Se realizó una revisión de la bibliografía publicada entre 1996 y 2018, en 5 bases de datos (PubMed, TRIP data base, UpToDate, Scopus y Science Direct) utilizando las palabras clave «aquagenic keratoderma, syringeal acrokeratoderma, aquagenic wrinkling». Tras su lectura completa, se excluyeron los artículos repetidos y aquellos que no coincidían con el objetivo de nuestra investigación.

Al tratarse de una afección poco frecuente, si más no, infradiagnosticada según algunos autores, los criterios de inclusión fueron amplios. Se hizo hincapié en aquellos artículos centrados en el tratamiento de la QA, priorizando las series de casos sobre los informes de casos individuales o cartas al editor. Al no existir ningún estudio de casos y controles, cohortes o ECA, casi todos están situados en el nivel de evidencia 3 (reportes y series de casos) o 4 (opinión de expertos).

Los datos fueron extraídos por un único investigador a través de las bases de datos mencionadas anteriormente. Se obtuvo la siguiente información de cada uno de los estudios incluidos: el apellido del primer autor, el año de publicación, el periodo de estudio y el país en el cuál el estudio o el caso fue llevado a cabo. También el número de participantes en caso de ser una serie de casos o una revisión de la literatura.

Un único investigador analizó la calidad de los estudios incluidos usando la escala SIGN20. Se trata de un método de evaluación del nivel de evidencia en función del tipo de estudio empleado. Todos los estudios incluidos se sitúan en los niveles de evidencia 3 y 4, estudios analíticos (observaciones clínicas y series de casos) y opiniones de expertos, respectivamente.

Es un queratolítico que actúa degradando la queratina, adelgazando el estrato córneo. En diversos estudios se mostró eficaz en combinación con solución de urea tópica al 20% y ácido salicílico al 5%25,30,31. El principal inconveniente del uso de ácido salicílico es la posibilidad de absorción cutánea produciendo síntomas de quemazón, acidosis metabólica, tinnitus, náuseas y vómitos. El riesgo es mayor en niños. Por ello no debe usarse en más de un 10% de la superficie corporal en este colectivo.

Tiene una acción discretamente queratolítica y con un alto componente hidratante. El lactato de amonio tópico al 12% se mostró ineficaz en una trabajo de solo 2 casos14, solo y en combinación con vaselina.

Constituya la primera línea de tratamiento para la hiperhidrosis. La solución de cloruro de aluminio al 20% fue efectiva en el tratamiento de la QA, produciendo una rápida mejoría de la sintomatología en una serie de 3 pacientes28 y en el caso de un niño de 13 años presentado por Żychowska et al.41. Sin embargo, algunos pacientes no toleran la solución debido a sus propiedades irritantes. En estos casos se puede bajar la dosis a 15% de cloruro de aluminio, tal y como exponen los investigadores Syed et al. en su caso y revisión bibliográfica29. Lo que puede ocurrir en aquellos pacientes que sí toleran la dosis 20% de cloruro de aluminio es la recurrencia de los síntomas una vez finalizado el tratamiento con la crema42. Hecho que también podría suceder al dejar la oxibutinina oral, pero sin la incomodidad añadida de las características de la aplicación y la mala tolerancia de las soluciones tópicas nombradas.

La oxibutinina a dosis altas (>15mg/día) es un anticolinérgico que puede usarse para el tratamiento de las urgencias miccionales. Se vio que los pacientes presentaban una disminución de la sudoración como efecto secundario. Por ello, actualmente forma parte del tratamiento de la hiperhidrosis43, aunque a dosis menores (<10mg/día). Esta posología garantiza un perfil de seguridad aceptable, evitando los efectos sistémicos indeseables y reduce a su vez la sintomatología. Los investigadores brasileños Niharika et al.27 presentaron un caso atípico de QA con un patrón poco frecuente con afectación de la cara anterior de la muñeca y el dorso de las manos. El paciente empezó oxibutinina oral 5mg diarios presentando a las 3 semanas una mejoría sustancial de la afectación dorsal de la mano incluso después de la inmersión en agua. El paciente continuó el tratamiento con oxibutinina y un queratolítico tópico (ácido salicílico al 12%) para conseguir una mayor respuesta clínica.

Según la serie de 10 casos publicada en 2015 por Ertürk-Özdemir et al.25, la combinación de urea tópica al 10% y ácido salicílico al 10% junto con un ungüento de hidroxicloruro de aluminio al 19%, fue exitosa en 6 de 10 pacientes. Hubo una mejoría en los signos clínicos y en la tolerancia al agua durante periodos de tiempo más largos. Los 4 pacientes restantes tuvieron una respuesta parcial.

Los retinoides como la acitretina demostraron que pueden ser efectivos en pacientes con una queratinización defectuosa32,33, situación que parece desempeñar un papel fundamental en la etiopatogenia de la QA. Aunque recientemente se presentó por primera vez como causa de QA46.

Consiste en el paso de una corriente eléctrica de bajo voltaje a través de la piel. Si bien no se conoce con exactitud el mecanismo de acción, se cree que podría actuar selectivamente a través de una coagulación local electroquímica de las proteínas en las áreas con mayores niveles de electrolitos, las glándulas ecrinas. Otra de las teorías contempladas es que actúe inhibiendo el movimiento normal del sudor a lo largo de las glándulas sudoríparas que fluye debido a un gradiente iónico, de ahí que sea una opción terapéutica en la hiperhidrosis. Los mecanismos exactos de actuación de la iontoforesis en la QA son desconocidos. Sin embargo, es una alternativa en aquellos pacientes resistentes al tratamiento tópico con cloruro de aluminio al 20%. Solo hay 2 casos en los que se haya descrito el uso de la iontoforesis para la QA y en uno de ellos no se especificaron los resultados34. Pero el caso expuesto por Errichetti y Piccirillo35 presentó una mejoría significativa con iontoforesis además de la reducción del sudor. Estos resultados positivos sugieren que un protocolo basado en iontoforesis podría ser útil especialmente en los casos que no responden a los tratamientos tópicos. Los principales efectos secundarios que pueden producirse con la iontoforesis son la producción accidental de quemaduras térmicas o químicas.

El éxito del tratamiento con iontoforesis que actúa modificando la actividad ecrina de las glándulas sudoríparas apoya todavía más el papel de las glándulas en la patogenia de la QA, en base también a la eficacia de otras terapias que actúan en su función, tal y como las inyecciones de toxina botulínica que proporcionaron un periodo libre de enfermedad de hasta cinco meses26.

La cirugía constituye la opción más agresiva para el tratamiento de la QA. Es un procedimiento quirúrgico en el que se interrumpe el nervio simpático en la región torácica. De nuevo mayormente orientada a los casos asociados a hiperhidrosis. Se trata de la única opción que puede obtener un resultado permanente. Sezer et al. publican en una carta al editor39 el caso de un paciente de 31 años que se sometió a cirugía para su hiperhidrosis palmar. Su enfermedad era refractaria al tratamiento tópico con cloruro de aluminio y a la iontoforesis. Presentaba también lesiones compatibles con QA palmar. En un control al mes del procedimiento presentaba una resolución completa de las lesiones palmares. Sin embargo, las lesiones de la región tenar no regresaron por completo. No se detectaron recurrencias de la QA en el año de seguimiento. Por ello sugieren la simpatectomía torácica por vía endoscópica como opción terapéutica definitiva en pacientes con QA, especialmente cuando está asociada a hiperhidrosis palmar grave.

Hay un 25% de formas idiopáticas y casi un 3% de casos inducidos por fármacos que no responden al tratamiento. Es también necesaria una alternativa terapéutica para aquellos pacientes resistentes a todas las modalidades mencionadas en la literatura36. Por lo que nuestro abordaje propuesto no cubre todas las formas de QA existentes.

Todos los resultados se han obtenido de estudios observacionales sujetos a sesgos, en concreto series y reportes de casos, que se sitúan a nivel 3 de evidencia. Fundamentalmente esto es debido a la baja frecuencia de incidencia de esta enfermedad o al infradiagnóstico patente.

Después del análisis de la literatura, se ha observado un denominador común en las formas asociadas a fármacos44–47. Esta forma se ha relacionado con un incremento de la retención de sodio en los queratinocitos epidérmicos, produciendo una mayor captación de agua en el estrato córneo. Estos efectos son en este caso secundarios a la inhibición de la ciclooxigenasa, que sin duda juega un gran papel en la patogenia de la QA en relación con el amplio uso y abuso de los antiinflamatorios no esteroideos. Fármacos como el ibuprofeno, indometacina, celecoxib o los salicilatos que son tan frecuentemente prescritos, incluso autodispensados, han sido descritos como causantes de la QA. De hecho, los fármacos son la única causa potencialmente evitable de la QA. Por lo que tras la realización de esta revisión se propone la utilización de prostaglandinas para revertir los efectos de los AINE en la QA.

Las prostaglandinas tienen amplias indicaciones como por ejemplo su uso en el tratamiento del glaucoma. Se observó que al aplicar de forma tópica prostaglandinas aumentaba la velocidad de crecimiento de las pestañas e incluso aumentaba la densidad de estas. Fue precisamente gracias a este efecto secundario que ahora se baraja también como tratamiento para la alopecia areata de pestañas.

Una causalgia parecida estableció el efecto y contra efecto de los AINE y las prostaglandinas a nivel de la persistencia patente o cierre prematuro del ductus arterioso. Del mismo modo que en las cardiopatías congénitas infantiles se usan las prostaglandinas para evitar el cierre del ductus arterioso y los AINE ejercen un efecto contrario dado que son inhibidores de las prostaglandinas, se plantea la posibilidad de usar prostaglandinas para el tratamiento de la QA en los casos idiopáticos, refractarios y en especial aquellos relacionados con AINE, COXIB o salicilatos. La ciclooxigenasa dejaría así de estar inhibida disminuyendo la retención de sodio de las células epidérmicas y la sintomatología asociada a nivel palmo-plantar.

La posología y la vía de administración propuesta sería tópica, para evitar una mayor toxicidad sistémica, cada 6-8h dado que el periodo de acción es corto. Se podría utilizar una cura oclusiva para mejorar la absorción de las prostaglandinas tópicas a través del estrato córneo de palmas y plantas. Sin embargo, la nanotecnología, a través de la inclusión de liposomas y nanopartículas probablemente acabará dando una solución a la vehiculización de estos principios activos. Evitando así la administración vía oral con todas las repercusiones a nivel sistémico que supondría.