CART AL DIRECTOR
La biopsia selectiva del ganglio centinela en melanoma sí tiene utilidad terapéutica
Sentinel Lymph Node Biopsy in Melanoma Does Have Therapeutic Utility
Á. Pizarro
Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma, Clínica Dermatológica Internacional, Madrid, España
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Se han separado los pacientes con BSGC negativa (verdes) y con BSGC positiva (naranjas). Los pacientes que fallecerán por el melanoma después de 10 años se marcan en negro. Presumiblemente, estos son los pacientes que más se beneficiarían de la inmunoterapia adyuvante.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. García-Doval, C. Espinosa-Pereiro, A. Zulaica Gárate" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "García-Doval" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Espinosa-Pereiro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Por el contrario, un informe con borde profundo positivo (D) favorecerá una ampliación en profundidad de los márgenes. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el nuevo modelo se consideran márgenes laterales a los de angulación superior a 45° (rojo). Por debajo de dicha angulación el borde será considerado profundo (azul). C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Según el nuevo modelo, D1 y D2 son considerados márgenes profundos. Al ser D1 positivo, esta pieza sería informada como márgenes lateral y profundo positivos. Si D1 hubiese sido considerado margen lateral, una ampliación únicamente en sentido lateral sería insuficiente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Fernandez-Flores, F. Russo de la Torre" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Fernandez-Flores" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar con los pacientes la indicación de la técnica y la relación beneficio/riesgo esperable en cada caso. Los autores dejan también claro que tras la publicación de los resultados de los ensayos clínicos MSLT-2 y DeCOG-SLT, la linfadenectomía tras una BSGC positiva ya no debe ser considerada como la opción estándar, lo que puede reducir las complicaciones y secuelas del procedimiento. He discutido recientemente este punto en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aun así, la BSGC sin linfadenectomía posterior se asoció a complicaciones en un 30,9% de sus pacientes y a secuelas en un 7,5% de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estoy de acuerdo con Espinosa-Pereiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en que esta información debe ser tenida en cuenta por médicos y pacientes antes de optar por un procedimiento cuyo beneficio en la mayoría de los casos deriva tan solo de la información diagnóstica y pronóstica que nos ofrece.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, discrepo con Espinosa-Pereiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en un punto de notable importancia para la decisión que debe tomar el paciente. Ya en la primera frase del resumen de su manuscrito los autores declaran que «la BSGC no tiene utilidad terapéutica y solo se utiliza por su valor pronóstico». Esta idea en mi opinión es incorrecta y refleja una inadecuada comprensión de la historia natural del melanoma y de los patrones de diseminación que presentan los pacientes, e ignora las evidencias disponibles al respecto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar esta cuestión, nada mejor que observar curvas de supervivencia procedentes de hace varias décadas, cuando no disponíamos de tratamientos eficaces para el melanoma diseminado ni de tratamientos adyuvantes capaces de modificar de forma relevante su historia natural. La clave es observar la supervivencia que entonces presentaban los pacientes en estadio III. En conjunto, cerca de un tercio de los pacientes en estadio III mostraban supervivencia a muy largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. ¿Qué significa esto? Muy simple: en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad diseminada clínicamente relevante es exclusivamente linfática, y tras resecar los ganglios regionales afectados la mayoría de estos pacientes quedan curados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como he discutido ampliamente en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>, los ensayos clínicos sobre linfadenectomía profiláctica primero y sobre linfadenectomía basada en la positividad de la BSGC después nunca han demostrado un beneficio terapéutico sobre la supervivencia final comparándolo con lo observado tras una linfadenectomía terapéutica diferida. Pero eso no significa que estas formas de linfadenectomía precoz no tengan utilidad terapéutica. Lo que estos resultados indican es que no tienen «más» utilidad terapéutica que la linfadenectomía diferida en términos de supervivencia final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como es obvio, cualquier forma de linfadenectomía, profiláctica o terapéutica, será capaz de curar a los pacientes de melanoma con diseminación exclusivamente linfática si se acierta a intervenir en el territorio linfático afectado y si la enfermedad diseminada está confinada en ese momento a ese territorio e incluida en su totalidad en los ganglios extirpados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato es especialmente relevante en relación con la utilidad terapéutica de las BSGC. En torno a un 80% de los pacientes con BSGC positiva no presentan ganglios linfáticos regionales adicionales afectados por el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De forma que esta intervención precoz, más sencilla que la linfadenectomía diferida y con menos complicaciones y secuelas logra resolver el problema de la diseminación linfática locorregional en cerca del 80% de los pacientes sometidos a una BSGC con resultado positivo, incluso sin una linfadenectomía completa adicional.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser informados con la mayor claridad posible de estos hechos. Deben saber que en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática la enfermedad clínicamente relevante será exclusivamente linfática. Y que para el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC no solo será diagnóstica, también será curativa, pues habrá eliminado de su organismo el único foco relevante de melanoma diseminado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos superado el modelo de la diseminación secuencial del melanoma, claramente incorrecto, y ya sabemos que la intervención precoz sobre los ganglios linfáticos de drenaje no previene la diseminación sistémica del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7–9</span></a>. Por otra parte, en cerca de un tercio de pacientes en estadio III no hay diseminación sistémica asociada. Y en el 80% de estos pacientes con diseminación linfática exclusiva la BSGC puede resultar curativa (aunque nosotros no seamos todavía capaces de identificar a priori a estos pacientes). Además la BSGC puede facilitar la selección de pacientes para someterse a tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pues una BSGC positiva se asocia a mayor riesgo de diseminación sistémica. Los pacientes deben saber todo esto antes de decidir si se someten o no a una BSGC, cuando esta opción deba ser planteada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complicaciones y secuelas de la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela para el melanoma en una cohorte retrospectiva" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.E. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 5 | 13 | 18 |
| 2024 October | 74 | 44 | 118 |
| 2024 September | 82 | 24 | 106 |
| 2024 August | 103 | 60 | 163 |
| 2024 July | 94 | 33 | 127 |
| 2024 June | 105 | 24 | 129 |
| 2024 May | 89 | 39 | 128 |
| 2024 April | 71 | 19 | 90 |
| 2024 March | 65 | 22 | 87 |
| 2024 February | 60 | 35 | 95 |
| 2024 January | 60 | 22 | 82 |
| 2023 December | 49 | 13 | 62 |
| 2023 November | 74 | 31 | 105 |
| 2023 October | 53 | 25 | 78 |
| 2023 September | 71 | 28 | 99 |
| 2023 August | 51 | 14 | 65 |
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| 2023 June | 36 | 22 | 58 |
| 2023 May | 61 | 20 | 81 |
| 2023 April | 38 | 16 | 54 |
| 2023 March | 43 | 23 | 66 |
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| 2023 January | 38 | 26 | 64 |
| 2022 December | 56 | 33 | 89 |
| 2022 November | 61 | 43 | 104 |
| 2022 October | 64 | 42 | 106 |
| 2022 September | 83 | 58 | 141 |
| 2022 August | 70 | 43 | 113 |
| 2022 July | 70 | 44 | 114 |
| 2022 June | 34 | 26 | 60 |
| 2022 May | 58 | 27 | 85 |
| 2022 April | 29 | 26 | 55 |
| 2022 March | 35 | 38 | 73 |
| 2022 February | 28 | 22 | 50 |
| 2022 January | 47 | 50 | 97 |
| 2021 December | 36 | 42 | 78 |
| 2021 November | 34 | 34 | 68 |
| 2021 October | 54 | 46 | 100 |
| 2021 September | 41 | 27 | 68 |
| 2021 August | 28 | 37 | 65 |
| 2021 July | 23 | 28 | 51 |
| 2021 June | 33 | 30 | 63 |
| 2021 May | 41 | 35 | 76 |
| 2021 April | 87 | 110 | 197 |
| 2021 March | 63 | 32 | 95 |
| 2021 February | 59 | 40 | 99 |
| 2021 January | 37 | 21 | 58 |
| 2020 December | 48 | 32 | 80 |
| 2020 November | 45 | 29 | 74 |
| 2020 October | 42 | 39 | 81 |
| 2020 September | 189 | 49 | 238 |
| 2020 August | 159 | 67 | 226 |
| 2020 July | 100 | 32 | 132 |
| 2020 June | 45 | 29 | 74 |
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