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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratosis act&#237;nicas &#40;QA&#41; son lesiones precancer&#237;genas cut&#225;neas inducidas por la elevada exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;UV&#41; y&#44; por lo tanto&#44; un marcador de da&#241;o solar cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se corresponden con p&#225;pulas y placas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; de coloraci&#243;n marr&#243;n-rojiza y superficie hiperquerat&#243;sica&#44; &#225;spera&#44; que aparecen en &#225;reas expuestas a la luz solar &#40;principalmente cara&#44; labio inferior&#44; cuero cabelludo alop&#233;cico&#44; cuello&#44; brazos y manos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El da&#241;o solar cr&#243;nico induce&#44; no &#250;nicamente la aparici&#243;n de estas lesiones palpables sino tambi&#233;n la presencia de QA subcl&#237;nicas&#46; La superficie cut&#225;nea afectada por el da&#241;o act&#237;nico&#44; tanto cl&#237;nico como subcl&#237;nico&#44; es lo que denominamos campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes factores de riesgo para la aparici&#243;n de QA&#44; entre ellos destacan la edad avanzada&#44; el sexo masculino&#44; la exposici&#243;n solar acumulada&#44; la piel clara &#40;fototipos I y II de la clasificaci&#243;n de Fitzpatrick&#41;&#44; la calvicie y la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Debido a la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido &#40;TOS&#41; presentan una incidencia de QA y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma superior a la poblaci&#243;n general&#46; En estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; habr&#225; una mayor progresi&#243;n de las lesiones precancer&#237;genas&#44; las QA&#44; a carcinoma escamoso &#40;CE&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA se consideran lesiones din&#225;micas que pueden persistir&#44; regresar&#44; recurrir y progresar a CE invasivo&#46; En pacientes inmunocompetentes&#44; se ha estimado una tasa de progresi&#243;n entre el 0 y el 0&#44;075&#37; por lesi&#243;n&#47;a&#241;o&#44; aument&#225;ndose hasta el 0&#44;89&#37; cuando ya existe historia de c&#225;ncer de piel no melanoma &#40;invasivo o no&#41;&#46; Cuando las QA se encuentran formando parte de un campo de cancerizaci&#243;n o el paciente es inmunodeprimido&#44; este riesgo aumenta de forma considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la regresi&#243;n de las QA en pacientes trasplantados&#44; para lesi&#243;n espec&#237;fica&#44; se ha observado una tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea del 0&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 28&#37; en inmunocompetentes&#46; Asimismo&#44; basado en an&#225;lisis histopatol&#243;gicos se ha estimado que aproximadamente el 70&#37; de CE se desarrollan a ra&#237;z de QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Pacientes TOS con QA tienen 32 veces m&#225;s probabilidades de presentar CE&#46; Adem&#225;s&#44; en el 95&#37; de los pacientes con un CE presentan tambi&#233;n QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por ello&#44; la intervenci&#243;n temprana sobre las QA es crucial para evitar la aparici&#243;n de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante destacar que&#44; despu&#233;s del primer c&#225;ncer de piel postrasplante&#44; los TOS tienen un riesgo de aproximadamente entre el 45 y el 57&#37; de desarrollar otro c&#225;ncer de piel y&#44; el riesgo de desarrollar 10 o m&#225;s c&#225;nceres de piel en los siguientes 2 a&#241;os&#44; es aproximadamente del 3 al 7&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el 25&#37; presentaran lesiones sincr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en que el CE es la neoplasia m&#225;s com&#250;n en TOS&#44; con una tasa de incidencia entre 60-100 veces mayor que inmunocompetentes y una tasa de met&#225;stasis aumentada &#40;8&#37; en TOS vs&#46; 1-4&#37; en la poblaci&#243;n general&#41;&#44; el tratamiento de su lesi&#243;n precursora&#44; la QA es obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las QA se puede dividir en aquellos que ir&#225;n dirigidos a una lesi&#243;n y aquellos que buscan el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos dirigidos m&#225;s utilizados son la crioterapia&#44; el l&#225;ser ablativo CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o la extirpaci&#243;n&#46; A pesar de la elevada tasa de resoluci&#243;n de la lesi&#243;n aislada que permiten estas t&#233;cnicas&#44; presentan una falta de acci&#243;n frente aquellas lesiones precl&#237;nicas que encontramos en el campo de cancerizaci&#243;n y que&#44; en el paciente trasplantado&#44; tendr&#225;n mayor tendencia a progresar a CE&#46; Por ello&#44; los tratamientos dirigidos se consideran insuficientes en TOS&#44; siendo necesario instaurar tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este articulo pretende revisar las diferentes opciones de tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#44; as&#237; como las estrategias para la prevenci&#243;n de QA en TOS&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Terapia fotodin&#225;mica convencional</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; se basa en la aplicaci&#243;n de agentes fotosensibilizantes &#40;&#225;cido 5-aminolevulinico &#91;ALA&#93; o metil aminolevulinato &#91;MAL&#93;&#41; en el &#225;rea a tratar y la aplicaci&#243;n de una fuente de luz&#44; con una longitud de onda de 404-420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;luz azul&#41; o 635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;luz roja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es el tratamiento m&#225;s estudiado en TOS y&#44; seg&#250;n los hallazgos publicados ser&#237;a el que presenta una tasa de respuesta completa mayor &#40;40-89&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las tasas de respuesta mayores se encuentran en aquellos pacientes con la realizaci&#243;n de 2 ciclos de TFD&#46; Es importante destacar que las tasas de respuesta ser&#225;n menores en QA de manos &#40;22-40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No existen estudios comparativos entre &#225;cido 5-aminolevulinico y metil aminolevulinato en pacientes trasplantados&#46; El MAL ofrece la ventaja de presentar una mayor penetraci&#243;n cut&#225;nea debido a su lipofilicidad y mayor especificidad por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; en los pacientes inmunocompetentes&#44; no parece haber diferencias significativas entre los 2 fotosensibilizantes&#44; e incluso&#44; la TFD con el ALA podr&#237;a presentar mejores resultados al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los buenos resultados&#44; esta t&#233;cnica tiene como inconveniente el dolor que produce en la zona tratada durante y despu&#233;s de la sesi&#243;n de TFD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Se ha observado que esta sensaci&#243;n puede ser mayor en pacientes trasplantados&#44; probablemente por el mayor campo de cancerizaci&#243;n que presentan cuando se comparan con pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia fotodin&#225;mica con luz de d&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD con luz de d&#237;a se basa en la utilizaci&#243;n de la radicaci&#243;n UV para la activaci&#243;n del fotosensibilizante&#44; por lo que ser&#225; muy &#250;til a la hora de tratar campos de cancerizaci&#243;n de mayor tama&#241;o&#46; Se han observado menor n&#250;mero de nuevas QA en TOS a los 3&#44; 9&#44; 15 y 21 meses de seguimiento tras el tratamiento con TFD con luz de d&#237;a en comparaci&#243;n con la crioterapia&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes mostraban preferencia por este tratamiento de campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intenci&#243;n de mejorar las tasas de eficacia&#44; se han realizado estudios donde previamente a la aplicaci&#243;n del fotosensibilizante se realiza tratamiento con l&#225;ser ablativo&#46; Esto conducir&#237;a a una mejor&#237;a de la absorci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; sobre todo las lesiones m&#225;s hiperquerat&#243;sicas y gruesas&#46; Se han descrito diferencias en la respuesta completa al mes 4 de tratamiento de entre el 75&#44;5 y el 64&#37;&#44; respectivamente seg&#250;n si se realiza laser previamente o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; siendo estos resultados concordantes con los estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Imiquimod</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imiquimod es un agonista del receptor <span class="elsevierStyleItalic">toll-like</span> 7 que produce la activaci&#243;n de un gran n&#250;mero de prote&#237;nas celulares&#44; entre la que destaca el factor nuclear kappa B&#46; Esto induce la liberaci&#243;n de citoquinas que producir&#225;n la activaci&#243;n del sistema inmune contra ant&#237;genos expresados en queratinocitos at&#237;picos y consecuentemente&#44; su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar que la terapia inmunosupresora en los pacientes trasplantados reduce la actividad del sistema inmune y&#44; por lo tanto&#44; posiblemente del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; se han descrito respuestas completas entre el 28 y el 62&#44;1&#37; a los 3 meses u 8 semanas tras finalizar el tratamiento&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la respuesta mantenida existen datos contradictorios&#44; manteniendo la respuesta entre el 7-80&#37; de los pacientes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Estas posibles diferencias pueden deberse a las diferentes pautas de tratamiento entre estudios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">5-FU</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n del 5-FU se basa en la inhibici&#243;n de la timidilato sintasa&#46; Produce la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN e interfiere en la formaci&#243;n y funci&#243;n del ARN&#44; provocando la muerte celular de las c&#233;lulas diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la eficacia del tratamiento con 5-FU en pacientes inmunodeprimidos son escasos&#44; con resultados dispares y dif&#237;ciles de comparar debido a los diferentes tiempos de revisi&#243;n&#46; Ingham et al&#46; reportaron una respuesta completa del 63&#37; de los pacientes en la semana 8 tras el tratamiento y una respuesta parcial del 71&#37; al a&#241;o de 8 pacientes TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Perret et al&#46; compararon intrapaciente el tratamiento con 5-FU &#40;un ciclo de 3 semanas&#41; y TFD con MAL-PDT en 7 pacientes trasplantados renales con una tasa de respuesta completa del 11&#37; a los 6 meses con 5-FU y del 89&#37; para MAL-PDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Recientemente&#44; Hasan Zu et al&#46; realizaron otro estudio en el que comparan 3 cohortes de 40 TOS tratados con 5-FU al 5&#37;&#44; imiquimod y protector solar con tasas de respuesta parcial al a&#241;o tras el tratamiento del 58&#44; 29 y 15&#37;&#44; respectivamente &#40;la diferencia entre imiquimod y fotoprotector fue no significativa&#41; y de respuesta total del 17&#44; 7 y 8&#37; siendo estas diferencias no significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tirbanibulina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tirbanibulina es un tratamiento aprobado recientemente para el tratamiento de las QA no hiperquerat&#243;sicas y no hipertr&#243;ficas &#40;Olsen I&#41;&#46; Es un agente antiproliferativo sint&#233;tico que&#44; al unirse a la tubulina&#44; inhibe su polimerizaci&#243;n e interrumpe la se&#241;alizaci&#243;n de Src en las c&#233;lulas que se dividen activamente&#46; Ese mecanismo de acci&#243;n resulta en una detenci&#243;n del ciclo celular&#44; mitosis anormal y&#44; finalmente&#44; apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos publicados sobre la eficacia y la eguridad del tratamiento con tirbanibulina en los pacientes inmunodeprimidos&#46; Hasta el d&#237;a de hoy&#44; &#250;nicamente se han realizado dos ensayos cl&#237;nicos de fase III en pacientes inmunocompetentes consiguiendo casi un 50&#37; de respuesta completa en el d&#237;a 57 y de ellos un 53&#37; sin recurrencia tras un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son locales y transitorios&#44; destacando el eritema y la descamaci&#243;n que ocurren una vez finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diclofenaco</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo que inhibe la ciclooxigenasa-2 y la s&#237;ntesis de prostaglandinas&#46; La v&#237;a por la que el diclofenaco actuar&#237;a en el tratamiento de las QA no est&#225; clara&#44; se cree que se deber&#237;a a su acci&#243;n antiinflamatoria y antiangiog&#233;nica que producir&#237;a efectos antiproliferativos y apopt&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se ha realizado un ensayo cl&#237;nico en TOS comparando diclofenaco al 3&#37; en &#225;cido hialur&#243;nico vs&#46; veh&#237;culo&#46; En el ensayo&#44; en la semana 20&#44; la tasa de respuesta completa fue del 41&#37; de los pacientes tratados durante 16 semanas con diclofenaco y se observ&#243; un mantenimiento de esta respuesta hasta en el 45&#37; a los 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Qu&#233; tratamiento elegir en cada caso</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen un gran n&#250;mero de estudios de tratamiento de QA realizados en pacientes inmunocompetentes&#44; pero la evidencia sobre qu&#233; tratamiento es m&#225;s eficaz para el tratamiento de QA y campo de cancerizaci&#243;n en TOS es limitado&#46; Por ello&#44; existe incertidumbre con respecto a las mejores pr&#225;cticas para diversos escenarios de pacientes&#46; No obstante&#44; se han publicado recomendaciones basadas en consensos de dermat&#243;logos expertos sobre el manejo de QA en pacientes TOS seg&#250;n la presencia de da&#241;o act&#237;nico y los antecedentes de tumores cut&#225;neos no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estas recomendaciones el tratamiento de elecci&#243;n de la QA aislada es la crioterapia&#44; siendo necesario el tratamiento de campo de cancerizaci&#243;n cuando aparezcan QA agrupadas en un &#225;rea anat&#243;mica&#46; Los tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n tienen la dificultad de que la adherencia del paciente no siempre es la adecuada&#46; Debido a la mayor incidencia y recurrencia de QA en TOS es m&#225;s probable que requieran diversos ciclos y combinaci&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante insistir en la necesidad de realizar revisiones por parte de un dermat&#243;logo para despistaje de nuevas lesiones cada 6-12 meses como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prevenci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de prevenci&#243;n de QA tienen la finalidad de evitar y disminuir el n&#250;mero de estas lesiones y consecuentemente de CE&#46; La prevenci&#243;n primaria mediante la educaci&#243;n del paciente y el uso de fotoprotecci&#243;n se debe recomendar en todos los TOS&#46; En relaci&#243;n con la prevenci&#243;n secundaria y terciaria&#44; existen diferentes opciones&#44; recomendadas &#250;nicamente en pacientes de alto riesgo&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fotoprotecci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n solar es el factor de riesgo modificable m&#225;s importante para el desarrollo de QA y CE en TOS&#44; a pesar de ello el uso de forma rutinaria de fotoprotectores en esta poblaci&#243;n es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han descrito diferencias significativas en la aparici&#243;n de QA y de CE cuando se compara el uso de fotoprotector de manera habitual y de forma intermitente durante 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fotoprotectores espec&#237;ficos para da&#241;o solar cr&#243;nico que buscan evitar la aparici&#243;n de lesiones premalignas y malignas cut&#225;neas&#46; La suplementaci&#243;n con enzimas reparadoras del ADN previene del da&#241;o producido por la luz ultravioleta&#46; Entre estas enzimas encontramos la fotoliasa&#44; la T4 endonucleasa V&#44; la UV endonucleasa y OGG1 endonucleasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta la incidencia de niveles bajos de vitamina D en TOS&#44; tanto por la recomendaci&#243;n de evitar la exposici&#243;n solar como por el uso de glucocorticoides en algunos de ellos&#46; Los glucocorticoides pueden incrementar la destrucci&#243;n de la 25-hidroxivitamina D&#46; Por lo tanto&#44; se deben realizar estudios anal&#237;ticos en esta poblaci&#243;n y suplementar en aquellos casos necesarios ya que es seguro y eficaz realizarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inmunosupresi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosupresi&#243;n utilizada en TOS promueve la aparici&#243;n de nuevas QA y CE&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los inhibidores de la calcineurina &#40;tacrolimus y ciclosporina&#41;&#44; antiproliferativos &#40;azatriopina&#44; micofenolato de mofetilo&#41; y&#44; recientemente&#44; los inhibidores de mTor &#40;sirolimus y everolimus&#41;&#46; Adem&#225;s de las diferentes intensidades y duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; no todos los inmunosupresores presentan el mismo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tacrolimus y azatriopina son los inmunosupresores que m&#225;s se han asociado a aparici&#243;n de CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span></a>&#46; En cambio&#44; con los inhibidores de mTor se ha observado una disminuci&#243;n del n&#250;mero de c&#225;nceres de piel no melanoma en TOR cuando suplementan o bien sustituyen a los inmunosupresores m&#225;s antiguos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Adem&#225;s se ha descrito que sirolimus puede retrasar el desarrollo de QA e incluso&#44; inducir a su regresi&#243;n y enlentecer la incidencia de nuevos CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos pueden iniciarse desde la realizaci&#243;n del trasplante&#44; normalmente asociados a prednisona y micofenolato de mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conversi&#243;n de azatriopina a micofenolato de mofetilo se debe considerar siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La sustituci&#243;n de inhibidores de la calcineurina por inhibidores de mTor y la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n tambi&#233;n son estrategias v&#225;lidas para la disminuci&#243;n de QA y CE&#46; Se recomienda realizar estos cambios de la inmunosupresi&#243;n en TOS con m&#225;s de 10 CE al a&#241;o o aquellos que presentan CE de alto riesgo&#46; El r&#233;gimen de inmunosupresi&#243;n debe ser siempre consensuado con el equipo que ha realizado el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la disminuci&#243;n de la incidencia de QA y CE&#44; los inhibidores de mTor presentan efectos adversos que restringen su uso y pueden llevar al abandono del f&#225;rmaco&#46; Entre estos efectos adversos destacan aftas&#44; edemas&#44; reacciones acneiformes&#44; hiperlipidemia&#44; trombocitopenia&#44; leucopenia&#44; retraso en la cicatrizaci&#243;n y complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; sirolimus t&#243;pico tiene diversas indicaciones sin los efectos adversos graves caracter&#237;sticos del f&#225;rmaco&#46; Recientemente&#44; se ha publicado su posible eficacia en la reducci&#243;n de lesiones queratinoc&#237;ticas&#44; con una disminuci&#243;n de 3 veces los CE <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> a las 24 semanas en comparaci&#243;n con placebo&#44; sin diferencias en el n&#250;mero total de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Retinoides</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides constituyen la estrategia m&#225;s eficaz para la prevenci&#243;n de QA y CE en poblaciones con mayor riesgo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> El acitretino es capaz de prevenir a nivel cut&#225;neo tanto lesiones premalignas como malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se ha observado una diferencia en el n&#250;mero de lesiones querat&#243;sicas premalignas hasta de un 43&#37; cuando se comparan TOS con acitretino vs&#46; placebo durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el acitretino a dosis bajas &#40;10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante tiempo prolongado ha demostrado disminuir hasta en un 50&#37; los carcinomas cut&#225;neos en TOS con efectos adversos tolerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otros retinoides como la isotretino&#237;na se podr&#237;an utilizar en aquellos pacientes que no toleren acitretino o con deseo gestacional en el futuro cercano&#44; siendo necesarias dosis mayores para conseguir los efectos deseados y con una eficacia poco establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico debe ser mantenido debido a que se ha descrito la posibilidad de efecto rebote en un periodo corto de tiempo al abandonarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides t&#243;picos podr&#237;an ser una opci&#243;n futura&#44; pero su eficacia a&#250;n no ha sido suficientemente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Capecitabina</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capecitabina es un prof&#225;rmaco de 5-FU&#46; Se ha descrito de forma anecd&#243;tica su potencial terap&#233;utico preventivo en la reducci&#243;n de QA y&#44; consecuentemente&#44; de CE en TOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En una serie de casos examinan el efecto de la capecitabina a dosis bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> diariamente&#44; con una semana de descanso cada 14 d&#237;as&#41; en las QA de 15 TOR&#46; Observaron que m&#225;s de la mitad de los pacientes presentaban una disminuci&#243;n de la incidencia de QA y el 20&#37; se manten&#237;an estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de este tratamiento incluyen fatiga&#44; n&#225;useas&#44; s&#237;ndrome mano&#47;pie&#44; gota o alteraci&#243;n renal&#46; En ocasiones estos efectos adversos pueden provocar la disminuci&#243;n de la dosis o abandono del f&#225;rmaco&#44; por lo se debe valorar el riesgo&#47;beneficio de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nicotinamida</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nicotinamida es una forma de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">3</span> que podr&#237;a disminuir la inmunosupresi&#243;n producida por la radiaci&#243;n UV y potenciar la reparaci&#243;n del ADN consiguiendo as&#237; disminuir tanto el campo de cancerizaci&#243;n como el n&#250;mero de carcinomas cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de su uso pacientes inmunocompetentes donde s&#237; parece haber una disminuci&#243;n de neoplasias cut&#225;neas &#40;no de QA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; recientemente se ha publicado la falta de diferencias significativas en pacientes trasplantados al comparar nicotinamida &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; con placebo&#44; tanto en neoplasias cut&#225;neas como en QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones de los expertos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el consenso de dermat&#243;logos expertos&#44; la terapia con acitretino y el cambio de r&#233;gimen inmunosupresor se deber&#237;a reservar para aquellos pacientes con m&#250;ltiples canceres cut&#225;neos o presencia de c&#225;ncer cut&#225;neo de elevado riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido requieren una atenci&#243;n especial por parte del dermat&#243;logo&#46; Debido al riesgo de progresi&#243;n a CE&#44; la educaci&#243;n del paciente&#44; las revisiones peri&#243;dicas&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento continuado de las QA son una obligaci&#243;n&#46; Deber&#225; considerarse al paciente trasplantado de forma global&#46; Ser&#225; necesario tratar las lesiones aisladas y tambi&#233;n el campo de cancerizaci&#243;n&#46; Hay que tener en cuenta que frecuentemente se requerir&#225;n ciclos de tratamiento recurrentes&#44; as&#237; como de la combinaci&#243;n de varios de ellos&#46; En cuanto a la prevenci&#243;n de nuevas lesiones en pacientes de alto riesgo debe valorarse el uso de retinoides orales y el cambio de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Queratosis actínicas en pacientes trasplantados de órgano sólido: revisión de la literatura
Actinic Keratosis in Solid Organ Transplant Recipients: A Medical Literature Review
A. Morelló Vicente, I. Oteiza Rius
Corresponding author
ioteiza@unav.es

Autor para correspondencia.
, L. Aguado Gil
Departamento de Dermatología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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cuello&#44; brazos y manos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El da&#241;o solar cr&#243;nico induce&#44; no &#250;nicamente la aparici&#243;n de estas lesiones palpables sino tambi&#233;n la presencia de QA subcl&#237;nicas&#46; La superficie cut&#225;nea afectada por el da&#241;o act&#237;nico&#44; tanto cl&#237;nico como subcl&#237;nico&#44; es lo que denominamos campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes factores de riesgo para la aparici&#243;n de QA&#44; entre ellos destacan la edad avanzada&#44; el sexo masculino&#44; la exposici&#243;n solar acumulada&#44; la piel clara &#40;fototipos I y II de la clasificaci&#243;n de Fitzpatrick&#41;&#44; la calvicie y la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Debido a la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido &#40;TOS&#41; presentan una incidencia de QA y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma superior a la poblaci&#243;n general&#46; En estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; habr&#225; una mayor progresi&#243;n de las lesiones precancer&#237;genas&#44; las QA&#44; a carcinoma escamoso &#40;CE&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA se consideran lesiones din&#225;micas que pueden persistir&#44; regresar&#44; recurrir y progresar a CE invasivo&#46; En pacientes inmunocompetentes&#44; se ha estimado una tasa de progresi&#243;n entre el 0 y el 0&#44;075&#37; por lesi&#243;n&#47;a&#241;o&#44; aument&#225;ndose hasta el 0&#44;89&#37; cuando ya existe historia de c&#225;ncer de piel no melanoma &#40;invasivo o no&#41;&#46; Cuando las QA se encuentran formando parte de un campo de cancerizaci&#243;n o el paciente es inmunodeprimido&#44; este riesgo aumenta de forma considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la regresi&#243;n de las QA en pacientes trasplantados&#44; para lesi&#243;n espec&#237;fica&#44; se ha observado una tasa de resoluci&#243;n espont&#225;nea del 0&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 28&#37; en inmunocompetentes&#46; Asimismo&#44; basado en an&#225;lisis histopatol&#243;gicos se ha estimado que aproximadamente el 70&#37; de CE se desarrollan a ra&#237;z de QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Pacientes TOS con QA tienen 32 veces m&#225;s probabilidades de presentar CE&#46; Adem&#225;s&#44; en el 95&#37; de los pacientes con un CE presentan tambi&#233;n QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por ello&#44; la intervenci&#243;n temprana sobre las QA es crucial para evitar la aparici&#243;n de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante destacar que&#44; despu&#233;s del primer c&#225;ncer de piel postrasplante&#44; los TOS tienen un riesgo de aproximadamente entre el 45 y el 57&#37; de desarrollar otro c&#225;ncer de piel y&#44; el riesgo de desarrollar 10 o m&#225;s c&#225;nceres de piel en los siguientes 2 a&#241;os&#44; es aproximadamente del 3 al 7&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el 25&#37; presentaran lesiones sincr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en que el CE es la neoplasia m&#225;s com&#250;n en TOS&#44; con una tasa de incidencia entre 60-100 veces mayor que inmunocompetentes y una tasa de met&#225;stasis aumentada &#40;8&#37; en TOS vs&#46; 1-4&#37; en la poblaci&#243;n general&#41;&#44; el tratamiento de su lesi&#243;n precursora&#44; la QA es obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las QA se puede dividir en aquellos que ir&#225;n dirigidos a una lesi&#243;n y aquellos que buscan el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos dirigidos m&#225;s utilizados son la crioterapia&#44; el l&#225;ser ablativo CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o la extirpaci&#243;n&#46; A pesar de la elevada tasa de resoluci&#243;n de la lesi&#243;n aislada que permiten estas t&#233;cnicas&#44; presentan una falta de acci&#243;n frente aquellas lesiones precl&#237;nicas que encontramos en el campo de cancerizaci&#243;n y que&#44; en el paciente trasplantado&#44; tendr&#225;n mayor tendencia a progresar a CE&#46; Por ello&#44; los tratamientos dirigidos se consideran insuficientes en TOS&#44; siendo necesario instaurar tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este articulo pretende revisar las diferentes opciones de tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#44; as&#237; como las estrategias para la prevenci&#243;n de QA en TOS&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Terapia fotodin&#225;mica convencional</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; se basa en la aplicaci&#243;n de agentes fotosensibilizantes &#40;&#225;cido 5-aminolevulinico &#91;ALA&#93; o metil aminolevulinato &#91;MAL&#93;&#41; en el &#225;rea a tratar y la aplicaci&#243;n de una fuente de luz&#44; con una longitud de onda de 404-420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;luz azul&#41; o 635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;luz roja&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es el tratamiento m&#225;s estudiado en TOS y&#44; seg&#250;n los hallazgos publicados ser&#237;a el que presenta una tasa de respuesta completa mayor &#40;40-89&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las tasas de respuesta mayores se encuentran en aquellos pacientes con la realizaci&#243;n de 2 ciclos de TFD&#46; Es importante destacar que las tasas de respuesta ser&#225;n menores en QA de manos &#40;22-40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No existen estudios comparativos entre &#225;cido 5-aminolevulinico y metil aminolevulinato en pacientes trasplantados&#46; El MAL ofrece la ventaja de presentar una mayor penetraci&#243;n cut&#225;nea debido a su lipofilicidad y mayor especificidad por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; en los pacientes inmunocompetentes&#44; no parece haber diferencias significativas entre los 2 fotosensibilizantes&#44; e incluso&#44; la TFD con el ALA podr&#237;a presentar mejores resultados al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los buenos resultados&#44; esta t&#233;cnica tiene como inconveniente el dolor que produce en la zona tratada durante y despu&#233;s de la sesi&#243;n de TFD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Se ha observado que esta sensaci&#243;n puede ser mayor en pacientes trasplantados&#44; probablemente por el mayor campo de cancerizaci&#243;n que presentan cuando se comparan con pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia fotodin&#225;mica con luz de d&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD con luz de d&#237;a se basa en la utilizaci&#243;n de la radicaci&#243;n UV para la activaci&#243;n del fotosensibilizante&#44; por lo que ser&#225; muy &#250;til a la hora de tratar campos de cancerizaci&#243;n de mayor tama&#241;o&#46; Se han observado menor n&#250;mero de nuevas QA en TOS a los 3&#44; 9&#44; 15 y 21 meses de seguimiento tras el tratamiento con TFD con luz de d&#237;a en comparaci&#243;n con la crioterapia&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes mostraban preferencia por este tratamiento de campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intenci&#243;n de mejorar las tasas de eficacia&#44; se han realizado estudios donde previamente a la aplicaci&#243;n del fotosensibilizante se realiza tratamiento con l&#225;ser ablativo&#46; Esto conducir&#237;a a una mejor&#237;a de la absorci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; sobre todo las lesiones m&#225;s hiperquerat&#243;sicas y gruesas&#46; Se han descrito diferencias en la respuesta completa al mes 4 de tratamiento de entre el 75&#44;5 y el 64&#37;&#44; respectivamente seg&#250;n si se realiza laser previamente o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; siendo estos resultados concordantes con los estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Imiquimod</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imiquimod es un agonista del receptor <span class="elsevierStyleItalic">toll-like</span> 7 que produce la activaci&#243;n de un gran n&#250;mero de prote&#237;nas celulares&#44; entre la que destaca el factor nuclear kappa B&#46; Esto induce la liberaci&#243;n de citoquinas que producir&#225;n la activaci&#243;n del sistema inmune contra ant&#237;genos expresados en queratinocitos at&#237;picos y consecuentemente&#44; su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar que la terapia inmunosupresora en los pacientes trasplantados reduce la actividad del sistema inmune y&#44; por lo tanto&#44; posiblemente del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; se han descrito respuestas completas entre el 28 y el 62&#44;1&#37; a los 3 meses u 8 semanas tras finalizar el tratamiento&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la respuesta mantenida existen datos contradictorios&#44; manteniendo la respuesta entre el 7-80&#37; de los pacientes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Estas posibles diferencias pueden deberse a las diferentes pautas de tratamiento entre estudios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">5-FU</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n del 5-FU se basa en la inhibici&#243;n de la timidilato sintasa&#46; Produce la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN e interfiere en la formaci&#243;n y funci&#243;n del ARN&#44; provocando la muerte celular de las c&#233;lulas diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la eficacia del tratamiento con 5-FU en pacientes inmunodeprimidos son escasos&#44; con resultados dispares y dif&#237;ciles de comparar debido a los diferentes tiempos de revisi&#243;n&#46; Ingham et al&#46; reportaron una respuesta completa del 63&#37; de los pacientes en la semana 8 tras el tratamiento y una respuesta parcial del 71&#37; al a&#241;o de 8 pacientes TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Perret et al&#46; compararon intrapaciente el tratamiento con 5-FU &#40;un ciclo de 3 semanas&#41; y TFD con MAL-PDT en 7 pacientes trasplantados renales con una tasa de respuesta completa del 11&#37; a los 6 meses con 5-FU y del 89&#37; para MAL-PDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Recientemente&#44; Hasan Zu et al&#46; realizaron otro estudio en el que comparan 3 cohortes de 40 TOS tratados con 5-FU al 5&#37;&#44; imiquimod y protector solar con tasas de respuesta parcial al a&#241;o tras el tratamiento del 58&#44; 29 y 15&#37;&#44; respectivamente &#40;la diferencia entre imiquimod y fotoprotector fue no significativa&#41; y de respuesta total del 17&#44; 7 y 8&#37; siendo estas diferencias no significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tirbanibulina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tirbanibulina es un tratamiento aprobado recientemente para el tratamiento de las QA no hiperquerat&#243;sicas y no hipertr&#243;ficas &#40;Olsen I&#41;&#46; Es un agente antiproliferativo sint&#233;tico que&#44; al unirse a la tubulina&#44; inhibe su polimerizaci&#243;n e interrumpe la se&#241;alizaci&#243;n de Src en las c&#233;lulas que se dividen activamente&#46; Ese mecanismo de acci&#243;n resulta en una detenci&#243;n del ciclo celular&#44; mitosis anormal y&#44; finalmente&#44; apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos publicados sobre la eficacia y la eguridad del tratamiento con tirbanibulina en los pacientes inmunodeprimidos&#46; Hasta el d&#237;a de hoy&#44; &#250;nicamente se han realizado dos ensayos cl&#237;nicos de fase III en pacientes inmunocompetentes consiguiendo casi un 50&#37; de respuesta completa en el d&#237;a 57 y de ellos un 53&#37; sin recurrencia tras un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son locales y transitorios&#44; destacando el eritema y la descamaci&#243;n que ocurren una vez finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diclofenaco</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo que inhibe la ciclooxigenasa-2 y la s&#237;ntesis de prostaglandinas&#46; La v&#237;a por la que el diclofenaco actuar&#237;a en el tratamiento de las QA no est&#225; clara&#44; se cree que se deber&#237;a a su acci&#243;n antiinflamatoria y antiangiog&#233;nica que producir&#237;a efectos antiproliferativos y apopt&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se ha realizado un ensayo cl&#237;nico en TOS comparando diclofenaco al 3&#37; en &#225;cido hialur&#243;nico vs&#46; veh&#237;culo&#46; En el ensayo&#44; en la semana 20&#44; la tasa de respuesta completa fue del 41&#37; de los pacientes tratados durante 16 semanas con diclofenaco y se observ&#243; un mantenimiento de esta respuesta hasta en el 45&#37; a los 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Qu&#233; tratamiento elegir en cada caso</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen un gran n&#250;mero de estudios de tratamiento de QA realizados en pacientes inmunocompetentes&#44; pero la evidencia sobre qu&#233; tratamiento es m&#225;s eficaz para el tratamiento de QA y campo de cancerizaci&#243;n en TOS es limitado&#46; Por ello&#44; existe incertidumbre con respecto a las mejores pr&#225;cticas para diversos escenarios de pacientes&#46; No obstante&#44; se han publicado recomendaciones basadas en consensos de dermat&#243;logos expertos sobre el manejo de QA en pacientes TOS seg&#250;n la presencia de da&#241;o act&#237;nico y los antecedentes de tumores cut&#225;neos no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estas recomendaciones el tratamiento de elecci&#243;n de la QA aislada es la crioterapia&#44; siendo necesario el tratamiento de campo de cancerizaci&#243;n cuando aparezcan QA agrupadas en un &#225;rea anat&#243;mica&#46; Los tratamientos del campo de cancerizaci&#243;n tienen la dificultad de que la adherencia del paciente no siempre es la adecuada&#46; Debido a la mayor incidencia y recurrencia de QA en TOS es m&#225;s probable que requieran diversos ciclos y combinaci&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante insistir en la necesidad de realizar revisiones por parte de un dermat&#243;logo para despistaje de nuevas lesiones cada 6-12 meses como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prevenci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de prevenci&#243;n de QA tienen la finalidad de evitar y disminuir el n&#250;mero de estas lesiones y consecuentemente de CE&#46; La prevenci&#243;n primaria mediante la educaci&#243;n del paciente y el uso de fotoprotecci&#243;n se debe recomendar en todos los TOS&#46; En relaci&#243;n con la prevenci&#243;n secundaria y terciaria&#44; existen diferentes opciones&#44; recomendadas &#250;nicamente en pacientes de alto riesgo&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fotoprotecci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n solar es el factor de riesgo modificable m&#225;s importante para el desarrollo de QA y CE en TOS&#44; a pesar de ello el uso de forma rutinaria de fotoprotectores en esta poblaci&#243;n es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han descrito diferencias significativas en la aparici&#243;n de QA y de CE cuando se compara el uso de fotoprotector de manera habitual y de forma intermitente durante 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fotoprotectores espec&#237;ficos para da&#241;o solar cr&#243;nico que buscan evitar la aparici&#243;n de lesiones premalignas y malignas cut&#225;neas&#46; La suplementaci&#243;n con enzimas reparadoras del ADN previene del da&#241;o producido por la luz ultravioleta&#46; Entre estas enzimas encontramos la fotoliasa&#44; la T4 endonucleasa V&#44; la UV endonucleasa y OGG1 endonucleasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta la incidencia de niveles bajos de vitamina D en TOS&#44; tanto por la recomendaci&#243;n de evitar la exposici&#243;n solar como por el uso de glucocorticoides en algunos de ellos&#46; Los glucocorticoides pueden incrementar la destrucci&#243;n de la 25-hidroxivitamina D&#46; Por lo tanto&#44; se deben realizar estudios anal&#237;ticos en esta poblaci&#243;n y suplementar en aquellos casos necesarios ya que es seguro y eficaz realizarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inmunosupresi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosupresi&#243;n utilizada en TOS promueve la aparici&#243;n de nuevas QA y CE&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los inhibidores de la calcineurina &#40;tacrolimus y ciclosporina&#41;&#44; antiproliferativos &#40;azatriopina&#44; micofenolato de mofetilo&#41; y&#44; recientemente&#44; los inhibidores de mTor &#40;sirolimus y everolimus&#41;&#46; Adem&#225;s de las diferentes intensidades y duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; no todos los inmunosupresores presentan el mismo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tacrolimus y azatriopina son los inmunosupresores que m&#225;s se han asociado a aparici&#243;n de CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span></a>&#46; En cambio&#44; con los inhibidores de mTor se ha observado una disminuci&#243;n del n&#250;mero de c&#225;nceres de piel no melanoma en TOR cuando suplementan o bien sustituyen a los inmunosupresores m&#225;s antiguos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Adem&#225;s se ha descrito que sirolimus puede retrasar el desarrollo de QA e incluso&#44; inducir a su regresi&#243;n y enlentecer la incidencia de nuevos CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos pueden iniciarse desde la realizaci&#243;n del trasplante&#44; normalmente asociados a prednisona y micofenolato de mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conversi&#243;n de azatriopina a micofenolato de mofetilo se debe considerar siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La sustituci&#243;n de inhibidores de la calcineurina por inhibidores de mTor y la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n tambi&#233;n son estrategias v&#225;lidas para la disminuci&#243;n de QA y CE&#46; Se recomienda realizar estos cambios de la inmunosupresi&#243;n en TOS con m&#225;s de 10 CE al a&#241;o o aquellos que presentan CE de alto riesgo&#46; El r&#233;gimen de inmunosupresi&#243;n debe ser siempre consensuado con el equipo que ha realizado el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la disminuci&#243;n de la incidencia de QA y CE&#44; los inhibidores de mTor presentan efectos adversos que restringen su uso y pueden llevar al abandono del f&#225;rmaco&#46; Entre estos efectos adversos destacan aftas&#44; edemas&#44; reacciones acneiformes&#44; hiperlipidemia&#44; trombocitopenia&#44; leucopenia&#44; retraso en la cicatrizaci&#243;n y complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; sirolimus t&#243;pico tiene diversas indicaciones sin los efectos adversos graves caracter&#237;sticos del f&#225;rmaco&#46; Recientemente&#44; se ha publicado su posible eficacia en la reducci&#243;n de lesiones queratinoc&#237;ticas&#44; con una disminuci&#243;n de 3 veces los CE <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> a las 24 semanas en comparaci&#243;n con placebo&#44; sin diferencias en el n&#250;mero total de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Retinoides</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides constituyen la estrategia m&#225;s eficaz para la prevenci&#243;n de QA y CE en poblaciones con mayor riesgo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> El acitretino es capaz de prevenir a nivel cut&#225;neo tanto lesiones premalignas como malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se ha observado una diferencia en el n&#250;mero de lesiones querat&#243;sicas premalignas hasta de un 43&#37; cuando se comparan TOS con acitretino vs&#46; placebo durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el acitretino a dosis bajas &#40;10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante tiempo prolongado ha demostrado disminuir hasta en un 50&#37; los carcinomas cut&#225;neos en TOS con efectos adversos tolerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otros retinoides como la isotretino&#237;na se podr&#237;an utilizar en aquellos pacientes que no toleren acitretino o con deseo gestacional en el futuro cercano&#44; siendo necesarias dosis mayores para conseguir los efectos deseados y con una eficacia poco establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico debe ser mantenido debido a que se ha descrito la posibilidad de efecto rebote en un periodo corto de tiempo al abandonarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides t&#243;picos podr&#237;an ser una opci&#243;n futura&#44; pero su eficacia a&#250;n no ha sido suficientemente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Capecitabina</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capecitabina es un prof&#225;rmaco de 5-FU&#46; Se ha descrito de forma anecd&#243;tica su potencial terap&#233;utico preventivo en la reducci&#243;n de QA y&#44; consecuentemente&#44; de CE en TOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En una serie de casos examinan el efecto de la capecitabina a dosis bajas &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> diariamente&#44; con una semana de descanso cada 14 d&#237;as&#41; en las QA de 15 TOR&#46; Observaron que m&#225;s de la mitad de los pacientes presentaban una disminuci&#243;n de la incidencia de QA y el 20&#37; se manten&#237;an estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de este tratamiento incluyen fatiga&#44; n&#225;useas&#44; s&#237;ndrome mano&#47;pie&#44; gota o alteraci&#243;n renal&#46; En ocasiones estos efectos adversos pueden provocar la disminuci&#243;n de la dosis o abandono del f&#225;rmaco&#44; por lo se debe valorar el riesgo&#47;beneficio de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nicotinamida</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nicotinamida es una forma de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">3</span> que podr&#237;a disminuir la inmunosupresi&#243;n producida por la radiaci&#243;n UV y potenciar la reparaci&#243;n del ADN consiguiendo as&#237; disminuir tanto el campo de cancerizaci&#243;n como el n&#250;mero de carcinomas cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de su uso pacientes inmunocompetentes donde s&#237; parece haber una disminuci&#243;n de neoplasias cut&#225;neas &#40;no de QA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; recientemente se ha publicado la falta de diferencias significativas en pacientes trasplantados al comparar nicotinamida &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; con placebo&#44; tanto en neoplasias cut&#225;neas como en QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones de los expertos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el consenso de dermat&#243;logos expertos&#44; la terapia con acitretino y el cambio de r&#233;gimen inmunosupresor se deber&#237;a reservar para aquellos pacientes con m&#250;ltiples canceres cut&#225;neos o presencia de c&#225;ncer cut&#225;neo de elevado riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido requieren una atenci&#243;n especial por parte del dermat&#243;logo&#46; Debido al riesgo de progresi&#243;n a CE&#44; la educaci&#243;n del paciente&#44; las revisiones peri&#243;dicas&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento continuado de las QA son una obligaci&#243;n&#46; Deber&#225; considerarse al paciente trasplantado de forma global&#46; Ser&#225; necesario tratar las lesiones aisladas y tambi&#233;n el campo de cancerizaci&#243;n&#46; Hay que tener en cuenta que frecuentemente se requerir&#225;n ciclos de tratamiento recurrentes&#44; as&#237; como de la combinaci&#243;n de varios de ellos&#46; En cuanto a la prevenci&#243;n de nuevas lesiones en pacientes de alto riesgo debe valorarse el uso de retinoides orales y el cambio de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 00017310
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