array:25 [
  "pii" => "S0001731020305536"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2019.07.020"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2021-06-01"
  "aid" => "2580"
  "copyright" => "AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2020"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:553-5"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:20 [
      "pii" => "S1578219021001530"
      "issn" => "15782190"
      "doi" => "10.1016/j.adengl.2021.03.016"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2021-06-01"
      "aid" => "2580"
      "copyright" => "AEDV"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
      "subdocumento" => "sco"
      "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:553-5"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Resident&#8217;s Forum</span>"
        "titulo" => "RF- Immunotherapy in Merkel Cell Carcinoma"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "553"
            "paginaFinal" => "555"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "FR -Inmunoterapia en el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "M&#46;F&#46; Garc&#237;a-Gil, M&#46; Ram&#237;rez-Lluch, M&#46;A&#46; Concell&#243;n-Do&#241;ate"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;F&#46;"
                "apellidos" => "Garc&#237;a-Gil"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;"
                "apellidos" => "Ram&#237;rez-Lluch"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;A&#46;"
                "apellidos" => "Concell&#243;n-Do&#241;ate"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0001731020305536"
          "doi" => "10.1016/j.ad.2019.07.020"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731020305536?idApp=UINPBA000044"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219021001530?idApp=UINPBA000044"
      "url" => "/15782190/0000011200000006/v1_202106020933/S1578219021001530/v1_202106020933/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0001731020305275"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2019.11.009"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-06-01"
    "aid" => "2556"
    "copyright" => "AEDV"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:556-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta Cient&#237;fico Cl&#237;nica</span>"
      "titulo" => "Vasculitis fibrosante cr&#243;nica&#44; manifestaci&#243;n histol&#243;gica de un eritema elevatum diutinum de larga evoluci&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "556"
          "paginaFinal" => "557"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Chronic Fibrosing Vasculitis&#58; A Histologic Finding in a Case of Long-Established Erythema Elevatum Diutinum"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 726
              "Ancho" => 1674
              "Tamanyo" => 170992
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas marron&#225;ceas con p&#225;pulas en su superficie&#44; localizadas en la fosa popl&#237;tea izquierda &#40;A&#41;&#46; Tras la biopsia las placas adquirieron una tonalidad m&#225;s eritematosa&#44; pero permanecieron estables &#40;B&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46; Garc&#237;a-V&#225;zquez, S&#46; Guillen-Climent, F&#46; Rausell F&#233;lix, M&#46;D&#46; Ram&#243;n Quiles"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-V&#225;zquez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Guillen-Climent"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Rausell F&#233;lix"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;D&#46;"
              "apellidos" => "Ram&#243;n Quiles"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731020305275?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000011200000006/v1_202106081644/S0001731020305275/v1_202106081644/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:20 [
    "pii" => "S0001731020305470"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2019.04.023"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-06-01"
    "aid" => "2574"
    "copyright" => "AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2021;112:552"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">IM&#193;GENES EN DERMATOLOG&#205;A</span>"
      "titulo" => "Un caso de actinomicetoma de una d&#233;cada de antig&#252;edad que esquiva el diagn&#243;stico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "552"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "A Decade Old Case of Actinomycetoma Evading &#171;Diagnosis&#187;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 526
              "Ancho" => 1674
              "Tamanyo" => 206004
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actinomicetoma del pie&#46; &#40;A&#41; Tumefacci&#243;n con abundantes senos de secreci&#243;n en el pie derecho&#46; &#40;B&#41; La histopatolog&#237;a mostr&#243; infiltrado linfohistiocitario polimorfo con grano bas&#243;filo caracter&#237;stico&#44; rodeado de material eosin&#243;filo &#40;tinci&#243;n hematoxilina-eosina x100&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "S&#46; Mushtaq"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Mushtaq"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219021000615"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2021.01.037"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219021000615?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731020305470?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000011200000006/v1_202106081644/S0001731020305470/v1_202106081644/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Foro de Residentes</span>"
    "titulo" => "FR -Inmunoterapia en el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "553"
        "paginaFinal" => "555"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "M&#46;F&#46; Garc&#237;a-Gil, M&#46; Ram&#237;rez-Lluch, M&#46;A&#46; Concell&#243;n-Do&#241;ate"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "M&#46;F&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a-Gil"
            "email" => array:1 [
              0 => "miguelgarciagil@outlook.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Ram&#237;rez-Lluch"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;A&#46;"
            "apellidos" => "Concell&#243;n-Do&#241;ate"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano BlesaZaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "RF- Immunotherapy in Merkel Cell Carcinoma"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de c&#233;lulas de Merkel &#40;CCM&#41; es un carcinoma neuroendocrino agresivo que desarrolla frecuentemente met&#225;stasis y tiene una tasa alta de mortalidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de primera l&#237;nea de las formas avanzadas se han empleado distintos reg&#237;menes de quimioterapia con unas tasas de respuesta inicial de hasta el 55&#37;&#44; pero de duraci&#243;n corta &#40;tres meses de mediana&#41; y una toxicidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama terap&#233;utico del CCM avanzado ha presentado una evoluci&#243;n r&#225;pida con la aparici&#243;n de los inhibidores de los puntos reguladores de la inmunidad&#46; Estos f&#225;rmacos han abierto el campo de la inmuno-oncolog&#237;a en este tumor y han mostrado resultados prometedores con unas tasas de respuesta elevadas de entre 56&#37; y 71&#37;&#44; y una mediana libre de progresi&#243;n de nueve meses en los pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a> adem&#225;s de una mejor tolerancia en comparaci&#243;n con la quimioterapia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; estos f&#225;rmacos igualmente presentan m&#250;ltiples reacciones adversas&#59; entre las m&#225;s habituales se encuentran&#58; fatiga&#44; alteraciones anal&#237;ticas&#44; reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n o reacciones adversas de origen inmunitario&#44; como el hipotiroidismo&#44; la colitis&#44; la miositis&#44; o la diabetes mellitus insulino-dependiente&#44; entre otras&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las dianas terap&#233;uticas m&#225;s estudiadas y prometedoras en el CCM se dirigen a bloquear al receptor de la mol&#233;cula de muerte programada 1 &#40;PD-1&#41; o a su ligando &#40;ligando de la mol&#233;cula de muerte programada 1 &#91;PD-L1&#93;&#41;&#44; ambos implicados en una v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n que participa en los mecanismos de evasi&#243;n inmune o de resistencia adaptativa tumoral&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pembrolizumab fue el primer anticuerpo monoclonal que demostr&#243; una regresi&#243;n tumoral en pacientes con CCM en un estudio multic&#233;ntrico realizado por Nghiem y col&#44; en el que objetivaron una respuesta terap&#233;utica tanto en tumores polimiavirus positivos como negativos&#44; con unas tasas de respuesta del 44&#37; y del 62&#37;&#44; respectivamente&#44; y una mediana de supervivencia libre de progresi&#243;n de nueve meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a avelumab&#44; se dispone de datos de eficacia procedentes de dos ensayos cl&#237;nicos&#59; el primero de ellos evalu&#243; la respuesta terap&#233;utica en pacientes que hab&#237;an fracasado a la quimioterapia convencional con tasas de respuesta objetivas del 33&#37;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mientras que el segundo ensayo cl&#237;nico mostr&#243; mejores resultados en pacientes que no hab&#237;an recibido quimioterapia previa&#44; con unas tasas de respuesta objetiva del 62&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como consecuencia de estos resultados&#44; avelumab consigui&#243; su aprobaci&#243;n en 2017 por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; y la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; para el tratamiento de primera l&#237;nea del CCM metast&#225;sico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivolumab es otra terapia dirigida que est&#225; en fase de evaluaci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico fase 1&#47;2&#46; Los resultados preliminares son esperanzadores tanto en pacientes que recibieron quimioterapia previa como en los que no&#44; con unas tasas de respuesta objetiva del 63&#37; y del 71&#37;&#44; respectivamente&#44; y una mediana de respuesta de dos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras dianas terap&#233;uticas emergentes&#44; como el bloqueo selectivo de la se&#241;al inhibitoria del ant&#237;geno citot&#243;xico de los linfocitos T &#40;CTLA-4&#41; con f&#225;rmacos como el ipilimumab&#46; Con este f&#225;rmaco existen ensayos cl&#237;nicos en marcha tanto en adyuvancia tras la extirpaci&#243;n tumoral&#44; como para la enfermedad metast&#225;sica&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n junto a inhibidores de PD-1 como el nivolumab&#44; aunque todav&#237;a no se dispone de resultados preliminares&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente tambi&#233;n est&#225; aumentando el inter&#233;s por nuevas dianas dirigidas contra la angiog&#233;nesis tumoral&#44; ya que el CCM expresa factores de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41;&#44; factores de crecimiento derivados de plaquetas y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-kit&#46; Pese a ello&#44; respecto a estas v&#237;as solo disponemos de datos de series de casos con f&#225;rmacos como pazopanib o cabozantinib&#44; con los que se ha descrito una estabilizaci&#243;n de la enfermedad metast&#225;sica entre 5 y 41 meses&#44; y respuesta completa en un caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la inmunoterapia ha demostrado unas tasas de respuesta objetiva elevadas en pacientes inmunocompetentes&#59; no obstante&#44; hay pocos estudios que hayan evaluado la respuesta en pacientes inmunodeprimidos o que hayan recibido quimioterapia previa&#44; condiciones habituales en estos pacientes&#46; Asimismo&#44; a pesar de los importantes avances logrados&#44; se han comunicado distintos efectos adversos a la inmunoterapia&#44; falta de respuesta y progresi&#243;n de la enfermedad despu&#233;s de la respuesta inicial&#44; por tanto creemos que se hace necesaria la identificaci&#243;n de nuevas estrategias terap&#233;uticas en el CCM&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1380603"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel"
            1 => "Tratamiento"
            2 => "Inmunoterapia"
            3 => "Mol&#233;cula de muerte programada 1 &#40;PD-1&#41;"
            4 => "Ligando de la mol&#233;cula de muerte programada 1 &#40;PD-L1&#41;"
            5 => "Ant&#237;geno citot&#243;xico de los linfocitos T &#40;CTLA-4&#41;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#58; n&#250;mero de pacientes&#59; IV&#58; intravenoso&#59; SLP&#58; supervivencia libre de progresi&#243;n&#59; R&#58; referencia bibliogr&#225;fica&#59; RC&#58; respuesta completa&#59; RP&#58; respuesta parcial&#59; EE&#58; enfermedad estable&#59; PE&#58; progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco &#40;Ensayo cl&#237;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de respuesta objetiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de respuestaN &#40;porcentaje&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quimioterapia previa&#40;N&#46;&#176; terapias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MedianaSLP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pembrolizumab&#40;CITN-09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PD1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 mg&#47;kg IV cada 3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 35&#37;-76&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC 4 &#40;16&#37;&#41;RP 10 &#40;40&#37;&#41;EE 1 &#40;4&#37;&#41;PE 9 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avelumab&#40;JAVELIN Merkel 200 trial A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PD-L1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&#47;kg IV cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#46;0&#37;&#40;IC 95&#37;&#44; 23&#46;3&#37;-43&#46;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC 10 &#40;11&#46;4&#37;&#41;RP 19 &#40;21&#46;6&#37;&#41;EE 9 &#40;10&#46;2&#37;&#41;PE 32 &#40;36&#46;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#205;&#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avelumab&#40;JAVELIN Merkel 200 trial B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PD-L1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&#47;kg IV cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#46;1&#37;&#40;IC 95&#37;&#44; 42&#46;3&#37;-79&#46;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC 4 &#40;13&#46;8&#37;&#41;RP 14 &#40;48&#46;3&#37;&#41;EE 3 &#40;10&#46;3&#37;&#41;PE 7 &#40;24&#46;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;1 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivolumab&#40;CheckMate 358&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PD1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV cada 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#37;&#40;IC 95&#37;&#44; 42&#37;&#8211;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC 3 &#40;21&#37;&#41;RP 7 &#40;50&#37;&#41;EE 3 &#40;21&#37;&#41;PE 1 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#37;&#40;IC 95&#37;&#44; 25&#37;&#8211;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC 0 &#40;0&#37;&#41;RP 5 &#40;63&#37;&#41;EE 1 &#40;13&#37;&#41;PE 2 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#205;&#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2616685.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos de los principales ensayos cl&#237;nicos contra PD1&#47;PD-L1 en CCM avanzado</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:6 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Response rates and durability of chemotherapy among 62 patients with metastatic Merkel cell carcinoma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;G&#46; Iyer"
                            1 => "A&#46; Blom"
                            2 => "R&#46; Doumani"
                            3 => "C&#46; Lewis"
                            4 => "E&#46;S&#46; Tarabadkar"
                            5 => "A&#46; Anderson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/cam4.815"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer Medicine&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "2294"
                        "paginaFinal" => "2301"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27431483"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;T&#46; Nghiem"
                            1 => "S&#46; Bhatia"
                            2 => "E&#46;J&#46; Lipson"
                            3 => "R&#46;R&#46; Kudchadkar"
                            4 => "N&#46;J&#46; Miller"
                            5 => "L&#46; Annamalai"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "374"
                        "paginaInicial" => "2542"
                        "paginaFinal" => "2552"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after &#8805;1&#160;year of follow-up&#58; JAVELIN Merkel 200&#44; a phase 2 clinical trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;L&#46; Kaufman"
                            1 => "J&#46;S&#46; Russell"
                            2 => "O&#46; Hamid"
                            3 => "S&#46; Bhatia"
                            4 => "P&#46; Terheyden"
                            5 => "S&#46;P&#46; D&#8217;Angelo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "J Immunother Cancer&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and Safety of First-line Avelumab Treatment in Patients With Stage IV Metastatic Merkel Cell Carcinoma&#58; A Preplanned Interim Analysis of a Clinical Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;P&#46; D&#8217;Angelo"
                            1 => "J&#46; Russell"
                            2 => "C&#46; Lebb&#233;"
                            3 => "B&#46; Chmielowski"
                            4 => "T&#46; Gambichler"
                            5 => "J&#46;J&#46; Grob"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamaoncol.2018.0077"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Oncol&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "e180077"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29566106"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abstract CT074&#58; Non-comparative&#44; open-label&#44; multiple cohort&#44; phase 1&#47;2 study to evaluate nivolumab &#40;NIVO&#41; in patients with virus-associated tumors &#40;CheckMate 358&#41;&#58; Efficacy and safety in Merkel cell carcinoma &#40;MCC&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;L&#46; Topalian"
                            1 => "S&#46; Bhatia"
                            2 => "A&#46; Hollebecque"
                            3 => "A&#46; Awada"
                            4 => "J&#46;P&#46; De Boer"
                            5 => "R&#46;R&#46; Kudchadkar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1158/0008-5472.CAN-17-0323"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer Res&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "77"
                        "numero" => "13 Suppl"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29092947"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0923753419404390"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09237534"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical Benefit from Tyrosine Kinase Inhibitors in Metastatic Merkel Cell Carcinoma&#58; A Case Series of 5 Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46;S&#46; Tarabadkar"
                            1 => "H&#46; Thomas"
                            2 => "A&#46; Blom"
                            3 => "U&#46; Parvathaneni"
                            4 => "T&#46; Olencki"
                            5 => "P&#46; Nghiem"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.12659/AJCR.908649"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Case Rep&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "505"
                        "paginaFinal" => "511"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29706615"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000011200000006/v1_202106081644/S0001731020305536/v1_202106081644/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "34907"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Foro de Residentes"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000011200000006/v1_202106081644/S0001731020305536/v1_202106081644/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731020305536?idApp=UINPBA000044"
]
Share
Journal Information
Vol. 112. Issue 6.
Pages 553-555 (June 2021)
Vol. 112. Issue 6.
Pages 553-555 (June 2021)
Foro de Residentes
Open Access
FR -Inmunoterapia en el carcinoma de células de Merkel
RF- Immunotherapy in Merkel Cell Carcinoma
Visits
6188
M.F. García-Gil
Corresponding author
miguelgarciagil@outlook.com

Autor para correspondencia.
, M. Ramírez-Lluch, M.A. Concellón-Doñate
Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Clínico Universitario Lozano BlesaZaragoza, España
This item has received

Under a Creative Commons license
Article information
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Tables (1)
Tabla 1. Datos de los principales ensayos clínicos contra PD1/PD-L1 en CCM avanzado
Full Text

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un carcinoma neuroendocrino agresivo que desarrolla frecuentemente metástasis y tiene una tasa alta de mortalidad.

En el tratamiento de primera línea de las formas avanzadas se han empleado distintos regímenes de quimioterapia con unas tasas de respuesta inicial de hasta el 55%, pero de duración corta (tres meses de mediana) y una toxicidad alta1.

El panorama terapéutico del CCM avanzado ha presentado una evolución rápida con la aparición de los inhibidores de los puntos reguladores de la inmunidad. Estos fármacos han abierto el campo de la inmuno-oncología en este tumor y han mostrado resultados prometedores con unas tasas de respuesta elevadas de entre 56% y 71%, y una mediana libre de progresión de nueve meses en los pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia2-4 además de una mejor tolerancia en comparación con la quimioterapia.

No obstante, estos fármacos igualmente presentan múltiples reacciones adversas; entre las más habituales se encuentran: fatiga, alteraciones analíticas, reacciones relacionadas con la perfusión o reacciones adversas de origen inmunitario, como el hipotiroidismo, la colitis, la miositis, o la diabetes mellitus insulino-dependiente, entre otras.

Actualmente, las dianas terapéuticas más estudiadas y prometedoras en el CCM se dirigen a bloquear al receptor de la molécula de muerte programada 1 (PD-1) o a su ligando (ligando de la molécula de muerte programada 1 [PD-L1]), ambos implicados en una vía de señalización que participa en los mecanismos de evasión inmune o de resistencia adaptativa tumoral.

El pembrolizumab fue el primer anticuerpo monoclonal que demostró una regresión tumoral en pacientes con CCM en un estudio multicéntrico realizado por Nghiem y col, en el que objetivaron una respuesta terapéutica tanto en tumores polimiavirus positivos como negativos, con unas tasas de respuesta del 44% y del 62%, respectivamente, y una mediana de supervivencia libre de progresión de nueve meses2 (tabla 1).

Tabla 1.

Datos de los principales ensayos clínicos contra PD1/PD-L1 en CCM avanzado

Fármaco (Ensayo clínico)  Diana  Dosis  Tasa de respuesta objetiva  Tipo de respuestaN (porcentaje)  Quimioterapia previa(N.° terapias)  Mediana de seguimiento  MedianaSLP 
Pembrolizumab(CITN-09)  PD1  2 mg/kg IV cada 3 semanas  26  56% (IC 95%, 35%-76%)  RC 4 (16%)RP 10 (40%)EE 1 (4%)PE 9 (36%)  NO  7,6 meses  9 meses 
Avelumab(JAVELIN Merkel 200 trial A)  PD-L1  10 mg/kg IV cada 2 semanas  88  33.0%(IC 95%, 23.3%-43.8%)  RC 10 (11.4%)RP 19 (21.6%)EE 9 (10.2%)PE 32 (36.4%)  SÍ(1-4)  16,4 meses  2,7 meses 
Avelumab(JAVELIN Merkel 200 trial B)  PD-L1  10 mg/kg IV cada 2 semanas  29  62.1%(IC 95%, 42.3%-79.3%)  RC 4 (13.8%)RP 14 (48.3%)EE 3 (10.3%)PE 7 (24.1%)  NO  5,1 meses  9,1 meses 
Nivolumab(CheckMate 358)  PD1  240mg IV cada 2 semanas  14  71%(IC 95%, 42%–92%)  RC 3 (21%)RP 7 (50%)EE 3 (21%)PE 1 (7%)  NO  5,9 meses 
      63%(IC 95%, 25%–92%)  RC 0 (0%)RP 5 (63%)EE 1 (13%)PE 2 (25%)  SÍ(1-2)       

N: número de pacientes; IV: intravenoso; SLP: supervivencia libre de progresión; R: referencia bibliográfica; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; EE: enfermedad estable; PE: progresión de la enfermedad.

Con respecto a avelumab, se dispone de datos de eficacia procedentes de dos ensayos clínicos; el primero de ellos evaluó la respuesta terapéutica en pacientes que habían fracasado a la quimioterapia convencional con tasas de respuesta objetivas del 33%,3 mientras que el segundo ensayo clínico mostró mejores resultados en pacientes que no habían recibido quimioterapia previa, con unas tasas de respuesta objetiva del 62,1%4. Como consecuencia de estos resultados, avelumab consiguió su aprobación en 2017 por la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de primera línea del CCM metastásico.

El nivolumab es otra terapia dirigida que está en fase de evaluación en un ensayo clínico fase 1/2. Los resultados preliminares son esperanzadores tanto en pacientes que recibieron quimioterapia previa como en los que no, con unas tasas de respuesta objetiva del 63% y del 71%, respectivamente, y una mediana de respuesta de dos meses5 (tabla 1).

Existen otras dianas terapéuticas emergentes, como el bloqueo selectivo de la señal inhibitoria del antígeno citotóxico de los linfocitos T (CTLA-4) con fármacos como el ipilimumab. Con este fármaco existen ensayos clínicos en marcha tanto en adyuvancia tras la extirpación tumoral, como para la enfermedad metastásica, tanto en monoterapia como en combinación junto a inhibidores de PD-1 como el nivolumab, aunque todavía no se dispone de resultados preliminares.

Recientemente también está aumentando el interés por nuevas dianas dirigidas contra la angiogénesis tumoral, ya que el CCM expresa factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factores de crecimiento derivados de plaquetas y C-kit. Pese a ello, respecto a estas vías solo disponemos de datos de series de casos con fármacos como pazopanib o cabozantinib, con los que se ha descrito una estabilización de la enfermedad metastásica entre 5 y 41 meses, y respuesta completa en un caso6.

En conclusión, la inmunoterapia ha demostrado unas tasas de respuesta objetiva elevadas en pacientes inmunocompetentes; no obstante, hay pocos estudios que hayan evaluado la respuesta en pacientes inmunodeprimidos o que hayan recibido quimioterapia previa, condiciones habituales en estos pacientes. Asimismo, a pesar de los importantes avances logrados, se han comunicado distintos efectos adversos a la inmunoterapia, falta de respuesta y progresión de la enfermedad después de la respuesta inicial, por tanto creemos que se hace necesaria la identificación de nuevas estrategias terapéuticas en el CCM.

Bibliografía
[1]
J.G. Iyer, A. Blom, R. Doumani, C. Lewis, E.S. Tarabadkar, A. Anderson, et al.
Response rates and durability of chemotherapy among 62 patients with metastatic Merkel cell carcinoma.
Cancer Medicine., 5 (2016), pp. 2294-2301
[2]
P.T. Nghiem, S. Bhatia, E.J. Lipson, R.R. Kudchadkar, N.J. Miller, L. Annamalai, et al.
PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma.
N Engl J Med., 374 (2016), pp. 2542-2552
[3]
H.L. Kaufman, J.S. Russell, O. Hamid, S. Bhatia, P. Terheyden, S.P. D’Angelo, et al.
Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after ≥1 year of follow-up: JAVELIN Merkel 200, a phase 2 clinical trial.
J Immunother Cancer., 6 (2018), pp. 7
[4]
S.P. D’Angelo, J. Russell, C. Lebbé, B. Chmielowski, T. Gambichler, J.J. Grob, et al.
Efficacy and Safety of First-line Avelumab Treatment in Patients With Stage IV Metastatic Merkel Cell Carcinoma: A Preplanned Interim Analysis of a Clinical Trial.
JAMA Oncol., 4 (2018), pp. e180077
[5]
S.L. Topalian, S. Bhatia, A. Hollebecque, A. Awada, J.P. De Boer, R.R. Kudchadkar, et al.
Abstract CT074: Non-comparative, open-label, multiple cohort, phase 1/2 study to evaluate nivolumab (NIVO) in patients with virus-associated tumors (CheckMate 358): Efficacy and safety in Merkel cell carcinoma (MCC).
[6]
E.S. Tarabadkar, H. Thomas, A. Blom, U. Parvathaneni, T. Olencki, P. Nghiem.
Clinical Benefit from Tyrosine Kinase Inhibitors in Metastatic Merkel Cell Carcinoma: A Case Series of 5 Patients.
Am J Case Rep., 19 (2018), pp. 505-511
Copyright © 2020. AEDV
Download PDF
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas
Article options
Tools
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?