El apremilast constituye una opción terapéutica en los pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica que no responden a la terapia sistémica convencional1. De acuerdo con los resultados obtenidos en los ensayos clínicos, se considera que el perfil clínico que más se beneficia del apremilast es el de los pacientes con una psoriasis en placas moderada, y es una alternativa para la afectación en localizaciones especiales (cuero cabelludo, uñas o palmas/plantas)2. Dado que son escasos los estudios en la práctica clínica real, realizamos un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo para evaluar la eficacia y supervivencia en los pacientes con una psoriasis y/o una artritis psoriásica tratados con apremilast en nuestro centro.
Se incluyeron 65 pacientes entre enero de 2015 y febrero de 2020. La mayoría recibieron el tratamiento en monoterapia (53/65; 81,5%). De los 65 pacientes, 55 tenían placas (84,6%), cuatro afectación palmoplantar no pustulosa (6,2%), uno palmoplantar pustulosa (1,5%), ocho afectación del cuero cabelludo (10,8%) y nueve ungueal (13,8%). En cuanto a la intensidad basal, 17 pacientes (26%) tenían una psoriasis leve (Psoriasis Area and Severity Index [PASI] ≤ 3), 26 (40%) moderada (PASI 4-12) y 22 (34%) grave (PASI ≥ 13). El apremilast fue pautado debido a comorbilidades asociadas en 31 pacientes (47,7%), a la falta de respuesta a tratamientos sistémicos en 22 (33,8%), a alteraciones de la biología hepática en cinco (7,7%), a una intolerancia o una contraindicación de tratamientos sistémicos en cuatro (6,2%), a una infección activa o latente en dos (3,1%) y a antecedentes neoplásicos en uno (1,5%). El resto de las variables demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 1.
Resultados de las variables analizadas en nuestra serie
| Características clínicas de los pacientes (n = 65) | |
|---|---|
| Edad media (años ± DE) | 56,7 ± 1,8 |
| Sexo (varones/mujeres %) | 41,5/58,8 |
| Comorbilidades, n (%) | |
| • Artritis psoriásica | 20 (30,8) |
| • Hipertensión arterial | 13 (20) |
| • Diabetes mellitus 2 | 7 (10,8) |
| • Dislipemia | 14 (21,5) |
| • Cardiopatía isquémica | 3 (4,6) |
| • Neoplasias | 7 (10,8) |
| • Insuficiencia renal | 2 (3,1) |
| • Esteatosis hepática | 6(9,2) |
| Tratamientos previos, n (%) | 55(90,2) |
| • Fototerapia | 12(18,5) |
| • Metotrexato | 42(70) |
| • Acitretina | 37(57,8) |
| • Ciclosporina | 8(12,3) |
| • Leflunomida | 1(1,5) |
| • Adalimumab | 2(7,7) |
| IMC basal (kg/m2, media ± DE) | 27,79 ± 5,62 |
| PASI basal (media ± DE) | 10,06 ± 6,98 |
| DLQI basal (media ± DE) | 13,89 ± 5,97 |
| Eficacia por grupos Semana 24 Semana 52 | |
| PASI50, n (%) | 21/32 (65,63) 14/16 (87,5) |
| Reducción PGA palmoplantar ≥ 2 puntos | 2/3 (66,7) - |
| Artritis psoriásica | |
| • Respuesta parcial | - 10/20 (50) |
| • Respuesta completa | - 5/20 (25) |
| • No respuesta | - 5/20 (25) |
| NAPSI50, n (%) | 5/9 (55,6) 7/9 (77,8) |
| Seguridad (n = 65) | |
| Uno o más efectos adversos, n (%) | 14 (21,5) |
| • Gastrointestinales (náuseas, diarreas) | 10 (15,4) |
| • Cefalea | 3 (4,6) |
| • Infecciones vía respiratoria superior | 1 (1,5) |
| Interrupción del tratamiento (n = 65), n (%) | |
| • Falta de respuesta | 23 (35,4) |
| • Efectos adversos | 3 (4,6) |
| • Pérdida de seguimiento, mala adherencia u otros | 2 (3,1) |
PASI: Psoriasis Area and Severity Index; NAPSI: Nail Psoriasis Severity Index; PGA: Physician Global Assessment; DLQI: Dermatology Life Quality Index; BSA: Body Surface Area.
En cuanto a la eficacia de los pacientes con datos disponibles en la semana 24 y 52, 21/32 (65,6%) y 14/16 (87,5%) alcanzaron PASI50, respectivamente. Dentro del grupo de pacientes con psoriasis en el cuero cabelludo, sólo fue posible recoger los datos de un único caso que consiguió una reducción de 3 puntos del Physician Global Assessment (PGA) basal en la semana 24. La evolución de la media de las distintas escalas usadas para medir la intensidad y repercusión de la psoriasis (PASI, Nail Psoriasis Severity Index [NAPSI], PGA palmoplantar y Dermatology Life Quality Index [DLQI]) refleja una reducción progresiva en las semanas 12, 24 y 52 (fig. 1).
Respecto a la seguridad, los efectos adversos más frecuentes fueron los gastrointestinales (10/65; 15,4%). Del total de pacientes, 28 (43,1%) interrumpieron el tratamiento por diferentes motivos (tabla 1). La supervivencia del fármaco al año fue del 63,7%, con una mediana de tiempo de continuación con el mismo de 152±51 semanas. El modelo de análisis de regresión de Cox no mostró un incremento del riesgo de interrupción del tratamiento estadísticamente significativo para ninguna de las siguientes variables: intensidad basal de la psoriasis, índice de masa corporal (IMC), sexo y tratamiento sistémico previo.
El perfil de los pacientes de nuestra serie difiere del de los ensayos clínicos pivotales3,4 y se asemeja al de otros estudios de práctica clínica. Del Alcázar et al.5 han publicado recientemente el estudio en práctica clínica real más amplio hasta la fecha (n = 377). Si comparamos las características basales de su serie con la nuestra, observamos una población con una edad, PASI basal, IMC y DLQI medio similar. En nuestra serie destaca una discreta menor proporción de varones (41,7% vs. 47%) y un menor porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento biológico antes del apremilast (7,7% vs. 21,7%). También hallamos que la proporción de pacientes que alcanzaron PASI50 a las 52 semanas fue mayor (87,5% vs. 77,4%), con una menor proporción de efectos adversos (21,5% vs. 47%). El porcentaje de pacientes que interrumpió el tratamiento fue superior en nuestra serie (43,4% vs. 23,9%), siendo la ineficacia el motivo principal en ambos estudios. De forma concordante, los efectos adversos mayoritariamente fueron leves (gastrointestinales) y en la mayoría de los casos no obligaron a interrumpir el tratamiento.
La supervivencia global del fármaco es útil para evaluar la adherencia a largo plazo en la práctica clínica real. En nuestra serie, la supervivencia del apremilast a la semana 52 fue similar a la de otros estudios como el de Lee et al.6 o Kishimoto et al.7, con una mediana de supervivencia muy superior comparada con otros estudios publicados hasta la fecha (tabla 2). Esta diferencia podría explicarse por la inclusión de pacientes con artritis psoriásica y el largo período de análisis de los datos de nuestro estudio (cinco años).
Revisión de la literatura de los estudios de supervivencia de apremilast en pacientes con psoriasis
| Vujic I, et al.8 (n = 48) | Papadavid E, et al.9 (n = 51) | Lee EB, et al.6 (n = 84) | Santos-Juanes J, et al.10 (n = 48) | Lunder T, et al.11 (n = 94) | Kromer C, et al.12*(n = 35) | Ohata C, et al.13 (n = 50) | Kishimoto M, et al.7(n = 138) | Saruwatari, H et al.14 (n = 46) | Sbidian E, et al.15 (n = 3207) | Del Alcázar E, et al.5 (n = 292) | Nuestra serie (n = 65) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PASI basal | 10,7 | 10,8 | - | - | 11,9 | - | 10,1 | - | - | - | 10,7 | 10,06 |
| Supervivencia del fármaco,% (semana) | - | 53,4 (52) | 50,6 (143) | 35,41 (143) | 20 (52) | - | 70 (28) | 53,4 (52) | 46,8 (52) | 69 (52) | 54,9 (52) | 50 (52) |
| Mediana de supervivencia, semanas | 12,50 | ? | 41,29 | 28,57 | - | 65,18 | ? | 64,71 | - | - | - | 152,14 |
-: No recogido;
?: No se ha alcanzado durante el tiempo de seguimiento del estudio.
Entre las principales limitaciones de nuestra serie debemos considerar el carácter retrospectivo y observacional, así como una baja muestra poblacional de cada una de las variantes de psoriasis. Como puntos fuertes, aportamos un estudio de eficacia y supervivencia con un período de inclusión de datos de cinco años, así como una revisión de los estudios de supervivencia publicados.
En conclusión, el apremilast es un fármaco eficaz para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica en la práctica clínica real. La supervivencia global de nuestra serie es larga probablemente debido a su buen perfil de seguridad y no se vio influenciada por la intensidad de la psoriasis al inicio del tratamiento.
