He leído con interés el artículo publicado por Espinosa-Pereiro et al.1 acerca de las complicaciones y secuelas de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en condiciones de práctica clínica habitual. El estudio refleja un porcentaje elevado de complicaciones y secuelas. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar con los pacientes la indicación de la técnica y la relación beneficio/riesgo esperable en cada caso. Los autores dejan también claro que tras la publicación de los resultados de los ensayos clínicos MSLT-2 y DeCOG-SLT, la linfadenectomía tras una BSGC positiva ya no debe ser considerada como la opción estándar, lo que puede reducir las complicaciones y secuelas del procedimiento. He discutido recientemente este punto en esta misma revista2. Aun así, la BSGC sin linfadenectomía posterior se asoció a complicaciones en un 30,9% de sus pacientes y a secuelas en un 7,5% de los mismos1. Estoy de acuerdo con Espinosa-Pereiro et al.1 en que esta información debe ser tenida en cuenta por médicos y pacientes antes de optar por un procedimiento cuyo beneficio en la mayoría de los casos deriva tan solo de la información diagnóstica y pronóstica que nos ofrece.
Sin embargo, discrepo con Espinosa-Pereiro et al.1 en un punto de notable importancia para la decisión que debe tomar el paciente. Ya en la primera frase del resumen de su manuscrito los autores declaran que «la BSGC no tiene utilidad terapéutica y solo se utiliza por su valor pronóstico». Esta idea en mi opinión es incorrecta y refleja una inadecuada comprensión de la historia natural del melanoma y de los patrones de diseminación que presentan los pacientes, e ignora las evidencias disponibles al respecto.
Para analizar esta cuestión, nada mejor que observar curvas de supervivencia procedentes de hace varias décadas, cuando no disponíamos de tratamientos eficaces para el melanoma diseminado ni de tratamientos adyuvantes capaces de modificar de forma relevante su historia natural. La clave es observar la supervivencia que entonces presentaban los pacientes en estadio III. En conjunto, cerca de un tercio de los pacientes en estadio III mostraban supervivencia a muy largo plazo3. ¿Qué significa esto? Muy simple: en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad diseminada clínicamente relevante es exclusivamente linfática, y tras resecar los ganglios regionales afectados la mayoría de estos pacientes quedan curados.
Como he discutido ampliamente en trabajos previos2,4,5, los ensayos clínicos sobre linfadenectomía profiláctica primero y sobre linfadenectomía basada en la positividad de la BSGC después nunca han demostrado un beneficio terapéutico sobre la supervivencia final comparándolo con lo observado tras una linfadenectomía terapéutica diferida. Pero eso no significa que estas formas de linfadenectomía precoz no tengan utilidad terapéutica. Lo que estos resultados indican es que no tienen «más» utilidad terapéutica que la linfadenectomía diferida en términos de supervivencia final4. Como es obvio, cualquier forma de linfadenectomía, profiláctica o terapéutica, será capaz de curar a los pacientes de melanoma con diseminación exclusivamente linfática si se acierta a intervenir en el territorio linfático afectado y si la enfermedad diseminada está confinada en ese momento a ese territorio e incluida en su totalidad en los ganglios extirpados.
Un dato es especialmente relevante en relación con la utilidad terapéutica de las BSGC. En torno a un 80% de los pacientes con BSGC positiva no presentan ganglios linfáticos regionales adicionales afectados por el melanoma6. De forma que esta intervención precoz, más sencilla que la linfadenectomía diferida y con menos complicaciones y secuelas logra resolver el problema de la diseminación linfática locorregional en cerca del 80% de los pacientes sometidos a una BSGC con resultado positivo, incluso sin una linfadenectomía completa adicional.
Los pacientes deben ser informados con la mayor claridad posible de estos hechos. Deben saber que en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad clínicamente relevante será exclusivamente linfática. Y que para el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC no solo será diagnóstica, también será curativa, pues habrá eliminado de su organismo el único foco relevante de melanoma diseminado.
Hemos superado el modelo de la diseminación secuencial del melanoma, claramente incorrecto, y ya sabemos que la intervención precoz sobre los ganglios linfáticos de drenaje no previene la diseminación sistémica del melanoma5,7–9. Por otra parte, en cerca de un tercio de pacientes en estadio III no hay diseminación sistémica asociada. Y en el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC puede resultar curativa (aunque nosotros no seamos todavía capaces de identificar a priori a estos pacientes). Además la BSGC puede facilitar la selección de pacientes para someterse a tratamiento adyuvante10, pues una BSGC positiva se asocia a mayor riesgo de diseminación sistémica. Los pacientes deben saber todo esto antes de decidir si se someten o no a una BSGC, cuando esta opción deba ser planteada.
