La psoriasis es una de las dermatosis inflamatorias crónicas más frecuentes, con una prevalencia en adultos de 0,14-1,92% a nivel mundial; siendo esta más alta en los países europeos, de 1,83-1,92%1, así como en España, de 2,3%2.

Tanto por clínica, distribución topográfica y sintomatología –en particular en las formas de psoriasis eccematosas y de localización palmoplantar– a menudo se plantea el diagnóstico diferencial o la asociación con el eccema de contacto alérgico (ECA), circunstancia que justifica la realización de pruebas epicutáneas (PE) como un procedimiento frecuente en el circuito diagnóstico3.

La descripción de los pacientes con psoriasis en los que se realizan PE para descartar ECA podría permitir mejorar el conocimiento de este perfil de sujetos y plantear estrategias de optimización en el diagnóstico y el manejo.

El objetivo de este estudio es describir el perfil epidemiológico, clínico y alérgico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis sometidos a PE, y comparar a aquellos con el diagnóstico primario o secundario de psoriasis frente a los que no lo recibieron. Concretamente, se ha analizado este perfil con respecto a los sujetos que presentan un diagnóstico de ECA al final del circuito diagnóstico.

Se ha realizado un análisis a partir de los datos del Registro Español de Dermatitis de Contacto (REIDAC), un registro multicéntrico nacional prospectivo de pacientes que se someten a pruebas de parche. Para ello, se incluyeron todos aquellos registrados desde el primero de junio de 2018 hasta el 31 de enero de 2023.

El REIDAC es un registro centralizado desarrollado por el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) junto con la Unidad de Investigación de la Fundación Piel Sana y la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) que agrupa las principales Unidades de Dermatitis de Contacto de España. En el registro se recogieron de forma sucesiva las variables epidemiológicas, clínicas y alérgicas de los pacientes a los que se les realizaron PE en los centros incluidos4.

En este estudio, las variables recogidas fueron sexo, edad, localizaciones afectas, antecedente personal de dermatitis atópica u otras comorbilidades atópicas (asma, rinoconjuntivitis), profesión, asociación a factores laborales, duración de los síntomas, resultados de las PE con la batería española 2022 (positividad, grado de intensidad) y diagnóstico principal/secundario. Se atribuyó como ECA a los pacientes que estaban registrados como «ECA exclusivo», «ECA predominante» o «ECA contribuyente».

Las pruebas se realizaron según las recomendaciones de la European Society of Contact Dermatitis (ESCD)5. En el REIDAC, el estudio del ECA se efectúa mediante la batería estándar española y aquellas baterías complementarias y productos propios del paciente según el criterio clínico6. En este estudio solo se consideraron los datos procedentes de la batería estándar del GEIDAC.

Los pacientes incluidos se dividieron en tres grupos: aquellos con diagnóstico principal/secundario de psoriasis, los sujetos con diagnóstico de ECA y, finalmente los que recibieron ambos diagnósticos al final de la evaluación.

Se realizó un análisis descriptivo y se comparó el índice MOAHLFAp de los grupos mediante la prueba de X2. El índice MOAHLFAp es un acrónimo que hace referencia a las iniciales en inglés de M: male, O: occupational dermatitis, A: atopic dermatitis, H: hand, L: leg, F: face, A: age > 40, y p: positivity rate (≥ 1 positive reaction). Este índice permite evaluar y comparar de forma rápida las características demográficas de la población evaluada. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Stata 17 (Stata Corp. 2021 Stata Statistical Software: Release 17. College Station, TX: StataCorp LLC. Texas, EE.UU.).

Durante el periodo de estudio se realizaron PE a 11.502 pacientes, de los cuales 513 (4,5%) recibieron el diagnóstico principal o secundario de psoriasis, 3.640 (31,6%) el diagnóstico de ECA y 108 (0,9%) ambos simultáneamente (psoriasis+ECA). En total se incluyeron 2.972 (70%) mujeres, 11,7% de las cuales tenían psoriasis o psoriasis+ECA, y 1.288 (30%) varones, 21,2% de ellos con psoriasis o psoriasis+ECA. De los pacientes incluidos, n 2,5% compartían ambos diagnósticos.

La tabla 1 muestra las características epidemiológicas de los pacientes con psoriasis y psoriasis+ECA respecto al grupo control (ECA como único diagnóstico).

En las tablas 2-4 se comparan los índices MOAHLFAp de los grupos con psoriasis y psoriasis+ECA con los del grupo con ECA.

Los pacientes del grupo con psoriasis únicamente, respecto al conjunto con ECA, tuvieron mayor edad media y una mayor duración de los síntomas de forma previa a la realización de las PE. Destacaba, además, una mayor proporción de varones respecto al grupo control (45 vs. 28% en ECA; p < 0,001). En cuanto a la localización de las lesiones, pudo comprobarse un alto porcentaje de afectación de las manos en los pacientes con psoriasis (63 vs. 33% en ECA; p < 0,001), así como una menor afectación de la región facial (5 vs. 23% en ECA; p < 0,001), un menor número de comorbilidades atópicas y menor frecuencia de los antecedentes laborales como desencadenantes (3 vs. 18% en ECA; p < 0,001).

El grupo de psoriasis+ECA presentó, en global, unas características basales muy similares a los pacientes del grupo con psoriasis, con una mayor proporción de varones y escaso contexto atópico (aunque ambos no estadísticamente significativos, sí se observó esta tendencia), una mayor proporción de pacientes mayores de 40 años (84 vs. 67% en ECA; p < 0,001), así como una mayor afectación de manos (67 vs. 33% en ECA; p < 0,001) y menor afectación facial (10 vs. 23% en ECA; p < 0,01). No obstante, a diferencia del grupo únicamente con psoriasis, sí presentó una mayor proporción de factores laborales como desencadenantes (22 vs. 3% en psoriasis; p < 0,001).

El tiempo medio desde la aparición de las lesiones hasta la valoración fue de 24 meses en los pacientes únicamente con psoriasis y de 12 meses en los grupos con ECA y psoriasis+ECA.

Los antecedentes laborales de los pacientes parcheados se describen en la tabla 5. No se encontraron diferencias por profesiones entre los grupos estudiados.

El porcentaje de positividades de la batería española 2022 en las PE fue significativamente menor en los pacientes únicamente con psoriasis: 27% (139) presentaron positividad para al menos un alérgeno, en comparación con 81% (2.959 pacientes) en el grupo con ECA (p < 0,01), y 80% en el grupo con psoriasis+ECA (p < 0,001). Analizando de forma conjunta el grupo con psoriasis y el de psoriasis+ECA, se deduce un porcentaje global de positividades de la batería estándar, de todos los pacientes con psoriasis parcheados, de 36,2% (225).

En la tabla 6 se muestra la batería completa de alérgenos y sus positividades de los tres grupos.

Los alérgenos de la serie estándar detectados con mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis fueron el sulfato de níquel (15,5%), el cloruro de cobalto y la parafenilendiamina (ambos 2,2%), hidroperóxidos de linalool (1,8%), el bálsamo de Perú (1,8%), el dicromato potásico (1,6%), la metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (1,4%), mezcla de fragancias II (1,28%) y metilisotiazolinona (1,1%).

En el caso de los pacientes con psoriasis+ECA, los alérgenos detectados con mayor frecuencia fueron el sulfato de níquel (34,3%), la metilisotiazolinona (12%) y la metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (11,2%), 2-HEMA (2-hidroxietil metacrilato) (9,2%), el dicromato potásico (8,3%), hidroperóxidos de linalool (7,5%), el bálsamo de Perú y la mezcla de tiuranes (ambos 7,4%), la mezcla de carbas (6,6%) y el cloruro de cobalto, así como la parafenilendiamina (ambos 6,5%).

Presentamos el perfil epidemiológico, clínico y alérgico de los pacientes con psoriasis parcheados, comparándolos con aquellos con ECA como grupo control. Los resultados evidencian que los grupos con psoriasis y con psoriasis+ECA presentan un perfil clínico y epidemiológico muy similar entre sí, con una mayor proporción de varones (respecto al global de pacientes parcheados en el REIDAC) y de sujetos mayores de 40 años, con lesiones predominantemente en las manos (63 y 67%, respectivamente), y escasos antecedentes atópicos asociados. Consideramos que puede tratarse de un perfil concreto de pacientes en los que el motivo de consulta plantea el diagnóstico diferencial entre el eccema de manos y la psoriasis palmoplantar, y que lleva a la realización de PE dentro del circuito diagnóstico. Los resultados de nuestro estudio sugieren que muchas de estas personas con afectación palmar serán, de hecho, consideradas psoriásicas al final del circuito diagnóstico; teniendo en cuenta que solo 2,5% de los pacientes incluidos en el estudio recibieron ambos diagnósticos (psoriasis+ECA) simultáneamente, y que las PE con la batería estándar fueron negativas en 73% de los del grupo con psoriasis, en comparación con 19% del grupo con diagnóstico únicamente de ECA.

Del mismo modo, en el grupo con diagnóstico único de psoriasis debe destacarse la menor relación del motivo de consulta con antecedentes profesionales con respecto a aquellos con ECA o psoriasis+ECA, a pesar de haber una mayor afectación de las manos, circunstancia relevante en la consideración de la enfermedad como laboral o no y con implicaciones económicas.

La relación entre psoriasis y ECA ha sido objeto de debate, y la evidencia en la literatura actual sigue siendo limitada y heterogénea7–14. En general, la psoriasis no es una indicación de realización de PE. No obstante, este procedimiento puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial en algunos grupos seleccionados como en la psoriasis palmoplantar, especialmente ante lesiones persistentes y resistentes al tratamiento, o pacientes con psoriasis tratados con biológicos que presenten lesiones cutáneas clínicamente sugestivas de dermatitis de contacto3,14–16. De todos modos, es importante conocer que la asociación entre ECA y psoriasis es posible, independientemente de la controversia sobre si el ECA es realmente más o menos probable en pacientes con psoriasis3,9,10,12,17,18.

Nuestros datos muestran 27% de positividades de la batería española en el grupo únicamente con psoriasis y 36,2% de positividades si consideramos de forma conjunta los grupos con psoriasis y psoriasis+ECA, resultados coherentes con el trabajo de Silverberg et al., donde aproximadamente un tercio de los sujetos con psoriasis presentaron positividad para al menos un alérgeno en las PE (32,7 vs. 57,8% en el resto de los pacientes parcheados)17.

Esta observación podría tener relación con el hecho de que, en el grupo de pacientes con psoriasis, las PE se realizan con vistas a descartar la existencia de un ECA concomitante o subyacente como parte del proceso diagnóstico, aun cuando se considere la psoriasis como la opción más probable en muchos casos.

Son escasos los estudios que describen la asociación entre psoriasis y ECA, así como las características de estos pacientes a partir de poblaciones amplias y representativas de ámbitos geográficos y laborales diferentes.

Dos estudios de la década de los 90 estimaron una prevalencia de ECA en pacientes con psoriasis vulgar en 20-27%7,8. No obstante, estudios posteriores mostraron resultados dispares3,9–14. En 2018, un estudio retrospectivo observacional de 30 años describió unas tasas de ECA similares entre el grupo de pacientes con psoriasis y el de control18. Más recientemente, el Grupo Americano de Dermatitis de Contacto revisó su experiencia clínica de 2001-2016, describiendo una menor proporción de ECA en pacientes con diagnóstico principal o secundario de psoriasis en comparación con aquellos sin esta patología (32,7 vs. 57,8%)17. Por otro lado, algunos autores defienden que los pacientes con psoriasis palmoplantar podrían tener una mayor proporción de ECA con respecto a aquellos con psoriasis vulgar sin afectación palmoplantar, sugiriendo el posible papel de la hipersensibilidad de contacto como factor desencadenante o agravante en este subgrupo, así como a una mayor resistencia al tratamiento3,13,15,16. Vale la pena subrayar que este último subgrupo fue, precisamente, destacado en nuestra serie.

Pocos estudios analizan el perfil de alérgenos específico en los pacientes con psoriasis3,11,12,17–19.

En nuestro estudio, en el perfil de positividades de los pacientes únicamente con psoriasis destaca la positividad para el sulfato de níquel (15,5% en psoriasis vs. 33,9% en ECA) y una menor positividad en conservantes/liberadores de formaldehído/perfumes, aunque cabe destacar que el número de pacientes con psoriasis en cada caso es pequeño. Sin embargo, en su conjunto, los alérgenos más comunes encontrados fueron también los más habituales en la población general con ECA, aunque todos los alérgenos fueron positivos con menos frecuencia en los pacientes con psoriasis. Por otro lado, los que tenían psoriasis+ECA presentaron un perfil de positividades superponible a aquellos con ECA, tanto en el tipo de alérgeno como en su frecuencia. Estos hallazgos coinciden con los descritos en tres estudios retrospectivos más recientes basados en poblaciones amplias14,17,18. Debe tenerse en cuenta que en el presente estudio solo se consideraron los alérgenos incluidos en la batería estándar del GEIDAC.

Cabe destacar que existen ciertas limitaciones en este estudio. La primera es el sesgo en la selección de la muestra, pues solo se han tenido en cuenta aquellos pacientes cuyo motivo de consulta ha impulsado a realizar PE. En segundo lugar, en los grupos de psoriasis solo se incluyeron aquellos pacientes en los que constaba la psoriasis como diagnóstico principal o secundario en el REIDAC, ya que el registro de los antecedentes de psoriasis no se incluye como variable en este último. Por otro lado, puede haber una sobrerrepresentación del subgrupo de psoriasis con afectación palmoplantar en comparación con otros tipos de psoriasis, dado que en muchas ocasiones en este subgrupo se realizan PE para el diagnóstico diferencial con el eccema de manos. Por todo esto, si bien el trabajo muestra la población estudiada mediante PE, los resultados no serían generalizables a todos los pacientes con psoriasis.

Debe considerarse que los centros participantes pertenecen al Sistema Nacional de Salud, por lo que se excluyen muchos pacientes del ámbito laboral valorados por las mutuas laborales, lo cual puede condicionar los resultados en cuanto a la exposición laboral. Finalmente, solo se incluyeron los alérgenos que se abordan en la batería estándar del GEIDAC. Este hecho puede explicar el porcentaje de negatividades descrito en los grupos con ECA y psoriasis+ECA, que podría deberse al hecho de que se trate de pacientes con al menos una positividad para un alérgeno no presente en la batería estándar, y que, por tanto, no haya sido incluido en este análisis. Aunque este hecho permite una homogeneidad entre los centros participantes, puede limitar la identificación de la sensibilización a alérgenos emergentes en los grupos en estudio.

Se presenta la caracterización de los pacientes parcheados en el REIDAC con diagnóstico de psoriasis. Se observa que 2,5% de estos comparten ambos diagnósticos, psoriasis+ECA, de forma simultánea. De todos los sujetos con diagnóstico de psoriasis, 36,2% presentan positividad para al menos un alérgeno, demostrando que esta asociación no es infrecuente. En global, los pacientes con psoriasis tienen una mayor edad media, una proporción mayor de varones y mayor afectación de las manos, con respecto al conjunto de ECA. El grupo únicamente con psoriasis presenta, además, menor sospecha laboral y menor porcentaje de positividades (27%).

El perfil de sensibilización fue similar en los grupos con psoriasis respecto a los pacientes con ECA, destacando la positividad para el sulfato de níquel como alérgeno más frecuente. Los resultados de este estudio permiten plantear, como objetivo plausible, determinar en qué medida la sensibilización de contacto encontrada en los pacientes con psoriasis, pudiera influir en la expresión clínica de la propia psoriasis.

El REIDAC es un proyecto de la Academia Española de Dermatología (AEDV) / Fundación Piel Sana. Actualmente el REIDAC cuenta con la financiación del Ministerio de Sanidad de España a través de un convenio con la Agencia Española de Medicamentos Productos Sanitarios (AEMPS). El REIDAC acepta donaciones no condicionadas por la industria farmacéutica. Las empresas colaboradoras no participan, ni han participado, en la creación o gestión del proyecto. La recopilación, gestión, análisis, interpretación, publicación y revisión de los datos generados en el REIDAC es independiente de las fuentes de financiación públicas y privadas del proyecto. El REIDAC actualmente recibe apoyo financiero de Sanofi.

A.M. Giménez-Arnau tiene conflictos en relación con asesorías, becas o conferencias impartidas con las siguientes compañías: Almirall, Amgen, AstraZeneca, Avene, Celldex, Escient Pharmaceutials, Genentech, GSK, Instituto Carlos III-FEDER, Leo Pharma, Menarini, Mitsubishi Tanabe Pharma, Novartis, Sanofi–Regeneron, Servier, Thermo Fisher Scientific y Uriach Pharma/Neucor.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.