten o impidan actuaciones en materia de salud pública21. En estas situaciones solo podemos informar debidamente al paciente de sus obligaciones, de las consecuencias derivadas de incumplirlas, y dejar constancia en la historia clínica.
Sin perjuicio de todo lo anterior, en casos dudosos o cuando la ponderación de bienes en juego susceptibles de protección sea especialmente complicada, siempre se puede consultar al Comité de Ética Asistencial correspondiente y a los Servicios Jurídicos del hospital, en la medida que constituyen una herramienta de soporte para la toma de decisiones clínicas.
Comunicación no presencial y absentismo en la consulta especializada en ITSSegún la OMS, la telemedicina implica «la prestación de servicios de atención de la salud a distancia […] utilizando tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades […], en aras de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades»22. Esta forma de atención sanitaria supone ventajas no solo en términos de accesibilidad, sino también de eficiencia, al disminuir significativamente los costes (desplazamiento, horas de trabajo perdidas, etc.)23.
Aunque se ha priorizado su uso en los pacientes con trastornos crónicos, algunos estudios indican que en el ámbito de las ITS y VIH puede facilitar su manejo e interrumpir la transmisión en la población24 y ya se ha utilizado para mejorar los mensajes de prevención, aumentar la aceptación de la profilaxis preexposición al VIH (PrEP), optimizar la intervención clínica y ayudar a los servicios de salud mental25. No obstante, en este campo la telemedicina plantea problemas de privacidad respecto a otras áreas de atención. Son destacables las implicaciones legales en lo referente a seguridad, intimidad, confidencialidad y protección de datos y responsabilidad médica26. Ante la ausencia de un marco regulador específico, de forma subsidiaria se aplicará lo establecido en otras leyes o directivas europeas y nacionales en materia de autonomía del paciente, el secreto profesional, la protección de datos, la intimidad y la confidencialidad (anexo 2.1)27.
Los principios básicos de la telemedicina se exponen en la tabla 2.
Principios básicos de la telemedicina
| Identificación recíproca y fiable | • Para dar tranquilidad al paciente y seguridad respecto a que la persona que le está atendiendo es un profesional de la salud |
| Respeto a las normas deontológicas y de la normativa en materia de la protección de los datos | • La consulta médica no presencial constituye un acto médico. En consecuencia, le son de aplicación todas las consideraciones y consecuencias éticas y médico-legales de cualquier relación médico-paciente• Es obligado asegurar la confidencialidad y la intimidad del paciente, por ello es aconsejable utilizar vías de comunicación que garanticen la máxima seguridad disponible |
| Transparencia en la información | • La información que reciba el paciente debe ser concisa, transparente, inteligible y de fácil acceso, con un lenguaje claro y sencillo• El paciente debería poder tener acceso a toda la información dada por teléfono de forma física. Si el paciente solicita esta información por escrito se la deberíamos facilitar |
| Consentimiento informado | • La opción de recibir una atención a distancia debe ser aceptada y consensuada con el paciente y las decisiones que de ella se deriven han de ser asimismo acordadas y no impuestas por ninguno de los implicados• Debería haber una voluntad implícita y consentimiento al menos verbal del paciente, familiar responsable o tutor legal, según corresponda, del que debe quedar constancia en la historia clínica• El médico debe ser totalmente independiente y libre para elegir o rechazar una visita mediante el uso de la telemedicina. Cuando se acepta su uso, asume la responsabilidad profesional de dicho acto médico y todo aquello que supone, especialmente lo relativo al diagnóstico, consejos, opciones terapéuticas e intervenciones médicas directas. Por tanto, en determinadas ocasiones (p. ej., indicar a un paciente que se ha diagnosticado el VIH o cuando se debe administrar un tratamiento por vía no oral) será necesario derivar al paciente hacia una consulta presencial25 |
| Hacer constar por escrito en la historia clínica | • Se debe hacer constar por escrito en la historia clínica el medio de teleasistencia por el que se ha realizado la consulta, así como el tratamiento médico pautado y recomendaciones dadas |
Adaptada de Arimany-Manso et al.27.
Por otro lado, la incomparecencia de los pacientes a las consultas programadas es uno de los principales problemas en los centros de Atención Especializada, pues genera ineficiencias económicas y productivas28. Para mitigar el problema habría que analizar la situación concreta de cada centro y, así, determinar los factores que pueden estar incidiendo en el absentismo, clasificarlos e implantar las medidas adecuadas para su rectificación29,30. El envío de recordatorios a través del teléfono móvil o disponer de protocolos de gestión de citas que contemplen mecanismos para la recuperación de la actividad no realizada parecen ser medidas efectivas para paliar sus efectos28.
En el marco concreto de la consulta de ITS, el absentismo puede suponer la ausencia de tratamiento de enfermedades con repercusión no solo individual, sino también en términos de salud pública. Según el artículo 61.4 del Código de Deontología Médica: «el médico debe informar al paciente con una infección de transmisión sexual sobre el riesgo potencial de ser transmisor de la misma y sobre la obligación ineludible de comunicar esta circunstancia a las personas con las que haya mantenido o vaya a mantener relaciones sexuales. Además, el médico debe advertir al paciente que, si no asume voluntariamente, este deber de informar, «el profesional podría quedar relegado del deber de secreto en caso de grave riesgo para terceros»11. Por tanto, aunque el paciente no acuda a la cita programada, cuando los profesionales detectan casos relacionados con enfermedades de declaración obligatoria o brotes epidémicos están obligados a comunicarlo a las autoridades sanitarias. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica. Tanto los profesionales como las autoridades sanitarias deben asegurarse de que esta información no sea la causa de discriminación o daños de ningún tipo para las personas afectadas. En el anexo 2.2 se indican los límites del consentimiento informado en una consulta de ITS.
Dudas legales en el manejo de las ITS en menoresAsumimos que durante la infancia los menores no son capaces de tomar ciertas decisiones complejas ya que, por motivos evolutivos, formativos, etc., carecen de los recursos suficientes para entender el impacto y las consecuencias de las mismas, así como para comprender las alternativas posibles. Por ello, la capacidad de decisión de los menores está limitada de forma legal.
La adolescencia es una etapa de transición desde la infancia a la edad adulta. Un periodo marcado por importantes cambios físicos, sociales y emocionales entre los que destaca el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y, para la mayoría, una etapa en la que se moldea su orientación sexual.
El personal sanitario implicado en la atención de adolescentes debe integrar la educación sexual en su práctica clínica. Esto incluye hablar sobre conductas de reducción de riesgos: alternativas como la abstinencia, el uso sistemático y correcto del preservativo, y la reducción del número de parejas sexuales deben formar parte de la entrevista con el paciente.
La protección de la intimidad y la confidencialidad de los datos de salud constituyen principios fundamentales en la atención médica de cualquier paciente, pero adquiere una importancia mayor, si cabe, en el manejo de las ITS en menores. Disponer de la posibilidad de una conversación privada, entre el paciente adolescente y el profesional sanitario, es un aspecto importante que debemos poder garantizar en la visita sanitaria.
Los pacientes deben conocer la existencia de las leyes que protegen su intimidad y confidencialidad16,17,20 (anexo 3.1), así como sus limitaciones; es decir, situaciones en las que, debido a su edad, grado de madurez o gravedad será necesario contar con el conocimiento y, en ocasiones consentimiento, de los representantes o tutores legales.
Manejo de ITS en menores de 12 a 16 añosLos menores entre 12 y 16 años se consideran menores de edad a nivel sanitario. El paciente de esta edad, siempre que pueda considerarse maduro emocional y afectivamente y capaz de entender la situación, tiene derecho a ser escuchado, teniéndose debidamente en cuenta sus opiniones, en función de su edad y madurez. Para ello, deberá recibir la información en un lenguaje comprensible, en formatos accesibles y adaptados a sus circunstancias. Sin embargo, corresponderá a sus representantes o tutores legales prestar el consentimiento por representación para la toma de decisiones14.
La presencia de una ITS en un menor de 16 años debe considerarse un posible marcador de agresión sexual.
Manejo de ITS en pacientes de 16 a 18 añosEn caso de un menor de edad civil, emancipado o con 16 años cumplidos, que no haya sido declarado incapacitado legalmente ni se considere incapaz (a juicio del facultativo), el menor sería el único titular del derecho al consentimiento informado en cuanto a realización de pruebas, recibir resultados y administración de tratamientos, sin necesidad de informar a los representantes legales o de prestar consentimiento por representación.
En caso de que la decisión sanitaria a consentir implique un riesgo grave para su salud o su vida (de nuevo a criterio del facultativo), el consentimiento será prestado por los padres o tutores, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.
Sospecha de agresión sexual en un menorDe forma general, se considera un delito de agresión sexual cualquier acto que atente contra la libertad sexual de otra persona sin su consentimiento. Solo se entenderá que hay consentimiento cuando se haya manifestado libremente mediante actos que, en atención a las circunstancias del caso, expresen de manera clara la voluntad de la persona31.
El Código Penal dedica un apartado específicamente a las agresiones sexuales a menores de 16años, considerando agresión en este contexto no solo la realización de cualquier acto de carácter sexual con el menor, sino también los actos de carácter sexual que realice el menor con un tercero o sobre sí mismo a instancia del autor (anexo 3.3)32.
No obstante, no se considerará que exista una agresión sexual cuando concurra el libre consentimiento del menor de 16años y el autor sea una persona cercana al menor por edad y grado de desarrollo o madurez física y psicológica.
Los titulares de los Servicios de Salud y el personal sanitario de los mismos están especialmente obligados a denunciar a la autoridad judicial cualquier hecho del que tengan conocimiento por razón de su oficio que pueda ser objeto de delito y más si afecta a menores de 16 años.
Atención a las víctimas de agresión sexualLa atención a víctimas de agresión sexual reciente (≤ 10 días) suele centralizarse en el Servicio de Urgencias de los hospitales de referencia33-35. No obstante, por nuestra especialización en Venereología y la realización de guardias de atención continuada durante la residencia, los dermatólogos debemos estar familiarizados con las actuaciones médico-legales pertinentes.
En el anexo 4.1 se recoge una introducción legal y el marco jurídico por el que se rigen dichas actuaciones, cuya aplicación es independiente de la formalización o no de denuncia por parte de la víctima36,37.
Valoración clínica y médico-legalLa evaluación sanitaria y la médico-forense deben realizarse conjuntamente en un único acto, en un lugar que permita preservar la seguridad e intimidad de la víctima y en presencia, si lo desea, de un acompañante autorizado. El paciente debe prestar su consentimiento expreso por escrito para los distintos procedimientos (anexo 4.2). Esto permitirá dar aviso al Juzgado de Guardia para el traslado inmediato del médico forense y a la Policía Judicial para posibilitar la formulación in situ de la denuncia. Si no hay consentimiento, se realizará una evaluación exclusivamente clínica y se procederá a la emisión del parte de lesiones.
AnamnesisLa entrevista clínica debe incluir:
- -
Antecedentes personales: médicos, consumo de sustancias, violencia previa.
- -
Circunstancias de la agresión: lugar, hora, presencia de testigos, etc., con datos descriptivos y expresiones textuales entrecomilladas.
- -
Si ha existido, o persiste, alguna sintomatología que oriente al consumo o administración de algún tipo de sustancia38: amnesia, alteraciones del estado de consciencia, de la motricidad, del habla, visuales, etc.
- -
Actos realizados con posterioridad a la agresión: aseo, toma de alimentos o de medicación, etc.
Existen 2tipos de muestras según su finalidad:
- -
Muestras con fines médico-legales: tienen prioridad sobre el resto y son recogidas por el forense (si no es posible su presencia, el personal sanitario queda habilitado para su obtención36). Deben constar en un formulario específico y están sujetas a una estricta cadena de custodia, para garantizar que no sufren manipulaciones indebidas que pudieran invalidarlas.
- 1.
Para identificación de ADN:
- a)
Muestras indubitadas: origen conocido, perteneciente a la víctima.
- b)
Muestras dubitadas: de origen desconocido, pendiente de identificación.
- a)
- 2.
Para estudios químico-toxicológicos.
- 3.
Imágenes.
- 4.
Otras evidencias
- -
Muestras con fines clínico-microbiológicos: para diagnóstico de ITS y embarazo. Deben constar en la historia clínica. Posteriormente también podrán ser utilizadas con fines médico-legales.
En la tabla 3 se detallan todas las muestras que deben ser tomadas37. En el Anexo 4.3 se amplían las normas generales para su recogida. Tras este procedimiento, la víctima podrá asearse.
Muestras médico-legales, clínico-microbiológicas y otras evidencias que deben ser recogidas durante la exploración física en caso de sospecha de agresión sexual reciente y tras consentimiento del paciente
| Muestras médico-legales | |||
|---|---|---|---|
| Muestras para estudios biológico-genéticos (seguir el orden indicado) | Cavidad oral | Hasta 48 h tras la agresión | • a) Búsqueda de semen: es la primera que debe realizarse. Pasar 2 hisopos estériles de forma suave por debajo de la lengua, sobre las encías, dientes y paladar• b) Enjuague bucal enérgico con SSF estéril, vertido en un envase estéril. Mantener refrigerado• c) Muestra indubitada: 2 hisopos frotando la zona interna de las mejillas |
| Superficie corporal | Hasta 72 h tras la agresión | Pasar 2 hisopos estériles por cada posible resto de semen, sangre, saliva u otros | |
| Margen anal | Hasta 72 h tras la agresión | Pasar 2 hisopos estériles humedecidos por la superficie cutáneo-mucosa | |
| Conducto anorrectal | Hasta 72 h tras la agresión | Introducir 2 hisopos estériles humedecidos hasta una profundidad de 3-5cm | |
| Vello púbico | Peinado sobre papel blanco. Enviar peine y papel | ||
| Genitales externos | Pasar 2 hisopos estériles humedecidos por toda la región vulvar | ||
| Genitales internos | Hasta 7-10 días tras la agresión | Válido independientemente de las actividades realizadas posteriormente a la agresión (ducharse, orinar, relaciones sexuales)• a) Pasar 2 hisopos estériles secos por las paredes de la cavidad vaginal• b) Introducir 2 hisopos estériles secos en el cuello uterino• c) Lavado vaginal con 10ml de SSF estéril, vertido en un envase estéril | |
| Uñas | Cortar la parte más distal de todas las uñas. Si no es posible, limpiar con 2 hisopos estériles. Guardar las muestras de cada mano por separado | ||
| Ropa | Envolver cada prenda por separado en papel e introducirla en bosas de papel independientes | ||
| Sangre venosa | Muestra indubitada: 2,5ml de sangre en un tubo con anticoagulante tipo EDTA. Mantener refrigerada | ||
| Muestras para estudios químico-toxicológicos(si ingesta referida, signos o síntomas sugestivos) | Orina | Hasta 5 días tras la agresión | Muestra de elección. Recoger toda la cantidad posible en frasco estéril. Mantener refrigerada (o congelada si se prevé una demora> 24 h para su análisis)2 tubos de 5ml, uno con fluoruro sódico como conservante y oxalato potásico como anticoagulante, y otro con EDTAEsperar 4-6 semanas tras la agresión. Entonces, cortar un mechón de 7mm de diámetro de la zona occipital, cortado lo más próximo posible al cuero cabelludo. Fijar en un trozo de papel señalando extremo proximal y distal. Conservar a temperatura ambiente |
| Sangre venosa | Hasta 48 h tras la agresión | ||
| Pelo | Si> 5 días | ||
| Muestras clínico-microbiológicas | ||
|---|---|---|
| Deben tomarse de todas aquellas localizaciones expuestas en las prácticas sexuales llevadas a cabo, además de úlceras y heridas cutáneo-mucosas.Deben recogerse, para cada localización, inmediatamente después de las muestras médico-legales | ||
| Orina | 5-10ml en frasco estérilIdealmente tras 2h sin orinar | • Primera micción: PCR de ITS (Amies líquido39)• Micción media: Urocultivo• Test de embarazo. |
| Faringe(si penetración oral) | Recoger ANTES del lavado bucal.Frotar 2 hisopos estériles secos por toda la orofaringe | • PCR de ITS (Amies líquido)• Cultivo de N. gonorrhoeae (Amies gel) |
| Vagina | No utilizar lubricante2 hisopos estériles secos. Recoger exudado si abundante, o hisopado del fondo de saco vaginal posterior | • PCR de ITS (Amies líquido)• Gram y cultivo microbiológico (Amies gel) |
| Cérvix | No utilizar lubricante2 hisopos estériles secos. Frotar cérvix e introducir por canal cervical | • PCR de ITS (Amies líquido)• Gram y cultivo microbiológico (Amies gel) |
| Uretra (pene) | No utilizar lubricante2 hisopos estériles secos. Recoger exudado si abundante, o hisopado del interior de la uretra | • PCR de ITS (Amies líquido)• Gram y cultivo microbiológico (Amies gel) |
| Anorrectal | No utilizar lubricante2 hisopos estériles secos. Recoger exudado si abundante, o hisopado del interior del canal anal (3cm) | • PCR de ITS (Amies líquido)• Cultivo de N. gonorrhoeae (Amies gel) |
| Úlceras orales o genito-anales | Lavado por arrastre con SSF estérilFrotar hisopo estéril seco sobre el lecho | PCR de ITS causantes de úlceras (herpes, Treponema pallidum, LGV, CMV, MPOX, Haemophilus ducreyi) (Amies líquido) |
| Conjuntiva (si exudado) | 2 hisopos estériles secos. Recoger exudado si abundante o frotar el borde libre del párpadoValoración por oftalmólogo | PCR de ITS (Amies líquido) |
| Sangre venosa | 1 tubo 5ml sin anticoagulanteSeroconversión: repetir según periodos ventana | Serologías ITS: VIH, sífilis, VHA, VHB, VHC, VHS |
| Imágenes |
|---|
| Garantizar confidencialidad (cubrir rostro)Mostrar todas las imágenes a la víctima para recabar su conformidad con cada una de ellas de manera individualizada para su almacenamientoExplicar que las imágenes podrán ser mostradas en un procedimiento judicial en caso de ser requeridas y que la parte contraria tendrá acceso a ellas |
SSF: suero salino fisiológico; EDTA: ácido etilenodiaminatetraacético; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; ITS: infecciones de transmisión sexual; LGV: linfogranuloma venéreo; CMV: citomegalovirus; MPOX: viruela símica; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de Guía de pautas básicas comunes del SNS para la actuación sanitaria ante violencia sexual37.
Sin perjuicio de aquellas lesiones que supongan una urgencia vital y deban ser atendidas desde el inicio, una vez recogidas las muestras se debe instaurar el tratamiento médico y las medidas preventivas necesarias:
- -
Tratamiento de las lesiones físicas.
- -
Profilaxis antitetánica: ante la existencia de heridas inciso-contusas, en función de sus características.
- -
Prevención de embarazo:
- a.
Si la víctima no estaba embarazada previamente o no se encuentra bajo un método anticonceptivo eficaz, tras recabar su consentimiento puede realizarse profilaxis de embarazo por parte del Servicio de Ginecología.
- b.
Debe confirmarse la siguiente regla o repetir la prueba de embarazo a las 2-3 semanas.
- c.
La víctima ha de ser informada de que, en caso de resultar embarazada fruto de la agresión sexual, puede optar legalmente a la interrupción de la gestación.
- -
Prevención de ITS1,7,40: debe ofrecerse profilaxis postexposición (PPE) frente a VIH, VHB, gonococo, Chlamydia, sífilis y Trichomonas vaginalis (tabla 4) y realizar un seguimiento posterior mediante controles serológicos (tabla 5).
Tabla 4.Profilaxis postexposición frente a ITS. Niveles de evidencia GRADE
VIH Tipo de exposición Recomendación Pauta Relación sexual anal o vaginal, insertiva o receptiva, sin preservativo o mal uso del mismo Se recomienda PPE(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) Tenofovir/emtricitabina cada 24 h + raltegravir cada 12 h, durante 28 días (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)Iniciar preferiblemente en las primeras 24 h y siempre antes de que pasen 72 h. No iniciar si> 72 h (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)Suspender si se comprueba que la fuente es VIH negativo (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) Relación sexual orogenital, insertiva o receptiva, sin preservativo o mal uso del mismo, con o sin eyaculación Individualizar PPE(recomendación débil, baja calidad de la evidencia) Exposición de otras mucosas o de piel no intacta a fluidos potencialmente infectantes (sangre, semen o secreciones vaginales, cualquier fluido con restos de sangre) Exposición a cualquier fluido sobre piel intactaCualquier tipo de exposición con fluidos no infectantes (orina, heces, saliva, sudor, vómito, lágrimas, secreciones nasales, siempre que no contengan restos de sangre) No se recomienda PPE(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) VHB Estado vacunal víctima Recomendación y pauta Desconocido o incompleto Administrar 1 dosis de IGHB e iniciar/completar vacunación en las primeras 24 h(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) Completo Actuar en función de los títulos anti-HBs, siempre que estén disponibles en <24 h:• Anti-HBs≥10mUI/ml: protegido. No precisa PPE• Anti-HBs <10mUI/ml o no disponibles en <24 h: 1 dosis de IGHB + vacunación(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) Otras ITS Infección Recomendación y pauta Neisseria gonorroheaeChlamydia trachomatisTrichomonas vaginalis • Pauta en monodosis (comodidad posológica): ceftriaxona 500mg vía i.m + azitromicina 1g v.o. + metronidazol 2g v.o. (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).• CDC7: ceftriaxona 500mg vía i.m. + doxiciclina 100mg v.o. cada 12 h durante 7 días + metronidazol 500mg v.o. cada 12 h durante 7 días Sífilis No se recomienda PPE con penicilina G i.m. VHC No se recomienda PPE. Seguimiento serológico para tratamiento precoz (recomendación fuerte, muy baja calidad de la evidencia) VPH CDC7: primera dosis de vacuna si la víctima es menor de 26 años y no está vacunada CDC: Centers for Disease Control; i.m.: intramuscular; IGHB: inmunoglobulina de la hepatitis B; anti-HBs: anticuerpos contra el antígeno de superficie; PPE: profilaxis postexposición; v.o.: vía oral; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.
Adaptada de Grupo de expertos de Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de sida (GeSIDA), Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST) et al.40.
La atención a una víctima de presunta agresión sexual requiere la cumplimentación de distintos documentos, cuyo contenido se amplía en el anexo 4.4:
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Historia clínica e informe médico.
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Parte de lesiones.
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Formulario estandarizado de muestras recogidas y cadena de custodia.
Antes de emitir el alta médica debe quedar definido el plan de continuidad asistencial posterior:
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Coordinación con otros recursos sanitarios: Atención Primaria, Dermatología, Ginecología, Medicina Interna, Medicina Preventiva, Psiquiatría y Salud Mental, según las necesidades de cada caso.
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Coordinación con otros dispositivos de la comunidad autónoma para la asistencia integral de la víctima: centros de crisis 24h, teléfono 016, servicios sociales, etc.
En la figura 2 se detalla, mediante un flujograma, el esquema de actuación general.
Flujograma de actuación ante sospecha de agresión sexual.
Adaptada de Guía de pautas básicas comunes del SNS para la actuación sanitaria ante violencia sexual37.
Las ITS tienen ciertas particularidades médico-legales derivadas de su naturaleza infecto-contagiosa, de su modo de transmisión y del posible conflicto entre el derecho a la confidencialidad del paciente y la protección de la salud pública. El conocimiento del marco legal que las rodea y su aplicación en la práctica clínica diaria adquiere una gran relevancia en paralelo al incremento de su incidencia. Este documento pretende proporcionar información teórica y práctica a este respecto para facilitar la tarea asistencial y guiar la actuación de los facultativos.
