Cuadros cutáneo-mucosos asociados al consumo de cocaína

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En 2020, la prevalencia del consumo de esta droga entre los 15 y los 64 años fue del 2,5% en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a> y desde el año 2010 se han multiplicado notablemente los artículos sobre cuadros mucocutáneos relacionados.Las hojas de cocaína ya eran masticadas por los incas, mezcladas con cenizas o cal, por sus efectos estimulantes moderados para disminuir el hambre y la sed y para mitigar el cansancio, el dolor, los efectos de la alta altitud y los ambientes con niveles bajos de oxígeno. Estas tienen poca concentración de cocaína y no son adictivas. Posteriormente se han elaborado derivados de la cocaína obtenidos en distintas fases de su procesamiento, mucho más potentes y altamente adictivos: la pasta base de cocaína (PBC), el clorhidrato de cocaína y la base libre de cocaína, también conocida como «crack». El clorhidrato de cocaína se administra directamente vía intranasal o vía intravenosa en combinación con agua, mientras que la PBC y la base libre de cocaína se fuman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>.El levamisol, por su parte, es un antiparasitario de uso veterinario que se utilizaba antiguamente en humanos como tratamiento de enfermedades autoinmunitarias y neoplásicas por sus propiedades inmunomoduladoras. Fue retirado del mercado por sus efectos adversos como la agranulocitosis, la hepatotoxicidad y la vasculitis. Actualmente se utiliza con mucha frecuencia como adulterante de la cocaína. Se estima que el 80% de la cocaína en EE. UU. está adulterada con levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">3–5</a>.En este trabajo hemos hecho una revisión narrativa de los mecanismos fisiopatológicos, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las distintas entidades descritas asociadas al consumo de cocaína y sus adulterantes más frecuentes. Para ello hemos realizado una búsqueda en PubMed y ScienceDirect con las palabras «piel», «cutáneo», «cocaína» y «levamisol», en español y en inglés, con especial atención a los artículos de los años 2000 a la actualidad y a las revisiones. Después se realizó una búsqueda a través de los mismos portales de artículos publicados sobre los cuadros concretos que describimos en esta revisión.Mecanismos fisiopatológicosVasoconstricción y necrosisLa cocaína estimula el sistema nervioso simpático, el cual aumenta la frecuencia cardíaca y produce vasoconstricción. También actúa sobre los vasos sanguíneos, donde por una parte estimula la liberación de endotelina 1, un potente vasoconstrictor y, por otra parte, inhibe la producción de óxido nítrico, el principal vasodilatador producido por las células endoteliales. Además, induce daño endotelial de forma directa, el cual promueve la agregación plaquetaria y conduce a un estado protrombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>.Todos estos efectos provocan una disminución del flujo sanguíneo vascular, lo que genera isquemia tanto sistémica como local. Dentro de la primera destacan el infarto de miocardio y la isquemia cerebral. Por su parte, la isquemia local conduce a necrosis de la mucosa intranasal, e incluso puede afectar estructuras profundas osteocartilaginosas y provocar defectos anatómicos denominados lesiones destructivas de la línea media inducidas por cocaína (CIMDL).Además del mecanismo isquémico en las CIMDL, se ha postulado que pueden participar otros mecanismos, como el traumatismo directo de los cristales de cocaína a alta velocidad contra la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>, una vasculitis asociada a anticuerpos contra el neutrófilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a> o la inflamación causada por un efecto de superantígenos de Staphylococcus aureus,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a> el cual se encuentra colonizando la mucosa de la mayoría de estos pacientes. No obstante, ninguno de estos mecanismos hipotéticos ha sido demostrado. Por otra parte, Trimarchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a> et al. evidenciaron en el epitelio nasal expuesto a la cocaína la expresión de genes relacionados con la apoptosis, la autofagia, la regeneración de tejidos, la proliferación celular, la integridad del colágeno y la respuesta al daño del ADN, lo que constituiría otra vía patogénica importante en la aparición de las CIMDL.Autoinmunidad y vasculitisEstá bien establecido que el levamisol influye en la función inmunitaria al potenciar la acción de las células T y los macrófagos y al aumentar procesos como la fagocitosis y la quimiotaxis de neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. La exposición a la cocaína/levamisol puede activar a los neutrófilos y que estos expongan parte de su cromatina (histonas y ADN de doble cadena) y de las proteínas de sus gránulos (mieloperoxidasa y proteinasa 3) al exterior, lo que se conoce como trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Estas NET inducen la formación de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) contra estas proteínas. No obstante, se desconoce el mecanismo por el cual se generan estos anticuerpos, ni por qué cuando se exponen estas mismas NET en el contexto de una infección no se producen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">11,12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los ANCA encontrados habitualmente en los consumidores de cocaína/levamisol son los antimieloperoxidasa (MPO) con patrón perinuclear (p-ANCA), y con menor frecuencia los antiproteinasa 3 (PR3) con patrón citoplasmático (c-ANCA). Es muy característico encontrar de forma concomitante ANCA dirigidos contra otros antígenos del neutrófilo como la elastasa (HNE), la lactoferrina y la catepsina G. También se pueden observar asociados otros anticuerpos como los antifosfolípidos, ANA y anti-DNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>.Los pacientes con HLA-B27 presentan una mayor susceptibilidad de presentar neutropenia y agranulocitosis por el consumo de levamisol, aunque el mecanismo por el cual se producen no está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">4,5</a>.El ambiente proinflamatorio que se genera junto con la presencia de ANCA producen vasculitis y daño endotelial, en cuya formación también está implicada la vía alternativa del complemento. Se ha evidenciado que los productos metabólicos de la cocaína promueven la síntesis y depósito del complemento C5b-9, mecanismo que también participa de forma directa en la microangiopatía trombótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>.ClínicaLos consumidores de cocaína/levamisol presentan múltiples manifestaciones clínicas cutáneo-mucosas, que describimos a continuación y que se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Signos mucocutáneos del consumo de cocaínaEstas manifestaciones varían según la vía de administración, que puede ser nasal, inhalada o intravenosa. Pueden ser idénticos a los de otras drogas administradas por la misma vía.Vía nasalEl consumo de cocaína a través de la vía nasal (esnifada) puede asociarse a la aparición de verrugas víricas intranasales («snorters’ warts»), costras intra y perinasales, epistaxis y asimetría de las narinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">15,16</a>.Vía inhaladaLa vía inhalada requiere una pipa de cristal o metal, que al calentarse puede producir quemaduras en las manos e hiperpigmentación, así como favorecer la aparición de verrugas víricas, lo que se conoce como «crack hands». Además, el humo que se desprende está a una alta temperatura y contiene sustancias tóxicas e irritantes, que pueden producir quemaduras y erosiones en los labios y la piel de la cara, madarosis y envejecimiento prematuro de la piel. En la boca puede aparecer muguet, mucositis (que puede presentarse incluso en forma de placas verrucosas), abrasiones y fracturas de los incisivos por el contacto con la pipa, periodontitis y caries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">15,16</a>.Vía intravenosaLa vía intravenosa se usa con muy poca frecuencia, pero puede producir los denominados «rastros cutáneos», que corresponden a una hiperpigmentación superficial y cicatrización de las venas debido a la inflamación por inyecciones no estériles repetidas. También son características las cicatrices de «skinpopping», que se presentan en forma de cicatrices deprimidas y úlceras cubiertas por costras hemorrágicas; el «puffyhand syndrome», que consiste en un edema de brazos y manos por una insuficiencia venosa y linfática secundaria al efecto tóxico de la droga inyectada; los granulomas a cuerpo extraño, sobre todo en relación con adulterantes como el talco; así como cuadros de flebitis, tromboflebitis, e infecciones cutáneas y de tejido subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>.Cuadros isquémicos y necróticosIsquemia sistémicaLos consumidores de cocaína pueden presentar fenómeno de Raynaud, lívedo reticular, úlceras distales, necrosis y gangrena digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>.Isquemia localLos adictos a esta droga pueden presentar eritema de la mucosa nasal, anosmia, rinitis crónica, epistaxis, pérdida de piezas dentarias, dolor facial, y úlceras nasales y orales. La isquemia puede afectar también a estructuras óseas y cartilaginosas subyacentes y causar las CIMDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>.Lesiones destructivas de la línea media inducidas por cocaína (CIMDL)Las CIMDL consisten en una destrucción centrífuga de la mucosa y del pericondrio oronasales, de los senos maxilares e incluso erosiones de la órbita, debida a la vasoconstricción y a la apoptosis masiva inducidas por la cocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">10,18</a>. La incidencia real de esta entidad es desconocida, ya que muchos pacientes no consultan posiblemente porque permanecen asintomáticos por el efecto anestésico de la cocaína o porque intentan esconder su consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">18,19</a>.Los hallazgos clínicos iniciales incluyen la formación de costras intranasales, exudado fétido, epistaxis, obstrucción nasal, dolor de cabeza, regurgitación, habla hipernasal, olfateo excesivo, deformación de la nariz en silla de montar, fístulas nasocutáneas y sinusitis crónica de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales. No suele acompañarse de clínica sistémica como fiebre ni de elevación de los parámetros inflamatorios analíticos. El septo nasal está afectado prácticamente en el 100% de los casos, y en ocasiones también otras estructuras anatómicas contiguas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,18,19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La analítica sanguínea puede mostrar positividad para anti-MPO, HNE, lactoferrina y catepsina G con patrón perinuclear, y de forma menos frecuente anti-PR3 con patrón citoplasmático.En el estudio histológico podemos hallar una necrosis tisular, infiltrados inflamatorios agudos o crónicos perivasculares, microabscesos, vasculitis leucocitoclástica y trombosis de vénulas y arteriolas que pueden estar parcial o totalmente organizados. No se han descrito casos con inflamación granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>.Cuadros inmunomediados y neutrofílicosVasculitis asociadas a ANCA (VAA)/Síndrome autoinmune asociado a cocaína-levamisol (CLAAS)La forma de presentación más común de esta entidad es la cutánea, que suele aparecer a las 24-96 h después del consumo en forma de púrpura retiforme que puede ulcerarse y necrosarse. Las lesiones afectan de forma bilateral a los miembros inferiores, el tronco, los pabellones auriculares, la nariz, las mejillas y los dedos. Con menos frecuencia pueden acompañarse de clínica extracutánea como artralgias, fiebre, nefritis, alteraciones hematológicas (leucopenia, neutropenia y agranulocitosis principalmente, pero también trombocitopenia y eosinofilia), así como manifestaciones pulmonares, gástricas y neurológicas. En el estudio histológico se puede encontrar vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos con necrosis fibrinoide de la pared vascular, extravasación de glóbulos rojos y trombos de fibrina intravasculares en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">20–22</a>.Dermatosis neutrofílicasSe han publicado más de 20 casos de pioderma gangrenoso (PG) asociado al consumo de cocaína/levamisol. Lemieux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a> et al. observaron diferencias entre estos casos y el PG clásico. Los primeros suelen presentarse en forma de lesiones múltiples y más grandes, y tienen predilección por el tronco, la cara y las orejas, en lugar de las extremidades inferiores como sucede en la forma clásica. Las lesiones aparecen entre una y cuatro semanas después del consumo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los estudios histológicos y serológicos pueden mostrar asociados rasgos comunes a otros cuadros inducidos por cocaína/levamisol, como son la presencia de vasculopatía trombótica y vasculitis leucocitoclástica, así como anticuerpos ANCA, anticardiolipina y anticoagulante lúpico positivos. Probablemente el mecanismo por el cual la cocaína/levamisol puede inducir dermatosis neutrofílicas tenga que ver con su efecto de quimiotaxis de neutrófilos y su capacidad de formación de NET.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>También se han descrito dos casos de pioestomatitis vegetante de Hallopeau en el área nasal y perinasal en cosumidores de cocaína por esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">24</a>, así como un caso de dermatosis neutrofílica del dorso de las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>.Otros procesosSe han descrito 10 casos de esclerodermia sistémica en consumidores de cocaína. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico, pero se cree que la cocaína podría actuar como desencadenante. Las manifestaciones, los marcadores (ANA, anti-SCL70, antitopoisomerasa) y la histología son las mismas que en la forma primaria, pero en los consumidores de cocaína el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales son muy llamativos, y pueden asociarse a ANCA. Debe sospecharse en hombres de edades atípicas (< 30 años) o con ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>.También han sido publicados casos aislados asociados al consumo de cocaína de pénfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>, pénfigo vegetante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>, pustulosis exantemática aguda generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>, exantema fijo medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>, eritema multiforme/síndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>, vasculitis IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a> y urticaria vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>.Diagnóstico diferencialLas lesiones isquémicas sistémicas plantean un amplio diagnóstico diferencial, en el que siempre se debe descartar la causa tóxica. La isquemia distal por cocaína, dado que suelen darse en personas jóvenes y fumadoras, puede confundirse con la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. A diferencia de esta, la isquemia por consumo de cocaína también afecta a otros tejidos y puede asociarse a infartos de miocardio, cerebrales y digestivos. En el estudio histológico, la trombosis intravascular suele ser más llamativa, mientras que el infiltrado inflamatorio es menos frecuente y más discreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>.El diagnóstico diferencial de las CIMDL debe hacerse con otras entidades destructivas de la línea media, como vasculitis, sarcoidosis, leishmaniasis mucocutánea, tuberculosis, sífilis terciaria, lepra lepromatosa, rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleromatis), infecciones fúngicas invasivas (mucormicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis) y linfoma NK/T. Cuando además se asocia a la presencia de ANCA, plantea el diagnóstico diferencial principalmente con la vasculitis tipo granulomatosis con poliangeítis (GPA) localizada, antigua enfermedad de Wegener. Trimarchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a> et al. establecieron las diferencias clínicas, analíticas, radiológicas y serológicas entre ambas entidades. La presencia de clínica sistémica como fiebre, fatiga, artritis o elevación de los reactantes de fase aguda en la analítica es mucho más frecuente en la GPA que en CIMDL. En las CIMDL aparece siempre destrucción de una o varias estructuras contiguas, sobre todo de la parte anterior de la nariz porque es la que más contacta con la sustancia. Por su parte, en la GPA solo se describe destrucción anatómica del septo nasal en algunos casos. En el estudio histológico, la presencia de apoptosis masiva es el rasgo más característico de CIMDL, aunque también se pueden encontrar otros cambios vasculares mencionados previamente. Alteraciones extravasculares como granulomas, microabscesos y necrosis profunda, presentes típicamente en la GPA, no han sido descritas en las CIMDL. Por último, en el análisis serológico, en la GPA es característico encontrar c-ANCA anti-PR3, mientras que en las CIMDL son más frecuentes los p-ANCA anti-MPO a títulos más bajos, casi siempre asociados a otros ANCA como anti-HNE, lactoferrina y catepsina G. De hecho, se considera que la presencia de ANCA anti-HNE es muy sensible y específica de consumo de cocaína/levamisol. También puede encontrarse positividad de anticuerpos antifosfolípidos, ANA, anti-DNA de doble cadena (dsDNA) y disminución en los niveles del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>. De forma menos frecuente, podemos hallar ANCA anti-MPO con patrón citoplasmático o ANCA anti-PR3 con patrón perinuclear, lo cual nos debería llamar la atención porque es una inversión de los patrones de afectación típicos respectivos.En cuanto al diagnóstico diferencial del CLAAS, debe hacerse con las vasculitis primarias de pequeño vaso asociadas a ANCA. Esto puede suponer todo un reto diagnóstico, sobre todo con la GPA cuando se superponen la CLAAS y clínica otorrinolaringológica, muy frecuente en los consumidores de cocaína. La púrpura retiforme en las localizaciones típicas de CLAAS debe hacer sospechar el consumo de cocaína/levamisol. Al igual que en las CIMDL, las manifestaciones sistémicas y los parámetros inflamatorios analíticos no suelen estar presentes. El patrón serológico del CLAAS es superponible al que encontramos en las CIMDL, pero en esta entidad los títulos de ANCA suelen estar más elevados que en las vasculitis ANCA primarias. En el estudio histológico no esperamos encontrar cambios extravasculares como granulomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">20–22</a>.Por último, en el caso del PG, las lesiones múltiples presentadas en localizaciones atípicas como la cara, además de presencia de ANCA u otros autoanticuerpos en la analítica y de vasculopatía trombótica y vasculitis leucocitoclástica en la histología, nos debería orientar a un posible caso de PG inducido por cocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>.DiagnósticoPara discernir entre un cuadro secundario al consumo de cocaína y uno primario es importante constatar dicho consumo. Sin embargo, muchas veces este es negado por el paciente, por lo que ante la sospecha de que esta droga pueda estar implicada se debe solicitar la detección de cocaína en el cuerpo. El método más habitual es en la orina, donde puede detectarse hasta dos a tres días después del consumo, aunque en consumidores habituales la excreción puede prolongarse hasta dos semanas. En la sangre y en la saliva el período de detección es inferior a las 48 h, mientras que en el sudor puede permanecer durante varias semanas. La detección en el cabello dependerá de la longitud de este, y puede alcanzar varios meses.Existen métodos para detectar el levamisol en el suero y la orina mediante cromatografía y espectrofotometría en masa, pero la vida media del levamisol es corta (cinco a seis horas) y la disponibilidad de estas pruebas es escasa. Por ello, no se ha podido establecer si todos estos cuadros descritos son inducidos solo por la cocaína, por el levamisol, o por ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>.Las particularidades clínicas descritas, junto con el estudio histológico y el perfil de autoanticuerpos complementan el diagnóstico y pueden ser de gran ayuda en los casos en que no se pueda constatar el consumo de cocaína/levamisol.TratamientoEn todos los casos es fundamental la suspensión del consumo de la droga, además de las medidas de soporte pertinentes según cada caso y un manejo multidisciplinar. Con el cese del consumo, las lesiones de PG suelen resolverse en una semana y las del CLAAS en dos a tres semanas. Si se reintroduce el consumo suelen recidivar de forma más grave. Los anticuerpos suelen negativizarse en dos a 14 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>.El uso de antibióticos tópicos puede estar indicado en el caso de lesiones del área otorrinolaringológica, dada la alta prevalencia de colonización por S. aureus.El tratamiento con corticoides e inmunosupresores en el CLAAS es controvertido. Existe cierta evidencia de que el uso de esteroides es beneficioso y puede valorarse cuando la terapia de apoyo no sea suficiente, los niveles de PCR sean muy elevados, o exista un intenso componente inflamatorio en la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. En el resto de entidades asociadas o desencadenadas por el consumo de cocaína está indicado el mismo tratamiento que la enfermedad primaria.El tratamiento definitivo de los defectos anatómicos en la CIMDL es la reconstrucción quirúrgica, para la cual se suelen requerir entre 6 y 18 meses de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>.ConclusionesEl consumo de cocaína en España tiene una alta prevalencia y con mucha frecuencia está adulterada con levamisol. La cocaína y el levamisol se han descrito asociados a distintos cuadros mucocutáneos y sistémicos. Dado que estos pacientes suelen negar o minimizar su consumo, el diagnóstico diferencial entre los cuadros inducidos por esta droga y los cuadros primarios puede resultar un reto.Un correcto diagnóstico es clave para poder ofrecer un buen manejo al paciente, ya que en la mayoría de los cuadros primarios están indicados los tratamientos inmunosupresores, mientras que, en los secundarios al consumo de cocaína, es fundamental el cese de este, además de un manejo multidisciplinar." 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Generalmente no se asocia clínica sistémica llamativa.Todos estos cuadros pueden presentar anticuerpos antinucleares, antifosfolípido y contra distintos antígenos de los neutrófilos, en ocasiones con un patrón característico. El estudio histológico suele mostrar cambios vasculares como vasculitis leucocitoclástica, necrosis de la pared y trombos. En este artículo revisamos las características clínicas, serológicas e histológicas de estas entidades, junto con los mecanismos fisiopatológicos implicados, el diagnóstico diferencial y su tratamiento." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cocaine and some of its main adulterants, such as levamisole, can cause multiple cutaneous and mucosal manifestations, including ischemic complications, neutrophilic dermatoses, midline destructive lesions, and vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verrugas víricas intranasalesCostrasEpistaxisAsimetría de cornetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemaduras y verrugas víricas en las manos («manos de crack»)Quemaduras y erosiones en labiosQuemaduras en la piel de la caraMadarosisEnvejecimiento prematuroAbrasiones y fracturas de los incisivosPeriodontitis y caries \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rastros cutáneos«Skin popping»«Puffy hand syndrome»Granulomas a cuerpo extrañoFlebitis y tromboflebitisInfecciones cutáneas y de tejido subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos mucocutáneos del consumo de cocaína" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Cuadros isquémicos, necróticos y apoptóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Cuadros inmunomediados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Cuadros neutrofílicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">· Isquemia sistémica:Fenómeno de RaynaudLívedo reticularÚlceras distalesNecrosisGangrena digital· Isquemia local:Eritema de mucosa nasalAnosmiaRinitis crónicaEpistaxisDolor facialÚlceras nasales y bucalesDestrucción de hueso y cartílago subyacente· Inducción a la apoptosis: lesiones destructivas de la línea media inducidas por cocaína (CIMDL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis asociadas a ANCA (VAA)/síndrome autoinmune asociado a cocaína-levamisol (CLAAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">· Pioderma gangrenoso (PG)· Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos- Pioestomatitis vegetante de Hallopeau \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Esclerodermia sistémica- Enfermedades ampollosas: pénfigo vulgar y pénfigo vegetante- Toxicodermias: pustulosis exantemática aguda generalizada, exantema fijo medicamentoso y eritema multiforme/síndrome de Stevens-Johnson- Otras vasculitis no ANCA: vasculitis IgA y urticaria vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuadros sistémicos secundarios al consumo de cocaína" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 614 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 72962 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Encuesta sobre alcohol, tabaco y drogas ilegales en España (EDADES). 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REVISIÓN

Cuadros cutáneo-mucosos asociados al consumo de cocaína

Cutaneous and Mucosal Conditions Associated With Cocaine Use

A. Sánchez-Puigdollers

Corresponding author

annapuigdollers@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Just-Sarobé, L. Pastor-Jané

Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España

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mezcladas con cenizas o cal&#44; por sus efectos estimulantes moderados para disminuir el hambre y la sed y para mitigar el cansancio&#44; el dolor&#44; los efectos de la alta altitud y los ambientes con niveles bajos de ox&#237;geno&#46; Estas tienen poca concentraci&#243;n de coca&#237;na y no son adictivas&#46; Posteriormente se han elaborado derivados de la coca&#237;na obtenidos en distintas fases de su procesamiento&#44; mucho m&#225;s potentes y altamente adictivos&#58; la pasta base de coca&#237;na &#40;PBC&#41;&#44; el clorhidrato de coca&#237;na y la base libre de coca&#237;na&#44; tambi&#233;n conocida como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">crack&#187;</span>&#46; El clorhidrato de coca&#237;na se administra directamente v&#237;a intranasal o v&#237;a intravenosa en combinaci&#243;n con agua&#44; mientras que la PBC y la base libre de coca&#237;na se fuman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El levamisol&#44; por su parte&#44; es un antiparasitario de uso veterinario que se utilizaba antiguamente en humanos como tratamiento de enfermedades autoinmunitarias y neopl&#225;sicas por sus propiedades inmunomoduladoras&#46; Fue retirado del mercado por sus efectos adversos como la agranulocitosis&#44; la hepatotoxicidad y la vasculitis&#46; Actualmente se utiliza con mucha frecuencia como adulterante de la coca&#237;na&#46; Se estima que el 80&#37; de la coca&#237;na en EE&#46; UU&#46; est&#225; adulterada con levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo hemos hecho una revisi&#243;n narrativa de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; el diagn&#243;stico&#44; el diagn&#243;stico diferencial y el tratamiento de las distintas entidades descritas asociadas al consumo de coca&#237;na y sus adulterantes m&#225;s frecuentes&#46; Para ello hemos realizado una b&#250;squeda en PubMed y ScienceDirect con las palabras &#171;piel&#187;&#44; &#171;cut&#225;neo&#187;&#44; &#171;coca&#237;na&#187; y &#171;levamisol&#187;&#44; en espa&#241;ol y en ingl&#233;s&#44; con especial atenci&#243;n a los art&#237;culos de los a&#241;os 2000 a la actualidad y a las revisiones&#46; Despu&#233;s se realiz&#243; una b&#250;squeda a trav&#233;s de los mismos portales de art&#237;culos publicados sobre los cuadros concretos que describimos en esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vasoconstricci&#243;n y necrosis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coca&#237;na estimula el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; el cual aumenta la frecuencia card&#237;aca y produce vasoconstricci&#243;n&#46; Tambi&#233;n act&#250;a sobre los vasos sangu&#237;neos&#44; donde por una parte estimula la liberaci&#243;n de endotelina 1&#44; un potente vasoconstrictor y&#44; por otra parte&#44; inhibe la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&#44; el principal vasodilatador producido por las c&#233;lulas endoteliales&#46; Adem&#225;s&#44; induce da&#241;o endotelial de forma directa&#44; el cual promueve la agregaci&#243;n plaquetaria y conduce a un estado protromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos efectos provocan una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo vascular&#44; lo que genera isquemia tanto sist&#233;mica como local&#46; Dentro de la primera destacan el infarto de miocardio y la isquemia cerebral&#46; Por su parte&#44; la isquemia local conduce a necrosis de la mucosa intranasal&#44; e incluso puede afectar estructuras profundas osteocartilaginosas y provocar defectos anat&#243;micos denominados lesiones destructivas de la l&#237;nea media inducidas por coca&#237;na &#40;CIMDL&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del mecanismo isqu&#233;mico en las CIMDL&#44; se ha postulado que pueden participar otros mecanismos&#44; como el traumatismo directo de los cristales de coca&#237;na a alta velocidad contra la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; una vasculitis asociada a anticuerpos contra el neutr&#243;filo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o la inflamaci&#243;n causada por un efecto de superant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> el cual se encuentra colonizando la mucosa de la mayor&#237;a de estos pacientes&#46; No obstante&#44; ninguno de estos mecanismos hipot&#233;ticos ha sido demostrado&#46; Por otra parte&#44; Trimarchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> et al&#46; evidenciaron en el epitelio nasal expuesto a la coca&#237;na la expresi&#243;n de genes relacionados con la apoptosis&#44; la autofagia&#44; la regeneraci&#243;n de tejidos&#44; la proliferaci&#243;n celular&#44; la integridad del col&#225;geno y la respuesta al da&#241;o del ADN&#44; lo que constituir&#237;a otra v&#237;a patog&#233;nica importante en la aparici&#243;n de las CIMDL&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Autoinmunidad y vasculitis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido que el levamisol influye en la funci&#243;n inmunitaria al potenciar la acci&#243;n de las c&#233;lulas T y los macr&#243;fagos y al aumentar procesos como la fagocitosis y la quimiotaxis de neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La exposici&#243;n a la coca&#237;na&#47;levamisol puede activar a los neutr&#243;filos y que estos expongan parte de su cromatina &#40;histonas y ADN de doble cadena&#41; y de las prote&#237;nas de sus gr&#225;nulos &#40;mieloperoxidasa y proteinasa 3&#41; al exterior&#44; lo que se conoce como trampas extracelulares de neutr&#243;filos &#40;NET&#41;&#46; Estas NET inducen la formaci&#243;n de anticuerpos anticitoplasma de los neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41; contra estas prote&#237;nas&#46; No obstante&#44; se desconoce el mecanismo por el cual se generan estos anticuerpos&#44; ni por qu&#233; cuando se exponen estas mismas NET en el contexto de una infecci&#243;n no se producen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ANCA encontrados habitualmente en los consumidores de coca&#237;na&#47;levamisol son los antimieloperoxidasa &#40;MPO&#41; con patr&#243;n perinuclear &#40;p-ANCA&#41;&#44; y con menor frecuencia los antiproteinasa 3 &#40;PR3&#41; con patr&#243;n citoplasm&#225;tico &#40;c-ANCA&#41;&#46; Es muy caracter&#237;stico encontrar de forma concomitante ANCA dirigidos contra otros ant&#237;genos del neutr&#243;filo como la elastasa &#40;HNE&#41;&#44; la lactoferrina y la catepsina G&#46; Tambi&#233;n se pueden observar asociados otros anticuerpos como los antifosfol&#237;pidos&#44; ANA y anti-DNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HLA-B27 presentan una mayor susceptibilidad de presentar neutropenia y agranulocitosis por el consumo de levamisol&#44; aunque el mecanismo por el cual se producen no est&#225; bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ambiente proinflamatorio que se genera junto con la presencia de ANCA producen vasculitis y da&#241;o endotelial&#44; en cuya formaci&#243;n tambi&#233;n est&#225; implicada la v&#237;a alternativa del complemento&#46; Se ha evidenciado que los productos metab&#243;licos de la coca&#237;na promueven la s&#237;ntesis y dep&#243;sito del complemento C5b-9&#44; mecanismo que tambi&#233;n participa de forma directa en la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cl&#237;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consumidores de coca&#237;na&#47;levamisol presentan m&#250;ltiples manifestaciones cl&#237;nicas cut&#225;neo-mucosas&#44; que describimos a continuaci&#243;n y que se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Signos mucocut&#225;neos del consumo de coca&#237;na</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas manifestaciones var&#237;an seg&#250;n la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; que puede ser nasal&#44; inhalada o intravenosa&#46; Pueden ser id&#233;nticos a los de otras drogas administradas por la misma v&#237;a&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">V&#237;a nasal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de coca&#237;na a trav&#233;s de la v&#237;a nasal &#40;esnifada&#41; puede asociarse a la aparici&#243;n de verrugas v&#237;ricas intranasales &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">snorters&#8217; warts&#187;</span>&#41;&#44; costras intra y perinasales&#44; epistaxis y asimetr&#237;a de las narinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">V&#237;a inhalada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a inhalada requiere una pipa de cristal o metal&#44; que al calentarse puede producir quemaduras en las manos e hiperpigmentaci&#243;n&#44; as&#237; como favorecer la aparici&#243;n de verrugas v&#237;ricas&#44; lo que se conoce como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">crack hands&#187;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el humo que se desprende est&#225; a una alta temperatura y contiene sustancias t&#243;xicas e irritantes&#44; que pueden producir quemaduras y erosiones en los labios y la piel de la cara&#44; madarosis y envejecimiento prematuro de la piel&#46; En la boca puede aparecer muguet&#44; mucositis &#40;que puede presentarse incluso en forma de placas verrucosas&#41;&#44; abrasiones y fracturas de los incisivos por el contacto con la pipa&#44; periodontitis y caries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">V&#237;a intravenosa</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a intravenosa se usa con muy poca frecuencia&#44; pero puede producir los denominados &#171;rastros cut&#225;neos&#187;&#44; que corresponden a una hiperpigmentaci&#243;n superficial y cicatrizaci&#243;n de las venas debido a la inflamaci&#243;n por inyecciones no est&#233;riles repetidas&#46; Tambi&#233;n son caracter&#237;sticas las cicatrices de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">skin</span><span class="elsevierStyleItalic">popping</span>&#187;&#44; que se presentan en forma de cicatrices deprimidas y &#250;lceras cubiertas por costras hemorr&#225;gicas&#59; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">puffy</span><span class="elsevierStyleItalic">hand syndrome</span>&#187;&#44; que consiste en un edema de brazos y manos por una insuficiencia venosa y linf&#225;tica secundaria al efecto t&#243;xico de la droga inyectada&#59; los granulomas a cuerpo extra&#241;o&#44; sobre todo en relaci&#243;n con adulterantes como el talco&#59; as&#237; como cuadros de flebitis&#44; tromboflebitis&#44; e infecciones cut&#225;neas y de tejido subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cuadros isqu&#233;micos y necr&#243;ticos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Isquemia sist&#233;mica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consumidores de coca&#237;na pueden presentar fen&#243;meno de Raynaud&#44; l&#237;vedo reticular&#44; &#250;lceras distales&#44; necrosis y gangrena digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Isquemia local</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adictos a esta droga pueden presentar eritema de la mucosa nasal&#44; anosmia&#44; rinitis cr&#243;nica&#44; epistaxis&#44; p&#233;rdida de piezas dentarias&#44; dolor facial&#44; y &#250;lceras nasales y orales&#46; La isquemia puede afectar tambi&#233;n a estructuras &#243;seas y cartilaginosas subyacentes y causar las CIMDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Lesiones destructivas de la l&#237;nea media inducidas por coca&#237;na &#40;CIMDL&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CIMDL consisten en una destrucci&#243;n centr&#237;fuga de la mucosa y del pericondrio oronasales&#44; de los senos maxilares e incluso erosiones de la &#243;rbita&#44; debida a la vasoconstricci&#243;n y a la apoptosis masiva inducidas por la coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#46; La incidencia real de esta entidad es desconocida&#44; ya que muchos pacientes no consultan posiblemente porque permanecen asintom&#225;ticos por el efecto anest&#233;sico de la coca&#237;na o porque intentan esconder su consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos cl&#237;nicos iniciales incluyen la formaci&#243;n de costras intranasales&#44; exudado f&#233;tido&#44; epistaxis&#44; obstrucci&#243;n nasal&#44; dolor de cabeza&#44; regurgitaci&#243;n&#44; habla hipernasal&#44; olfateo excesivo&#44; deformaci&#243;n de la nariz en silla de montar&#44; f&#237;stulas nasocut&#225;neas y sinusitis cr&#243;nica de los senos maxilares&#44; etmoidales y esfenoidales&#46; No suele acompa&#241;arse de cl&#237;nica sist&#233;mica como fiebre ni de elevaci&#243;n de los par&#225;metros inflamatorios anal&#237;ticos&#46; El septo nasal est&#225; afectado pr&#225;cticamente en el 100&#37; de los casos&#44; y en ocasiones tambi&#233;n otras estructuras anat&#243;micas contiguas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica sangu&#237;nea puede mostrar positividad para anti-MPO&#44; HNE&#44; lactoferrina y catepsina G con patr&#243;n perinuclear&#44; y de forma menos frecuente anti-PR3 con patr&#243;n citoplasm&#225;tico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histol&#243;gico podemos hallar una necrosis tisular&#44; infiltrados inflamatorios agudos o cr&#243;nicos perivasculares&#44; microabscesos&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica y trombosis de v&#233;nulas y arteriolas que pueden estar parcial o totalmente organizados&#46; No se han descrito casos con inflamaci&#243;n granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cuadros inmunomediados y neutrof&#237;licos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vasculitis asociadas a ANCA &#40;VAA&#41;&#47;S&#237;ndrome autoinmune asociado a coca&#237;na-levamisol &#40;CLAAS&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n m&#225;s com&#250;n de esta entidad es la cut&#225;nea&#44; que suele aparecer a las 24-96 h despu&#233;s del consumo en forma de p&#250;rpura retiforme que puede ulcerarse y necrosarse&#46; Las lesiones afectan de forma bilateral a los miembros inferiores&#44; el tronco&#44; los pabellones auriculares&#44; la nariz&#44; las mejillas y los dedos&#46; Con menos frecuencia pueden acompa&#241;arse de cl&#237;nica extracut&#225;nea como artralgias&#44; fiebre&#44; nefritis&#44; alteraciones hematol&#243;gicas &#40;leucopenia&#44; neutropenia y agranulocitosis principalmente&#44; pero tambi&#233;n trombocitopenia y eosinofilia&#41;&#44; as&#237; como manifestaciones pulmonares&#44; g&#225;stricas y neurol&#243;gicas&#46; En el estudio histol&#243;gico se puede encontrar vasculitis leucocitocl&#225;stica de peque&#241;os vasos con necrosis fibrinoide de la pared vascular&#44; extravasaci&#243;n de gl&#243;bulos rojos y trombos de fibrina intravasculares en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dermatosis neutrof&#237;licas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado m&#225;s de 20 casos de pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; asociado al consumo de coca&#237;na&#47;levamisol&#46; Lemieux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> et al&#46; observaron diferencias entre estos casos y el PG cl&#225;sico&#46; Los primeros suelen presentarse en forma de lesiones m&#250;ltiples y m&#225;s grandes&#44; y tienen predilecci&#243;n por el tronco&#44; la cara y las orejas&#44; en lugar de las extremidades inferiores como sucede en la forma cl&#225;sica&#46; Las lesiones aparecen entre una y cuatro semanas despu&#233;s del consumo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Los estudios histol&#243;gicos y serol&#243;gicos pueden mostrar asociados rasgos comunes a otros cuadros inducidos por coca&#237;na&#47;levamisol&#44; como son la presencia de vasculopat&#237;a tromb&#243;tica y vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; as&#237; como anticuerpos ANCA&#44; anticardiolipina y anticoagulante l&#250;pico positivos&#46; Probablemente el mecanismo por el cual la coca&#237;na&#47;levamisol puede inducir dermatosis neutrof&#237;licas tenga que ver con su efecto de quimiotaxis de neutr&#243;filos y su capacidad de formaci&#243;n de NET&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito dos casos de pioestomatitis vegetante de Hallopeau en el &#225;rea nasal y perinasal en cosumidores de coca&#237;na por esta v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; as&#237; como un caso de dermatosis neutrof&#237;lica del dorso de las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otros procesos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 10 casos de esclerodermia sist&#233;mica en consumidores de coca&#237;na&#46; Se desconoce el mecanismo etiopatog&#233;nico&#44; pero se cree que la coca&#237;na podr&#237;a actuar como desencadenante&#46; Las manifestaciones&#44; los marcadores &#40;ANA&#44; anti-SCL70&#44; antitopoisomerasa&#41; y la histolog&#237;a son las mismas que en la forma primaria&#44; pero en los consumidores de coca&#237;na el fen&#243;meno de Raynaud y las &#250;lceras digitales son muy llamativos&#44; y pueden asociarse a ANCA&#46; Debe sospecharse en hombres de edades at&#237;picas &#40;&#60; 30 a&#241;os&#41; o con ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n han sido publicados casos aislados asociados al consumo de coca&#237;na de p&#233;nfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; p&#233;nfigo vegetante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; exantema fijo medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; eritema multiforme&#47;s&#237;ndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; vasculitis IgA &#40;p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y urticaria vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones isqu&#233;micas sist&#233;micas plantean un amplio diagn&#243;stico diferencial&#44; en el que siempre se debe descartar la causa t&#243;xica&#46; La isquemia distal por coca&#237;na&#44; dado que suelen darse en personas j&#243;venes y fumadoras&#44; puede confundirse con la tromboange&#237;tis obliterante o enfermedad de Buerger&#46; A diferencia de esta&#44; la isquemia por consumo de coca&#237;na tambi&#233;n afecta a otros tejidos y puede asociarse a infartos de miocardio&#44; cerebrales y digestivos&#46; En el estudio histol&#243;gico&#44; la trombosis intravascular suele ser m&#225;s llamativa&#44; mientras que el infiltrado inflamatorio es menos frecuente y m&#225;s discreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de las CIMDL debe hacerse con otras entidades destructivas de la l&#237;nea media&#44; como vasculitis&#44; sarcoidosis&#44; leishmaniasis mucocut&#225;nea&#44; tuberculosis&#44; s&#237;filis terciaria&#44; lepra lepromatosa&#44; rinoescleroma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella rhinoscleromatis</span>&#41;&#44; infecciones f&#250;ngicas invasivas &#40;mucormicosis&#44; paracoccidioidomicosis y blastomicosis&#41; y linfoma NK&#47;T&#46; Cuando adem&#225;s se asocia a la presencia de ANCA&#44; plantea el diagn&#243;stico diferencial principalmente con la vasculitis tipo granulomatosis con poliange&#237;tis &#40;GPA&#41; localizada&#44; antigua enfermedad de Wegener&#46; Trimarchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> et al&#46; establecieron las diferencias cl&#237;nicas&#44; anal&#237;ticas&#44; radiol&#243;gicas y serol&#243;gicas entre ambas entidades&#46; La presencia de cl&#237;nica sist&#233;mica como fiebre&#44; fatiga&#44; artritis o elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda en la anal&#237;tica es mucho m&#225;s frecuente en la GPA que en CIMDL&#46; En las CIMDL aparece siempre destrucci&#243;n de una o varias estructuras contiguas&#44; sobre todo de la parte anterior de la nariz porque es la que m&#225;s contacta con la sustancia&#46; Por su parte&#44; en la GPA solo se describe destrucci&#243;n anat&#243;mica del septo nasal en algunos casos&#46; En el estudio histol&#243;gico&#44; la presencia de apoptosis masiva es el rasgo m&#225;s caracter&#237;stico de CIMDL&#44; aunque tambi&#233;n se pueden encontrar otros cambios vasculares mencionados previamente&#46; Alteraciones extravasculares como granulomas&#44; microabscesos y necrosis profunda&#44; presentes t&#237;picamente en la GPA&#44; no han sido descritas en las CIMDL&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el an&#225;lisis serol&#243;gico&#44; en la GPA es caracter&#237;stico encontrar c-ANCA anti-PR3&#44; mientras que en las CIMDL son m&#225;s frecuentes los p-ANCA anti-MPO a t&#237;tulos m&#225;s bajos&#44; casi siempre asociados a otros ANCA como anti-HNE&#44; lactoferrina y catepsina G&#46; De hecho&#44; se considera que la presencia de ANCA anti-HNE es muy sensible y espec&#237;fica de consumo de coca&#237;na&#47;levamisol&#46; Tambi&#233;n puede encontrarse positividad de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; ANA&#44; anti-DNA de doble cadena &#40;dsDNA&#41; y disminuci&#243;n en los niveles del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De forma menos frecuente&#44; podemos hallar ANCA anti-MPO con patr&#243;n citoplasm&#225;tico o ANCA anti-PR3 con patr&#243;n perinuclear&#44; lo cual nos deber&#237;a llamar la atenci&#243;n porque es una inversi&#243;n de los patrones de afectaci&#243;n t&#237;picos respectivos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagn&#243;stico diferencial del CLAAS&#44; debe hacerse con las vasculitis primarias de peque&#241;o vaso asociadas a ANCA&#46; Esto puede suponer todo un reto diagn&#243;stico&#44; sobre todo con la GPA cuando se superponen la CLAAS y cl&#237;nica otorrinolaringol&#243;gica&#44; muy frecuente en los consumidores de coca&#237;na&#46; La p&#250;rpura retiforme en las localizaciones t&#237;picas de CLAAS debe hacer sospechar el consumo de coca&#237;na&#47;levamisol&#46; Al igual que en las CIMDL&#44; las manifestaciones sist&#233;micas y los par&#225;metros inflamatorios anal&#237;ticos no suelen estar presentes&#46; El patr&#243;n serol&#243;gico del CLAAS es superponible al que encontramos en las CIMDL&#44; pero en esta entidad los t&#237;tulos de ANCA suelen estar m&#225;s elevados que en las vasculitis ANCA primarias&#46; En el estudio histol&#243;gico no esperamos encontrar cambios extravasculares como granulomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en el caso del PG&#44; las lesiones m&#250;ltiples presentadas en localizaciones at&#237;picas como la cara&#44; adem&#225;s de presencia de ANCA u otros autoanticuerpos en la anal&#237;tica y de vasculopat&#237;a tromb&#243;tica y vasculitis leucocitocl&#225;stica en la histolog&#237;a&#44; nos deber&#237;a orientar a un posible caso de PG inducido por coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diagn&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para discernir entre un cuadro secundario al consumo de coca&#237;na y uno primario es importante constatar dicho consumo&#46; Sin embargo&#44; muchas veces este es negado por el paciente&#44; por lo que ante la sospecha de que esta droga pueda estar implicada se debe solicitar la detecci&#243;n de coca&#237;na en el cuerpo&#46; El m&#233;todo m&#225;s habitual es en la orina&#44; donde puede detectarse hasta dos a tres d&#237;as despu&#233;s del consumo&#44; aunque en consumidores habituales la excreci&#243;n puede prolongarse hasta dos semanas&#46; En la sangre y en la saliva el per&#237;odo de detecci&#243;n es inferior a las 48 h&#44; mientras que en el sudor puede permanecer durante varias semanas&#46; La detecci&#243;n en el cabello depender&#225; de la longitud de este&#44; y puede alcanzar varios meses&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#233;todos para detectar el levamisol en el suero y la orina mediante cromatograf&#237;a y espectrofotometr&#237;a en masa&#44; pero la vida media del levamisol es corta &#40;cinco a seis horas&#41; y la disponibilidad de estas pruebas es escasa&#46; Por ello&#44; no se ha podido establecer si todos estos cuadros descritos son inducidos solo por la coca&#237;na&#44; por el levamisol&#44; o por ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las particularidades cl&#237;nicas descritas&#44; junto con el estudio histol&#243;gico y el perfil de autoanticuerpos complementan el diagn&#243;stico y pueden ser de gran ayuda en los casos en que no se pueda constatar el consumo de coca&#237;na&#47;levamisol&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos es fundamental la suspensi&#243;n del consumo de la droga&#44; adem&#225;s de las medidas de soporte pertinentes seg&#250;n cada caso y un manejo multidisciplinar&#46; Con el cese del consumo&#44; las lesiones de PG suelen resolverse en una semana y las del CLAAS en dos a tres semanas&#46; Si se reintroduce el consumo suelen recidivar de forma m&#225;s grave&#46; Los anticuerpos suelen negativizarse en dos a 14 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos puede estar indicado en el caso de lesiones del &#225;rea otorrinolaringol&#243;gica&#44; dada la alta prevalencia de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con corticoides e inmunosupresores en el CLAAS es controvertido&#46; Existe cierta evidencia de que el uso de esteroides es beneficioso y puede valorarse cuando la terapia de apoyo no sea suficiente&#44; los niveles de PCR sean muy elevados&#44; o exista un intenso componente inflamatorio en la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el resto de entidades asociadas o desencadenadas por el consumo de coca&#237;na est&#225; indicado el mismo tratamiento que la enfermedad primaria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento definitivo de los defectos anat&#243;micos en la CIMDL es la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#44; para la cual se suelen requerir entre 6 y 18 meses de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de coca&#237;na en Espa&#241;a tiene una alta prevalencia y con mucha frecuencia est&#225; adulterada con levamisol&#46; La coca&#237;na y el levamisol se han descrito asociados a distintos cuadros mucocut&#225;neos y sist&#233;micos&#46; Dado que estos pacientes suelen negar o minimizar su consumo&#44; el diagn&#243;stico diferencial entre los cuadros inducidos por esta droga y los cuadros primarios puede resultar un reto&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto diagn&#243;stico es clave para poder ofrecer un buen manejo al paciente&#44; ya que en la mayor&#237;a de los cuadros primarios est&#225;n indicados los tratamientos inmunosupresores&#44; mientras que&#44; en los secundarios al consumo de coca&#237;na&#44; es fundamental el cese de este&#44; adem&#225;s de un manejo multidisciplinar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Quemaduras y verrugas v&#237;ricas en las manos &#40;&#171;manos de <span class="elsevierStyleItalic">crack</span>&#187;&#41;Quemaduras y erosiones en labiosQuemaduras en la piel de la caraMadarosisEnvejecimiento prematuroAbrasiones y fracturas de los incisivosPeriodontitis y caries&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#183; Isquemia sist&#233;mica&#58;Fen&#243;meno de RaynaudL&#237;vedo reticular&#218;lceras distalesNecrosisGangrena digital&#183; Isquemia local&#58;Eritema de mucosa nasalAnosmiaRinitis cr&#243;nicaEpistaxisDolor facial&#218;lceras nasales y bucalesDestrucci&#243;n de hueso y cart&#237;lago subyacente&#183; Inducci&#243;n a la apoptosis&#58; lesiones destructivas de la l&#237;nea media inducidas por coca&#237;na &#40;CIMDL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis asociadas a ANCA &#40;VAA&#41;&#47;s&#237;ndrome autoinmune asociado a coca&#237;na-levamisol &#40;CLAAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#183; Pioderma gangrenoso &#40;PG&#41;&#183; Dermatosis neutrof&#237;lica del dorso de las manos- Pioestomatitis vegetante de Hallopeau&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Esclerodermia sist&#233;mica- Enfermedades ampollosas&#58; p&#233;nfigo vulgar y p&#233;nfigo vegetante- Toxicodermias&#58; pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada&#44; exantema fijo medicamentoso y eritema multiforme&#47;s&#237;ndrome de Stevens-Johnson- Otras vasculitis no ANCA&#58; vasculitis IgA y urticaria vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00017310
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.ad.2022.09.005

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2022 October	127	71	198
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