La queratodermia acuagénica: actualización terapéutica

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Los síntomas son generalmente transitorios y desaparecen en menos de 1h después del secado, habitualmente entre los 2 y 20min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,3</a>.La prevalencia actual de QA es difícil de establecer, pero se cree que es un trastorno infrecuente y su patogenia sigue siendo desconocida. La anormalidad y debilidad de las glándulas sudoríparas junto con un defecto en la función de barrera del estrato córneo se barajan como hipótesis en el desarrollo de la QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,5</a>. Se postula como teoría un flujo anormal de electrolitos que podría conllevar una retención de sodio en los queratinocitos epidérmicos produciendo así un incremento del volumen celular debido al aumento de osmolaridad, ocasionando las características pápulas edematosas en palmas.Si bien la etiología de esta entidad es desconocida, distintos estudios indican una asociación con la fibrosis quística (FQ) o los portadores de esta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4–10</a>. Particularmente en las formas de FQ o portadores, se cree que la hipertonicidad del sudor debido a la pérdida de función del regulador de conductabilidad transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) podría conducir a un aumento del ratio de difusión de agua en la piel palmar a través de las glándulas ecrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">11–17</a>. El CFTR es el nombre de una proteína de 1.480 aminoácidos que se encuentra en las membranas celulares de glándulas sudoríparas, páncreas, intestino y riñón. En la FQ el gen que codifica la proteína CFTR presenta una mutación, lo cual ocasiona que la concentración de cloro y sodio en las secreciones corporales esté aumentada.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se baraja otra teoría sobre la etiología de esta entidad que explicaría el origen de las formas que no están relacionadas con la FQ. Una desregulación de las acuaporinas 3 y 5, proteínas responsables del transporte rápido de agua a través de las membranas celulares, podría ser responsable de la alteración a nivel del estrato córneo palmo-plantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">18,19</a>.Algunos estudios apuntan a ciertos fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">13</a> entre otros como posibles factores desencadenantes, pero la mayor parte de los casos resultan idiopáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7–9</a>.Según la revisión de literatura realizada en 2016 por Megna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>, la mayoría de los casos de QA estaban asociadas a FQ, seguidas por las formas idiopáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Sin embargo, no se realizaron exámenes genéticos o test del sudor en todos los estudios revisados. Por ello, no se puede descartar que no fueran formas asociadas a la FQ y que la prevalencia de formas idiopáticas sea en realidad algo inferior a la descrita a favor de nuevos casos de QA asociada a FQ o a formas portadoras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Algunos de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">20–40</a> que han sido descritos como factores precipitantes o involucrados en la aparición de QA son: aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>, celecoxib, rofecoxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>, paracetamol, ibuprofeno, indometacina, sulfasalacina, espironolactona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a>, la asociación de indometacina, cafeína y proclorperacina dimaleato, gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">21</a>, tobramicina usada para la FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a> y ácido ascórbico con claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>.La QA afecta de forma predominante ambas palmas de forma bilateral, aunque también se han descrito otras localizaciones como la afectación palmar unilateral, la cara dorsal de los dedos, talones o la afectación aislada de las plantas de los pies. Esta afección es más frecuente en mujeres jóvenes (58%) siendo la edad media de inicio los 22,3 años (rango de edad: 3-65)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>. Hay descritos casos familiares, aunque generalmente es una afección adquirida.El diagnóstico de QA es clínico, y presenta síntomas reproducibles con la inmersión en agua fría durante 5min, test que permite a su vez la confirmación diagnóstica.El principal objetivo del tratamiento de QA es eliminar las lesiones, tratando de minimizar las molestias e impedir su recurrencia. La elección del tratamiento depende de la localización, el tamaño, la cantidad y el tipo de pápulas presentadas, así como de la edad y del grado de cooperación del paciente. Además, la experiencia del médico es determinante a la hora de elegir un método u otro.Muchos de los casos de QA son autolimitados en el tiempo, hecho a considerar antes de usar algunos de los tratamientos invasivos y agresivos que ser compararán a continuación.Los estudios previos que han evaluado las terapias para la QA han obtenido resultados poco concluyentes. Este artículo proporciona una actualización sobre las diferentes opciones terapéuticas para la QA.MétodosEstrategia de búsquedaSe realizó una revisión de la bibliografía publicada entre 1996 y 2018, en 5 bases de datos (PubMed, TRIP data base, UpToDate, Scopus y Science Direct) utilizando las palabras clave «aquagenic keratoderma, syringeal acrokeratoderma, aquagenic wrinkling». Tras su lectura completa, se excluyeron los artículos repetidos y aquellos que no coincidían con el objetivo de nuestra investigación.Criterios de inclusión y exclusiónAl tratarse de una afección poco frecuente, si más no, infradiagnosticada según algunos autores, los criterios de inclusión fueron amplios. Se hizo hincapié en aquellos artículos centrados en el tratamiento de la QA, priorizando las series de casos sobre los informes de casos individuales o cartas al editor. Al no existir ningún estudio de casos y controles, cohortes o ECA, casi todos están situados en el nivel de evidencia 3 (reportes y series de casos) o 4 (opinión de expertos).Extracción de datosLos datos fueron extraídos por un único investigador a través de las bases de datos mencionadas anteriormente. Se obtuvo la siguiente información de cada uno de los estudios incluidos: el apellido del primer autor, el año de publicación, el periodo de estudio y el país en el cuál el estudio o el caso fue llevado a cabo. También el número de participantes en caso de ser una serie de casos o una revisión de la literatura.Análisis de la calidad de los estudiosUn único investigador analizó la calidad de los estudios incluidos usando la escala SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>. Se trata de un método de evaluación del nivel de evidencia en función del tipo de estudio empleado. Todos los estudios incluidos se sitúan en los niveles de evidencia 3 y 4, estudios analíticos (observaciones clínicas y series de casos) y opiniones de expertos, respectivamente.Tipos de tratamiento de la queratodermia acuagénicaEl porcentaje de éxitos en el tratamiento de la QA son hasta el momento muy variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">22,23,36</a>. Diversas preparaciones fueron propuestas como opciones terapéuticas: la solución tópica al 20% de cloruro de aluminio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,22,23</a>, la loción al 12% de lactato de amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>, los corticosteroides tópicos (mometasona furoato)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">22,24</a> y la combinación de urea tópica al 20% con ácido salicílico al 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">25,30,31</a>. Los retinoides como la acitretina demostraron ser efectivos en pacientes con una queratinización defectuosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">32,33</a>, situación que parece desempeñar un papel fundamental en la etiopatogenia de la QA. También se probó con la iontoforesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>, las inyecciones de toxina botulínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">22,26</a> y el cloruro de oxibutinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a> por vía oral, fármacos usados en el tratamiento de la hiperhidrosis, dado el mecanismo etiopatogénico que posiblemente comparten.Ácido salicílico tópicoEs un queratolítico que actúa degradando la queratina, adelgazando el estrato córneo. En diversos estudios se mostró eficaz en combinación con solución de urea tópica al 20% y ácido salicílico al 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">25,30,31</a>. El principal inconveniente del uso de ácido salicílico es la posibilidad de absorción cutánea produciendo síntomas de quemazón, acidosis metabólica, tinnitus, náuseas y vómitos. El riesgo es mayor en niños. Por ello no debe usarse en más de un 10% de la superficie corporal en este colectivo.Lactato de amonio tópicoTiene una acción discretamente queratolítica y con un alto componente hidratante. El lactato de amonio tópico al 12% se mostró ineficaz en una trabajo de solo 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a>, solo y en combinación con vaselina.Cloruro de aluminio tópicoConstituya la primera línea de tratamiento para la hiperhidrosis. La solución de cloruro de aluminio al 20% fue efectiva en el tratamiento de la QA, produciendo una rápida mejoría de la sintomatología en una serie de 3 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a> y en el caso de un niño de 13 años presentado por Żychowska et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a>. Sin embargo, algunos pacientes no toleran la solución debido a sus propiedades irritantes. En estos casos se puede bajar la dosis a 15% de cloruro de aluminio, tal y como exponen los investigadores Syed et al. en su caso y revisión bibliográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>. Lo que puede ocurrir en aquellos pacientes que sí toleran la dosis 20% de cloruro de aluminio es la recurrencia de los síntomas una vez finalizado el tratamiento con la crema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>. Hecho que también podría suceder al dejar la oxibutinina oral, pero sin la incomodidad añadida de las características de la aplicación y la mala tolerancia de las soluciones tópicas nombradas.Oxibutinina oralLa oxibutinina a dosis altas (>15mg/día) es un anticolinérgico que puede usarse para el tratamiento de las urgencias miccionales. Se vio que los pacientes presentaban una disminución de la sudoración como efecto secundario. Por ello, actualmente forma parte del tratamiento de la hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">43</a>, aunque a dosis menores (<10mg/día). Esta posología garantiza un perfil de seguridad aceptable, evitando los efectos sistémicos indeseables y reduce a su vez la sintomatología. Los investigadores brasileños Niharika et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a> presentaron un caso atípico de QA con un patrón poco frecuente con afectación de la cara anterior de la muñeca y el dorso de las manos. El paciente empezó oxibutinina oral 5mg diarios presentando a las 3 semanas una mejoría sustancial de la afectación dorsal de la mano incluso después de la inmersión en agua. El paciente continuó el tratamiento con oxibutinina y un queratolítico tópico (ácido salicílico al 12%) para conseguir una mayor respuesta clínica.CombinacionesSegún la serie de 10 casos publicada en 2015 por Ertürk-Özdemir et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">25</a>, la combinación de urea tópica al 10% y ácido salicílico al 10% junto con un ungüento de hidroxicloruro de aluminio al 19%, fue exitosa en 6 de 10 pacientes. Hubo una mejoría en los signos clínicos y en la tolerancia al agua durante periodos de tiempo más largos. Los 4 pacientes restantes tuvieron una respuesta parcial.Retinoides oralesLos retinoides como la acitretina demostraron que pueden ser efectivos en pacientes con una queratinización defectuosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">32,33</a>, situación que parece desempeñar un papel fundamental en la etiopatogenia de la QA. Aunque recientemente se presentó por primera vez como causa de QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>.IontoforesisConsiste en el paso de una corriente eléctrica de bajo voltaje a través de la piel. Si bien no se conoce con exactitud el mecanismo de acción, se cree que podría actuar selectivamente a través de una coagulación local electroquímica de las proteínas en las áreas con mayores niveles de electrolitos, las glándulas ecrinas. Otra de las teorías contempladas es que actúe inhibiendo el movimiento normal del sudor a lo largo de las glándulas sudoríparas que fluye debido a un gradiente iónico, de ahí que sea una opción terapéutica en la hiperhidrosis. Los mecanismos exactos de actuación de la iontoforesis en la QA son desconocidos. Sin embargo, es una alternativa en aquellos pacientes resistentes al tratamiento tópico con cloruro de aluminio al 20%. Solo hay 2 casos en los que se haya descrito el uso de la iontoforesis para la QA y en uno de ellos no se especificaron los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>. Pero el caso expuesto por Errichetti y Piccirillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a> presentó una mejoría significativa con iontoforesis además de la reducción del sudor. Estos resultados positivos sugieren que un protocolo basado en iontoforesis podría ser útil especialmente en los casos que no responden a los tratamientos tópicos. Los principales efectos secundarios que pueden producirse con la iontoforesis son la producción accidental de quemaduras térmicas o químicas.Toxina botulínicaEl éxito del tratamiento con iontoforesis que actúa modificando la actividad ecrina de las glándulas sudoríparas apoya todavía más el papel de las glándulas en la patogenia de la QA, en base también a la eficacia de otras terapias que actúan en su función, tal y como las inyecciones de toxina botulínica que proporcionaron un periodo libre de enfermedad de hasta cinco meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">26</a>.Simpatectomía torácica endoscópicaLa cirugía constituye la opción más agresiva para el tratamiento de la QA. Es un procedimiento quirúrgico en el que se interrumpe el nervio simpático en la región torácica. De nuevo mayormente orientada a los casos asociados a hiperhidrosis. Se trata de la única opción que puede obtener un resultado permanente. Sezer et al. publican en una carta al editor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a> el caso de un paciente de 31 años que se sometió a cirugía para su hiperhidrosis palmar. Su enfermedad era refractaria al tratamiento tópico con cloruro de aluminio y a la iontoforesis. Presentaba también lesiones compatibles con QA palmar. En un control al mes del procedimiento presentaba una resolución completa de las lesiones palmares. Sin embargo, las lesiones de la región tenar no regresaron por completo. No se detectaron recurrencias de la QA en el año de seguimiento. Por ello sugieren la simpatectomía torácica por vía endoscópica como opción terapéutica definitiva en pacientes con QA, especialmente cuando está asociada a hiperhidrosis palmar grave.DiscusiónLos resultados de la revisión muestran un estrecho rango de opciones terapéuticas eficaces para la QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">40–43</a>. Los tratamientos más eficaces conocidos hasta el momento son aquellos que abordan conjuntamente la hiperhidrosis y la QA, siendo la oxibutinina vía oral, las inyecciones de toxina botulínica, la iontoforesis y la simpatectomía torácica endoscópica las más eficaces. Ésta última es una técnica cruenta y podría ser desproporcionada por lo que se debería reservar únicamente para aquellos casos de QA asociada a hiperhidrosis con una clínica muy invalidante. Las inyecciones de toxina botulínica, repetidas 4 o 5 veces al año para mantener su efecto resultan caras y son invasivas, y la iontoforesis en general ofrece resultados pobres y resulta muy engorrosa para el paciente.Por lo que, atendiendo a todas estas características, el tratamiento de elección para la QA desde nuestro punto de vista y haciendo un balance de la seguridad-eficacia sería probablemente la oxibutinina oral a dosis de 5mg/día. Si bien no deja de ser un fármaco anticolinérgico, las dosis bajas hacen que apenas existan efectos adversos y su eficacia va en directa relación con la disminución de la hiperhidrosis asociada a la QA.Si bien es cierto que, según la reciente revisión de Nawrocki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">44</a> sobre la hiperhidrosis, la oxibutinina no constituye el primer ni el segundo escalón terapéutico en el manejo de la hiperhidrosis; desde nuestro punto de vista, es una opción a tener en cuenta.Esto es así por el hecho que la QA es una enfermedad más invalidante y molesta, con un mayor grado de hiperhidrosis y en la que, la mayoría de los pacientes, tienen una mala tolerancia a las sales de aluminio (primera línea de tratamiento). Por otro lado, la oxibutinina presenta una mayor eficacia y una posología más cómoda para el paciente.Todo ello, además de las series de casos revisadas, nos lleva plantearnos que el uso de oxibutinina vía oral podría justificado como primera opción ante este tipo de pacientesLimitacionesHay un 25% de formas idiopáticas y casi un 3% de casos inducidos por fármacos que no responden al tratamiento. Es también necesaria una alternativa terapéutica para aquellos pacientes resistentes a todas las modalidades mencionadas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>. Por lo que nuestro abordaje propuesto no cubre todas las formas de QA existentes.Todos los resultados se han obtenido de estudios observacionales sujetos a sesgos, en concreto series y reportes de casos, que se sitúan a nivel 3 de evidencia. Fundamentalmente esto es debido a la baja frecuencia de incidencia de esta enfermedad o al infradiagnóstico patente.Posibles alternativas mirando al futuroDespués del análisis de la literatura, se ha observado un denominador común en las formas asociadas a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">44–47</a>. Esta forma se ha relacionado con un incremento de la retención de sodio en los queratinocitos epidérmicos, produciendo una mayor captación de agua en el estrato córneo. Estos efectos son en este caso secundarios a la inhibición de la ciclooxigenasa, que sin duda juega un gran papel en la patogenia de la QA en relación con el amplio uso y abuso de los antiinflamatorios no esteroideos. Fármacos como el ibuprofeno, indometacina, celecoxib o los salicilatos que son tan frecuentemente prescritos, incluso autodispensados, han sido descritos como causantes de la QA. De hecho, los fármacos son la única causa potencialmente evitable de la QA. Por lo que tras la realización de esta revisión se propone la utilización de prostaglandinas para revertir los efectos de los AINE en la QA.Las prostaglandinas tienen amplias indicaciones como por ejemplo su uso en el tratamiento del glaucoma. Se observó que al aplicar de forma tópica prostaglandinas aumentaba la velocidad de crecimiento de las pestañas e incluso aumentaba la densidad de estas. Fue precisamente gracias a este efecto secundario que ahora se baraja también como tratamiento para la alopecia areata de pestañas.Una causalgia parecida estableció el efecto y contra efecto de los AINE y las prostaglandinas a nivel de la persistencia patente o cierre prematuro del ductus arterioso. Del mismo modo que en las cardiopatías congénitas infantiles se usan las prostaglandinas para evitar el cierre del ductus arterioso y los AINE ejercen un efecto contrario dado que son inhibidores de las prostaglandinas, se plantea la posibilidad de usar prostaglandinas para el tratamiento de la QA en los casos idiopáticos, refractarios y en especial aquellos relacionados con AINE, COXIB o salicilatos. La ciclooxigenasa dejaría así de estar inhibida disminuyendo la retención de sodio de las células epidérmicas y la sintomatología asociada a nivel palmo-plantar.La posología y la vía de administración propuesta sería tópica, para evitar una mayor toxicidad sistémica, cada 6-8h dado que el periodo de acción es corto. Se podría utilizar una cura oclusiva para mejorar la absorción de las prostaglandinas tópicas a través del estrato córneo de palmas y plantas. Sin embargo, la nanotecnología, a través de la inclusión de liposomas y nanopartículas probablemente acabará dando una solución a la vehiculización de estos principios activos. Evitando así la administración vía oral con todas las repercusiones a nivel sistémico que supondría.ConclusiónSi bien la QA es una afección poco frecuente, recientemente se han reportado diversos casos de QA potencialmente desencadenados por el lavado frecuente de manos en el contexto de la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">47</a>. Los profesionales deben contemplar esta afección como etiología para que no continúe siendo infradiagnosticada o catalogada como idiopática al no demostrarse su asociación con la FQ.La actitud terapéutica que adoptar ante una QA es actualmente un problema dentro de la comunidad dermatológica, debido a la ausencia de recomendaciones consensuadas. El tratamiento a menudo es frustrante tanto para el paciente como para el médico, ya que no existe un tratamiento óptimo con baja tasa de recurrencias, alta eficacia y buen balance de efectos secundarios. En los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">48</a> han aparecidos estudios que podrían apuntar que el uso continuado de anticolinérgicos podría acarrear un riesgo mayor de demencia en la edad adulta. El hecho de que esta afección sea poco grave y transitoria, y este eventual riesgo podría sugerir la no necesidad de tratar las formas leves, al menos de forma continua.Esta revisión narrativa intenta aportar una visión actualizada sobre el tratamiento de esta afección a la luz de la nueva evidencia disponible.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1822897" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1590111" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1822896" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1590110" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Criterios de inclusión y exclusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Extracción de datos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis de la calidad de los estudios" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tipos de tratamiento de la queratodermia acuagénica" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ácido salicílico tópico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Lactato de amonio tópico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cloruro de aluminio tópico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Oxibutinina oral" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Combinaciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Retinoides orales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Iontoforesis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Toxina botulínica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Simpatectomía torácica endoscópica" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Limitaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Posibles alternativas mirando al futuro" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-04-06" "fechaAceptado" => "2021-05-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1590111" "palabras" => array:4 [ 0 => "Queratodermia acuagénica" 1 => "Toxina botulínica" 2 => "Anti-colinérgicos" 3 => "Hiperhidrosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1590110" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aquagenic keratoderma" 1 => "Botulinum toxins" 2 => "Anti cholinergics" 3 => "Hyperhidrosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La queratodermia acuagénica (QA) es una afectación dermatológica adquirida poco frecuente que se caracteriza por la aparición de edema y pápulas blanquecinas-translúcidas desencadenado por la inmersión o contacto con el agua. Se han descrito casos asociados a fármacos, hiperhidrosis y a fibrosis quística. Los objetivos del estudio son evaluar la efectividad de los distintos tratamientos existentes para la QA. Realizamos una revisión de la literatura existente al respecto hasta el momento, incluyendo series de casos y reportes de caso. El tratamiento de la QA es efectivo en las formas asociadas a hiperhidrosis. La iontoforesis del agua del grifo, la simpatectomía torácica endoscópica, las inyecciones de toxina botulínica y la oxibutinina son efectivas en las formas refractarias. La aplicación tópica de ácido salicílico o sales de aluminio es efectiva, pero resulta poco eficaz como tratamiento de mantenimiento. Probablemente la mejor alternativa para el tratamiento de la QA sea la oxibutinina 5mg/día vo. Se ha observado que los efectos fisiopatológicos de los antiinflamatorios no esteroideos en la QA podrían justificar el uso de las prostaglandinas como un tratamiento dirigido de la enfermedad. Se necesitan estudios adicionales para fortalecer estas deducciones y abordar las incertidumbres restantes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Aquagenic keratoderma is an uncommon acquired dermatosis characterized by edema and whitish-translucent papules triggered by immersion or contact with water. Cases have been described in association with certain medications, hyperhidrosis, and cystic fibrosis. The aim of this review is to evaluate the effectiveness of different treatments for aquagenic keratoderma. We reviewed the literature and analyzed treatments for aquagenic keratoderma described in case series and reports. Aquagenic keratoderma associated with hyperhidrosis can be treated effectively. Tap water iontophoresis, endoscopic thoracic sympathectomy, botulinum toxin injections, and oxybutynin are effective against refractory forms. Topical salicylic acid and aluminum salts are effective, but of little value as maintenance therapy. Oral oxybutynin 5 mg/d is probably the best option for treating aquagenic keratoderma. The reported pathophysiological effects of nonsteroidal anti inflammatory drugs in this setting suggest that the use of prostaglandins might be justified. Additional studies are needed to investigate these hypotheses and resolve other questions." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portadores de fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología de la queratodermia acuagénica" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NE: niveles de evidencia. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MacCormack et al., 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato de amonio al 12% tópico, gelatina de petróleo, guantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1: Falta de eficaciaCaso 2: Remisión gradual sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itin y Lautenschlager, 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión espontánea a los 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uyar B, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxina botulínica, cloruro de aluminio al 20%, ácido salicílico al 5%, gelatina de petróleo, crema de urea al 20% y mometasona furoato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ertürk-Özdemir et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea tópica al 10%+ácido salicílico al 10%+ungüento de hidroxicloruro de aluminio al 19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en el 60% de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diba et al., 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia a los 5 meses con la necesidad de repetir las inyecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niharika D et al., 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxibutinina oral 5mgMantenimiento con oxibutinina tópica y ácido salicílico al 12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría a las 3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yan et al., 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1: Tras 3 meses de uso intermitente los síntomas desaparecieron completamenteCaso 2: Mejoría durante algunas semanas y menos exacerbacionesCaso 3: Síntomas controlados con terapia de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Syed et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría parcial con mayor tolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Berna Aksoy et al., 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina oral vs. aplicación tópica ácido salicílico y urea al 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin recurrencias durante el periodo de seguimiento de 6 meses. La aplicación tópica de ácido salicílico y urea al 10% fue efectiva pero no evitó las recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capella et al., 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina oral vs. mometasona tópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina fue significativamente mejor (p<0,0001), con una mejora persistente en los 5 meses posteriores a la suspensión del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Thestrup-Pedersen et al., 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del 50% de los síntomas (p<0,01). El 9% reducción en el grupo placebo (p>0.05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lowes et al., 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iontoforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Errichetti E et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iontoforesis (sin respuesta previa cloruro de aluminio tópico al 20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zekayi et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pomada urea al 10%, crema al 19% cloruro de aluminio, toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sezer et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simpatectomía torácica por vía endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin recurrencias al año de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Żychowska et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría sin recaídas en un seguimiento de 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cemil et al., 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia una vez finalizado el tratamiento con la crema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angra et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en la extensión, frecuencia y duración de los episodios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alternativas terapéuticas en el tratamiento de las queratodermia acuagénica con sus respectivos NE" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.C. 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Revisión

La queratodermia acuagénica: actualización terapéutica

Aquagenic Keratoderma: Treatment Update

M. Carbonell Pradas, R. Grimalt Santacana

Corresponding author

rgrimalt@uic.es

Autor para correspondencia.

Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, UIC-Barcelona, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

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pero se cree que es un trastorno infrecuente y su patogenia sigue siendo desconocida&#46; La anormalidad y debilidad de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras junto con un defecto en la funci&#243;n de barrera del estrato c&#243;rneo se barajan como hip&#243;tesis en el desarrollo de la QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se postula como teor&#237;a un flujo anormal de electrolitos que podr&#237;a conllevar una retenci&#243;n de sodio en los queratinocitos epid&#233;rmicos produciendo as&#237; un incremento del volumen celular debido al aumento de osmolaridad&#44; ocasionando las caracter&#237;sticas p&#225;pulas edematosas en palmas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la etiolog&#237;a de esta entidad es desconocida&#44; distintos estudios indican una asociaci&#243;n con la fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; o los portadores de esta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;10</span></a>&#46; Particularmente en las formas de FQ o portadores&#44; se cree que la hipertonicidad del sudor debido a la p&#233;rdida de funci&#243;n del regulador de conductabilidad transmembrana de la fibrosis qu&#237;stica &#40;CFTR&#41; podr&#237;a conducir a un aumento del ratio de difusi&#243;n de agua en la piel palmar a trav&#233;s de las gl&#225;ndulas ecrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;17</span></a>&#46; El CFTR es el nombre de una prote&#237;na de 1&#46;480 amino&#225;cidos que se encuentra en las membranas celulares de gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#44; p&#225;ncreas&#44; intestino y ri&#241;&#243;n&#46; En la FQ el gen que codifica la prote&#237;na CFTR presenta una mutaci&#243;n&#44; lo cual ocasiona que la concentraci&#243;n de cloro y sodio en las secreciones corporales est&#233; aumentada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se baraja otra teor&#237;a sobre la etiolog&#237;a de esta entidad que explicar&#237;a el origen de las formas que no est&#225;n relacionadas con la FQ&#46; Una desregulaci&#243;n de las acuaporinas 3 y 5&#44; prote&#237;nas responsables del transporte r&#225;pido de agua a trav&#233;s de las membranas celulares&#44; podr&#237;a ser responsable de la alteraci&#243;n a nivel del estrato c&#243;rneo palmo-plantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios apuntan a ciertos f&#225;rmacos como los antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> entre otros como posibles factores desencadenantes&#44; pero la mayor parte de los casos resultan idiop&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la revisi&#243;n de literatura realizada en 2016 por Megna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los casos de QA estaban asociadas a FQ&#44; seguidas por las formas idiop&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no se realizaron ex&#225;menes gen&#233;ticos o test del sudor en todos los estudios revisados&#46; Por ello&#44; no se puede descartar que no fueran formas asociadas a la FQ y que la prevalencia de formas idiop&#225;ticas sea en realidad algo inferior a la descrita a favor de nuevos casos de QA asociada a FQ o a formas portadoras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;40</span></a> que han sido descritos como factores precipitantes o involucrados en la aparici&#243;n de QA son&#58; aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; celecoxib&#44; rofecoxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; paracetamol&#44; ibuprofeno&#44; indometacina&#44; sulfasalacina&#44; espironolactona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de indometacina&#44; cafe&#237;na y proclorperacina dimaleato&#44; gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; tobramicina usada para la FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y &#225;cido asc&#243;rbico con claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QA afecta de forma predominante ambas palmas de forma bilateral&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito otras localizaciones como la afectaci&#243;n palmar unilateral&#44; la cara dorsal de los dedos&#44; talones o la afectaci&#243;n aislada de las plantas de los pies&#46; Esta afecci&#243;n es m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes &#40;58&#37;&#41; siendo la edad media de inicio los 22&#44;3 a&#241;os &#40;rango de edad&#58; 3-65&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hay descritos casos familiares&#44; aunque generalmente es una afecci&#243;n adquirida&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de QA es cl&#237;nico&#44; y presenta s&#237;ntomas reproducibles con la inmersi&#243;n en agua fr&#237;a durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; test que permite a su vez la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento de QA es eliminar las lesiones&#44; tratando de minimizar las molestias e impedir su recurrencia&#46; La elecci&#243;n del tratamiento depende de la localizaci&#243;n&#44; el tama&#241;o&#44; la cantidad y el tipo de p&#225;pulas presentadas&#44; as&#237; como de la edad y del grado de cooperaci&#243;n del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la experiencia del m&#233;dico es determinante a la hora de elegir un m&#233;todo u otro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los casos de QA son autolimitados en el tiempo&#44; hecho a considerar antes de usar algunos de los tratamientos invasivos y agresivos que ser comparar&#225;n a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos que han evaluado las terapias para la QA han obtenido resultados poco concluyentes&#46; Este art&#237;culo proporciona una actualizaci&#243;n sobre las diferentes opciones terap&#233;uticas para la QA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a publicada entre 1996 y 2018&#44; en 5 bases de datos &#40;PubMed&#44; TRIP data base&#44; UpToDate&#44; Scopus y Science Direct&#41; utilizando las palabras clave &#171;aquagenic keratoderma&#44; syringeal acrokeratoderma&#44; aquagenic wrinkling&#187;&#46; Tras su lectura completa&#44; se excluyeron los art&#237;culos repetidos y aquellos que no coincid&#237;an con el objetivo de nuestra investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una afecci&#243;n poco frecuente&#44; si m&#225;s no&#44; infradiagnosticada seg&#250;n algunos autores&#44; los criterios de inclusi&#243;n fueron amplios&#46; Se hizo hincapi&#233; en aquellos art&#237;culos centrados en el tratamiento de la QA&#44; priorizando las series de casos sobre los informes de casos individuales o cartas al editor&#46; Al no existir ning&#250;n estudio de casos y controles&#44; cohortes o ECA&#44; casi todos est&#225;n situados en el nivel de evidencia 3 &#40;reportes y series de casos&#41; o 4 &#40;opini&#243;n de expertos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Extracci&#243;n de datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron extra&#237;dos por un &#250;nico investigador a trav&#233;s de las bases de datos mencionadas anteriormente&#46; Se obtuvo la siguiente informaci&#243;n de cada uno de los estudios incluidos&#58; el apellido del primer autor&#44; el a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; el periodo de estudio y el pa&#237;s en el cu&#225;l el estudio o el caso fue llevado a cabo&#46; Tambi&#233;n el n&#250;mero de participantes en caso de ser una serie de casos o una revisi&#243;n de la literatura&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lisis de la calidad de los estudios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;nico investigador analiz&#243; la calidad de los estudios incluidos usando la escala SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se trata de un m&#233;todo de evaluaci&#243;n del nivel de evidencia en funci&#243;n del tipo de estudio empleado&#46; Todos los estudios incluidos se sit&#250;an en los niveles de evidencia 3 y 4&#44; estudios anal&#237;ticos &#40;observaciones cl&#237;nicas y series de casos&#41; y opiniones de expertos&#44; respectivamente&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tipos de tratamiento de la queratodermia acuag&#233;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de &#233;xitos en el tratamiento de la QA son hasta el momento muy variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;36</span></a>&#46; Diversas preparaciones fueron propuestas como opciones terap&#233;uticas&#58; la soluci&#243;n t&#243;pica al 20&#37; de cloruro de aluminio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22&#44;23</span></a>&#44; la loci&#243;n al 12&#37; de lactato de amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; los corticosteroides t&#243;picos &#40;mometasona furoato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a> y la combinaci&#243;n de urea t&#243;pica al 20&#37; con &#225;cido salic&#237;lico al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;31</span></a>&#46; Los retinoides como la acitretina demostraron ser efectivos en pacientes con una queratinizaci&#243;n defectuosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; situaci&#243;n que parece desempe&#241;ar un papel fundamental en la etiopatogenia de la QA&#46; Tambi&#233;n se prob&#243; con la iontoforesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; las inyecciones de toxina botul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a> y el cloruro de oxibutinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> por v&#237;a oral&#44; f&#225;rmacos usados en el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; dado el mecanismo etiopatog&#233;nico que posiblemente comparten&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#193;cido salic&#237;lico t&#243;pico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un queratol&#237;tico que act&#250;a degradando la queratina&#44; adelgazando el estrato c&#243;rneo&#46; En diversos estudios se mostr&#243; eficaz en combinaci&#243;n con soluci&#243;n de urea t&#243;pica al 20&#37; y &#225;cido salic&#237;lico al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;31</span></a>&#46; El principal inconveniente del uso de &#225;cido salic&#237;lico es la posibilidad de absorci&#243;n cut&#225;nea produciendo s&#237;ntomas de quemaz&#243;n&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; tinnitus&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; El riesgo es mayor en ni&#241;os&#46; Por ello no debe usarse en m&#225;s de un 10&#37; de la superficie corporal en este colectivo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Lactato de amonio t&#243;pico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una acci&#243;n discretamente queratol&#237;tica y con un alto componente hidratante&#46; El lactato de amonio t&#243;pico al 12&#37; se mostr&#243; ineficaz en una trabajo de solo 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; solo y en combinaci&#243;n con vaselina&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cloruro de aluminio t&#243;pico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituya la primera l&#237;nea de tratamiento para la hiperhidrosis&#46; La soluci&#243;n de cloruro de aluminio al 20&#37; fue efectiva en el tratamiento de la QA&#44; produciendo una r&#225;pida mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a en una serie de 3 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y en el caso de un ni&#241;o de 13 a&#241;os presentado por &#379;ychowska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes no toleran la soluci&#243;n debido a sus propiedades irritantes&#46; En estos casos se puede bajar la dosis a 15&#37; de cloruro de aluminio&#44; tal y como exponen los investigadores Syed et al&#46; en su caso y revisi&#243;n bibliogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Lo que puede ocurrir en aquellos pacientes que s&#237; toleran la dosis 20&#37; de cloruro de aluminio es la recurrencia de los s&#237;ntomas una vez finalizado el tratamiento con la crema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Hecho que tambi&#233;n podr&#237;a suceder al dejar la oxibutinina oral&#44; pero sin la incomodidad a&#241;adida de las caracter&#237;sticas de la aplicaci&#243;n y la mala tolerancia de las soluciones t&#243;picas nombradas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Oxibutinina oral</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxibutinina a dosis altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; es un anticolin&#233;rgico que puede usarse para el tratamiento de las urgencias miccionales&#46; Se vio que los pacientes presentaban una disminuci&#243;n de la sudoraci&#243;n como efecto secundario&#46; Por ello&#44; actualmente forma parte del tratamiento de la hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; aunque a dosis menores &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Esta posolog&#237;a garantiza un perfil de seguridad aceptable&#44; evitando los efectos sist&#233;micos indeseables y reduce a su vez la sintomatolog&#237;a&#46; Los investigadores brasile&#241;os Niharika et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> presentaron un caso at&#237;pico de QA con un patr&#243;n poco frecuente con afectaci&#243;n de la cara anterior de la mu&#241;eca y el dorso de las manos&#46; El paciente empez&#243; oxibutinina oral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios presentando a las 3 semanas una mejor&#237;a sustancial de la afectaci&#243;n dorsal de la mano incluso despu&#233;s de la inmersi&#243;n en agua&#46; El paciente continu&#243; el tratamiento con oxibutinina y un queratol&#237;tico t&#243;pico &#40;&#225;cido salic&#237;lico al 12&#37;&#41; para conseguir una mayor respuesta cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Combinaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la serie de 10 casos publicada en 2015 por Ert&#252;rk-&#214;zdemir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; la combinaci&#243;n de urea t&#243;pica al 10&#37; y &#225;cido salic&#237;lico al 10&#37; junto con un ung&#252;ento de hidroxicloruro de aluminio al 19&#37;&#44; fue exitosa en 6 de 10 pacientes&#46; Hubo una mejor&#237;a en los signos cl&#237;nicos y en la tolerancia al agua durante periodos de tiempo m&#225;s largos&#46; Los 4 pacientes restantes tuvieron una respuesta parcial&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Retinoides orales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides como la acitretina demostraron que pueden ser efectivos en pacientes con una queratinizaci&#243;n defectuosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; situaci&#243;n que parece desempe&#241;ar un papel fundamental en la etiopatogenia de la QA&#46; Aunque recientemente se present&#243; por primera vez como causa de QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Iontoforesis</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en el paso de una corriente el&#233;ctrica de bajo voltaje a trav&#233;s de la piel&#46; Si bien no se conoce con exactitud el mecanismo de acci&#243;n&#44; se cree que podr&#237;a actuar selectivamente a trav&#233;s de una coagulaci&#243;n local electroqu&#237;mica de las prote&#237;nas en las &#225;reas con mayores niveles de electrolitos&#44; las gl&#225;ndulas ecrinas&#46; Otra de las teor&#237;as contempladas es que act&#250;e inhibiendo el movimiento normal del sudor a lo largo de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras que fluye debido a un gradiente i&#243;nico&#44; de ah&#237; que sea una opci&#243;n terap&#233;utica en la hiperhidrosis&#46; Los mecanismos exactos de actuaci&#243;n de la iontoforesis en la QA son desconocidos&#46; Sin embargo&#44; es una alternativa en aquellos pacientes resistentes al tratamiento t&#243;pico con cloruro de aluminio al 20&#37;&#46; Solo hay 2 casos en los que se haya descrito el uso de la iontoforesis para la QA y en uno de ellos no se especificaron los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Pero el caso expuesto por Errichetti y Piccirillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> present&#243; una mejor&#237;a significativa con iontoforesis adem&#225;s de la reducci&#243;n del sudor&#46; Estos resultados positivos sugieren que un protocolo basado en iontoforesis podr&#237;a ser &#250;til especialmente en los casos que no responden a los tratamientos t&#243;picos&#46; Los principales efectos secundarios que pueden producirse con la iontoforesis son la producci&#243;n accidental de quemaduras t&#233;rmicas o qu&#237;micas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Toxina botul&#237;nica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito del tratamiento con iontoforesis que act&#250;a modificando la actividad ecrina de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras apoya todav&#237;a m&#225;s el papel de las gl&#225;ndulas en la patogenia de la QA&#44; en base tambi&#233;n a la eficacia de otras terapias que act&#250;an en su funci&#243;n&#44; tal y como las inyecciones de toxina botul&#237;nica que proporcionaron un periodo libre de enfermedad de hasta cinco meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Simpatectom&#237;a tor&#225;cica endosc&#243;pica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a constituye la opci&#243;n m&#225;s agresiva para el tratamiento de la QA&#46; Es un procedimiento quir&#250;rgico en el que se interrumpe el nervio simp&#225;tico en la regi&#243;n tor&#225;cica&#46; De nuevo mayormente orientada a los casos asociados a hiperhidrosis&#46; Se trata de la &#250;nica opci&#243;n que puede obtener un resultado permanente&#46; Sezer et al&#46; publican en una carta al editor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> el caso de un paciente de 31 a&#241;os que se someti&#243; a cirug&#237;a para su hiperhidrosis palmar&#46; Su enfermedad era refractaria al tratamiento t&#243;pico con cloruro de aluminio y a la iontoforesis&#46; Presentaba tambi&#233;n lesiones compatibles con QA palmar&#46; En un control al mes del procedimiento presentaba una resoluci&#243;n completa de las lesiones palmares&#46; Sin embargo&#44; las lesiones de la regi&#243;n tenar no regresaron por completo&#46; No se detectaron recurrencias de la QA en el a&#241;o de seguimiento&#46; Por ello sugieren la simpatectom&#237;a tor&#225;cica por v&#237;a endosc&#243;pica como opci&#243;n terap&#233;utica definitiva en pacientes con QA&#44; especialmente cuando est&#225; asociada a hiperhidrosis palmar grave&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la revisi&#243;n muestran un estrecho rango de opciones terap&#233;uticas eficaces para la QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;43</span></a>&#46; Los tratamientos m&#225;s eficaces conocidos hasta el momento son aquellos que abordan conjuntamente la hiperhidrosis y la QA&#44; siendo la oxibutinina v&#237;a oral&#44; las inyecciones de toxina botul&#237;nica&#44; la iontoforesis y la simpatectom&#237;a tor&#225;cica endosc&#243;pica las m&#225;s eficaces&#46; &#201;sta &#250;ltima es una t&#233;cnica cruenta y podr&#237;a ser desproporcionada por lo que se deber&#237;a reservar &#250;nicamente para aquellos casos de QA asociada a hiperhidrosis con una cl&#237;nica muy invalidante&#46; Las inyecciones de toxina botul&#237;nica&#44; repetidas 4 o 5 veces al a&#241;o para mantener su efecto resultan caras y son invasivas&#44; y la iontoforesis en general ofrece resultados pobres y resulta muy engorrosa para el paciente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que&#44; atendiendo a todas estas caracter&#237;sticas&#44; el&#160;tratamiento de elecci&#243;n para la QA desde nuestro punto de vista y haciendo un balance de la seguridad-eficacia ser&#237;a probablemente la oxibutinina oral a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Si bien no deja de ser un f&#225;rmaco anticolin&#233;rgico&#44; las dosis bajas hacen que apenas existan efectos adversos y su eficacia va en directa relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la hiperhidrosis asociada a la QA&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que&#44; seg&#250;n la reciente revisi&#243;n de Nawrocki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#160;sobre la hiperhidrosis&#44; la oxibutinina no constituye el primer ni el segundo escal&#243;n terap&#233;utico en el manejo de la hiperhidrosis&#59; desde nuestro punto de vista&#44; es una opci&#243;n a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es as&#237; por el hecho que la QA es una enfermedad m&#225;s invalidante y molesta&#44; con un mayor grado de hiperhidrosis y en la que&#44; la mayor&#237;a de los pacientes&#44; tienen una mala tolerancia a las sales de aluminio &#40;primera l&#237;nea de tratamiento&#41;&#46; Por otro lado&#44; la oxibutinina presenta una mayor eficacia y una posolog&#237;a m&#225;s c&#243;moda para el paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello&#44; adem&#225;s de las series de casos revisadas&#44; nos lleva plantearnos que el uso de oxibutinina v&#237;a oral podr&#237;a justificado como primera opci&#243;n ante este tipo de pacientes</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Limitaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un 25&#37; de formas idiop&#225;ticas y casi un 3&#37; de casos inducidos por f&#225;rmacos que no responden al tratamiento&#46; Es tambi&#233;n necesaria una alternativa terap&#233;utica para aquellos pacientes resistentes a todas las modalidades mencionadas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por lo que nuestro abordaje propuesto no cubre todas las formas de QA existentes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los resultados se han obtenido de estudios observacionales sujetos a sesgos&#44; en concreto series y reportes de casos&#44; que se sit&#250;an a nivel 3 de evidencia&#46; Fundamentalmente esto es debido a la baja frecuencia de incidencia de esta enfermedad o al infradiagn&#243;stico patente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Posibles alternativas mirando al futuro</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del an&#225;lisis de la literatura&#44; se ha observado un denominador com&#250;n en las formas asociadas a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;47</span></a>&#46; Esta forma se ha relacionado con un incremento de la retenci&#243;n de sodio en los queratinocitos epid&#233;rmicos&#44; produciendo una mayor captaci&#243;n de agua en el estrato c&#243;rneo&#46; Estos efectos son en este caso secundarios a la inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa&#44; que sin duda juega un gran papel en la patogenia de la QA en relaci&#243;n con el amplio uso y abuso de los antiinflamatorios no esteroideos&#46; F&#225;rmacos como el ibuprofeno&#44; indometacina&#44; celecoxib o los salicilatos que son tan frecuentemente prescritos&#44; incluso autodispensados&#44; han sido descritos como causantes de la QA&#46; De hecho&#44; los f&#225;rmacos son la &#250;nica causa potencialmente evitable de la QA&#46; Por lo que tras la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n se propone la utilizaci&#243;n de prostaglandinas para revertir los efectos de los AINE en la QA&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prostaglandinas tienen amplias indicaciones como por ejemplo su uso en el tratamiento del glaucoma&#46; Se observ&#243; que al aplicar de forma t&#243;pica prostaglandinas aumentaba la velocidad de crecimiento de las pesta&#241;as e incluso aumentaba la densidad de estas&#46; Fue precisamente gracias a este efecto secundario que ahora se baraja tambi&#233;n como tratamiento para la alopecia areata de pesta&#241;as&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causalgia parecida estableci&#243; el efecto y contra efecto de los AINE y las prostaglandinas a nivel de la persistencia patente o cierre prematuro del ductus arterioso&#46; Del mismo modo que en las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas infantiles se usan las prostaglandinas para evitar el cierre del ductus arterioso y los AINE ejercen un efecto contrario dado que son inhibidores de las prostaglandinas&#44; se plantea la posibilidad de usar prostaglandinas para el tratamiento de la QA en los casos idiop&#225;ticos&#44; refractarios y en especial aquellos relacionados con AINE&#44; COXIB o salicilatos&#46; La ciclooxigenasa dejar&#237;a as&#237; de estar inhibida disminuyendo la retenci&#243;n de sodio de las c&#233;lulas epid&#233;rmicas y la sintomatolog&#237;a asociada a nivel palmo-plantar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a y la v&#237;a de administraci&#243;n propuesta ser&#237;a t&#243;pica&#44; para evitar una mayor toxicidad sist&#233;mica&#44; cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dado que el periodo de acci&#243;n es corto&#46; Se podr&#237;a utilizar una cura oclusiva para mejorar la absorci&#243;n de las prostaglandinas t&#243;picas a trav&#233;s del estrato c&#243;rneo de palmas y plantas&#46; Sin embargo&#44; la nanotecnolog&#237;a&#44; a trav&#233;s de la inclusi&#243;n de liposomas y nanopart&#237;culas probablemente acabar&#225; dando una soluci&#243;n a la vehiculizaci&#243;n de estos principios activos&#46; Evitando as&#237; la administraci&#243;n v&#237;a oral con todas las repercusiones a nivel sist&#233;mico que supondr&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la QA es una afecci&#243;n poco frecuente&#44; recientemente se han reportado diversos casos de QA potencialmente desencadenados por el lavado frecuente de manos en el contexto de la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los profesionales deben contemplar esta afecci&#243;n como etiolog&#237;a para que no contin&#250;e siendo infradiagnosticada o catalogada como idiop&#225;tica al no demostrarse su asociaci&#243;n con la FQ&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terap&#233;utica que adoptar ante una QA es actualmente un problema dentro de la comunidad dermatol&#243;gica&#44; debido a la ausencia de recomendaciones consensuadas&#46; El tratamiento a menudo es frustrante tanto para el paciente como para el m&#233;dico&#44; ya que no existe un tratamiento &#243;ptimo con baja tasa de recurrencias&#44; alta eficacia y buen balance de efectos secundarios&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> han aparecidos estudios que podr&#237;an apuntar que el uso continuado de anticolin&#233;rgicos podr&#237;a acarrear un riesgo mayor de demencia en la edad adulta&#46; El hecho de que esta afecci&#243;n sea poco grave y transitoria&#44; y este eventual riesgo podr&#237;a sugerir la no necesidad de tratar las formas leves&#44; al menos de forma continua&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n narrativa intenta aportar una visi&#243;n actualizada sobre el tratamiento de esta afecci&#243;n a la luz de la nueva evidencia disponible&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Portadores de fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SIGN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MacCormack et al&#46;&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactato de amonio al 12&#37; t&#243;pico&#44; gelatina de petr&#243;leo&#44; guantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 1&#58; Falta de eficaciaCaso 2&#58; Remisi&#243;n gradual sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itin y Lautenschlager&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n espont&#225;nea a los 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uyar B&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxina botul&#237;nica&#44; cloruro de aluminio al 20&#37;&#44; &#225;cido salic&#237;lico al 5&#37;&#44; gelatina de petr&#243;leo&#44; crema de urea al 20&#37; y mometasona furoato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ert&#252;rk-&#214;zdemir et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urea t&#243;pica al 10&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;cido salic&#237;lico al 10&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ung&#252;ento de hidroxicloruro de aluminio al 19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en el 60&#37; de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diba et al&#46;&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia a los 5 meses con la necesidad de repetir las inyecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Niharika D et al&#46;&#44; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxibutinina oral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgMantenimiento con oxibutinina t&#243;pica y &#225;cido salic&#237;lico al 12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a a las 3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yan et al&#46;&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&#58; Tras 3 meses de uso intermitente los s&#237;ntomas desaparecieron completamenteCaso 2&#58; Mejor&#237;a durante algunas semanas y menos exacerbacionesCaso 3&#58; S&#237;ntomas controlados con terapia de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Syed et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a parcial con mayor tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Berna Aksoy et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina oral vs&#46; aplicaci&#243;n t&#243;pica &#225;cido salic&#237;lico y urea al 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencias durante el periodo de seguimiento de 6 meses&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de &#225;cido salic&#237;lico y urea al 10&#37; fue efectiva pero no evit&#243; las recurrencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capella et al&#46;&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina oral vs&#46; mometasona t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina fue significativamente mejor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; con una mejora persistente en los 5 meses posteriores a la suspensi&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Thestrup-Pedersen et al&#46;&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n del 50&#37; de los s&#237;ntomas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El 9&#37; reducci&#243;n en el grupo placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lowes et al&#46;&#44; 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iontoforesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Errichetti E et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iontoforesis &#40;sin respuesta previa cloruro de aluminio t&#243;pico al 20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zekayi et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pomada urea al 10&#37;&#44; crema al 19&#37; cloruro de aluminio&#44; toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sezer et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simpatectom&#237;a tor&#225;cica por v&#237;a endosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencias al a&#241;o de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#379;ychowska et al&#46;&#44; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a sin reca&#237;das en un seguimiento de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cemil et al&#46;&#44; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia una vez finalizado el tratamiento con la crema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angra et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cloruro de aluminio al 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reporte de caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en la extensi&#243;n&#44; frecuencia y duraci&#243;n de los episodios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2021.05.016

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2023 September	325	64	389
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2023 May	260	70	330
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2022 November	121	66	187
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2022 September	147	76	223
2022 August	146	81	227
2022 July	153	77	230
2022 June	97	79	176
2022 May	286	140	426
2022 April	76	35	111
2022 March	88	61	149
2022 February	51	35	86
2022 January	54	43	97
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2021 November	61	50	111
2021 October	70	75	145
2021 September	48	47	95
2021 August	94	43	137
2021 July	68	58	126
2021 June	84	202	286

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